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高翔主任医师 宁波大学附属第一医院外滩院区 神经内科 嗯，大家好。 今天呢，要讲的题目是中毒性神经痛的诊治。 其中的非称心的呢，是要把几个概念给搞清楚，一个是重读，一个是神经痛啊，第三个呢，是整治啊，第一个是中毒，那么产生神经能够产生中毒的有内源性和外源性两种因素内源性呢，比如说感染哈比如带状疱疹啊，这种感染或者体内的毒素啊，肿瘤一样的毒素会产生神经痛，而外源性呢，常常是有毒的物质或者是由物理性质改变的物质啊，比我们讲的啊，农药油漆重金属啊，还有呢，比如说冰水啊，这一类的物质，反正这些物质对我们体内产生的毒素啊，包括酒精啊，这种毒素内源性外源性的毒素呢，对我们神经产生的损害了，那我们就叫什么叫中毒性的因素。 第二个呢，神经痛盐或者神经痛，那么这个沿神经发炎了以后呢，他的神经呢，就会产生性性质上的改变，如果是不是破坏灶，那就是刺激照，那么就会产生疼痛，而破坏灶呢是有。 刺激上的性质，比如疼痛啊，动性疼痛也有了麻木的性质所以这个神经痛呃发炎了，产生疼痛或者麻木啊，就是刺激上或者破坏造了以后呢，那么就会对产生神经性的损害，从病理的角度上来说，神经他可能会脱水消，也可能会随销的溶解啊，或者每个阶段或者写斜断性的，或者是整个主动的那2020年09月25日
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陈碧波副主任医师 灌南县第一人民医院 骨科 隐神经为纯感觉神经，是股神经的分支，起始部位在腹股沟皱襞处，由内收肌管前壁穿出后，沿大隐静脉下行，分布于股内侧下2/3区域及小腿和足的内侧。 隐神经痛的症状表现为股下段及小腿内侧的弥散性持续疼痛，常于疲劳、站立或步行后加重，亦可因大腿过伸而诱发。压迫内收肌管的神经出口处，常使疼痛加剧，局部封闭则可立即缓解疼痛。小腿的隐神经损害除分布区疼痛外，可有腓肠肌压痛，压迫胫骨内缘也可激发疼痛，局部封闭有效。 本综合征的病因包括腰椎间盘病变、股神经炎、股神经外伤、内收肌管内隐神经受压，以及大隐静脉血栓性静脉炎等。 治疗以痛点封闭为主，无效则可施行内收肌管筋膜切开及神经游离术，由静脉炎引起者可行大隐静脉剥离手术。2020年08月22日6140
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 临床表现 （一）症状 1.疼痛部位 胸背部两肩胛之间，间断性沿神经后根向侧、前胸部或者上腹部放射；胸椎压缩性骨折疼痛部位在脊柱中轴并向一侧或双侧肋间神经区放射。 2.疼痛性质 针刺样、触电样、烧灼痛或者钝痛及胸部重压感，病情严重时表现为阵发性剧烈的针刺样疼痛或烧灼痛，身体活动或咳嗽可加重根性神经痛的症状。由于胸部躯体神经与胸交感神经链邻近的结构特点，交感神经往往同时受累，因此常合并某些内脏症状，如心前区疼痛、胃部不适、腹痛等，需要注意鉴别（见图1）。图1 胸部躯体神经与交感神经节的毗邻关系3.疼痛昼夜变化、加重及缓解因素 椎管外的软组织痉挛、粘连、挛缩引起的疼痛多为静息痛，后半夜疼痛加重致使患者从睡眠中苏醒，醒后活动身体疼痛可以减轻而再次入睡；转移瘤引起的胸背痛是持续痛、静息痛，夜间重，活动身体疼痛不减轻；椎管内硬膜囊外和神经根鞘膜外脂肪结缔组织的炎症反应引起的胸背痛，平卧减轻，坐位站立位及活动加重，每天晨起疼痛最轻，下午最重；椎体压缩骨折引起的疼痛，翻身、起坐等活动加重；带状疱疹神经痛多夜间重。