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魏社鹏主任医师 上海市东医院 神经外科 枕神经痛我们人类会遭受一种叫做神经痛的疾病，特点是，疼痛发起来时间很短，会重复发作，电击一样，能传到到周围，不发作的时候很正常。对于神经科医师而言，常常会碰到枕神经痛的患者。这种枕神经痛和癫痫发作的机理相同。所有，能治疗局限性癫痫发作的药物也能控制枕神经痛的发作。实际上，枕神经痛大部分是自发产生的，也并不常见。疼痛曾被描述为：刺戳样、电击样、触痛、锐痛、或枪击样痛。起源于后脑勺，能立即传播到头顶。局部查体，可以有局部的压痛和/或感觉减退。任何疾病的治疗，从来都有药物保守疗法，和手术疗法两种尝试。枕神经痛也不例外。可以吃药，例如加巴喷丁。当然，最新的指南告诉我们，枕神经痛首选枕神经阻滞。枕神经阻滞操作，既简单又安全的，而且如果疼痛复发，则可以重复阻滞。根据魏社鹏的经验，绝大部分枕神经痛，阻滞一次就能够治愈。对阻滞和保守治疗都无效的患者，可以考虑枕神经减压或刺激。专业版在这里神经痛的定义神经痛，是指一种神经源性疼痛，具体特点如下：●发作性的、短暂的（几秒钟~几分钟）、沿着颅神经或周围神经走行的、电击痛或闪电样疼痛；发作时，疼痛可以扩散到周围区域。●按照定义，在受累神经的分布区内，不存在客观的神经病学损害。●疼痛发作，可由触发点或触发区域内的非疼痛刺激而激发。●疼痛发作之后是不应期；随着疾病的进展，不应期会越来越短。枕神经痛●枕神经痛，是枕部区域的头痛的一个病因。特征为枕大神经、枕小神经、和/或第3枕神经分布区域的、发作性刺戳样疼痛。就大部分病例而言，枕神经痛是自发产生的。●枕神经痛，在临床实践中并不常见，实际的发病率和患病率均未知。●枕神经痛的疼痛发作是突然性的，被描述为：刺戳样、电击样、触痛、锐痛、或枪击样痛。起源于颈项区，能立即传播到头顶。疼痛发作可以是自发的，或可由特定的动作而诱发。发作间期在枕部区域可出现模糊的不适感。查体，可在受累神经区域可发现局部的压痛和/或感觉减退。叩击可能引起沿受影响神经分布的感觉异常。●当典型的临床表现具备时，就需要考虑枕神经痛的诊断。当局部的枕神经阻滞，能使得疼痛出现短暂缓解后，则更加能明确诊断。●枕神经痛，必须和原发于寰枢关节、或上部关节突关节、颈部肌肉压痛触发点、或由上三个颈神经支配区域内的其它结构病变导致的、牵涉到枕部的疼痛相鉴别。●需要对疑似枕神经痛的患者，进行上颈椎和后颅窝的必要的仔细检查。针对于新近诊断的枕神经痛患者，我们建议对头部和颈椎进行MRI检查，以排除结构性或侵润性的病变；我们还建议，对疼痛不典型的、或有神经病学异常的患者也要进行影像学检查。●对于有中度～重度疼痛的、或有衰弱症状的枕神经痛患者，我们建议采用局部枕神经阻滞而不是其他疗法(Grade2C)。如果疼痛的缓解通常是迅速的，则可以支持诊断，这种缓解可能持续几周甚至几个月。枕神经阻滞的操作通常是安全的，如果疼痛复发，则可以重复阻滞。如果枕神经阻滞失败，应探讨神经痛样疼痛的其他原因。●枕神经阻滞不能完全有效控制疼痛的患者，可能受益于药物治疗，例如，加巴喷丁、普瑞巴林、巴氯芬或卡马西平。●对保守治疗无效的患者，应在疼痛中心进行评估，以考虑替代治疗方案，例如，A型肉毒杆菌毒素注射、脉冲射频、枕神经减压或刺激。索引神经痛Neuralgia； 枕神经痛Occipitalneuralgia发作性刺戳样paroxysmaljabbing；感觉异常paresthesias神经痛样疼痛neuralgiformpain；不应期：refractoryperiod枕神经阻滞occipital nerve block2020年10月18日
