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孙文琴副主任医师 常德市第一人民医院 疼痛科 脊髓电刺激被誉为治疗带状疱疹后神经痛的终极武器。脊髓电刺激是一种神经调控技术，是通过经背部皮肤穿刺将脊髓刺激电极置入硬膜外腔，电极启动后发出脉冲电流刺激脊髓背角感觉神经元以及传导纤维，一方面通过高频电信号（患者感觉为麻木）压制疼痛信号传递，达到迅速减轻疼痛的目的；另一方面，通过调节受损感觉神经元，减轻中枢敏化，从而达到持久控制疼痛的目的。据了解，脊髓电刺激自1967年实施第一例手术以来，已经成为一种成熟的慢性顽固性疼痛治疗技术，在国内外都取得了良好的效果，目前在全世界范围内累计手术超过25万例。那么该项技术的疗效到底如何呢？是不是能解决所有的带状疱疹相关神经痛呢？ 带着这些问题我们今天从一篇回顾性临床研究中一探究竟。这篇文章是中国医科大学附属第一医院宋涛教授团队2017年发表在国外期刊Pain Physician上，该研究一共纳入从2014年1月到2015年11月共计46例疼痛持续3个月内且经过一次或多次其他介入治疗后疼痛程度仍大于6分（最高10分）的带状疱疹亚急性期神经痛患者，研究人群平均年龄69岁，平均疼痛持续时间为60天，电极置入时间平均为9.3天，电极置入前平均疼痛评分为7.3分，脊髓电刺激治疗后出院时疼痛评分平均为3.6分，其中有70%的患者疼痛评分下降了3分，40%的患者疼痛评分≤2分。出院后半年随访时，59%的患者仍有疼痛，其中3例疼痛评分超过6分；但67%的患者疼痛缓解明显（疼痛评分≤2分）。出院后1年的随访时，20例患者中仅有5例有轻微到中等疼痛。虽然这篇文章总体结果较为乐观，但是我们仔细了解所有病例疗效后发现，在46例患者中有6例治疗无效，6例疼痛评分下降仅1分，即有26%的患者经过脊髓电刺激置入术后疼痛控制差。而且这些患者都是疼痛持续不到3个月的患者，应该算是比较早期的患者，而对于那些疼痛超过3个月甚至数年的患者来说其疗效可能更差。那么这篇文章也告诉我们，虽然脊髓电刺激疗法是目前国际上公认的治疗慢性顽固性疼痛的先进疗法，但并不意味着患者可以一再等待和拖延病情或等尝试完所有治疗方法后再考虑脊髓电刺激治疗。对带状疱疹后神经痛患者而言，最为关键的是一定要尽早治疗，尽早控制疼痛，如果疼痛迁延并发生中枢敏化，产生疼痛记忆、引起精神心理等多方面紊乱后，治疗效果就不会很理想。参考文献：Dao-song Dong, Xue Yu, Cheng-fu Wan, Yan Liu, Lin Zhao, Qi Xi, Wen-yao Cui, Qiu-shi Wang, and Tao Song. Efficacy of Short-Term Spinal Cord Stimulation in Acute/Subacute Zoster-Related Pain: A Retrospective Study. Pain Physician 2017; 20:E633-E645.2020年05月10日
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刘波涛副主任医师 中日医院 全国疼痛诊疗中心 1.为什么说“在治疗上，现在重心需要从抗病毒转移到治疗神经痛”？回答：抗病毒治疗的疗程一般是在7-10天，具体时间要遵照医嘱或者说明书，并不是时间越长越好。时间不足或者时间过长的抗病毒治疗都会对人体产生不必要的影响。具体的情况还是需要根据患者的病情以及发生疱疹的部位来定。我国对于带状疱疹治疗的专家共识中建议使用的抗病毒药物有：阿昔洛韦，泛昔洛韦，伐昔洛韦，溴夫定等。2.对于甲钴胺和腺苷钴胺，使用上需要注意什么。回答：（1）这两种药物都是维生素B12，腺苷钴胺是第三代，甲钴胺是第四代，目前我国是两种药物都可以使用。