纤维瘤

有些宝宝身上出现褐色斑片，家长通过网络搜索呢，会得知可能是“咖啡斑”，再一搜索呢，会有些说法，比如以后会恶变，或者以后上面会出现葡萄状的叫做“神经纤维瘤”的肿瘤，或者影响孩子以后生长发育等等；其实确实有少数孩子会出现咖啡斑上长出肿瘤的现象，并影响神经系统的情况，这种叫做“神经纤维瘤病”，是比较少见的遗传病。下面简单介绍咖啡斑、神经纤维瘤以及神经纤维瘤病的关系。咖啡斑咖啡斑又叫咖啡牛奶斑，一般为黄褐色至深棕色，颜色分布均匀的斑点或斑片，散在分布在身体各处，皮疹境界清楚，通过为椭圆形，直径从几毫米至超过4厘米不等。大约15%的正常人可有1~5个咖啡斑，这些咖啡斑往往在1岁时逐渐清楚，是良性病变，不会恶变，表面也不会出现肿瘤，不影响健康，也不影响生长发育。所以如果身上咖啡斑的数量不超过5个多是正常现象，不必过于担心。可以不必治疗，如果觉得影响美观，可以做激光治疗。神经纤维瘤如果单说“神经纤维瘤”，没有加“病”字，那它指的是一种良性肿瘤，虽然叫“神经纤维瘤”，但与大脑、智力没啥关系，也不长在大脑里，而是长在皮肤表面，多表现为孤立的皮肤颜色或深紫色的丘疹或结节，多发于躯干和头部，是一种相当常见的良性肿瘤，与上述的咖啡斑没啥关系。如果是在非暴露部位，可以不必治疗；如果觉得影响美观，可能手术切除治疗。神经纤维瘤病神经纤维瘤病是一种少见的遗传病，与基因的异常有关，它可能会累及骨骼、眼睛、皮肤、神经、心血管等多个系统，这些症状并非出生时即有，而是随生长发育逐渐出现；当然也并非每个症状都会出现，有些人的症状也是很轻微的。早期多发的咖啡斑可以对神经纤维瘤病的诊断有提示作用，具体就是有6个或以上的咖啡牛奶斑，青春期前直径大于5mm，青春期后直径大于15mm ，提示以后有发展成为神经纤维瘤病的可能性，在原先咖啡斑的地方可能会长出神经纤维瘤。当然也并非符合上述条件就一定是神经纤维瘤病，大约有一半以上的符合上述条件的人会最终诊断为神经纤维瘤病。目前的基因检测技术可以在早期只有多发性咖啡斑的阶段检测相关基因是否有异常，从而明确是否是神经纤维瘤病，虽然对于异常的基因无法修复，但可以早期观察，尽早发现可能的病变，及时干预，减少疾病危害。本文系李志量医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一、硬纤维瘤自然病程硬纤维瘤的自然病程差别较大，尽管大多数病例随时间肿瘤会有进展，但肿瘤生长停止，甚至肿瘤自行缩小并不少见。下面3个研究针对硬纤维瘤临床进展进行了描述，1、一组54例原发性或复发性硬纤

侵袭性纤维瘤病(aggressive fibromatosis)是具有恶性生长特征的良性软组织肿瘤，又称为硬纤维瘤(desmoid tumor)、硬化型纤维瘤病（desmoid-type fibromatosis)、韧带样瘤、肌腱膜纤维瘤病。 肿瘤的发病原因不详，起源细胞不详，但多数病例具有CTNNB1突变，该突变导致β-catenin，一种参与细胞增殖的蛋白质，在肿瘤组织中过量表达。该病可发生于全身各部位，以较深部的肌肉受侵为主。患者以年轻女性多见，男女比例大约于为1:2。侵袭性纤维瘤病的治疗以前主要以手术为主，但单纯手术的复发率高达40-80%。近年来随着对该疾病认识的加深，非手术治疗的地位越来越重要。非手术治疗手段之一：观察+密切随访大部分病例表现为惰性进展，甚至出现自发消退（自限性现象）。因此不仅对初诊患者，甚至对手术切除有残留的患者，等待观察都是一个可选的应对策略。非手术治疗手段之二：内分泌治疗侵袭性纤维瘤病多见于女性，且肿瘤细胞雌激素受体表达阳性，因此口服雌激素拮抗剂，如他莫昔芬、托瑞米芬取得了良好效果。有趣的是，雌激素拮抗治疗对男性患者也可能有效。