-
魏社鹏主任医师 上海市东医院 神经外科 带状疱疹后神经痛Postherpeticneuralgia水痘-带状疱疹病毒，是水痘和带状疱疹的罪魁祸首。大多数急性带状疱疹，呈自限性。但疼痛能造成明显的痛苦，尤其对于老人。疼痛可严重到干扰睡眠、食欲。此外，在皮疹消退后，会有一些患者要继续忍受数月～数年的疼痛，即带状疱疹后神经痛(PHN)。 发病机制急性带状疱疹，是由水痘-带状疱疹病毒的再激活引起。最初的感染消退后，病毒会在颅神经或脊神经的后根神经节内持续潜伏数年。当细胞免疫随着年龄、或免疫功能受损而减弱时，病毒会沿着周围神经移动，引起急性神经炎。 与疱疹病毒有关疼痛的三阶段疼痛分为3个阶段：①急性神经痛，是指疼痛开始于皮疹出现前、或伴随皮疹出现，从发作起持续可达30日。②亚急性神经痛，指疼痛在皮疹治愈后仍持续，但在4个月内消退。③带状疱疹后神经痛，是指疼痛持续、至超过皮疹初发4个月后。 流行病学发病率随着年龄、疾病、或化疗造成的免疫系统损伤而增加。20岁以下健康人群的年发病率约为1/1000，而80岁以上人群的发病率高至5～10倍。在癌症患者、或HIV感染者中，带状疱疹发病率也高出几倍。 危险因素主要是较大的年龄、较严重的急性疼痛、以及较严重的皮疹。 临床表现最常累及的是胸神经，尤其是胸4～胸6，其次是颈神经和三叉神经。表现为烧灼痛、刺痛，呈持续性或间歇性。超过90%也会有触诱发痛，是指由轻触诱发的疼痛。患者往往会有感觉缺失区，以及受累皮区热感觉、触觉、针刺觉和振动觉障碍。带状疱疹后神经痛，最常表现为带状疱疹急性期发作后，从未缓解的持续性疼痛。 诊断大多数情况下，当疼痛持续超过4个月，且与先前确诊的急性带状疱疹发作的分布区域相同，则可以诊断为带状疱疹后神经痛。因此，带状疱疹后神经痛的诊断只需基于临床表现。支持诊断的其他因素包括：①高龄②急性带状疱疹伴前驱重度疼痛 ③先前存在严重的皮疹④分布于三叉神经或臂丛区⑤存在触诱发痛 治疗首选药物，通常为加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药。●对于大多数中～重度患者，建议初始治疗使用加巴喷丁、或普瑞巴林。加巴喷丁和普瑞巴林，应避免用于肾功能不全的患者。●第二梯队的选择，是建议使用三环类抗抑郁药。对心脏病、癫痫、或青光眼、认知损害或痴呆的患者会避免使用三环类抗抑郁药。●对于轻～中度局部疼痛的患者，若其不希望全身性治疗，建议局部用辣椒碱或局部用利多卡因，可以提供短期的缓解作用。●阿片类药物只能作为二线、三线治疗药物。 加巴喷丁通常以小剂量开始，逐渐增加剂量至起效。建议治疗方案为：第1日300mg，第2日一日2次、一次300mg，第3日一日3次、每次300mg；之后根据缓解疼痛的需要，逐渐增加剂量至1800～3600mg/d，分3次给予。普瑞巴林普瑞巴林，是γ-氨基丁酸的结构类似物，与加巴喷丁类似。推荐起始剂量为一日150mg，分为2次或3次给药，并根据患者对药物的耐受性和效果，增加至每日总剂量300mg。三环类抗抑郁药这些药物会抑制中枢神经系统对去甲肾上腺素、和5-羟色胺的再摄取，也会增强对外周疼痛信号的抑制作用。优选阿米替林，起始剂量为每晚10mg，在可耐受的情况下缓慢增加至起效剂量，最大日剂量为150mg。抗胆碱能的副作用有镇静和口干，限制了患者对阿米替林的接受度，也是年龄较大成人需谨慎使用这类药物的原因。 肉毒毒素A型肉毒毒素注射，有益于减轻疼痛。 脊髓刺激和外周神经刺激此种侵入性神经调节策略，对大约一半的患者有效。2022年05月15日
510
0
1
-
