小儿血尿

1.孩子血尿是否值得担忧？儿童血尿看似可怕，但通常并非严重问题，应尽量保持镇静。当然，到医院就诊是必要的。尿液中的血可来自肾脏(产生尿液的器官)或泌尿道(包括处理尿液的所有器官)。2.血尿由何引起？原因很多，儿童中包括：●泌尿道或膀胱感染，可导致排尿时烧灼感或疼痛●肾脏感染，可导致背痛和发热●肾结石，通常可导致腹痛或背痛●尿道(连接膀胱和体外的管道)损伤●某些肾脏疾病●剧烈运动●损伤(例如，从自行车上跌落并挫伤肾脏)有时，尿液只是看似带血，如进食大量红色水果和蔬菜、食品色素或用某些药物时。3.应该就诊吗？尿中带血或尿液呈粉色、红色、棕红色或茶色时，应就诊。有时即使肉眼观尿液正常，常规尿检时也会发现血液成分，即微量血尿。有些患儿可能需要到小儿肾脏专科或小儿泌尿外科就诊。4.需要做哪些检查？相关检查很多，但未必都需要，医护人员会根据症状和个体状况确定。最常用的检查有：●尿液检测–可显示尿液中的细胞种类，有助于揭示病因。医生还可能检测尿液中的蛋白质含量，因为尿蛋白过多可能提示肾脏疾病。若尿液中有微量血液且不会逐渐消退，则可能为“家族性血尿”，该病通常呈家族性，故医生可能会建议其他亲属也接受尿液检测。家族性血尿大多不引起其他症状。●血液检测–血液检测可显示肾脏功能是否正常，或患儿有无其他健康问题。●肾脏超声检查–可对肾脏成像，显示有无肾结石等问题。●CT扫描–CT扫描是一种特殊的X线检查，可显示肾脏和泌尿道的图像。如果孩子在损伤后出现血尿，可通过CT扫描或超声检查来判断泌尿道有无问题。●血压–高血压可能提示某些肾脏病。5.需要治疗吗？取决于病因。如果是肾脏挫伤可能不需要治疗，如果是膀胱或肾脏感染则可能需要抗生素治疗。如果是外伤导致尿道损伤，必要时需行尿道修补术。以上节选自uptodate，儿童血尿（基础篇），有部分个人修改。

经常有小婴儿的妈妈发现宝宝尿不湿上有一片红色或者粉红色的的印迹，很担心是尿血而来医院检查。尿不湿上出现红色主要原因来源于三方面，第一需要小心的是尿路感染，小婴儿得尿路感染因为不会向成人一样表达，不会说排尿痛，穿着尿不湿也看不出来有尿频，所以小宝宝的尿路感染是个隐匿性疾病，不容易看出来，可以因为膀胱粘膜感染导致出血才发现，是不是尿路感染至少要做个尿常规除外。第二个尿色变红的原因是吃了某些食物或者药物，最常见的食物就是红心火龙果，少见的是黑莓，甜菜等，尿是粉红色的，但是这种情况多见于大孩子，毕竟小婴儿的饮食品种很单一，这种染色的尿做检查是正常的，多饮几次水尿色就逐渐恢复正常了。第三个导致尿不湿红染的原因是尿酸结晶。尿酸是什么呢？尿酸是导致成人痛风的罪魁祸首。人体每天都在产生尿酸，血液中的尿酸大部分通过溶解在尿中排出体外，在特殊情况下，比如血尿酸很高的病人，或者尿量减少，比如饮水量不够，各种原因如出汗，腹泻，呕吐等导致脱水，尿液中的尿酸浓度太高，特别是尿液呈酸性，尿酸就会结晶析出，如果尿液在室温下放置一段时间，尿酸结晶就会沉积下来就像图片1这样，粉红色的渣渣，如果放到显微镜下看，单个尿酸结晶最常见的是菱形。多数情况下可以通过多饮水的方式让尿酸有足够的尿量溶解而不发生沉积，尿布红染的情况会消失，但是如果反复出现这种情况，要到医院查一下是否有高尿酸血症以及原因，并且要除外尿酸结石的存在，毕竟有些高尿酸血症不是多饮水就可以解决的，如罕见的遗传疾病Lesch-Nyhan综合征。