非手术治疗手段之三：非甾体类抗炎药物治疗最早发现非甾体类抗炎药物吲哚美辛对部分病例有效。可选的药物还包括美洛昔康、舒林酸等。非手术治疗手段之四：内分泌治疗加非甾体类抗炎药物2016年国外的Quast等报道对134例侵袭性纤维瘤病患者，其中半数为反复手术复发患者，联用雌激素拮抗剂和舒林酸，平均七年的随访期间，超过85%的患者取得了治疗效果（肿瘤稳定或缩小）。其中多次手术患者效果较差。作者因此建议对初诊患者慎重选择手术。非手术治疗手段之五：干扰素治疗长期（半年以上）干扰素（主要是Interferon –α）皮下注射治疗可能对部分患者有效，但文献多为个案，目前缺乏大样本患者有效率的资料。非手术治疗手段之六:化疗化疗的地位并不明确。美国国立综合癌症网络（NCCN）的治疗指南中，将化疗作为系统治疗的一部分，与放疗、观察等并列作为无法手术的一线方案。意大利法国肉瘤协作组（IFSG）推荐化疗作为三线方案，列在观察、内分泌治疗之后。化疗的可选药物包括阿霉素、达卡巴嗪、异环磷酰胺等，治疗的时间一般五个月以上。非手术治疗手段之七：靶向治疗伊马替尼、舒尼替尼、索拉菲尼等可达到70%左右的反应率，但此比例与内分泌治疗等相比并无优势。非手术治疗手段之八：放疗传统上放疗用于无法手术患者，如肿瘤无法切除或合并手术禁忌症。NCCN指南将放疗作为与手术并列的一线治疗方案，对于无法手术患者，放疗、系统治疗（化疗等药物治疗）、观察等均可选择。欧洲肉瘤工作组 （ESNWG）较为保守，建议放疗用于观察期间出现进展患者，而IFSG则更为慎重，认为侵袭性纤维瘤病多为年轻患者，可长期生存，放疗的长期毒副反应必须考虑，因此将放疗作为术后观察、内分泌治疗和化疗失败之后的选择。术后放疗的必要性存在争议。各家报道结果不一。IFSG推荐对术后复发，再次手术后患者予以辅助放疗。 总结：侵袭性纤维瘤病非手术治疗手段较为丰富。但由于肿瘤部位一般位于深部，常常需要手术活检确诊。因此初诊的手术医生需要充分考虑诊断该病可能，术中尽量保证安全边界，减少术后复发。但不管是完整切除还是有所残留，都建议慎重进行二次手术，此时可按保守观察或内分泌+非甾体抗炎药治疗→失败→放疗、手术或化疗的临床思路进行个体化决策，尽量对肿瘤局部减少扰动、保证器官功能得到保护。本文系张石川医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

硬纤维瘤病又称为侵袭性纤维瘤，是一类有鲜明特点的软组织肿瘤，虽然一般不会转移，但局部切除后容易复发，且易沿手术创口侵袭生长，如果手术切除范围不够大，不仅术后复发率高，且越切肿瘤生长越快，病灶往往经多次

肛乳头纤维瘤要不要做手术，会不会癌变？这是许多患者关心的问题。首先从肛乳头说起，肛乳头本为身体的正常结构，是一种纤维结缔组织，数目因人而异，国人为1-4个；大的肛乳头可呈梅花样或梨形，可能是胚胎时肛膜的遗迹，也可能是后天性的组织；肛乳头肥大是正常肛乳头因慢性炎症刺激所致纤维结缔组织增生，一般脱出于肛门则称肛乳头纤维瘤。肛乳头肥大、肛乳头纤维瘤主要表现为：①肛门不适：患者肛门有肿物脱出，有坠胀感等肛门不适，局部无压痛，脱出物可以是一个，也可以是数个。②疼痛：肛门肿物脱出，若不能回纳，嵌塞于肛门部，或脱出物与大便、衣服等反复摩擦，可发生炎症，此时疼痛难忍。③另外由于肿块反复脱出，刺激分泌物增多，引起肛门瘙痒、潮湿，巨大的肛乳头纤维瘤堵塞肛门可引起便秘及粪便变形。其中脱出于肛门外的表现会被某些患者误以为是“痔疮”，肛乳头脱出呈锥形或锤状，灰白色，表面为上皮，质地中等偏硬，头大有蒂，一般无便血，常有疼痛及肛门坠胀感；而内痔脱出为紫红色或鲜红色的静脉团，无蒂，表面为粘膜，充血糜烂易出血。