陈琳副主任医师 东直门医院 神经外科 原发性三叉神经痛和带状疱疹后遗神经痛多发于中老年人，发作时疼痛剧烈，说话、吃饭、刷牙等均可诱发疼痛。若不及时治疗，造成病程迁延，病人身心健康和生活质量受到严重困扰。两者做为比较难治的神经病理性疼痛疾病，采用传统的神经毁损治疗后，易出现神经支配区麻木，甚至影响相关肌肉的运动功能，副作用大。近年来治疗三叉神经痛和带状疱疹后神经痛的技术不断涌现，其中脉冲射频技术(PRF)和三氧注射为该疾病的治疗带来了新思路。脉冲射频具有改变神经纤维髓鞘细胞的血流与神经营养和调节中枢神经疼痛介质：如P物质和内啡肽的含量等优点，可以显著降低组织温度从而降低不良反应的风险，有效的进行神经调节。使用脉冲射频+三氧注射治疗三叉神经痛和带状疱疹后神经痛，不仅可以有效缓解疼痛，还可以使损伤的神经组织得到修复，并且不会出现麻木、运动功能障碍等不良反应。国内外研究报道脉冲射频治疗三叉神经痛和带状疱疹后神经痛疗效确切，可以有效缓解三叉神经区域疱疹疼痛，可以改善病人生活质量。那么，什么是脉冲射频治疗？它的治疗机制和优点又有哪些呢？接下来带大家一起科普一下。脉冲射频的概念是Sluijter提出的，使用脉冲射频在脊神经根和背根神经节处进行脉冲射频治疗顽固性神经性疼痛患者，取得了90%以上的疼痛缓解效果，随访7个月疗效仍然保持。脉冲射频的最大优点在于电刺激神经系统具有调整或调控作用而非毁损之作用。它满足了现代疼痛医学所提倡的通过调节神经功能达到治疗疼痛而不损伤神经组织的目的。传统观点认为射频电流通过生热致神经组织损伤而达到神经阻滞，Kleef和Slappendel的研究却认为是射频电流而不是热在起作用，后者的研究发现40℃的射频电流和67℃的射频电流同样有效。作用机制:1、抑制神经纤维冲动传导或电生理活动过程2、疼痛信息传递、处理通路的可塑性改变3、激活脊髓疼痛感受抑制系统4、中枢神经系统的疼痛介质水平调控主要优点:1、通过调节神经功能达到治疗疼痛2、属于微创治疗且不损伤神经，可选择性强、治疗安全系数较高3、可重复治疗，并发症少4、操作定位准确脉冲射频神经调节术目前被认为很有希望的新技术，希望这种治疗让更多的三叉神经痛和带状疱疹后神经痛患者受益。主诊医师：陈琳博士。每周一晚上5-8点专家夜门诊（北京中医药大学东直门医院门诊二楼脑病三科），不用提前预约。因有时外出，敬请关注好大夫网站首页的“陈琳大夫的门诊时间”https://chenlinbeijing.haodf.com/主治：面肌痉挛，面瘫/连带运动，三叉神经痛，舌咽神经痛，眼肌痉挛（Meige综合征），脑出血，脑梗死，脑血管疾病，脑积水，帕金森病，特发性震颤，颈椎病，腰椎间盘突出，腰椎管狭窄，脊髓肿瘤，脊髓栓系，颅内肿瘤，脑外伤颅骨缺损，头部整形，头部肿物及肿瘤。2022年01月26日977
0
1
-
王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 带状疱疹是由于潜伏于在神经节的水痘-带状疱疹病毒再激活引起的，是一种病毒感染性疾病。水痘-带状疱疹病毒感染人后常常潜伏在人的脑神经或者背根神经的神经节中，保持休眠状态，此时，患者被感染后成为带病毒者但不发生症状。目前认为，带状疱疹性脊神经根炎是由于患者对带环疱疹病毒特异性免疫缺陷，导致病毒通过皮肤黏膜，从脊神经扩散，或病毒直接扩散侵入脊神经根引起。脊神经根没有神经外膜和神经束膜,与周围神经相比,化学屏障功能缺乏,耐受化学刺激能及较低,其血液供应缺少神经及束膜内两组血管网,易发生炎症。炎症刺激通过微循环影响神经功能病理过程被认为是局部微循环神经与体液调节功能失衡的综合结果，也说明炎症刺激所致血循环障碍对神经功能的影响更为严重与持久。杜喆.脊神经根炎性损伤与药物治疗[J].中国临床药理学与治疗学,2000,（1）:92-95.NO、PGl2、乙酰肉毒碱等减少均可致血管内皮功能障碍，氧化应激，AGEs形成及多元醇通路流量过多而互促互动、恶性循环，加上血流动力学改变使神经明显缺血缺氧，导致营养障碍。同时神经营养因子及必需物质的缺乏或异常转运加重了神经的营养障碍及损害，最终导致了神经炎发生与发展。神经妥乐平的主要成分是将牛痘免疫病毒疫苗接种到家兔的皮肤组织，从其炎性组织中提炼而成的一种非蛋白小分子生物活性物质，为N一甲基一D一天冬氨酸受体拮抗剂。该药物的药理作用主要有神经修复和营养、镇痛、改善麻木等，可能对脱髓鞘疾病和周围神经系统损伤有治疗作用。