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李军友副主任医师 兰州大学第二医院 皮肤科 合理用药是治疗的关键！ 带状疱疹是由长期潜伏在脊髓后根神经节或颅神经节内的水痘-带状疱疹病毒，经再激活引起的感染性皮肤病。 典型的临床表现为发疹前有轻度乏力、低热、食欲不振等全身症状，患处皮肤自觉灼热或神经痛，触之有明显的痛觉敏感，也可无前驱症状即发疹。 神经痛为主要症状，可在发疹前、发疹时以及皮损痊愈后出现，疼痛可为钝痛、抽搐痛或跳痛，常伴有烧灼感，多为阵发性，也可为持续性。老年、体弱患者疼痛较为剧烈。 1、带状疱疹期的镇痛治疗 对于轻中度疼痛，考虑处方对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药或曲马多。 对于中重度疼痛，使用阿片类药物，如吗啡或羟考酮，或治疗神经病理性疼痛的药物（如加巴喷丁、普瑞巴林）。 带状疱疹期间重度急性疼痛是发生带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）的危险因素，联合钙离子通道调节剂不仅能有效缓解疼痛，而且能减少PHN发生。 2、PHN治疗 PHN是指带状疱疹皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛，是带状疱疹最常见的并发症。 它是一种神经病理性疼痛，可表现为持续性疼痛，也可缓解一段时间后再次出现。疼痛部位通常比疱疹区域大，常见于单侧胸部、三叉神经（主要是眼支）或颈部。PHN患者常伴情感、睡眠及生命质量的损害。 PHN治疗目的是尽早有效地控制疼痛，缓解伴随的睡眠和情感障碍，提高生活质量。药物治疗是基础，应使用有效剂量的推荐药物，药物有效缓解疼痛后应避免立即停药，仍要维持治疗至少两周。 目前推荐治疗PHN的一线药物包括钙离子通道调节剂、三环类抗抑郁药和5%利多卡因贴剂，二线药物包括阿片类药物和曲马多。 表1 带状疱疹后神经痛的常用治疗药物 阿片类镇痛药（如吗啡、羟考酮、芬太尼等）可有效治疗PHN的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏，但需考虑到滥用风险和耐药的产生，该类药物推荐作为二线治疗药物。 阿片类药物治疗PHN时应遵循小剂量起始、定期评估疗效和安全性、一般使用不超过8周、严格选择控缓释剂型等。 此外，神经营养类药物对缓解神经炎症与神经痛也有一定帮助，常用药物有甲钴胺、维生素B1和维生素B12等，口服或肌内注射。 总之，PHN治疗药物的选择需要考虑多种因素，如药物的疗效、可能的不良反应、伴随的睡眠及情感障碍的治疗、药物相互作用、药物滥用风险等。 药物选择应个体化，单一药物治疗疼痛不能缓解时应考虑联合用药，选择药物时应注意选择不同机制、疗效相加或协同而不良反应不相加的药物。2020年08月14日6886