还有些人担心会不会是“直肠息肉”，直肠下端息肉常可脱出于肛门外，能自行回纳，息肉表面为粘膜，粘膜发炎时呈草莓状，脱出息肉有蒂，常易出血，病理检查可诊断。在治疗这一块是患者最大的疑惑了，他们会问：“我没有不适症状，就是有时候脱出来，该不该做手术呢，会不会恶变”，而对于瘤的解释，为发生于体表或某组织中的一类肿块状病变。是由淤血、痰饮、浊气留结于组织中而产生的赘生物。发于体表，发展缓慢，一般无自觉症状，长期不易消散，大都属于良性肿瘤。对于此病我们主张早期诊断，定期随访，如伴随症状明显，或肿物生长较快者，应尽早手术；一般情况下不会癌变，但如行手术切除还是做个病理检查明确。

弹力纤维瘤(elastofibroma)是一种好发于背部肩胛下角区深层的良性纤维组织肿瘤，由Jarvi和Saxen于1961年首先报道。弹力纤维瘤临床上较少见，为无痛性肿块，部分劳累后可感肩胛酸麻不适。 本病特点： (1)本病中老年发病率高，女性发病率比男性高，且主要发生于老年妇女及劳动者。男女比例约为1：9，可能与异常外伤有关； (2)发生部位多在肩胛下角的深面，单侧或双侧发生，单发多见，以右侧发病率较高，典型部位在肩胛下角，菱形肌及背阔肌的深面。其他可发生于坐骨结节、股骨大转子、腹股沟、上臂三角肌、腋窝、肘部等处； (4)职业与发病率关系密切。特别是重体力劳动者，所占比较较大； (5)肿瘤生长缓慢，无痛，仅少数有局部隐痛或酸胀感。弹力纤维瘤生长缓慢，瘤体多呈扁圆形，贴于胸廓上，长轴与人体一致，其大小不一，一般体积较小，直径＞10cm者罕见。肿瘤无包膜，较固定，可延伸至周围肌肉组织内。瘤体质地坚实，切面呈灰白色； (6)手术单纯切除效果好，术后不复发； (7)弹力纤维瘤的病理特点：HE染色显示有较多的胶原纤维，呈嗜伊红色，边缘不规整，内部着色不一。弹力纤维瘤是境界不清的瘤样病变。目前较统一的看法认为该病不是真性肿瘤，乃增生性瘤样病变。双侧对称的背部弹力纤维瘤瘤体切除后

侵袭性纤维瘤( aggressive fibromatosis，AF)名称较多，习惯称韧带样瘤。发生于腹壁叫腹壁韧带样瘤，发生于其它部位叫腹壁外韧带样瘤，还有其它名称如硬纤维样瘤，复发性纤维样瘤，韧带成纤维样瘤等名称，是一种来源于纤维组织的罕见肿瘤，占纤维组织肿瘤的1.19 %。该病在病理上为良性表现， 临床上却具有侵袭性生长和极易复发的特性，但不发生转移。目前，手术为该病的主要治疗手段，放疗和激素治疗也有一定的作用，但效果均不理想，因此，有必要对这类病变进行重新认识和评估。1.流行病学1832年Mc Farlane首先描述本病，1838年Muller给予正式命名。国内外学者对其进行了深入研究，一致认为该病发生率很低，占软组织肿瘤的0.03%，但家族性腺瘤性息肉病中其发病率高达8%～38%，较一般人群高出852倍。2.病因学病因不完全清楚，可能和创伤、内分泌以及结缔组织生长调节缺陷等因素有关。3.临床变现和病理硬纤维瘤表现为一生长缓慢的肿瘤，其症状与肿瘤所在部位有关，家族性腺瘤性息肉病中，约80%～90%的肿瘤位于小肠系膜和腹壁，年龄多在25～30岁。硬纤维瘤有时伴有疼痛和局部肿胀感，尤其侵及临近神经血管和关节时。诊断主要依靠病理学检查，但是值得注意的是，细针穿刺活检由于取材少，缺乏细胞学全貌，对诊断的帮助不大，MRI有参考价值。肉眼所见:肿瘤大小不等，无包膜，边缘不规则，切面质地韧如橡皮，切面呈灰白色，纤维束呈编织状排列，常侵犯周围组织，如肌肉、脂肪内。