4.病程演变特点 （1）肌肉韧带软组织损伤引起的相关疼痛可以突然发作，但持续时间短，缓解期长，早期具有自限性；长期反复的软组织损伤则疼痛发作频繁，有固定痛点，某一姿势容易诱发。 （2）椎管内病变及肿瘤呈现发作性胸腹部疼痛，渐进性加重，后期合并感觉及运动障碍。 （3）胸椎椎体转移瘤早期表现为夜间胸背部不适，定位不明确的胸肋部阵发性疼痛，进行性加重。胸椎压缩骨折表现为突然出现的剧烈的胸背部疼痛及放射性肋间神经痛，平卧缓解，翻身、起坐等扭动躯体疼痛加重；随时间推移症状可以逐步缓解。 （4）带状疱疹神经痛随时间推移可以逐步缓解，但高龄患者往往并发疱疹后神经痛，病程较长，治疗困难。（二）体征 1. 脊柱形态 注意脊柱后突畸形，多数有胸椎压缩骨折；脊椎侧弯与退行性变有关。 2. 疼痛区域皮肤颜色及皮疹。 3. 胸椎叩击痛及胸背部压痛 压痛多位于椎间隙、椎旁、横突尖、肋骨缘；经重按压后疼痛减轻者，多数为肌肉筋膜劳损性病变。叩击痛阳性提示胸椎椎体病变或者椎间盘炎及终板炎，往往与压痛同时存在，需要进一步检查。心前区疼痛合并胸背痛与心脏病鉴别的要点为心脏疾患查体无胸椎叩击痛及椎旁压痛。 4. 感觉运动平面检查 椎管内及髓内肿瘤有感觉运动受损，生理反射减退，病理征阳性。注意检查受损节段。（三）影像1. X线 有较大诊断价值。胸椎正侧位片可见胸椎间隙变窄，软骨板硬化，椎体边缘骨赘形成。如发现椎体高度丧失，前低后高，楔形变则为椎体压缩骨折。 2. 胸椎CT 区别良恶性椎体骨折，辨别椎体及附属结构的异常。3. 胸椎MRI 区别椎间盘病变、椎管内肿瘤、椎体转移瘤等。 4. 红外热成像 区别退行性病变与炎性病变、椎体转移瘤时，表现为脊柱旁另一条与脊柱凹陷相平行的热条带改变，以及脊柱区团块状极热区（见图2）。图2 锥体转移时红外热图表现带状疱疹病毒引起的胸神经痛在皮疹出现前，红外热图表现为特征性脊柱旁及沿神经走形的热区；治愈后热图左右对称（见图3和图4）。图3带状疱疹皮疹出现前右侧胸肋部疼痛（红外热图显示右侧胸椎旁及右侧肋胁部偏热改变，提示炎症与充血。图4患者治愈后（红外热图显示双侧胸背部热图基本对称）2020年06月07日4585
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刘益鸣副主任医师 北京大学人民医院 疼痛医学科 北京大学人民医院疼痛医学科刘益鸣小张是个大二学生，去年暑假和同学打篮球时，不小心摔了一跤，一屁股坐在地上。当时会阴和阴囊就出现一阵麻酥酥的感觉，休息一会后就消失了。几天后，同样的位置又出现麻酥酥的感觉，而且越来越频繁，最后变成持续性烧灼样的疼。当地医院诊断为前列腺炎，反反复复治疗后却不见好转。其实小张的病可能是阴部神经痛。什么是阴部神经痛？阴部神经痛是指阴部神经支配区域的疼痛，包括直肠、肛门、尿道、会阴和生殖器。通常晨起时较轻，随着一天中时间的推移，疼痛越来越严重。坐下时疼痛明显，但坐马桶或者中空的环形垫圈时疼痛会稍好点。疼痛可以出现在单侧的阴部神经支配区，也可以双侧，以及阴部神经支配的任何区域。其他部位如腰骶部、臀部、尾骨或大腿伴有肌肉骨骼疼痛并不少见。