该药还能够改善冷感、麻木等感觉异常，与其扩张外周血管、抑制血小板聚集、改善局部循环、神经组织血供及氧供有关。KudoT，KusllikamT，KudoM，d耐．Antinociceptiveeffectsofneurotropininaratmodelofcentralneumopathicpain：DSP-4inducednoradrenergiel∞ion[J]．NeurosciLea，2011，503(1)：20-22NTP在外周神经损伤修复中能减少神经损伤急性期IL-1β、IL-6、TNF-α等炎症因子的表达,并能减少神经损伤后Schwann细胞去分化、髓鞘碱性蛋白低表达所介导的神经纤维脱髓鞘改变.NishimotoS,OkadaK,TanakaH,etal.Neurotropinattenuateslocalinflammatoryresponseandinhibitsdemyelinationinducedbychronicconstrictioninjuryofthemouseciaticnerve.Biologicals,2016,44(4):206-211连续椎旁给药能有效缓解疼痛,NTP可能通过对神经根的营养作用修复外周神经、减少疼痛信号传导。方法术前定位疼痛受累节段并于背部标记其棘突位置，受试者取俯卧位，胸腹下垫枕，按常规开放外周静脉并连接心电监护，背部常规消毒铺巾，B超定位疼痛节段的棘突，向患侧移动B超探头，可见受累节段下一节段横突呈高亮回声，外侧为相应肋骨，平行向尾端移动B超探头至肋骨消失，可见胸膜显现，胸膜、肋横突韧带、椎体外侧所组成的三角形即为椎旁间隙，采用平面内技术，取17G硬膜外穿刺针穿刺至肋横突韧带并向深面突破肋间内膜，缓慢注入生理盐水可于B超下见椎旁间隙中低回声区域扩散至胸膜表面，胸膜下压。将穿刺针旋转至开口向头侧，沿针置入19G软导管，导管末端穿出针尖4～5cm，到达受累节段旁侧椎旁间隙。拔出穿刺针，并妥善固定导管，外接连续输注泵给药，设置每小时5ml给药速度至药尽。结果:胸椎旁连续输注可明显改善胸段带状疱疹后神经痛病人的疼痛症状，明显缓解病人的焦虑抑郁情绪、提高其生活质量。2022年01月07日477
0
1
-
徐静主任医师 上海市浦东新区公利医院 疼痛科 带状疱疹后遗神经痛，是带状疱疹最严重的并发症，多发于老年人，是指带状疱疹皮疹消退后1个月疼痛仍没有消失，就叫带状疱疹后遗神经痛。带状疱疹后遗神经痛常常不能完全根治，但可以通过神经修复的方法减轻疼痛。 1、神经修复是什么意思？ 神经好比电线，内有电缆，外有绝缘层，病毒损伤了电线外的皮，所以疱疹性神经痛发作时就像电线漏电一样，一会儿抽一下，一会儿疼一下，并且疼痛感强烈。神经修复的方法通俗称为电修复，用微弱的电流给神经进行修复，这是比较形象的说法，专业的名称叫神经射频治疗。修复神经首先要精准定位损伤神经，在人体内的神经网络上找到损坏的部位，就像在机器的电路上找到损坏的地方进行修复一般，然后用一根可以导电的穿刺针准确穿刺到受损伤的神经，找到神经后还会用电流进行测试，能够复制出疼痛的部位才算精准，继而实施修复，位置找得不精准就影响治疗的效果，需要调节，治疗时能感觉到治疗的范围就是平时疼痛的范围，只有修复到那根被病毒攻击的神经，才能有效减轻疼痛，做完治疗后拔除穿刺针。对于疼痛剧烈，神经损伤严重的带状疱疹后遗神经痛患者还有一种电修复的方法叫脊髓电刺激，是将一个电极短暂放置在受损伤神经的部位，用麻酥感替代疼痛感，一方面可以起到修复损伤神经的作用，另一方面也阻断疼痛向大脑的传送。 2、神经阻滞和神经修复治疗的区别 神经阻滞和神经修复治疗是不一样，究竟选择什么治疗的方法是根据神经损伤的程度决定的，患者神经损伤的程度不同，治疗方法的选择不同。 