镜下所见:肿瘤由分化良好的纤维细胞和胶原纤维构成，成纤维细胞较肥大，核呈长形，淡染，有1～3 个核仁，成纤维细胞散在于胶纤维之间，瘤细胞及纤维之间往往呈波浪状交错排列，不同肿瘤或同一肿瘤的不同区域细胞与纤维比例差异很大，有的纤维少而胶原多，有的细胞多而胶原少，没有或极少有分裂象，也不见细胞异型和病理分裂象，瘤细胞常侵犯周围组织，肌纤维组织被分隔成小岛状，发生萎缩变性，并可见多核的肌肉巨细胞。4.治疗⑴外科治疗外科手术一直是AF患者的一线治疗措施,即使有时间手术可能会影响到患处的美容和功能,但和AF造成的机体危害相比，手术带来的副作用可能会显得无足轻重。影响预后的主要因素是切缘。一般情况下的手术原则是:在保障功能的前提,尽量达到1～5 cm 的阴性切缘,以避免复发。在为了避免损伤周围重要的血管和神经而没有达到足够的阴性切缘(通常小于1 cm) 的病例中,一般都要加行放疗。Nuyttens 等的研究也表明,无论切缘阴性或是阳性,使用手术加放疗的综合治疗措施都能使治愈率大大提高。很多研究报道了局部复发的危险因子,包括肿瘤直径大于4cm、切缘不够、发病年龄在32 岁以下、腹外型AF等。大多数报道都支持手术加放疗的治疗方案。⑵放疗AF的放疗主要适用于肿瘤不能切除、切除不完全或切缘阳性的患者。Ewing 早在1928 年就曾提出硬纤维瘤对放疗的反应是“缓慢但却有效的”。最近有很多研究也都表明,单纯放疗和手术后辅助放疗都有确定的治疗作用。佛罗里达大学医学院65 例AF放疗患者都达到了很好的治疗效果,而附加手术并不能明显提高其疗效。无论采取哪种治疗措施,原发性DT 的治疗效果一般要优于复发性DT。放疗并不能降低复发率,但能延长复发时间。分析表明,50～60 Gy 的放疗剂量和60Gy以上的放疗剂量的治疗效果没有明显不同,而放疗剂量超过60Gy时其副作用就会明显增加,尤其是进行了骨膜剔除、病骨刮除或是其他影响淋巴回流的手术患者尤甚。其副作用有组织生长缓慢、纤维化、水肿、皮肤溃疡、蜂窝织炎、病理性骨折、继发性肿瘤以及神经系统病变包括麻痹和感觉异常。⑶ 化学治疗由于家族性腺瘤性息肉病( familial adenomatous polyposis ,FAP) 患者具有3. 5 %～32 %的AF发病率,而外科手术对此多无能为力,这就使药物治疗显得更加重要。目前,非甾体抗炎药和抗雌激素药物都是该项治疗的一线用药,而细胞毒类化疗药则多在手术、放疗和非甾体抗炎药及抗雌激素药物治疗无效的情况下加以应用。已经证明非甾体类抗炎药能减少FAP患者消化道内的息肉数量,由此推断其对有相同发病机制的DT也应该具有一定的疗效。目前治疗DT 应用最多的非甾体类抗炎药是舒林酸, 但对其疗效缺乏大宗的随机性研究。鉴于观察到绝经期前女性比绝经后女性以及男性有更高的DT 发病率，且其DT具有更强侵袭性，故抗雌激素药物成为目前DT 治疗的主流药物之一。雷洛西芬、它莫西芬的应用较多,其他药物如cAMP 抑制剂、α干扰素、抗纤维化药物吡非尼酮等都有所应用,但都缺乏大宗的随机化研究。Weiss 和Lackman 等用长春碱和甲氨蝶呤为8 例无法手术的患者进行化疗。结果全部8 例症状均得到了控制,其中2 例肿瘤完全消退,4 例肿瘤缩小。目前的流行的化疗方案是联合应用长春碱和甲氨蝶呤,有文献报道,该方案对非FAP相关性DT 有明显疗效；另一种方案是联合应用阿霉素、长春新碱、更生霉素及环磷酰胺。已经证明低剂量联合化疗的10 年缓解率可达70 % ,但由于其可能会导致骨髓抑制,故目前对细胞毒类化疗药的应用有所限制。总之，结合文献和我科治疗经验，得出如下结论：① 化疗对AF有效；②小剂量长春碱和甲氨蝶呤化疗已经可以取得有效及临床获益，但提高化疗药物剂量可能并不能增加AF化疗疗效；③术前诱导化放疗可以增加AF患者的手术切除率，但是对复发率可能影响不大；④其他治疗方法，如基因治疗和单抗药物治疗，尚待时间验证。