绝经

绝经后又来月经可能并不是件好事，它暗示一些疾病的到来。1、生殖器官恶性肿瘤最常见的是子宫内膜癌，约占恶性病变的80%，多见于老年妇女，相当一部分患者伴有糖尿病、高血压或肥胖。多表现为持续或间断性不规则的阴道出血，晚期出血中可杂有烂肉样组织。其他的有宫颈癌、卵巢癌、输卵管癌、外阴及阴道肿瘤等。2、生殖器官良性病变如子宫肌瘤、子宫内膜息肉、宫颈息肉等，还有一些炎症性病变如子宫内膜炎、老年性阴道炎等。既往有病史，绝经后出现持续或间断性不规则的阴道出血，如超声提示肌瘤增长迅速、血供丰富，应高度怀疑子宫肉瘤可能。注意：如果在绝经后发现又来月经，要引起重视，应早去医院查明原因，每年定期做妇科体检。

四、MHT的常用药物和方案（一）常用的口服药物1.雌激素：（1）17β雌二醇：目前17β雌二醇无单一产品，仅在复方制剂（17β雌二醇片/17β雌二醇地屈孕酮片复合包装、雌二醇屈螺酮复方制剂）中含有，每片剂量为1mg或2mg。（2）戊酸雌二醇：是微粉化和酯化的雌二醇，口服后水解为雌二醇和戊酸，剂量为1mg/片。（3）结合雌激素：是一种天然水溶性混合制剂，从孕马尿中分离提取，成分以雌酮为主，另含有少量其他具有多种性激素活性的甾体类激素，剂量为0.625mg/片、0.45mg/片或0.3mg/片。（4）尼尔雌醇：是合成的长效雌激素制剂，主要成分为尼尔雌醇，是雌激素作用较弱的雌三醇。口服后在脂肪中储存，长期使用对肝脏功能有一定的影响，剂量为1mg/片、2mg/片。2.孕激素：（1）天然孕激素：微粒化黄体酮，剂量为100mg/粒、50mg/粒。（2）合成孕激素：①地屈孕酮：是逆转孕酮衍生物，最接近天然孕激素，口服生物利用度高，10mg/片。②17α羟孕酮衍生物：醋酸甲羟孕酮（medroxyprogesteroneacetate，MPA），2mg/片。③19去甲睾酮衍生物：有不同程度的雄性激素活性，如炔诺酮，0.625mg/片。④17α螺内酯衍生物：屈螺酮，目前无单方制剂，只在复方制剂中含有（雌二醇屈螺酮片），屈螺酮具有较强的抗盐皮质激素作用和一定的抗雄激素作用。3.雌、孕激素复方制剂：（1）雌、孕激素序贯制剂：①17β雌二醇片/17β雌二醇地屈孕酮片：每盒28片，前14片仅含17β雌二醇，后14片每片含17β雌二醇和10mg地屈孕酮，依17β雌二醇含量不同分为两种剂型1/10和2/10（即每片分别含17β雌二醇1mg或2mg）。②戊酸雌二醇片/戊酸雌二醇醋酸环丙孕酮片：每盒21片，前11片每片含2mg戊酸雌二醇，后10片每片含2mg戊酸雌二醇和1mg醋酸环丙孕酮。（2）雌、孕激素连续联合制剂：雌二醇屈螺酮片：每盒28片，每片含雌二醇1mg和屈螺酮2mg。4.替勃龙：替勃龙属于组织选择性雌激素活性调节剂，2.5mg/片，其有效成分为7甲基异炔诺酮，口服后代谢为3α羟基替勃龙、3β羟基替勃龙和Δ4异构体3种化合物，可在不同组织中产生雌激素、孕激素和较弱的雄激素活性，应用过程中无需添加孕激素。（二）常用的非口服药物1.经皮雌激素：①雌二醇凝胶，每2.5克凝胶含雌二醇1.5mg，每天经皮涂抹。②半水合雌二醇皮贴，每片贴剂含半水合雌二醇1.5mg，每贴每天释放17β雌二醇50μg，每周更换。③苯甲酸雌二醇乳膏，每1.5克含苯甲酸雌二醇1.35mg，相当于17β雌二醇0.98mg，每天经皮涂抹。雌激素经皮给药避免了口服的肝脏首过效应，减少了对肝脏合成蛋白质及凝血因子生成的影响。相对于口服，经皮雌激素的静脉血栓、心血管事件、胆囊疾病的风险显著降低（1类）。2.经阴道激素：①普罗雌烯胶丸：每粒含普罗雌烯10mg。