除了上述症状，阴部神经痛的患者还会这样描述自己的疼痛：烧灼痛、电击痛、刀割痛、刺痛、酸痛或麻木；感觉阴道或直肠有肿块或者异物；排便时疼痛加重；小便时有烧灼痛；性交疼痛、性功能障碍。为什么会出现阴部神经痛？导致阴部神经痛的原因有很多，比如：炎症和自身免疫性疾病、感染、神经张力增加、神经受压、车祸或跌倒时的神经损伤、过度运动、分娩、久坐或者手术等。很多患者都能回想起一些特殊的事件：2一次姿势不当的运动后出现被电击的感觉；2一次意外的臀部跌倒或车祸后出现疼痛；2骶骨或骨盆手术后出现疼痛；2盆腔手术（如子宫切除术）可能会引发阴部神经痛，即使神经没有直接接触；2女性在分娩后会立即出现阴部神经疼痛，通常这种疼痛最终会消失。但对于一些女性来说，疼痛会持续很久；2会阴区域带状疱疹后疼痛持续存在。什么情况下应该怀疑自己是阴部神经痛？很多医生对阴部神经痛的认识还不够充分，经常将其与盆腔炎、阴道炎、尿道炎、前列腺炎等相混淆，结果按这些疾病治疗后症状却不见好转。还有一种情况是，通常很难区分阴部神经痛和盆底功能障碍，因为它们经常同时出现，有些人把这种情况称为盆腔神经肌肉疾病。专门从事慢性盆腔痛的医生提醒您：当您在上述提及的那些特殊事件后（当然，也可以没有任何诱因），出现直肠、肛门、尿道、会阴和生殖器等部位疼痛时，应该开始怀疑是否出现阴部神经痛。如果您的疼痛性质为烧灼痛、电击痛、刀割痛、刺痛、酸痛或麻木，那么神经痛的可能性就更大。这时您应该寻找专门从事慢性盆腔痛的医生就诊，医生将会给您提供更加准确的诊断和治疗方案。阴部神经痛该怎么治疗？阴部神经痛的治疗相对规范和明确。首选是口服药物治疗：比如抗惊厥药（加巴喷丁、普瑞巴林）、抗抑郁药（阿米替林、文拉法辛）、营养神经的药物和镇痛药。患者对口服药物的效果不好，这时需要对阴部神经进行直接处理。阴部神经阻滞：将局麻药和长效糖皮质激素直接注射到阴部神经周围，可以迅速缓解疼痛，还可以减轻神经炎症，促进神经恢复。阴部神经脉冲射频：将脉冲电流输送至阴部神经周围，通过变化的电磁场来调节病变神经的兴奋性，持久改善神经功能。肌肉功能康复是整个治疗的重要组成部分，盆底功能障碍可能是阴部神经痛的症状，也可能是病因。紧张挛缩的肌肉，比如闭孔内肌，会压迫走行在其间的阴部神经，导致神经张力增加。让这些肌肉放松，恢复原有的柔韧性，不仅可以缓解症状，还可以消除对神经的压迫。2020年05月04日18050
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 患者，男，79岁，右侧上牙床、鼻腔、眼球疼痛1年。其中，右侧上牙床疼痛性质为闷胀痛，鼻腔为针刺样疼痛，眼球为胀痛，每日发作，每次发作持续1小时以上，痛苦不堪，严重影响了生活质量。更让患者感到痛苦的是，24小时不间断流鼻涕，导致患者必须全天手里拿着卫生纸抹鼻涕，给患者和家属造成了巨大的精神负担。患者家属慕名前来疼痛科就诊，倪家骧教授详细询问病史，并阅读相关检查后给出了“蝶腭神经痛”的诊断，建议采取低温等离子蝶腭神经节气化消融术。患者接受了该手术。在CT的引导下，很快确定并准确穿刺到右侧蝶腭神经节，在全麻下进行了等离子气化消融术。术后患者疼痛消失，高兴的表示“很久没有像现在一样，能好好睡一觉了”。蝶腭神经节痛，神经内科医生更多的称之为“丛集样头痛”，又叫“Sluder综合症”。