比如说我们分分类，第一种：年纪轻，＜50岁，疱疹发得不多，疼痛不是很严重，这类自己好的可能性最大，吃点药多休息，2周左右很快就会好的；第二种：年龄＞50岁，疱疹发的很多，疼痛很厉害，如果一发疱疹就来就诊，一般先口服药物，如果疼痛减轻不明显，可以实施损伤神经阻滞治疗，如果疼痛缓解得还不好，这时候就建议住院行神经修复治疗；第三种：年龄＞50岁，疱疹发的很多，但刚开始不怎么疼，快到2周了，皮肤都开始结痂了，疼痛却开始越来越厉害了，有这种情况的患者比较亏，因为之前虽然疱疹比较多但疼痛不厉害，所以刚开始不会引起重视，等到疼得受不了了，再来就诊时有点错过了神经损伤的早期修复时间，这时候光用神经阻滞效果常常不能维持太长的时间。通过这些介绍，是不是能有这样的概念，选择什么样的治疗是根据神经损伤的程度和治疗后神经恢复的情况来决定的。 总体来说，对于患者，即使发疱疹也只是局部的一片位置，但疼痛科医生见过身体各处发的疱疹，发在不同的部位，也管理过各种病程的患者，我们治疗病程最长的带状疱疹后遗神经痛8年的患者，门诊接诊过后遗神经痛20年的患者，但带状疱疹后遗神经痛很难根治，大概经过治疗能减轻疼痛50-70%，治疗后疼痛的程度减轻，范围有缩小，疼痛时间越长，治疗后疼痛缓解的程度越小。 医生的任务主要是评估神经损伤的程度，但有一个困难，疼痛相当于感觉，就像是眉毛胡子一把抓，带状疱疹发作时从神经节到神经干再到神经末梢，都有可能被病毒损害。 疼痛更复杂的问题还在于，长期的疼痛有没有产生疼痛记忆？长期的疼痛对情绪影响如何？这样就更复杂了，电线有问题，传导有问题，想象也有问题，到底哪有问题？ 凡是慢性疼痛被完全根治，或者医生用什么方法根治了顽疾，那就是找到引起疼痛的根源了，但这种情况常常带有偶然性，不能完全复制，否则大家也不会长期受带状疱疹后遗神经痛的折磨了。因此在这一点上医生和患者是队友，一起像侦探一样找到罪魁祸首，但肯定是困难重重。 总体说来，带状疱疹发展为后遗神经痛，大都数只能减轻疼痛而不能根治疼痛，这也是为什么医生要写一些相关科普内容的原因，通过对这个病的了解，治疗的原则从“等”变为“管”，尽早地根治疼痛，少受痛苦其实是医生和患者的共同追求！ 带状疱疹的治疗最好在一个月之内消灭疼痛，一个月之内尽早修复，抢修神经，避免发展成为带状疱疹后遗神经痛可能才是对付带状疱疹后遗神经痛的绝招。2021年12月15日1480
0
2
-
徐静主任医师 上海市浦东新区公利医院 疼痛科 1、真变成后遗神经痛，要疼痛多久？ 不能确定，有人3个月、有人6个月，也有人十几年，几十年。既往我们都说神经细胞是不可再生的，目前的科学依据也是支持的，但我们有代偿机制，也就是其他的神经细胞会代偿部分的功能，所以还是能部分修复的。我们提过神经痛是所有疼痛感觉里疼痛感较强的，并且不知道自己会疼多久。另外，疼痛时间久了，超过3个月对情绪的影响，情绪又会加重疼痛的感觉，形成恶性循环。 2、得带状疱疹现在还没到1个月，如何预判可能会变成后遗症？ 每个带状疱疹的患者情况不同，有人发疱疹多，面积大，有人疱疹少；有人疼痛的厉害，有人疼痛的不厉害；有人发疱疹发在上肢，除了疼，胳膊还抬不起来，有人疱疹发在脸上，虽然都是带状疱疹，但个人发病情况不一样，要根据个人具体情况综合判断，一般的评判依据有几条：首要的依据就是年龄，年龄大于50岁的患者约有50%的人发展为后遗症，70岁中有75%发展为带状疱疹后遗神经痛，随着年龄增长，发生后遗症的概率逐渐增加；第二个依据是看神经损伤的程度：神经损伤严重的依据包括，发疱疹前有前驱疼痛症状的、发疱疹多、范围大、疼痛剧烈，尤其是疱疹区有抽痛或绷紧感，提示神经损伤严重；第三个依据是发病的部位，一般说来头面部、四肢、骶尾部的疱疹发生后遗神经痛的概率大；第四个依据是皮疹一般发展至10-14天就会慢慢好转，如果此时仍有明显疼痛，发生后遗症的概率很大。疼痛科医生会根据每个人的情况和发病的时间进行综合判断，给出建议，每个人的情况不一样，要根据具体情况具体分析，做到主动地管理这个疾病。 3、原来50岁以上人群更容易出现“好了疱疹，留下痛”，要引起重视，重复下过程：得了带状疱疹，后期转归或好，或后遗症，发生哪种结果是有概率的。如果带状疱疹好了后1个月还疼，此时就能确诊得了带状疱疹后遗症，虽然明确确实发展为后遗症，但错过了治疗的好时期。