1.认识尿液？ 尿液是从生物体中排泄出的代谢性废物和毒素，一般呈现黄色或无色。当血液流经我们的肾小球时，血液中的尿酸、尿酸、水、无机盐和葡萄糖等物质通过肾小球的滤过作用，过滤到肾小球中，形成原尿，然后在肾小管重吸收，最终形成尿液经尿道排除体外。检查分析尿液可为泌尿系疾病及代谢性疾病提供重要线索。 2.儿童一般尿量多少？ 小儿24小时尿量个体差异较大，与液体入量、气温、活动、饮食、精神、大便等因素密切相关。一般新生儿24小时平均排尿量＜400ml，婴儿400~500ml，幼儿5000~600ml，学龄前儿童600~800ml，学龄儿童800~1400ml。当学龄儿童尿量＜400ml、学龄儿童＜300ml、婴幼儿＜200ml时即为少尿，当低于30~50ml即为无尿。 3.尿液颜色？ 尿液颜色变化大主要取决于尿液中色素的浓度及尿液的酸碱度。一般尿液多是无色或者黄色，许多因素可以改变尿液的颜色，包括食物、药物及疾病。说道食物，最经典的改变尿色的食物就属红心火龙果了，在食用后尿色会呈现如火龙果的的玫红色。药物中改变尿色的有利福平、维生素B2亚甲蓝等。与肾脏相关疾病相关的尿色异常往往是红色尿中的血尿，受酸碱度的影响可以是咖啡色、茶色、洗肉水色，但需要与引起红色尿其其他因素相鉴别，如血红蛋白、肌红蛋白尿，这些则提示溶血及肌溶解等疾病，肉眼难以鉴别时往往需要结合疾病表现及血尿检查。 4.尿液浑浊一定有疾病么？ 正常新鲜尿液清晰透明，久置后可因磷酸盐沉积后变浑浊，细菌生长也可以引起尿浑浊，另外，泌尿系统有病理改变，血细胞、上皮细胞、粘液、乳糜尿、脂肪尿、脓尿也可使尿液浑浊。通常情况下尿混浊是由于尿液碱性过高，引起尿中磷酸盐类结晶沉淀导致尿液浑浊，饮用大量牛奶或高蛋白饮食后尿中磷酸盐类增加，尤其在冬季寒冷的环境下更容易形成析出结晶，导致尿液看起来浑浊，甚至干后留有白色结晶，常常有家长因为冬季小婴儿尿液浑浊就诊，而尿检未提示明显异常，多数就是这个情况。 5.尿气味重是怎么回事? 正常新鲜尿液有含有挥发性芳香族酸而具有一定的气味。体外放置一段时间后，由于尿素的分解放出氨味。新鲜尿液若带有氨臭味，则预示可能发生尿潴留；若有苹果味，则常见于糖尿病酮症；若有鼠尿臭味往往提示苯丙酮尿症。当然，平时进食一些药物及葱、韭菜等也可使尿中带有特殊气味，一些药物也可导致尿液气味变化。 6.泡沫尿是什么情况下发生的？ 正常尿液中没有泡沫。儿童常见引起泡沫尿的原因是尿蛋白、糖尿，因为这些物质导致尿液表面张力改变，排尿时可产生较多气泡。在泌尿系感染时，泌尿道中有产期菌存在，尿液中也可产生气泡。生活中如在便池里加入消毒剂或者除垢剂，也可使尿液形成泡沫。 7.何为蛋白尿？ 人类正常尿液中有少量的蛋白质排出。尿中蛋白质含量超过正常范围称为蛋白尿。蛋白尿有生理性和病理性蛋白尿之分。 a.生理性蛋白尿：分为功能性蛋白尿和直立性蛋白尿。前者指通过正常肾脏排出的一过性蛋白尿，主要见于急性发热、脱水、剧烈运动、冷水浴后等。后者表现在直立体位时出现蛋白尿，卧床后即消失。这种蛋白尿非肾脏疾病所致。 b.病理性蛋白尿：分为肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、溢出性蛋白尿、分泌性蛋白尿、组织性蛋白尿。 8.蛋白尿一定等于肾脏疾病么？ 当尿液中混入血液、脓液、精液、白带、前列腺液、炎症分泌物等，常规尿蛋白检查也可呈现阳性反应，所以当蛋白尿诊断确立首先要排除一些假性蛋白尿的情况。确定真性蛋白尿后再进一步区分生理性蛋白尿和病理性蛋白尿。疾病的最终诊断还需要结合伴随症状和详细的检查。所以当发现蛋白尿后还应医院就诊，以确定是否存在疾病及何种疾病。 