②普罗雌烯乳膏：每支15g，每克乳膏含普罗雌烯10mg。③氯喹那多普罗雌烯阴道片：每片含普罗雌烯10mg和氯喹那多200mg。④雌三醇乳膏：每支15g，每克乳膏含雌三醇1mg。⑤结合雌激素乳膏：每支14g，每克乳膏含结合雌激素0.625mg。⑥普拉睾酮阴道栓：活性成分为脱氢表雄酮（DHEA），每粒含6.5mgDHEA。普罗雌烯属于严格局部作用的雌激素，不刺激子宫内膜增生；雌三醇对子宫内膜刺激小，对血浆雌二醇水平基本无影响；结合雌激素轻微升高血浆雌二醇水平，可轻度影响子宫内膜。3.注射用雌激素：苯甲酸雌二醇注射液：1mg/1ml或5mg/1ml，肌内注射，每次1~2mg，每周2~3次。4.LNGIUS：含左炔诺孕酮（LNG）52mg，每天向宫腔释放LNG20μg，维持5~7年。LNGIUS使子宫内膜腺体萎缩、间质蜕膜化、内膜变薄，可预防和治疗子宫内膜增生（1类），也可用于MHT的子宫内膜保护（1类）。【要点】MHT优先选择天然或最接近天然的雌孕激素。（三）MHT的具体方案1.单孕激素方案：适用于绝经过渡期早期尚未出现低雌激素症状，但因卵巢功能衰退导致的排卵障碍性异常子宫出血（AUB-O），需用足量足疗程孕激素调整月经周期及保护子宫内膜。（1）后半周期孕激素治疗：地屈孕酮10~20mg/d或微粒化黄体酮200~300mg/d，于月经周期或撤退性出血的第14天后，连续用10~14d。（2）长周期或连续孕激素治疗：适合有子宫内膜增生病史或月经量多的患者。LNGIUS对子宫内膜的保护作用最强，可优先选用。当出现低雌激素相关症状后，建议转为雌激素联合孕激素方案。2.单雌激素方案：适用于子宫已切除的女性，通常连续用药。（1）口服：戊酸雌二醇0.5~2mg/d或17β雌二醇1~2mg/d或结合雌激素0.3~0.625mg/d。（2）经皮：雌二醇凝胶每天0.5~1计量尺（每计量尺为2.5g凝胶，含1.5mg17β雌二醇），涂抹于手臂、大腿、臀部等处的皮肤（避开乳房和会阴）。半水合雌二醇贴每7天0.5~1帖。3.雌孕激素序贯方案：适用于有完整子宫，仍希望有月经样出血的女性。（1）连续序贯方案：在治疗过程中雌激素每天用药，孕激素周期用药。可采用连续序贯复方制剂，如17β雌二醇片/17β雌二醇地屈孕酮片（1/10或2/10剂型，）1片/d，每周期28d，连续应用。也可连续口服或经皮使用雌激素，每28天后半程加用孕激素10~14d。（2）周期序贯方案：在治疗过程每周期有3~7d停药期。可采用周期序贯复方制剂，如戊酸雌二醇片/戊酸雌二醇醋酸环丙孕酮片，1片/d，共21d，停药7d后开始下一周期。也可采用连续口服或经皮使用雌激素21~25d，后10~14d加用孕激素，停药3~7d再开始下一周期。4.雌孕激素连续联合方案：建议绝经1年以上，有子宫但不希望有月经样出血的女性采用本方案。可连续口服雌激素（雌二醇1~2mg/d、结合雌激素0.3~0.625mg/d）或经皮使用雌激素（雌二醇凝胶0.75~1.5mg/d、雌二醇皮贴25~50μg），同时口服地屈孕酮（5~10mg/d）或微粒化黄体酮（100~200mg/d）。也可采用复方制剂如雌二醇屈螺酮片（每片含1mg雌二醇，2mg屈螺酮）1片/d，连续给药。对于已经放置LNGIUS的女性，只需每天口服或经皮使用雌激素。为了获得孕激素对子宫内膜的充分保护，孕激素用量应该与雌激素用量相匹配。5.替勃龙方案：1.25~2.5mg/d，连续应用，非预期出血较少，适用于绝经1年以上，且服药期间不希望有月经样出血的女性。6.阴道局部雌激素方案：GSM的首选方案。