后遗神经痛更多的只能是减轻疼痛，是否能根治不能确定。 为了尽可能避免产生后遗症，对于患者来说，在急性期，也就是出疱之后的一个月以内，请疼痛科医生评估一下神经损伤的程度相当重要！同时根据治疗的效果判断神经恢复的情况也很重要！ 目前带状疱疹后遗神经痛治疗是综合治疗，因为没有一种办法能彻底根治，并且治疗后疼痛减轻，后续还要继续管理疼痛，就像高血压、糖尿病一样做好慢性疼痛的管理，高血压、糖尿病的科普，大家也都知道如何管理，对于慢性疼痛的管理还很陌生，疼痛科医生能做的是精准定位修复神经，能将不能忍受的疼痛等级下降至可忍受的疼痛，再等待时间去修复神经功能，既往认为神经是不可修复的，但目前看来是修复得很慢很慢。2021年12月10日733
0
1
-
李科主治医师 河南省中医院 疼痛科 带状疱疹后遗神经痛（Postherpetic neuralgia，PHN）是带状疱疹最常见的并发症之一，表现为剧烈的烧灼痛、感觉过敏和麻木，有些患者可持续终身，严重影响患者的生活质量，同时增加了医疗卫生资源的负担。 目前，PHN 尚无特效疗法，治疗药物包括抗抑郁药如阿米替林、度洛西汀、去甲替林，抗惊厥药如加巴喷丁、普瑞巴林和托吡酯，外用药如利多卡因贴剂、辣椒碱，阿片类药物如吗啡、氢考酮。这些药物疗效不等，且均有潜在的副作用。 炎症是神经痛发生和持续的重要因素。糖皮质激素具有强大的抗炎作用，可通过 3 种机制改变细胞对炎症刺激的反应：① 抑制炎症基因级联；② 激活抗炎基因级联；③ 直接影响已表达的蛋白质。 因此，人们对使用糖皮质激素减轻带状疱疹神经损伤和预防 PHN 寄予厚望。 国内研究观点 国内研究者对口服、穴位注射、疼痛部位浸润注射、皮下注射、肌肉注射、静脉注射、硬膜外注射等途径给予糖皮质激素预防 PHN 的效果进行了广泛地探索，且报告称取得了一定的疗效。但由于缺乏设计缜密的高质量研究，因而无法提供高水平的证据。 国外研究观点 国外的早期研究评价了糖皮质激素预防 PHN 的疗效，得出了不一致的结果。其中，两项大型随机安慰剂对照试验评价了糖皮质激素联合阿昔洛韦治疗带状疱疹的疗效，均显示糖皮质激素无法预防 PHN，但对急性期疼痛的发生率和严重度或生活质量有益。 对此，Cochrane 协作组曾分别在 2008、2010 和 2013 年就「糖皮质激素预防 PHN」专题实施了 3 次系统评价，检验在带状疱疹发病后 7 天内通过口服、肌注或静脉注射等途径系统使用糖皮质激素预防 PHN 的疗效。3 次系统评价得出了一致的结论。 在 2013 年实施的最后一次系统评价中，共纳入了 5 项随机、双盲、安慰剂对照平行组研究，包括 787 例患者，这 5 项研究均为国外研究者在上世纪 70～90 年代实施。文献检索获得的所有国内研究均由于研究设计、研究质量等原因被剔除。 该系统评价和 Meta 分析的结果表明，激素组与对照组发病 6 个月后的 PHN 发生率无显著性差异，糖皮质激素治疗期间和停药后 2 周的不良事件发生率在两组间也无差异。作者认为糖皮质激素可用于缓解急性期疼痛，治疗风险不大，但对预防 PHN 无效。 综上所述，目前尚无充分的循证医学证据表明激素可预防 PHN 的发生，但系统使用糖皮质激素可用于减轻带状疱疹急性期疼痛，并且安全性良好。 本文首发于临床用药。2021年11月30日544
0
5
-
王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 大麻素大麻素是大麻素受体的配体，包括内源性大麻素(茴香酰胺和2-花生烯酰甘油)和在植物如大麻中发现的天然化合物，以及结构相关的合成类似物。大麻植物含有几种大麻素，包括具有高精神活性的Δ-9-四氢大麻酚（THC）和大麻二酚（CBD）。大麻素受体是G蛋白偶联受体。CB1受体在人脑中表达，并在脊髓和外周神经中沿着疼痛通路表达，而CB2受体主要在外周组织中表达，被认为在免疫功能中起作用。在不同的国家，现有的医用大麻素有很大的差异性。