1908年，Sluder提出伴有眼痛、流泪、流涕、鼻塞、结膜充血等自主神经功能紊乱症状的头面部疼痛与蝶腭神经节的功能异常有关，称为蝶腭神经节痛。临床表现主要包括以下几点：（1）眶周、眼球后方、颞部、鼻腔、上颌等部位；（2）疼痛位置深在；（3）发作具有时间规律性；（4）伴有结膜充血/流泪、鼻塞/流涕、眼睑浮肿、额面部出汗、瞳孔缩小、眼睑下垂等自主神经功能紊乱症状；（5）嗅觉或味觉（金属样）改变；（6）无法冷静或表现兴奋。其中，蝶腭神经节痛与其他头面部疼痛鉴别的关键要点是：蝶腭神经节痛伴随结膜充血/流泪、鼻塞/流涕、眼睑浮肿、额面部出汗、瞳孔缩小、眼睑下垂等自主神经功能紊乱症状。蝶腭神经痛经常被误诊称为三叉神经痛，导致很多患者得不到有效治疗。目前，疼痛科开展的CT引导低温等离子蝶腭神经节气化消融术，是通过一个1mm直径双极射频等离子刀头，通过气化消融蝶腭神经节实现治疗蝶腭神经节痛的目的，创伤小、恢复快（图1、图2）。与射频热凝术不同，低温等离子气化消融术的整个过程是一种低温（40 ~70℃）状态，又称“冷消融”技术，温度热损伤风险降低。同时，与射频热凝术，低温等离子蝶腭神经节气化消融术后面部麻木的发生率明显降低、面部麻木的程度也明显减少，是目前治疗蝶腭神经痛最为先进的微创介入治疗技术。截至目前，宣武医院疼痛科已用此技术成功治疗近40例蝶腭神经节痛患者。1、蝶腭神经节的解剖特点蝶腭神经节作为头颈部最大的副交感神经节，位于中鼻甲水平鼻腔外侧壁的翼腭窝内。翼腭窝为高2 cm、宽1 cm 的三角形或心形结构，前方与上颌窦相邻、上方与蝶窦相邻、后方是翼突内侧板，内侧是颚骨垂直板。因此，位于其中的蝶腭神经节容易受到上颌窦炎和蝶窦炎的激惹而诱发蝶腭神经节痛。蝶腭神经节由感觉神经、副交感神经和交感神经构成，其中：（1）感觉神经源自三叉神经上颌支的蝶腭神经，位于蝶腭神经节的上方；（2）副交感神经源自面神经的岩大神经，位于蝶腭神经节的后方；（3）交感神经源自颈上神经丛的岩深神经，位于蝶腭神经节的后下方。蝶腭神经节主要发出眼支、鼻支、腭支和咽支四个神经分支，其中：（1）眼支经眶下裂支配眼球、眼眶、颅骨上部、蝶窦、筛窦和泪腺；（2）鼻支经蝶腭孔入鼻腔，支配中、下鼻道和上、中、下鼻甲、鼻中隔粘膜和腺体；（3）腭支发出腭大神经入腭大孔后支配硬腭和腺体，腭支发出腭小神经入腭小孔支配软腭、悬雍垂、扁桃体；（4）咽支经腭咽管支配咽喉部。此外，蝶腭神经节还发出许多细小的神经分支与枕小神经、颈神经皮支、鼓室神经、耳神经节、迷走神经相互交联，诱发头部、颈部、耳部、下颌、内脏等部位的疼痛。2 、蝶腭神经节痛的发病原因1）. 原发性蝶腭神经节痛：是指没有器质性病变，经过头颅CT、磁共振等系统检查，仍查不出确切病因的情况下，称为原发性蝶腭神经节痛，推测与蝶腭神经节的脱髓鞘有关。2）其他潜在发病原因：（1）蝶腭神经节位于翼腭窝内，上方与蝶窦、前方与上颌窦，前上方与筛窦相邻。因此，蝶窦炎、筛窦炎和上颌窦炎是诱发蝶腭神经节痛的发病原因之一。（2）蝶腭神经节位于紧贴蝶腭孔后方与鼻腔相通。因此，刺激性气味、空气中的粉尘、颗粒也是诱发蝶腭神经节痛的发病原因之一。（3）蝶腭神经节发出鼻神经支配中、下鼻道和上、中、下鼻甲、鼻中隔。因此，鼻粘膜肥厚、鼻中隔偏曲刺激鼻神经可以诱发蝶腭神经节痛。（4）骨性解剖结构的病理性损伤或外伤性损伤，包括翼腭窝、翼管、蝶窦、筛窦、上颌窦等部位的损伤都是诱发蝶腭神经节痛的潜在危险因素。