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 抗惊厥药——加巴贲丁类与癫痫类似，神经性疼痛的病理生理学基础是神经元的易兴奋性。由于抗惊厥药能够抑制神经元的兴奋性，其中许多都应用于神经痛的治疗并产生镇痛效果。在1942年发表了第一篇AED用于神经痛治疗的文献，是Bergouignan用苯妥英治疗三叉神经痛，其实验基础是观察中发现三叉神经痛的情况与癫痫模型中的神经元高度兴奋性类似。随后，卡马西平和苯妥英分别用于三叉神经痛和PDN的治疗。目前，加巴贲丁类（加巴贲丁和普瑞巴林）作为辅助用药广泛应用，虽然目前它的NNT并不低于老的抗癫痫药。由于有降低中枢敏感性的作用，加巴贲丁是神经痛治疗中证据最为广泛的一种AED。后角活动失去抑制后，通过某些复杂的机制产生自发的伤害性传导。后角抑制性递质GABA水平降低，GABA受体下调。加巴贲丁结构上与GABA类似，但不与GABA受体结合，可对不同病因的神经痛起效。加巴贲丁的特点是具有抗痛觉过敏效应，能够抑制电压门控钙离子通道从而抑制外周感觉神经质的释放。因此在外周神经损伤性疼痛中广泛应用。加巴贲丁还能通过一种谷氨酸依赖的机制直接作用于脑干引起传出抑制，在外周神经损伤时产生康痛觉过敏作用。此外，它还能通过改变小胶质细胞功能产生抗痛觉超敏作用。在美国，加巴贲丁已获得FDA批准用于PHN治疗，在英国也被允许用于神经痛治疗。至少有8篇关于加巴贲丁用于慢性神经痛治疗的随机双盲安慰剂对照试验。研究包括了PHN、PDN、混合性神经痛综合征，幻肢痛，格林 - 巴利综合征和脊髓损伤后的急、慢性疼痛。与安慰剂组相比，每天3600mg的加巴贲丁能明显缓解疼痛，有些甚至能改善睡眠，心境和生活质量。这一药物不仅在PHN和PDN中疗效可观，同样也适用于许多其他慢性神经痛例如CRPS、神经根炎、中风后、开胸术后疼痛以及癌症、多发性硬化相关神经痛。加巴贲丁与吗啡合用能产生更好的镇痛效果且用药量减少，常见的副反应有便秘、镇静及口干。根据一项综合了15篇研究，1468名对象的meta分析，加巴贲丁对慢性神经痛有疗效，在PDN和PHN中NNT分别为2.9和3.9，出现一例副反应所需的病例数（NNH）为3.7。现有的癌性疼痛的动物模型及临床实验都证明加巴贲丁对治疗NCP有效。在一项单用加巴贲丁治疗NCP的效果和安全性的研究中，将接受过化疗且至少出现一项神经痛症状的75名癌症患者列为干预组。它们都接受固定的低剂量加巴贲丁（每天800mg）。对照组有35名接受类似治疗及临床表现相似的癌症患者，他们拒绝接受加巴贲丁治疗，而使用萘普生和可待因/对乙酰氨基酚联合治疗。根据他们基础疼痛水平将病人分为三类：轻、中、重。药物的镇痛效果是根据病人的问卷结果判断的。镇痛效果分为四个层面：完全、部分、少量起效和无效。在干预组中，完全起效占25.3%，部分起效44%，少量起效占25.3%，无效占5.3%。加巴贲丁的作用与潜在的神经毒性一致。在对照组中，无一例完全起效，部分起效、少量起效、和无效分别占5.7%、45.7%和48.6%。有一项关于加巴贲丁的多中心随机双盲对照试验，包含了121名患有NCP的癌症患者。阿片类疗效不佳的患者使用起始剂量为每天600-1800mg的加巴贲丁。得到的结论是加巴贲丁可以增加阿片类治疗的NCP患者的镇痛效果。另外，一篇系统评价（8项研究：其中5项是RCTs，包含了465名研究对象）的结果对比了抗惊厥药和抗抑郁药与阿片类合用产生的癌性疼痛治疗效果，显示在与阿片类药合用4到8天后抗惊厥药能增强镇痛效应，其中支持加巴贲丁疗效的证据最为有力。同样，小剂量的加巴贲丁（400mg）联合米帕明（40mg）也是阿片类的有效辅助用药，能明显增强镇痛效果同时减轻副反应。在最近的一项研究中，根据WHO的镇痛分级对818名NCP患者进行治疗并随访6个月。