普罗雌烯胶丸或乳膏、雌三醇乳膏和结合雌激素乳膏均可选择，阴道用药胶丸1粒/d、乳膏0.5~1g/d，连续使用2~3周，症状缓解后改为2~3次/周，或根据疗效逐渐递减每周使用次数。短期局部应用雌激素阴道制剂，无需加用孕激素，但缺乏超过1年使用的安全性数据，长期使用（6个月以上）者应监测子宫内膜。7.其他MHT方案：（1）尼尔雌醇：口服尼尔雌醇2mg，每15天1次，每3个月加用孕激素10d，以避免尼尔雌醇对子宫内膜的刺激。（2）巴多昔芬20mg/结合雌激素0.45mg，可用于有完整子宫的女性预防骨质丢失和缓解绝经相关症状，不用额外添加孕激素，在北美地区常用。（3）普拉睾酮（活性成分为DHEA）：已经美国食品药品管理局（FDA）批准作为GSM用药。【要点】全身应用MHT时，有子宫者需用足量足疗程的孕激素保护子宫内膜，每周期孕激素使用不短于10天。使用替勃龙者不需额外加用孕激素。低剂量阴道雌激素短期治疗原则上不需加用孕激素。

不用害怕,及时就医.规范化治疗,个性化决策,科学随访管理.治疗上简单的说:1.低级别可以短期观察,2.长期低级别需要干预,3.高级别必须要手术干预(LEEP/CKC锥切手术集诊断和治疗于一体),实在无法宫颈锥切者直接选择子宫切除.4.连续需要随访25年哦,鉴于年龄≥50岁者,连续需要随访25年,较困难,后续病变风险高,选择子宫切除也是可以接受的。5.特殊补充,推荐AIS患者进行宫颈锥切术。首选一次性完整切除,锥切深度20~25mm,锥切目标为阴性边缘,切缘阴性者首选全子宫切除术。若锥切切缘阳性,推荐二次锥切或多次锥切,无法二次锥切或切缘持续阳性者,推荐改良根治性子宫切除术或筋膜外全子宫切除术以及前哨淋巴结活检术。知识点来了:绝经后宫颈上皮内病变的特点:据WHO统计,每年新发宫颈癌约57万例,死亡31万例;中国每年新发13万例,占全球总发病例数的28%。宫颈癌的高发年龄为50岁以上,中国宫颈癌的两个高发年龄段分别为35~39岁和60~64岁,故绝经后是女性宫颈癌的第二个罹患高峰。国内研究显示,宫颈活检为HSIL(CINII/III)的患者中,绝经后女性占4.3%~6.5%。绝经后HPV感染现状:高危型HPV(high-riskhumanpapillomavirus,HR-HPV)感染是宫颈癌的主要致病原因,99%的宫颈癌与HPV感染有关,各年龄段女性对HPV普遍易感。中老年女性由于雌激素水平降低,机体免疫功能下降,HPV自然清除率降低,HR-HPV持续感染机会增加。中国常规体检人群中HR-HPV检出率为13.55%,绝经后HPV阳性率为17.20%,以HPV16型最为常见。针对:组织病理学LSILLSIL患者多为HR-HPV一过性感染,约60%的患者病变自然消退。一项多中心回顾性研究纳入434例LSIL患者,在长达5年的随访中,LSIL(CINI)进展为HSIL(CINII~III)的比例为7.4%。另外一项研究报道,LSIL患者经过24个月的随访,88.5%的患者病变消退,10.8%的患者病变持续存在,仅0.7%的患者进展为HSIL。原则上绝经后LSIL随访观察即可,无需治疗。鉴于绝经后宫颈多为III型转化区,宫颈管内存在潜在病变可能,尽管阴道镜下活检及ECC检查诊断为LSIL,但仍有一定的漏诊可能,需严格结合病理诊断前的细胞学检查结果,做到分层管理,最大程度地降低隐匿性HSIL。