9.尿蛋白试纸的准确性？ 尿蛋白试纸检测在肾脏疾病长期随访中有着重要的监测作用，但尿蛋白试纸也可以出现假阳性结果，其中包括尿液太偏碱性，尿中含有头孢菌素、青霉素、磺胺类药物的代谢病，此外尿液容器及取样时被杀菌清洁剂污染时也会导致尿蛋白试纸假阳性。家庭中实施尿蛋白试纸监测尿蛋白时，应注意避免上诉因素。 10.如何送检尿液检查？ a.通常以清晨第一次的尿液标本最为理想，因为晨尿较为浓缩且偏酸性，有形成分多且较完整，无饮食、体位因素干。 b.留取尿液一般1小时内送检，如若不能，则须特殊处理，比如：放置4℃冰箱冷藏防一般细菌生长（但一般能超过24小时）；天气过热时留24小时尿液检查时加防腐剂等。 c.24小时尿蛋白送检，需要收集完整24小时内的所有尿液，比如第一天清晨7点排空膀胱，然后收集至第二天清晨7点（包括7点时）间的所有尿液，混匀尿液后取出其中＞10ml尿液送检，同时记录24小时小便总量一并告知检验医生。若天气炎热，须在尿液中加入防腐剂。

孩子尿血了，家长都会非常担心。血尿分为镜下血尿和肉眼血尿二种。下面做一个简单的介绍。 1.发病率 多中心研究表明，被评估儿童中血尿的发生率为0.5%到3%，其中仅有1/4的儿童有持续性的血尿，2/3有持续性血尿超过6个月的儿童为单纯性性血尿，其中70%可以最终缓解。这组患者中20%诊断为高钙尿或结石疾病，10%在发现蛋白尿之后，通过活检诊断为慢性肾小球肾炎。 镜下血尿常常为相对良性的过程。 2.评估 肉眼血尿通常需要仔细评估。在没有明确的病史，体格检查是阴性，没有蛋白尿的情况下，如果是镜下血尿可以观察几个月。 肉眼血尿的情况包括:暂时性，高尿钙，泌尿系结石，肾小球肾炎，膀胱炎，运动，先天性泌尿系畸形，肾母细胞瘤或膀胱肿瘤，肾静脉血栓，肾乳头坏死，胡桃钳综合症，血液疾病，良性尿道出血。 镜下血尿的情况包括:暂时性血尿，高尿钙，泌尿系结石，肾小球肾炎，膀胱炎，肾盂肾炎，运动，先天性泌尿系畸形，基底膜疾病，药物，间质性肾炎，廉状细胞疾病。 最常用的诊断方法是新鲜尿液分析，红细胞和结晶会在非新鲜的尿液降解。镜下诊断标准要为每高倍视野5个以上的红细胞，并且要注意是否存在结晶，如果存在，再次评估没有血尿，考虑为暂时性血尿，不需要进一步的评估。 可以测量尿，肌酐和钙的比值，如果钙和肌酐的比值大于0.2（大于5岁的儿童），2~5岁之间大于0.4确定为高钙尿。 常规做泌尿系超声检查。 合并蛋白尿高血压，以及系统疾病的患者，通常有各种形式的肾小球肾炎，要肾内科的医生进一步评估。 如果为镜下血尿，并且超声是正常的，不建议行膀胱镜检查。。 有肉眼血尿和镜下血尿，都要评估是否存在高钙尿，高钙尿为尿钙和肌酐的比值大于0.2，对于大于4岁的儿童，如果是婴儿可以达到0.5。

罕见病又称“孤儿病”，是指发病率低、比较少见的疾病。儿童罕见病可粗略地分为遗传性罕见病和非遗传性罕见病，其中80%为遗传性疾病。此外，50%-70%的罕见病在儿童时期发病，部分单基因遗传性罕见病的病因是明确的，但大多数多基因遗传性罕见病的病因未明。临床上，并非所有的罕见病都是难以治愈的病症。罕见病病人当中有超七成是因为治疗不规范而严重致残致死的，有一些疾病如果得到及时干预治疗，完全可以延长生存期。对此，全军儿科疾病诊治中心、解放军联勤保障部队第九〇〇医院儿科专家提醒，如果发现孩子不妥，家长应积极查找和治疗，如果是遗传性疾病，应加强下一胎的产前诊断来避免。 父女血尿，基因突变惹祸！ 家在福建省厦门市的4岁女孩小菲菲，长得乖巧可爱。