（2）口服、肌肉注射都是可以选择的，从方便的角度来说，口服片剂是首选，两种药物都是一天3次，一次1片，饭后半小时服用。肌肉注射的方式，要遵照医生的医嘱。（3）使用一种就没有必要再使用另一种。两者使用之后在疗效上是否有区别，现在还没有公认的统一意见，国内的现状是两种药物都有在使用。（4）甲钴胺的口服用药，一般是每天3次，每次1片（500ug），可以在饭后半小时服用，连续服用时间最多不超过4周，到了4周以后需要暂停2周，2周之后可以继续使用，也是连续最多4周以后需要暂停2周。对于腺苷钴胺片剂，则需要咨询一下开药的医生，了解服药的时间长短。另外，如果是从事和水银相关工作的患者，就需要告知医生，谨慎考虑使用甲钴胺。3.神经妥乐平（这是商品名，化学名是“牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物”）有口服的片剂和注射针剂，这里说的主要是片剂，使用方法是一天2次，一次2片，饭后半小时服用。这个药物最早引入我国是治疗腰椎间盘突出症、颈椎病、肩周炎等引起的疼痛，后来逐步发现对于神经病理性疼痛有治疗的作用，遂将其应用于诸如急性带状疱疹伴随的神经痛或者带状疱疹后神经痛，以及糖尿病性周围神经痛。该药可以长期服用，不用监测药物的浓度。在有的国家，是把该药当做增强免疫力的用药并长期使用。但少数患者可能在服用的初期会出现腹泻等不适，几天之后患者可以耐受。4.加巴喷丁或者普瑞巴林，都是治疗神经痛的一线用药，特别是针对带状疱疹后神经痛或者糖尿病性周围神经痛。它们在分类上属于钙离子通道阻滞剂，作用是抑制神经的过度兴奋。使用的早期可能会引起头晕、恶心等，绝大部分患者在1周左右会逐步的耐受。使用过程中部分患者会出现肢体水肿，停药以后就会消失。这两种药物的作用是一样的，根据获得药物的方便性可以选择其中一种使用，但不建议长期同时使用两种药物。服用其中一种药物的时候，如果需要调整为另一种药物，可以直接停正在服用的药物，切换成另一种药物，一般来说，每天服用1800mg的加巴喷丁对应于每天服用300mg的普瑞巴林。需要注意的是，服用这两种药物的任何一种，都建议患者不要开车或者从事高空作业。如果当地医院可以抽血检测加巴喷丁或者普瑞巴林的血药浓度，那么是可以更为精确的指导用药的剂量，从而在最大化控制疼痛和最小化不良反应之间获得一个平衡。5.利多卡因凝胶贴膏是目前国内外治疗共识上都作为治疗带状疱疹神经痛的一线用药，一天使用一次，一次使用12小时，一次最多可以使用3贴。该药可以用剪刀裁剪成任意的形状。这个药物现在已经进入了北京市的医保目录，从原来的全自费变为了部分自费。利多卡因凝胶贴膏联合口服普瑞巴林是一种值得考虑的联合用药方式，适合于老年患者。6.神经阻滞或者射频治疗的相关内容： 对于带状疱疹引起的疼痛，目前的研究表明神经阻滞或者射频的治疗效果是比单纯的口服用药或者外用药物要好，但很多患者在情感上无法接受——一个听起来“简单”的带状疱疹，为什么还需要接受穿刺治疗？所以很多患者往往是先尝试单纯的药物治疗，发现效果不理想以后才开始考虑神经阻滞或者射频治疗。虽然这可能对于部分患者而言，延误了治疗时机，但患和家属往往能够接受这样的现实。神经阻滞是把局部麻醉剂为主的药物注射到可能引起疼痛的神经周围，产生一个短暂的镇痛效果，数小时到数天，对于程度较轻的疼痛可以在一次或数次治疗后，疼痛被控制到不影响日常生活的程度，这就是“临床治愈”。对于程度较重的患者，则需要更多次数的神经阻滞，但这样产生一个问题，神经阻滞虽然不切开皮肤，但是需要用针在皮肤上穿刺，1次、2次甚至5次，绝大多数患者可以接受，如果需要10次或者20次，就不是所有的患者都可以接受了。另外，有些部位的穿刺出现血肿、感染的风险很小，多次穿刺没有太大问题，有的部位则因为部位的特殊，应该尽量减少穿刺的数量。所以这个时候，射频治疗就应运而生。简单的说，它是利用电的物理效应，对于神经产生比局麻药更为持久的效果，一般是按照数月来计算，这样就大大减少穿刺的次数。 