研究者使用的辅助药物有阿米替林(29.9%)、加巴贲丁(29.9%)、加巴贲丁联合地塞米松(19.9%) 以及地塞米松(20.2%。使用的阿片类药物包括曲马多、可待因和吗啡，52%的患者是使用吗啡作为抢救镇痛药。结果表明，分别有53.2%、41.9% 和4.9%治疗后成为无痛、轻度疼痛及中度疼痛。从而得出结论，在WHO指南的指导下，多种模式的治疗能够缓解NCP，因为大多数癌症患者的疼痛类型是多样的。之一结论与之前的一项NCP研究相符。加巴贲丁对NCP（烧伤痛、射击痛和痛觉异常）尤其有效，特别是阿片类无效时，而且可以减少阿片类用量。同时，合用加巴贲丁和吗啡可以改善癌性相关疼痛综合征患者的睡眠、日常活动、心境和生活质量。疼痛和感觉异常都对加巴贲丁有反应，并出现一些阿片类没有的效应。加巴贲丁也能缓解上腹部恶性肿瘤如胰腺癌浸润腹腔神经丛引起的疼痛，减少阻滞后者所需要的量。它能帮助缓解癌症患者病程中的疼痛以及使用大剂量阿片类引起的肌阵挛。另外,在进展期癌症患者相关实验也支持加巴贲丁用于神经痛,单次辐射用于骨痛。也有报道在L5脊神经结扎的大鼠中，鞘内联合应用加巴贲丁和可乐定,能够产生协同抗痛觉超敏作用。综合2003发表的8篇随机双盲安危机对照实验，加巴贲丁的有效剂量在每天100到3600mg内。其副作用有嗜睡、眩晕，胃肠道反应及轻度外周水肿并不常见。出现这些副反应时需要严密监测，并调整用药剂量，但通常不需要停药。为了减少副反应，增加病人对治疗的耐受性，加巴贲丁的起始计量应控制在较低水平（100到300mg每天睡前一次或一天三次）随后根据耐受情况每1－7天增加100到300mg。虽然加药的目标是要到一天三次，但在如果将白天的药量放在睡前使用可以减少白天的镇静效应增快加药速度。疼痛完全缓解或出现不能耐受的副反应列为终点事件。Dworkin等人建议将加巴贲丁列为神经痛治疗的一线药物，疗程中3-8周用来缓慢增加药量是病人能够耐受副反应，1-2周以能承受的最大剂量治疗。普瑞巴林已被FDA批准用于治疗PHN和PDN，与加巴贲丁相比作用类似，其结构中的2-δ亚基使其具有更高的亲和力。第二天就能产生明显镇痛效果。普瑞巴林不经过肝脏代谢而且与其他药物间的药代动力学关系小，但肾功能异常者需减量，它的副作用有眩晕、嗜睡、头痛、口干、外周水肿，一般并不严重。前三天给每天150mg，接下来四天300mg。肌酐清除率大于60mL/min的患者第二周开始每天接受600mg（最大剂量是每天两侧，每次300mg）。治疗中断的概率是0%（150mg）和20%（300mg）。接受单一或联合加巴贲丁治疗的外周神经病变性疼痛患者，疼痛程度和相关症状都明显缓解，包括睡眠障碍、心境障碍、日常生活能力下降和生活质量。最近有一项关于普瑞巴林对神经痛的癌症患者疗效的前瞻性 open-label 研究。将102例确诊NCP并且对扑热息痛、可待因、NSAIDs和甲强龙无反应的患者随机分为两组（普瑞巴林和阿片类）。第一组病人给予普瑞巴林，最大剂量达600mg/d，直至疼痛缓解或不能耐受（以先出现者为准）。第二组给予TTS芬太尼起始剂量25μg/h，每72小时加量25μg，最大剂量为125μg/h，同样是到疼痛缓解或不耐受。得出的结论显示普瑞巴林能够显著缓解NCP患者的疼痛并减少阿片类的用量从而减轻其副反应及耐药性。