细胞学结果为ASC-H/HSIL/AGC或更高级别的LSIL研究数据显示,细胞学HSIL、HPV阳性患者CINIII+的即时风险为49%,细胞学HSIL、HPV阴性患者CINIII+的即时风险为25%,细胞学ASC-H、HPV阳性患者CINIII+的即时风险为26%,细胞学AGC、HPV阳性患者CINIII+的即时风险为26%。因此,细胞学为高级别检测结果而阴道镜下活检为LSIL的患者,隐匿性HSIL风险较高,诊断性切除是可接受的;2年以上持续性组织病理学LSIL可选择手术治疗或继续随访。若选择治疗,需阴道镜检查充分、鳞柱交界和病变上缘完全可见,可选择切除性治疗或消融治疗,消融治疗前需行ECC,并且组织病理学结果阴性。针对:组织病理学HSIL未经治疗的HSIL具有较高的癌变潜能,需要对组织病理学确诊的HSIL进行规范化治疗。宫颈冷刀锥切术(cold-knifeconization,CKC)和宫颈环形电切术(loopelectrosurgicalexcisionprocedure,LEEP)仍是绝经后HSIL的推荐处理方式,具有诊断和治疗双重价值;绝经后CKC或LEEP的手术难度增加,锥切术后切缘阳性率升高。(1)宫颈锥切术对于绝经后宫颈HSIL,宫颈锥切术可提供有无间质浸润的病理信息,同时实现诊断与治疗的双重效果。宫颈切除术的类型及手术范围取决于转化区的类型、病灶范围、宫颈长度等。建议I型转化区行I型切除,切除长度为7~10mm;II型转化区行II型切除,切除长度为10~15mm;III型转化区行III型切除,切除长度为15~25mm。LEEP具有疼痛感低、无需麻醉、门诊可操作、术中出血量少、无需缝扎、电凝止血即可、对宫颈形态及机能损伤较小、术后并发症少等优势,缺点是组织切缘受电环热损伤的影响,可能影响病理组织学分析;CKC获取的标本切缘清晰,不影响组织病理学分析,缺点是需要住院、手术时间长、出血量多、宫颈组织切除多,增加了术后阴道镜检查与残留及再复发的评估难度。文献报道,LEEP术后切缘总体阳性率高于CKC,但病灶残留少于CKC,病变复发率低于CKC。二者手术适应证相同,但当高度怀疑微小浸润和AIS时,优先选择CKC。绝经后多为III型转化区,LEEP术易损伤膀胱或直肠,导致宫颈管粘连及病变残留等发生风险升高。(2)子宫切除术不推荐作为绝经后HSIL的初始治疗方法。部分绝经后患者宫颈萎缩明显、穹隆消失、手术视野暴露困难、手术空间狭小、解剖结构不清,对于宫颈锥切困难者,可考虑小范围LEEP取材,以免漏诊宫颈癌。直接全子宫切除术存在术后病理升级为浸润癌、再次补充治疗的风险。有研究报道750例绝经后宫颈病变行宫颈锥切术患者,术后216例患者病理升级,绝经与锥切术后病理升级明显相关,绝经时间>5年的患者中,40.3%的患者术后病理升级。对于宫颈严重萎缩确实无法锥切的绝经后患者,在综合考虑HPV分型、宫颈及阴道萎缩情况、活检的宫颈病变是否累及腺体、切缘存在阳性的可能等因素后,谨慎选择直接全子宫切除。要求术前必须完善相关影像学检查(MRI、B超等),术中送检快速冰冻病理切片,最大程度地排除浸润癌.AIS病变常见于宫颈管,阴道镜难以观察到,且阴道镜图像无典型特征;病变呈多中心或跳跃性;HPV检测与细胞学检查的灵敏度较低,推荐组织病理学确诊的AIS患者行宫颈诊断性切除术,以排除浸润性腺癌;细胞学为AIS、AGC倾向瘤变或无特殊说明的持续性AGC,即使宫颈活检和ECC结果为阴性,仍推荐诊断性切除手术。AIS锥切术的基本要求是切缘阴性,若首次宫颈锥切切缘阳性,推荐二次锥切或多次锥切,除非已无法再次锥切。AIS锥切需保持组织的完整,以评估切缘状态,建议一刀完整切除,避免“牛仔帽”式切除或多次分割切除,切除深度应达20~25mm,残留宫颈管行ECC,手术方式首选CKC。