如果问神经阻滞有什么风险？对于不同的部位的神经进行神经阻滞，会伴有不同的风险。比如，眼部带状疱疹的患者可能需要做眶上神经阻滞，理论上穿刺针会进入到眼睛里损伤视力，但实际中这样的情况极少，至少笔者本人只在文献上看到过，在接触到的同道中还没有听说过。而且，眼科医生本来就需要会一种治疗——眼球后注射的。对于神经阻滞的风险，我建议患者和家属要注意两种极端的想法：一种是过于紧张，一种是过于松懈。前者是认为只要是神经阻滞，就会有风险，索性还不如不做，这样就是因噎废食，可能耽误了部分急切需要神经阻滞来控制疼痛的患者的病情。后者则是过于乐观，我一般会这样解释：行人在绿灯已经亮了的人行道上过马路，也同样要注意观察路况，因为会有闯红灯的汽车。这样的患者往往也有较高的期望值，在治疗效果达不到自己设定的高度之后，会对本来已经走上正规的治疗方案发生怀疑，最后可能会令人遗憾的结束了本来正确的治疗措施。对于神经阻滞和射频治疗，建议一定要在正规的医疗机构接受治疗。7.对于带状疱疹和带状疱疹后神经痛可否采用中医治疗。 很多患者都想知道中医治疗可否用于带状疱疹和带状疱疹后神经痛。对于这个问题，我给患者朋友找到这些资料。（1）对于带状疱疹： 2018年6月《中华皮肤科杂志》发布了《带状疱疹中国专家共识》，这是由“中国医师协会皮肤科医师分会带状疱疹专家共识工作组”组织编写的。其中写到：六、中医治疗 中医学认为本病初起多为湿热困阻、湿毒火盛，后期多为火热伤阴、气滞血瘀或脾虚失运，余毒未清。初期以清热利湿解毒为先，后期以活血化瘀理气为主，兼顾扶正固本。1．肝胆湿热型：发病初期，皮疹鲜红，簇集水疱，疱壁紧张，掀红灼热刺痛，治宜清热利湿，解毒止痛。用龙胆泻肝汤加减。中成药可选用龙胆泻肝丸、加味逍遥丸、新癀片、清开灵注射液等。2．脾虚湿蕴型：皮疹淡红，疱壁松弛，糜烂渗出较多，疼痛，治宜健脾除湿，行气活血止痛。用除湿胃苓汤加减。中成药可选参苓白术散。3．气滞血瘀型：多见于老年人，可见皮疹色暗红或结血痂，或皮疹消退，但仍疼痛不止，治宜理气活血化瘀，通络止痛。用血府逐瘀汤加减。中成药可选用七厘散、云南白药、血府逐瘀胶囊、大黄蛰虫丸等。 针灸是中医治疗带状疱疹的特色疗法，可选用火针、电针、局部围刺，刺络放血拔罐、穴位注射或埋线和艾灸等方法治疗。（2）对于带状疱疹后神经痛： 2016年3月《中国疼痛医学杂志》发布了《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识》，这是由“带状疱疹后神经痛诊疗共识编写专家组”组织编写的。其中写到：3．其他治疗 针刺治疗、臭氧治疗等技术在临床上显示有一定的效果，国内有报道，5年随访臭氧介入治疗顽固性PHN疗效稳定，但还需要更多的研究数据。在PHN患者中很大部分伴有抑郁症或焦虑症，治疗方案中需要重视及联合心理治疗及行为调节。2020年05月04日18599
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陈伟主任医师 西安交通大学第一附属医院 神经外科 由于感觉神经受到损伤，身体产生剧烈疼痛的不适感，如针刺、刀割、点击、火烧、撕裂一般，可以转瞬即逝，也可以是慢性的症状，表现形式多样。症状包括疼痛、刺痛及触觉过敏或患部的神经失去感觉、患部红肿，情况严重者还会痉挛。常常令患者痛苦不堪，夜不能寐，尝试多种治疗方法都没有效果，这就是神经痛！一般而言，当疼痛持续12周以上，即可诊断为“慢性疼痛”，慢性疼痛不仅是一种症状，而是一种长期病理性的疾病，需要及时的诊治。其治疗很棘手，神经阻滞治疗难以提供长期、持久的镇痛效果，神经破坏易并发严重的作用。而脊髓神经电刺激（SCS，俗称镇痛起搏器），创伤小、效果稳定、可调可逆等优点，改变以上治疗局限性，已经被越来越多的医生和患者所接受。