除了加巴贲丁类，拉莫三嗪也对HIV感觉神经病变、PDN、中风后中枢疼痛、以及加巴贲丁无效的非完全性脊髓损伤所致疼痛有效，拉莫三嗪需要缓慢谨慎加量而且有发生严重皮疹和Stevens-Johnson综合症(发生率< 10% ). ，并不是神经痛治疗的一线用药。其他抗惊厥药在临床试验中表现出了多种甚至是互不相符的疗效，因此要评估其他二代抗惊厥药（左乙拉西坦，奥卡西平，噻加宾，托吡酯，唑尼沙胺）在NCP治疗中的作用需要有RCTs研究结果。虽然其中多种都能阻滞钠通道，但不同的抗惊厥药有着不同的机制，因此，一种AEDs无效并不代表所有AEDs无效。虽然抗惊厥药在神经痛治疗中得到了广泛应用，但只有少数实验证明它在癌症患者中有镇痛作用，其中只有一项证实了他在小儿肿瘤神经痛中的显著疗效。2020年08月06日1124
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 三环类抗抑郁药TCAs增加生物所需胺的活动，抑制去甲肾上腺素和5-HT的再摄取。其作用包括调节外周钠离子通道和NMDA拮抗，引起背根活动抑制剂外周感觉减退。在1960年，Paoli第一个研究了抗抑郁药对慢性疼痛的治疗作用。在过去的30年，许多医生都认为TCAs对神经性疼痛有效。根据他们的实验结果，TCAs可以产生直接的镇痛效应，不过这些实验有些缺乏对照，有些在治疗中同时使用了其他辅助镇痛药。基于较早和小规模试验的meta分析为TCAs在缓解神经痛中的作用提供了依据，其结论是将近30%的患者对TCAs有反应，30%出现药物副反应，其中的4%出现严重副反应而终止用药。阿米替林对HIV感觉神经病、脊髓损伤及顺铂所致疼痛的改善安与慰剂组并不明显。Cochrane上的一篇综述为我们提供了目前TCA用于同非癌性神经痛治疗的证据，其结果提示了这类药物至少能提供中等程度的疼痛缓解。（NNT=3.6）。TCAs的起始剂量较低（10mg到25mg），然后逐渐加量，（每天10到25mg），通常至150mg或由于副作用无法耐受更大剂量为止。虽然TCAs 产生镇痛作用所需的量有可能小于其产生抗抑郁效果所需的，但目前并没有支持这一推论的系统性证据，有写数据显示其效应具有剂量依赖性。合格的TCA实验应到至少有6-8周时间，其中1-2周使用最小有效剂量。在神经痛治疗中，建议有4-5各月的增加剂量以提高血药浓度。TCAs常见的副作用是镇静及抗胆碱能作用（口干、便秘、体位性低血压及体重增加）。在一项大规模研究中，与安慰剂组比较，长期应用TCAs会是心肌梗死的发病率增加2.2倍，总的死亡率增加1.7倍。因此在老年人中使用TCAs时应多加注意，特别是存在心血管危险因素和传到异常的患者。推荐在治疗前进行心电图筛查，第二代的nortryptiline和地西帕明相比第一代的amitryptiline及米帕明安全性提高了很多。在青光眼、尿潴留和自主神经疾病也是TCAs的禁忌。最近在癌症患者中进行的一项研究显示nortryptiline和amitryptiline镇痛作用十分微弱。其他抗抑郁药（ADs）：SSRIs，SNRIs（文拉法辛、度洛西汀），NDRIs（安非他酮）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）比TCAs副作用小，耐受性更好。帕罗西汀和西酞普兰在PDN患者中相比安慰剂组能明显缓解疼痛，但氟西汀与安慰剂相比并无明显差别。虽然在神经痛的动物模型中氟西汀有时可缓解疼痛，但其本身产生的镇痛作用微乎其微而且只有在合并抑郁症的外周神经痛患者中有效。到目前为止，使用SSRIs治疗癌性神经痛的证据仍相对不足。