由于宫颈AIS病变呈多中心或跳跃性,即使切缘阴性,也不能完全排除病变残留的可能,锥切术后首选全子宫切除术;若锥切切缘阳性,推荐二次锥切或多次锥切,对于无法再次切除或锥切持续阳性者,推荐改良根治性子宫切除术或筋膜外全子宫切除术以及前哨淋巴结活检术.科学随访管理:1.LSIL的随访管理LSIL初诊后未进行临床干预者应定期随访,推荐间隔6~12个月,首选HPV和TCT联合筛查或HPV单独筛查;连续2次检查均阴性,转为常规随访,HPV或TCT任何一项检查异常,建议转诊阴道镜检查,并按照相应组织学结果进行管理。2.锥切术后的随访管理(1)锥切术后切缘阴性管理:推荐治疗后6个月行HPV和TCT联合筛查,检测阴性者每年1次联合检查或单独HPV检测,直到连续3次检查均阴性,后续每3年进行一次监测,至少持续25年。宫颈上皮内病变治疗后罹患宫颈癌和其他HPV相关肿瘤的风险高于普通人群,宫颈癌的高风险在治疗后至少持续25年,50岁以上风险更高。一项对14832例宫颈锥切术患者的回顾性研究发现,年龄≥50岁的患者术后宫颈病变复发及宫颈浸润性癌的发生率明显升高。因此,年龄≥50岁者,选择子宫切除也是可以接受的。(2)锥切术后切缘阳性管理:锥切手术标本的切缘情况不作为判定术后病变残留的必要条件,但切缘阳性与病变残留相关。Dou等对119例HSIL切缘阳性患者进行回顾性分析,发现4例患者残留宫颈浸润癌,其中3例患者为绝经后。外切缘阳性者随访策略同切缘阴性者;内切缘阳性优先选择再次宫颈切除手术;有HSIL残留证据,不愿或无法再次宫颈切除或随访依从性差者,可以接受全子宫切除术。(3)子宫切除术后随访管理以HSIL、AIS为指征行子宫切除术者,术后发生阴道上皮内瘤变(vaginalintraepithelialneoplasia,VAIN)的风险明显增加,建议术后每年进行1次筛查,连续3次阴性后进行长期随访及检查,每3年1次HPV检测或TCT检查联合HPV检测,即使年龄超过65岁,也至少随访25年。

1、低雌激素相关疾病：自然绝经引起的低雌激素症状（如血管舒缩症状、精神神经症状、泌尿生殖道萎缩症状、绝经后骨质疏松症、绝经相关的性功能障碍）：2.5mg/d或1.25mg/d；2、手术绝经所引起的低雌激素症状，卵巢切除后：适用于情绪改变和性功能障碍等症状突出者，可于术后立即开始服用，2.5mg/d或1.25mg/d；3、卵巢早衰，适用于无月经来潮要求者，需长期服用，至少应用与正常绝经年龄，2.5mg/d或1.25mg/d；4、替勃龙用于GnRH-a治疗子宫内膜异位症的反向添加，应用效果非常好，属于绝佳的应用领域，不增加子宫内膜异位症复发的风险。尽管替勃龙因其独特的药理学特性可对传统的激素替代治疗提供一种安全的替代，但在临床应用中还需注意以下几个问题：1、心血管疾病的危险因素：对于<60岁、无心血管疾病的近期绝经的女性（处于“窗口期”），开始MHT不会引起早期危害，并能够降低心血管疾病的发生率和死亡率；2、血压：替勃龙对绝经后高血压患者的血压无不良影响，但严重高血压患者慎用；3、血脂：研究发现替勃龙能减低总胆固醇、甘油三酯和脂蛋白等心血管风险因素水平，同时高密度脂蛋白胆固醇水平亦下降，所以，总体上可以认为替勃龙对整个血脂的变化处于平衡状态；4、碳水化合物代谢：胰岛素抵抗指数与对照组相比无明显差异，对于健康绝经妇女，可使其维持正常血糖浓度，可由于替勃龙可降低胰岛素敏感性，故不建议用于糖尿病患者；5、乳腺：与传统MHT相比，替勃龙较少引起乳腺压痛和乳腺癌，不会增加乳房摄影密度。