60岁的李大爷，在经过多次的脊柱手术后，虽然脊柱骨骼的结构问题被解决，但是由于病程近十年的持续发展，神经元性的改变会导致患者进一步出现与手术无关的慢性神经病理性疼痛，常会出现持续腰背疼痛的现象。尝遍了各种止痛方法，都没有效果，让他夜不能寐，逐渐也就出现了焦虑、抑郁与睡眠障碍，给家庭造成极大的负担。在成功植入脊髓电刺激（SCS）后，疼痛感觉神奇消失，睡眠也好了。脊髓电刺激疗法（SCS），将电极植入脊柱椎管内，以脉冲电流刺激脊髓神经产生异样感，这种感觉易耐且可取代疼痛，从而有效缓解顽固性神经性疼痛，最新研究的高频刺激模式更是可以完全阻断疼痛信号经脊髓向大脑传递，有效提高生活质量。SCS通过经皮穿刺植入，创伤小，无效情况下可随时去除，不会破坏神经结构，为病人后续接受其他新疗法保留了机会，也可在术后进行无创性调节，选取最佳的疼痛控制模式。也被称为“绿色疗法”。脊髓电刺激，也是截至目前国际医学界针对顽固性神经痛的终极疗法之一。发展至今已超过40年，全球超过27万适应症患者接受SCS手术并由此获益，其长期疗效和安全性已被证实。2020年04月21日4256
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林福清副主任医师 上海市第十人民医院 疼痛科 糖尿病周围神经痛，又叫痛性糖尿病周围神经病变和糖尿病病理神经痛，是糖尿病并发症中最早出现的症状之一。早期症状以感觉障碍为主。临床呈对称性疼痛和感觉异常，下肢症状较上肢多见。感觉异常有麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样等，往往从远端脚趾上行可达膝上，患者有穿袜子与戴手套样感觉。感觉障碍严重的病例可出现下肢关节病及溃疡。疼痛呈刺痛、灼痛、钻凿痛，似乎在骨髓深部作痛，有时剧疼像截肢痛呈昼轻夜重。糖尿病周围神经痛不但疼痛难忍，而且还常常导致失眠、抑郁、焦虑等表现。严重者会影响工作及生活能力，导致社会功能下降甚至丧失。目前治疗理念强调早期诊断、早期治疗，减少诊断时间，节省时间及费用。另外，由于神经病理性疼痛表现多样化，患者就诊时主诉不定，因此需制定符合国内临床经验与情况的标准化诊疗程序。然而，从目前神经病理性疼痛的数据可见，糖尿病周围神经痛的诊断往往在中晚期。其实，这种疾病的诊断并不难，目前已有成熟的诊断标准。那么，很多患者得了这样的病并没有有效的治疗呢？有些人到了医院，也治疗了，但是效果却不佳呢？原来，很多患者在内分泌科调整好血糖后，并没有到治疗神经痛更为专业的疼痛科就诊，从而耽误了就诊时机。对于糖尿病神经病理性疼痛，应从多个方面治疗。第一，首选保守药物治疗。传统镇痛药物治疗效果欠佳，多个国际指南推荐采用抗惊厥、抗抑郁等药物治疗。这两种药物分别以“加巴喷丁”和“度洛西汀”为代表。第二，可以应用甲钴胺或者神经妥乐平等营养神经，缓解神经痛。研究显示，仅有22%~42%的患者对单纯药物治疗表示满意。如果药物保守治疗不佳，一般选择微创介入镇痛治疗，经典的治疗方式为腰交感神经结化学毁损术，常用的为无水酒精。根据经验，经过该治疗的患者都有不同程度的缓解，一般在配合药物治疗后，可以有一个良好的效果。因此，患了“糖尿病周围神经痛”，疼痛科医生给您建议：别忘了到就近的疼痛科就诊，治疗这个顽固的疼痛！2020年02月20日2020
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夏令杰主任医师 河南省人民医院 疼痛科 带状疱疹（俗称缠腰蛇）是由带状疱疹病毒侵入皮肤引起，很多老年患者虽在发病之后积极治疗使水疱逐渐消失，却仍在胸背部、腋下及面颈部等部位遗留下了顽固不愈的疼痛，这就是我们常说的带状疱疹后神经痛。带状疱疹后神经痛为疱疹病毒损伤神经所致。