3、蝶腭神经节痛的临床特点和鉴别诊断1） 蝶腭神经节痛的临床特点蝶腭神经节痛的临床表现主要包括：（1）多为单侧疼痛；（2）重-极重度疼痛；（3）眶周、眼球后方、颞部、鼻腔、上颌等部位；（4）疼痛位置深在；（5）发作具有时间规律性；（6）伴有结膜充血/流泪、鼻塞/流涕、眼睑浮肿、额面部出汗、瞳孔缩小、眼睑下垂等自主神经功能紊乱症状；（7）嗅觉或味觉（金属样）改变；（8）无法冷静或表现兴奋。此外，蝶腭神经节痛还可以扩散至前额、颈部、耳部、下颌、内脏等部位。2） 蝶腭神经节痛的鉴别诊断2.1 三叉神经痛鉴别要点主要包括：（1）三叉神经分布区域疼痛；（2）多为单侧疼痛，也可见双侧疼痛；（3）多为电击样疼痛，也可见刀割样、烧灼样等疼痛；（3）骤发骤止；（4）面部有扳机点；（5）洗脸、刷牙、说话、喝水、吃饭可以诱发。2.2颈源性头痛鉴别要点主要包括：（1）颈部活动可诱发头痛；（2）压迫患侧枕区或高位颈椎区域可诱发头痛；（3）颈部活动受限；（4）多伴有患侧颈、肩或臂部等非根性疼痛症状；（5）神经阻滞后进行注射治疗（+）。2.3偏头痛的鉴别要点主要包括：（1）多为单侧疼痛；（2）搏动性疼痛；（3）持续性（4~72 h）头痛；（4）活动（爬楼梯等）后加重；（5）可伴有恶心/呕吐或畏光/畏声；（6）可有先兆症状：同侧视觉症状（闪光、暗点、线条或目盲）或感觉症状（麻木），持续时间≥5 min；（7）头痛发生在先兆期或先兆期后60 min；（8）对麦角胺和曲坦类药物可能有效；（9）妊娠可缓解；2.4紧张性头痛的鉴别要点主要包括：（1）双侧疼痛；（2）压迫感、紧缩感；（3）持续性（数十分钟到数日）疼痛；（4）活动后不加重；（5）无恶心/呕吐；（6）压迫额肌、颞肌 、咬肌 、翼内外肌 、胸锁乳突肌、斜方肌等处可加重头痛。总之，蝶腭神经节痛与其他头面部疼痛鉴别的关键要点是：蝶腭神经节痛伴随结膜充血/流泪、鼻塞/流涕、眼睑浮肿、额面部出汗、瞳孔缩小、眼睑下垂等自主神经功能紊乱症状。2020年04月12日2581
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郭向飞副主任医师 北京安贞医院 疼痛科 耳神经痛或称耳颞综合征，系指以一侧耳颞部发作性头痛，并伴有皮肤潮红、出汗为主要特征的一种少见疾病。典型表现为一侧耳颞部发作性疼痛伴有皮肤潮红、多汗，且发作常与进食有关，三叉神经痛也是导致耳神经痛的原因之一。疼痛为发作性灼痛，主要位于一侧外耳道前壁及深部、耳前、下颌关节及颞部，严重时可向该侧下颌及颈部放射痛。疼痛常由进食活动引起，尤其是在进用刺激性或坚硬食物时易发生，但亦可在夜间、空气闷热、情绪过度激动时发生。发作期间常伴有耳颞神经分布区内皮肤潮红、多汗，该侧唾液分泌增多及颞浅动脉搏动增强。在外耳道与下颌关节突之间常有显著压痛，偶尔触压该处可引起疼痛发作。好发于青壮年，女性容易患病。疼痛多为一侧，亦可两侧，位于枕部和后颈部，疼痛程度轻重不等，多为中等度疼痛，少数病人疼痛剧烈，多为锥样或电击样串痛，也可为刀割样阵发性疼痛或跳痛，钝痛也较常见，并向头顶和前额部放散。2019年12月26日5524
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