屈大麻酚和纳比隆是口服片剂形式的THC合成类似物，萘比莫斯是一种含有Δ-9-四氢大麻酚（THC）和大麻二酚（CBD）的大麻提取物，在一些国家作为口腔粘膜喷雾剂使用。在某些国家，有烟型或蒸馏型大麻产品可供使用，并批准用于疼痛适应症。抽吸大麻可以快速吸收，口服则吸收较慢。由于首次通过肝脏代谢和高脂溶性，只有少量的非吸入性大麻素进入体循环。屈大麻酚的起效时间为0.5～1h，高峰作用时间为2～4h。口服萘比莫斯后，THC和CBD的血药浓度在60～150min后达到最大值。消除是双指数的，THC和CBD的初始半衰期均为1.5～2h，但末期消除半衰期为24～36h，个体间差异较大。大麻素分布在全身，并在肝脏中代谢。药物及其代谢物在尿液和粪便中排泄。THC和CBD都可能储存在脂肪组织中，几周后在尿液和粪便中可能会发现亚治疗水平的代谢物。根据配方的不同，大麻素的剂量是高度可变的，所有的剂量都应该慢慢滴定到起效，以避免与高血浆浓度相关的副作用。大麻的使用通常导致头晕，特别是在磨合期。其他副作用包括嗜睡、脉搏加快、口干、焦虑、情绪改变、定向障碍、认知和记忆力减退、便秘和腹泻。对吸烟大麻的研究显示了类似的副作用，与安慰剂相比，特殊的神经认知影响的发生率更高，如头晕、高度兴奋或“飘飘然”、注意力难以集中、疲劳和头痛。有严重心血管疾病的患者禁用大麻类药物，有癫痫或抽搐史的患者以及有肾或肝损害的患者应谨慎使用。此外，它们不应用于有精神病或药物滥用障碍史的患者，并应进行仔细的风险评估。THC和CBD由细胞色素P450系统代谢，特别是CYP2C9、CYP2C19和CYP3A4。潜在的CYP介导的药物相互作用是存在的，但目前在这一领域的研究相当有限，而且还不清楚哪些相互作用在临床上是重要的。将大麻类药物与其他有镇静或神经副作用的精神活性药物进行合用，必须采取预防措施。有几项RCTs研究表明，抽大麻或吸入大麻对NeuP有治疗作用，但都是持续时间很短的研究，没有一项符合NeuPSIG指南中的纳入标准。对于NeuP的其他医用大麻类药物来说，证据并不一致。由于随机对照试验在NeuP中的试验时间较短，大麻的长期精神和神经认知副作用尚不清楚。观察性研究表明，娱乐性大麻的使用与物质依赖和严重的不良反应有关，如认知和运动功能受损，大脑功能和危险行为的改变，以及机动车事故。此外，对肺功能的长期影响尚未确定。最近对神经病理性和非神经病理性疼痛（NeuP）混合组患者进行了两项医用大麻治疗的研究，随访时间分别为7～12个月显示出合理的安全性；然而，1%～2%的患者出现了严重的副作用，故不可忽视大麻的长期呼吸、认知和精神的影响。在治疗建议修改之前进行更大规模的研究，必须强调医用大麻类药物在NeuP中长期应用的有效性和安全性。其他增强内源性大麻素效应的大麻素和药物正在开发中。2021年07月02日1232
0
2
-
王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 三环类抗抑郁药上世纪80年代发表的几项研究表明，其对糖尿病神经病变所致的神经病理性疼痛和带状疱疹后遗神经痛有治疗作用，且与阿米替林抗抑郁作用无关。虽然关于三环类抗抑郁药（TCAs）治疗神经病理性疼痛的文献主要是基于阿米替林，但其他关于此类药物的研究表明TCAs具有类似的效应，不同的该类药物在有效性方面可能没有本质的差异。然而，这并不是说患者如果对一种TCA没有反应便能推测其对另一种药物也没有反应，因为它们之间仍然存在一些差异，这将在后面进一步讨论。近20年来，年复一年的大量临床经验的积累表明，TCAs一直是治疗各种神经病理性疼痛的关键药物。虽然人们尚未完全了解TCAs治疗神经病理性痛的机制，但其被认为主要是与抑制脊髓神经元中的5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取有关，进而增强从脑干至脊髓背角的5-羟色胺能和去甲肾上腺素能下行抑制作用。已知TCAs具有多种其他机制；例如该类药物可作用于NMDA受体、腺苷受体、α2受体、钠通道（尤其是阿米普林），此外，它们也有抗胆碱和抗组胺效果。