持续使用安非他酮，一种去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂（NDRI），对外周及中枢性神经痛都有效。它发生性功能障碍的可能性降低但有可能出现体重减轻。其他副作用还有易激惹和失眠。神经性疼痛的治疗剂量为每天150到300mg。文拉法辛化学结构与TCAs及SSRIs不同，在每日剂量大于150mg时是去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制剂。最近的研究支持在神经痛患者中使用文拉法辛（NNT=3.6）.在一项随机的3期试验中，与安慰剂对照，文拉法辛和米帕明这两种抗抑郁药都在多神经疼痛性病变中显示了很好的疗效，但两者之间疗效并无明显差别。在PDN治疗中使用每天大于150mg剂量有效，而75mg无效。文拉法辛的副作用有高血压，特别是有高血压病史的。对文拉法辛及其与抗癫痫药物合用仍需进一步研究。度洛西汀是一种新型抗抑郁药描述与SNRIs，并被FDA批准用于PDN治疗。它的剂量是每天60mg或120mg，这两者间并无明显差别但与安慰剂相比疗效明显。在未加量的情况下，使用60mg剂量应该可以在两周内见到明显疗效。已经有3项大规模试验证实了度洛西汀在PDN中的疗效，而且其效用能持续长达一年。他对血压和体重几乎没有影响，只有极少关于性功能影响的报导。常见的不良事件为恶心，嗜睡，口干，便秘，腹泻，多汗和头晕，停药率分别为15％至20％。度洛西汀几乎没有心血管方面的副作用，但极少数的情况会产生肝脏毒性。文拉法辛和度洛西汀在NCP治疗中的优势在于不仅能缓解疼痛，还能治疗抑郁。文拉法辛在改善癌症患者的神经病变方面更加有效。虽然负作用更大，文拉法辛能明显减少乳腺癌患者乳房切除术后6个月疼痛的发生。2020年08月06日1497
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 一般治疗急性发作期适当休息，口服镇痛药物或使用透皮镇痛贴。药物治疗口服离子通道调节剂（如加巴喷丁、普瑞巴林等），对于椎体病变者可加用NSAIDs。脊椎退变所致慢性长期疼痛患者可根据情况选用5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂（如文拉法辛、度洛西汀等）。重度骨质疏松椎体压缩骨折患者应将抗骨质疏松治疗作为常规治疗。物理治疗应用深部炎症治疗系统，可有效减轻良性椎体压缩骨折引起的疼痛。怀疑肿瘤者严禁进行物理治疗。神经阻滞疗法及痛点注射 1.椎旁神经阻滞 椎旁神经阻滞可使药物很容易到达并包绕受累的背根神经节，从而阻断痛觉信号的传递，并改善神经节及外周神经的血液供应，缓解疼痛。带状疱疹急性期神经痛在B超引导下应用干扰素行椎旁神经阻滞可有效缓解疼痛，缩短病程，降低疱疹后神经痛的发生率。对胸背部及肋缘压痛点进行注射治疗效果很好。2.硬膜外腔注射治疗 按照疼痛部位进行硬膜外穿刺置管，可以单次给药，也可以持续硬膜外滴注给药。3.胸脊神经后支阻滞及痛点注射 胸神经根性疼痛患者往往有背部深在的压痛，与胸椎小关节炎症相关。在椎旁棘突旁开约2cm处，或者横突的上外侧角进行阻滞，同时阻滞了胸脊神经后支和痛点。微创介入治疗和手术1.针刀疗法及银针松解 临床上遇到一些顽固性胸背痛合并胸神经痛患者，多因椎旁软组织挛缩或者小关节病变引起，单纯的神经阻滞难以维持疗效，可进行针刀治疗，必要时按照脊椎及肌肉解剖进行银质针松解治疗，可收到较好效果。