需要指出的是，带状疱疹后神经痛是一种剧烈的神经病理性疼痛，非常人所能忍受，主要表现为局部阵发性或持续性的灼痛，刺痛，跳痛，刀割痛，个别伴有麻木感觉过敏，感觉异常如蚁走感，一些病人由于剧烈疼痛连衣服都不敢触碰，严重影响休息，睡眠和精神状态！而且，这种疼痛往往会持续数年至数十年，严重降低患者的生存质量，会导致患者出现抵抗力下降、抑郁、焦虑甚至轻生等各种表现。因此，带状疱疹后神经痛在过去曾被称为“不死的癌症”。通过传统的治疗方法，包括药物、神经阻滞、脉冲调制、皮内注射等对少部分患者有效，但仍有大部分患者传统方法收效甚微，饱受疼痛的折磨。目前，河南省人民医院疼痛科在河南省率先引进脊髓电刺激技术——即被誉为带状疱疹神经痛的克星，是一种新的绿色，安全、有效的方法，为带状疱疹后遗神经痛的患者带来了福音，已成功为上百位患者解除了痛苦。脊髓电刺激技术是将一根电极植入患者脊髓硬膜外腔（即病变神经附近），植入的电极发出脉冲电流，脉冲电流可以阻断疼痛信号的传导，高效镇痛；另一方面，植入电极发出的脉冲电流可以调理、修复病变的神经，让损伤的神经早日康复。脊髓电刺激技术在国外已成功应用数十年，已广泛应用于腰椎手术后疼痛综合征（FBSS）、带状疱疹后遗神经痛、残肢痛、幻肢痛、糖尿病周围神经痛、肋间神经痛、胸科术后疼痛综合征、局部复杂性疼痛综合症等顽固性神经痛的镇痛治疗，均取得满意疗效，被誉为各类顽固性神经病理性疼痛治疗的终极武器。并且该技术微创可逆，绿色、安全，改善顽固性疼痛，降低对止痛药物的需求等众多优点已被广大医务人员及患者认可并接受。2019年11月04日2865
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2019年09月24日1550
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樊肖冲主任医师 郑大一附院 疼痛科 某男，73岁，去年12月份患带状疱疹，皮肤带状疱疹痊愈后，左侧胸背部疱疹部位出现电击样阵发性疼痛，确诊为带状疱疹后遗神经痛（临床上认为带状疱疹的皮疹消退以后，其局部皮肤仍有疼痛不适，且持续1个月以上者称为带状疱疹后遗神经痛，简称PHN），辗转多家医院治疗（以口服药物为主），仍遗留较重疼痛，严重影响睡眠。在我院疼痛科采用神经微创介入治疗后，疼痛程度显著降低，夜间睡眠良好，生活质量大幅提高。得了带状疱疹，若不经过治疗3～6个月亦可自愈，尤其对于身强体壮的年轻人，即使患了带状疱疹也未表现出难以忍受的疼痛或不适，用一些抗病毒的药物甚至不用药物都可康复。但是对于一些年纪较大的人来说，抵抗能力弱，疼痛症状明显，这时需要配合抗病毒和营养神经的药物，尽早治疗，避免留下神经痛的后遗症。有研究显示，在带状疱疹患者中，年龄大于50、60、75岁的患者，罹患PHN的可能性分别为40%、50%和75%。PHN持续时间短则1～2年，长者甚至超过10年，是困扰老年人的顽固性疼痛之一。我院疼痛科针对PHN采用微创介入治疗，即在CT引导下，采用神经化学药物或射频热凝毁损治疗，能有效地治疗PHN。我科采用的化学性药物为阿霉素，它有明显的神经毒性，特别是对背根神经节有很强的亲和力，背根神经节中的感觉神经元对于阿霉素的敏感性和易损性更强，这样一来，我们可以在CT的精确引导定位下，行椎旁后入路穿刺，于椎间孔内注射小剂量、低浓度阿霉素，使药物集中作用于背根神经节，在不影响脊神经运动功能的前提下，进行选择性、毁损性阻滞背根神经节，从而阻断躯体疼痛信号的上传，达到背根神经节化学切除术的效果。射频热凝毁损或脉冲神经调制技术，以其独特的间断热损毁方式，可只破坏外周混合型神经的感觉支而不破坏运动支，即打断疼痛信号的传递，但保留神经的运动功能，能一定程度上缓解患者疼痛，改善生活质量。上述两种微创技术定位准确，操作简单，可重复治疗，也可同时使用，并发症少。2014年03月26日11434
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