顾名思义，所有TCAs均具有三环化学结构，根据在侧链氮上的甲基（-CH3）数量，可以将药物分为仲胺类和叔胺类。仲胺类TCAs(去甲替林，地昔帕明)是叔胺(分别为阿米替林和咪丙胺)代谢的产物，在此过程中，一个氮甲基丢失，被氢取代(去甲基化过程)。仲胺对去甲肾上腺素转运蛋白有典型的高亲和力，高于5-羟色胺转运蛋白，而在叔胺中，这一比例正好相反。此外，仲胺对毒蕈碱型乙酰胆碱（mAch）受体的亲和力较低，因此他们抗胆碱能副作用的可能性较低，特别是在低剂量时。叔胺类TCAs之间也存在一些差异，例如，丙咪嗪的亲和力对组胺能H1受体的阻滞低于阿米替林，因此其镇静作用较弱。TCAs均具有相似的药代动力学特性：它们具有良好的口服生物利用度，并且无论是母体化合物或活性代谢物具有较长的（通常为12～50h）血浆消除半衰期，通常可以每天给药一次。TCAs由肝细胞色素P450(CYP450)系统代谢，CYP450中1A2、2C19、3A4、2D6参与叔胺类TCAs的代谢，而仲胺类TCAs几乎完全由CYP 2D6代谢，CYP 2D6基因多态性导致“慢代谢者”基因型的出现，携带这些基因的患者可能需要较低剂量的去甲替林和地昔帕明（50mg用于抑郁），而具有“超快速2D6代谢者”基因型的受试者可能需要高达150mg/d的剂量[48]。因叔胺类药物有多种代谢途径，受CYP450所介导的药物相互作用和受遗传多态性影响的单个CYP450酶的影响较小。然而，这些药物及其代谢物的药代动力学仍然存在很大的个体间差异。TCAs的常见副作用包括嗜睡、口干、尿潴留、便秘、体重增加和直立性低血压。其他副作用包括眼压升高，高剂量时老年人跌倒风险增加、心悸、QT间期延长和心律失常。TCAs不应与其他延长QT间期的药物联合使用，同时应谨慎使用其他含5 -羟色胺的药物，以减少5 -羟色胺综合征的风险，并应谨慎用于癫痫患者，因为TCAs可降低癫痫发作的阈值。 剂量大多数TCAs可以在睡前以10～25mg qd的剂量开始使用，并在每1～2周以10～25mg的剂量增加，达到约75mg/d的目标剂量，这是临床试验的平均剂量。此外，根据耐受性，剂量可以增加到150mg/d；然而，一些研究对高于100mg/d的剂量的有益性表示质疑。虽然TCA剂量通常根据临床反应滴定，但血浆浓度监测可能有助于指导治疗，特别是避免“慢代谢者”的毒性反应。5-羟色胺-去甲肾上腺素重摄取抑制剂（SNRIs）目前，度洛西汀和文拉法辛是被推荐用于治疗NeuP的两种SNRIs类药物，虽然文拉法辛没有FDA批准的用于治疗NeuP的适应症，但其（类似去甲文拉法辛）目前已被认可用于治疗抑郁症。虽然度洛西汀似乎与5-羟色胺和去甲肾上腺素转运蛋白的亲和力更高，但度洛西汀和文拉法辛均能抑制两者。从抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素转运蛋白的角度来看，SNRIs治疗NeuP的机制类似于TCAs，然而，度洛西汀和文拉法辛与胆碱能、肾上腺素能、组胺能和多巴胺能受体的亲和力都很低。度洛西汀的口服生物利用度为30%～80%。它的吸收很慢，大约需要2h血浆浓度才能达到峰值。随餐或餐后服用度洛西汀会进一步延迟其吸收，但对血浆峰值浓度似乎没有明显影响。度洛西汀由肝脏CYP450酶代谢，主要是CYP 1A2和2D6。其代谢物经由肾脏排泄。由于长期吸烟者可能诱导产生CYP 1A2，他们可能需要大约增加15%～30%剂量的度洛西汀。然而，基于吸烟状态的剂量变化可能没有被关注。最常见的副作用包括恶心、嗜睡和头晕。胃肠道副作用，如便秘，腹泻和口干经常被报道。此外还有高血压和直立性低血压的报道；疲劳和出汗的发生率高于安慰剂组。SNRIs与SSRIs类似，可能会影响5-羟色胺对血小板的影响，并增加了出血的风险（主要是胃肠道），尤其是服用慢性抗凝药，抗血小板药，NSAID，阿司匹林或全身性激素治疗的患者。度洛西汀的药物相互作用主要是与其它5 -羟色胺能药物（单胺氧化酶抑制[MAOIs]，SSRI，曲马多，利奈唑胺等）合用，增加5 -羟色胺综合征的风险，以及与影响凝血和血小板粘附的药物合用增加出血风险。