银质针治疗时以胸椎棘突为中线，在双侧棘突椎板上旁开1.5cm和2.5cm各两列，针距2.5cm。2. 经皮穿刺胸背根神经节毁损 胸椎转移瘤引起的胸背部及肋间神经疼痛和带状疱疹后神经痛，均可在影像引导下经皮穿刺行背根神经节射频毁损或者吡柔比星注射毁损，效果显著。（1）胸背根神经节射频热凝毁损：影像引导下穿刺，可以超声引导下穿刺，用C-臂下正侧位确认，正位针尖位于椎体侧方横突下椎弓根中线，侧位相针尖位于椎间孔后上，造影神经根鞘显影。为了预防与降低气胸的风险，建议上胸段穿刺在CT引导下进行。穿刺到位后进行射频电生理测试，0.5V内出现神经串麻复制出疼痛部位，注射局麻药后行70℃ 1min、75℃ 2min持续射频。术毕注射少量皮质激素。图1为CT引导下穿刺到位的图片。图1 CT引导下胸背根神经节穿刺射频治疗（2） 胸背根神经节化学毁损术：穿刺同前，造影神经根鞘显影，排除误入蛛网膜下腔后，再次局麻药注射测试，注射适量无水酒精或者阿霉素、吡柔比星。术后需平卧6小时利于毁损药物发挥作用。3.脊神经后支射频热凝术 椎体退变、椎体压缩骨折后引起的胸椎根性神经痛同时合并有胸背部的疼痛，进行脊神经后支射频热凝可以起到很好的效果。一般需要以病变椎体为中心，上下椎脊神经后支同时处理，例如T7椎体压缩骨折需要进行T7脊神经后支射频热凝，T6、T8脊神经后支射频热凝或者脉冲射频调理。此方法对多发椎体压缩骨折疼痛的高龄患者效果良好。4. 椎体成型术 适应于各种原因所致的椎体压缩骨折。椎体后壁的完整性破坏则禁忌行骨水泥椎体成型。胸椎椎体成型需要在C臂引导下进行，可以经椎弓根入路，也可以经椎旁椎体。术中监测，预防栓塞的发生。2. 神经调控技术 对于一些病因不明，无明显器质性病变的顽固性胸神经痛，可试行脉冲射频神经调控。假如效果不能维持，可植入脊髓电刺激。（1）胸背根神经节脉冲射频调理术：穿刺同射频毁损，到位测试成功后，应用70V射频电压行脉冲射频治疗，持续6～8min（高电压长时程脉冲）。（2）脊髓电刺激(SCS)：多数胸神经痛可经以上治疗而缓解。极少数顽固性胸神经痛如截瘫后胸神经痛，脉冲射频疗效难以维持者，可以行SCS治疗以缓解疼痛。测试效果满意后，根据情况选择柱状电极或者板状电极，相对来说柱状电极植入简单，用特制针通过硬膜外穿刺植入。6. 脊柱内镜下胸椎间盘突出髓核摘除术 胸椎间盘较大突出，经过诊断性阻滞确定，其他治疗方法无效者，可选择内镜下髓核摘除术。胸椎间盘摘除时内镜需后入路，磨除部分椎板，手术风险较大。2020年06月12日3091
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伍建平副主任医师 航空总医院 疼痛与失眠治疗中心 服药原则中国医科大学航空总医院疼痛与失眠治疗中心伍建平中国医科大学航空总医院疼痛与失眠治疗中心伍建平有神经痛症状即需要服用，以加快神经恢复。开始服用逐渐加量，最后停药逐渐减量方法：服药： 初始每日2次，每次1片，75mg。 可能会头晕、嗜睡，建议首次傍晚服用 随后可根据疼痛缓解情况，逐渐增加服药剂量，直至疼痛明显缓解。最多每日总量到8片，分2次或3次吃。停药 至少1周时间逐渐减量 快速停药可能会出现失眠、腹痛、头痛、恶心的症状需减量的情况： 肾功能减退者 老年体弱者减量（65岁以上）可能的不良反应： 头晕、嗜睡、口干、水肿 可能会影响开车及机械操作，建议首次傍晚服用。需停药的情况 血管性水肿：出现面部及口、咽喉肿胀，影响呼吸系统，可能危及生命的情况。 超敏反应：皮肤发红、荨麻疹、呼吸困难、喘息 横纹肌溶解：不明原因的肌肉疼痛、触痛、无力，伴全身不适或发热2020年05月28日4569