CYP 1A2抑制剂如氟伏沙明，可导致度洛西汀血浆浓度显著升高。剂量通常为60mg qd (如果存在耐受性问题，可以30mg qd开始)。临床研究显示60mg/d和120mg/d的剂量均有效。度洛西汀不应用于肾功能损害的患者(如肌酐清除率低于30ml/min)，同时应避免在中度至重度肝病和肝硬化患者中使用。文拉法辛经口服吸收良好，但因为明显的首过效应，其生物利用度根据剂型的不同仅有12%～45%。缓释制剂可提高生物利用度(Effexor XR产品，Wyeth制药)。食物似乎对其生物利用度没有影响。文拉法辛在肝脏经CYP450 2D6同工酶代谢为活性代谢产物，N，O-二甲基文拉法辛（Effexor产品，Wyeth制药）。最常见的副作用包括恶心、出汗、体重减轻、头晕、嗜睡和头痛。据报道3%～13%的受试者发生高血压，尤其是达到375mg/d高剂量时。在低于225 mg /d的剂量下，血压的平均升高幅度小于2mmHg。 据报道有3%～5%的患者出现心悸和心电图异常。高剂量文拉法辛（> 150 mg /d）要谨慎用于有心脏疾病的患者。文拉法辛已有关于导致异常射精/性高潮和勃起功能障碍的报道。潜在的药物相互作用问题涉及延长QT间期的药物，5-羟色胺能药物，影响凝血和增加出血风险的药物。用量：文拉法辛的初始推荐用量为37.5 mg qd 或bid 的即释制剂，或75 mg qd的缓释制剂。然后，剂量可以在每1～3周内增加37.5～75mg直至150mg/d，如果需要，可以将剂量进一步增加到225mg/d，心脏病患者需要监测。轻度至轻中度肾功能损害的患者剂量应减少25%～50%，肝硬化或轻中度肝功能障碍的患者剂量至少减少50%。2021年07月02日1274
0
1
-
孟秀丽主任医师 北医三院 疼痛医学中心 周围电刺激治疗带状疱疹后遗神经痛 带状疱疹后遗神经痛如果影响到三叉神经第一支、枕神经，周围电刺激效果还是不错的。最近，我们通过这种方式为两例带状疱疹后遗神经痛的患者有效缓解了疼痛。 其中一例患者是剧烈的额部疼痛，老人家80多岁，头痛时抱着头不敢睁眼睛，出疱疹后一个月疼得不能睡踏实觉，到医院时出现了记忆和认知障碍，在测试电极植入后，我们为老人家精心调整刺激参数，当天晚上老人家终于睡了一个好觉，后面的7天里，电刺激参数仍然需要不断调整，但是通过我们和患者以及家属一起努力，疼痛程度越来越轻，睡眠得到了显著改善，记忆和认知也有了一定恢复。等老人家出院后，已经可以通过药物有效控制住疼痛了。 第二例患者是顽固的枕部疼痛和耳部疼痛，疼痛的剧烈程度也严重影响了睡眠，不能碰触头皮，不敢理发，情绪明显变得急躁。我们为他植入2枚电极，一个在枕大神经周围，一个在耳大神经周围，电极植入后，患者自己告诉我们，一种麻酥酥的异感覆盖了原有的剧烈疼痛，但是这种异感比原来的疼痛好太多了。第一天的刺激参数我们调到了患者能够接受的最大值，希望能够有效压制住疼痛。但是第二天，我们碰到新问题，连续的电流治疗让患者感觉颈部很累，同样不能接受。所以，接下来我们减小电流强度，调整脉宽和频率，耐心和细心以及医患双方通畅的交流，我们很快找到第二天的合适电刺激参数。接下来的几天，每天的疼痛状况都会有变化，每一次变化我们都需要新的调整，为患者找到最适宜的刺激参数。8天的时间过去，在关机试验后，我们确信剧烈的疼痛已经被有效控制住，拔出了电极。 如果您在遭受带状疱疹后遗神经痛的折磨，欢迎您来我的门诊，我和我的团队将和您一起努力，寻找控制疼痛的好方法！2021年04月20日2871
0
1
-
2021年01月18日1332
0
4
神经痛相关科普号
马伟医生的科普号
马伟 副主任医师
中国福利会国际和平妇幼保健院
疼痛科
409粉丝27.8万阅读
李星晨医生的科普号
李星晨 副主任医师
郑州大学第一附属医院
骨科
392粉丝3.5万阅读
陈亚军医生的科普号
陈亚军 副主任医师
天津医科大学总医院
疼痛科
897粉丝54.1万阅读