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孙文琴副主任医师 常德市第一人民医院 疼痛科 带状疱疹在中国人群的发病率为7.7%，其中29.8%的人群发生带状疱疹后神经痛，据此推算，每年中国有3200万带状疱疹后神经痛患者。有的带状疱疹后神经痛患者持续数月、数年甚至终生。尽管早期的介入治疗可迅速减轻疼痛并可能降低带状疱疹后神经痛发生率，但长期疗效仍难以保证。脊髓电刺激植入术作为治疗顽固性神经病理性疼痛的有效手段，主要推荐用于慢性疼痛超过6个月，疼痛评分≥5分，且经过多种治疗手段无效的顽固性疼痛患者。那么对于带状疱疹相关神经痛患者而言，什么时候采用脊髓电刺激置入治疗效果最好呢？ 带着这个问题我们今天从一篇回顾性临床研究中一探究竟。这篇文章是深圳南山医院肖祖礼教授团队2020年发表在国外期刊Pain Physician上，该研究纳入了2013年11月到2017年11月经过一系列药物治疗、硬膜外阻滞、神经脉冲射频以及交感神经阻滞等治疗后疼痛评分≥5分的带状疱疹急性期（出疹后1个月内）、亚急性期（出疹后1-3个月）和慢性期（出疹后超过3个月）的患者99例进行了临时脊髓电刺激植入术（置入时间7-14天），在术后1年的随访，发现带状疱疹急性期、亚急性期和慢性期疼痛评分≥3分的发生率分别为2.5% (1/40), 16.0% (4/25)和 62.5% (10/16)。那么，反过来说，也就是在术后1年的随访时，带状疱疹急性期、亚急性期和慢性期患者疼痛明显缓解（疼痛评分≤2分）的比例分别为97.5% 、 84% 和37.5% 。可见，即便是脊髓电刺激技术对于疼痛时间超过3个月的带状疱疹后神经痛患者，疗效有限。从刺激电刺激治疗后3个月来看无效率（疼痛评分≥3分），带状疱疹急性期、亚急性期和慢性期患者术后3个月的无效率分别为14.28% (6/42) ，43.75% (14/32)和90.48% (19/21)；术后6个月的无效率分别为2.38% (1/42) ，24.14% (7/29)和 68.42%；术后1年的无效率分别为2.5% (1/40)，16.00% (4/25)和62.50% (10/16)。反过来看，早期进行脊髓电刺激治疗能有效预防带状疱疹神经痛向慢性期进展。因此，带状疱疹的疼痛应尽早治疗，有条件可在早期（病程1个月内）采用脊髓电刺激治疗，效果更佳。参考文献：Jiabin Huang, Shaomin Yang, Juan Yang, Wuping Sun, Changyu Jiang, Jiehua Zhou, Disen Li, Donglin Xiong, Dan Bates, and Lizu Xiao. Early Treatment with Temporary Spinal Cord Stimulation Effectively Prevents Development of Postherpetic Neuralgia. Pain Physician 2020; 23:E219-E230.2020年05月10日2545
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