二年前因“肺炎”在当地医院住院，检查发现有尿隐血阳性，本以为“肺炎”治愈后尿隐血阳性就会消失。随后的2年时间里，小菲菲多次查尿常规均提示尿隐血阳性，让父母担心不已。日前，她的尿隐血阳性确诊为血尿；令人意外的是，小菲菲的爸爸也被检查出存在血尿。 家庭中有2位或2位以上成员存在血尿，医学上称之为家族性血尿。家族性血尿包括多种疾病，如良性家族性血尿、Alport综合征等，均由基因突变所致。经过商量，小菲菲和爸爸妈妈一起做了基因检测。不久前，检测结果出来了，小菲菲和爸爸的血尿，都是由于一个被称之为COL4A3的基因突变所导致的，最终他们被确诊为“良性家族性血尿”。 临床上，良性家族性血尿患儿在人群中发病率为1%。典型临床特征是持续性镜下血尿（显微镜下观察到尿液中红细胞数增多），偶有肉眼血尿（肉眼看到尿液呈洗肉水样或浓茶色）。既往认为该病预后良好，但随着对该病持续深入研究后发现，在儿童期，良性家族性血尿患者预后良好，仅表现为血尿，不伴蛋白尿，肾功能正常；而到了成年期，部分良性家族性血尿患者可出现蛋白尿、高血压、慢性肾衰竭、终末期肾脏病，表现为“非良性”预后。 因此，良性家族性血尿患者应定期来医院复查，每1-2年评估一次是否存在高血压、蛋白尿和肾功能损害，并视情应用药物（血管紧张素转换酶抑制剂），以便尽量延缓肾功能衰竭的发生。 资料显示，在全国3.6亿儿童中，估计肾脏病患儿约300多万，每年数千名儿童进展至慢性肾衰竭。由于肾脏病早期缺乏明显的临床表现，孩子不痛不痒，很容易被忽视。但如果肾脏病诊疗不及时，可能会逐步发展到慢性肾衰竭，一旦到了终末期，就需要进行替代治疗，如透析治疗、肾移植等，不但花费昂贵，且危及生命。因此，孩子在上幼儿园前，至少要检查一次尿常规，一旦发现存在尿隐血阳性或蛋白尿，应找儿童肾脏病专科医生就诊或咨询。

什么是血尿？尿液中红细胞排泄超过正常。分为镜下血尿和肉眼血尿。 镜下血尿：仅在显微镜下发现尿红细胞增多。 肉眼血尿：肉眼可见尿色呈“浓茶”样、“洗肉水”样，或鲜血样甚至可出现血凝块，每1000ml尿中含0.5ml血液即可出现肉眼血尿。 镜下血尿标准： 1. 离心尿中红细胞≥3个/HPF（高倍镜视野）；或≥8个/ul（参考各医院的正常值范围）。 2. Addis计数（尿沉渣12小时计数）：尿红细胞>50万/12h。 病因及临床分类： 一、肾脏及尿路疾病 （1）原发性肾小球疾病　急慢性肾小球肾炎、急进性肾炎、IgA肾病、遗传性肾炎、薄基底膜肾病等； （2）感染 急慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、尿道炎、泌尿系统结核、泌尿系统霉菌感染等。 （3）结石　肾盂、输尿管、膀胱、尿道，任何部位结石，当结石移动时划破尿路上皮，既容易引起血尿亦容易继发感染。大块结石可引起尿路梗阻甚至引起肾功能损害。 （4）先天畸形　多囊肾，肾血管畸形等。 （5）肾血管病变 左肾静脉压迫综合征、肾静脉血栓等。 （6）肿瘤　泌尿系统任何部位的恶性肿瘤或邻近器官（子宫、阴道或直肠）的恶性肿瘤侵及泌尿道时均可引起血尿。 （7）外伤　是指暴力损伤泌尿系统。 （8）药物 卡那霉素、庆大霉素、水杨酸制剂、磺胺类、环磷酰胺等均可引起血尿。 二、全身性疾病 （1）出血性疾病　血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、白血病、恶性组织细胞病、再生障碍性贫血等。 （2）结缔组织病　系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎、硬皮病等。 （3）感染性疾患　钩端螺旋体病、流行性出血热、丝虫病、感染性细菌性心内膜炎、猩红热等。 （4）心血管疾病　充血性心力衰竭、肾栓塞、肾静脉血栓形成。 （5）内分泌代谢疾病　痛风肾、糖尿病肾病、甲状旁腺功能亢进症。 （6）物理化学因素　如食物过敏、放射线照射、药物（如磺胺、酚、汞、铅、砷中毒，大量输注甘露醇、甘油等）、毒物、剧烈运动后（一过性血尿）等。 实验室检查： 一、尿隐血试验（干化学法） （见上一期文章） 二、尿三杯试验 （1）第一杯血尿 血尿仅见于排尿的开始，病变多在尿道。 （2）第三杯血尿 排尿行将结束时出现血尿，病变多在膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。 （3）全程血尿 血尿出现在排尿的全过程，出血部位多在膀胱、输尿管或肾脏。 三、尿红细胞形态 尿中红细胞严重变形机制 红细胞通过有病变的肾小球滤过膜，受到损伤； 红细胞流经肾小管过程中渗透压的系列改变； 红细胞受尿液pH，其他化学成分(尿素、尿酶等)的影响 异形红细胞种类 ① 大红细胞：直径＞ 8um 的红细胞。 ② 小红细胞：直径＜ 8um 的红细胞。 ③ 棘形红细胞：胞质常向一侧或多侧伸出、突起 ④ 环形红细胞（面包圈红细胞）：细胞内血红蛋白丢失或胞浆聚集，形似面包圈样空心环状（ ? 5% ） ⑤ 新月形红细胞：红细胞如半月形。 ⑥ 颗粒形红细胞：胞质内有颗粒状的间断沉积，血红蛋白丢失。 ⑦ 皱缩红细胞：高渗尿中多见。 ⑧ 影红细胞：低渗尿中多见。 ⑨ 红细胞碎片。 多形型血尿 以往用相差显微镜检查尿沉渣，来鉴别肾小球性或非肾小球性血尿，目前全自动尿沉渣分析仪是最常用的方法。当尿红细胞数>8/ul，其中异形红细胞（环形、靶形、芽胞形等）>30%，即多形型血尿，或称为混合型血尿、非均一性血尿，应视为肾小球性血尿。尿中尿蛋白定量>500毫克/24小时，也常提示为肾小球性血尿。如为肾小球疾患而致血尿，则绝大部分为畸形红细胞，占75%以上，其形态各异，大小明显差异。 均一型血尿，即外科性血尿，如肾盂、输尿管、膀胱、尿道出血或泌尿道结石（包括高钙尿症），其红细胞的形成，大小绝大多数是正常的，即均一型红细胞，仅小部分为畸形红细胞。 注意事项 年龄因素：婴幼儿肾内渗透梯度小，肾小管短，不易出现红细胞变形。 应用袢利尿剂或尿比重

这是公众号的第一篇文章，也欢迎大家关注我的公众号“郝胜医师写”。文章的初衷还是希望能够方便群众了解我所擅长的一些疾病，包括普通儿科疾病、肾脏病、风湿免疫性疾病，以备不时之需吧。我也尽量不要奋青的探讨当今的医患关系问题，尽管我一直默默支持阿宝同志。 儿科普通疾病已经有很多大V在发文了，我虽然也有些个人的见解，但大体不差，方便的时候我也会原创一些或者转载自己认为有用的内容，当然我的原则是尽量简短，不夸夸奇谈，只解决实际问题。 言归正传，儿童血尿应该是我们儿童肾脏病中最常见的一种症状吧，顾名思义，就是尿中有血。如果看见尿的颜色变化，如红色、茶色，叫肉眼血尿；如果仅仅是化验出来的称为镜下血尿。当然门诊经常会碰到紧张的家长拿着一罐粉红色的小便给我看，我会问家长是不是给孩子吃过红心红龙果，大多得到肯定的答复，这种因为食品、药物或者其他疾病所导致的尿色变化其实是假性血尿，做个尿常规检查就真相大白了。 当然如果真的是血尿的话，那就要认真对待了，因为血尿是大多数肾炎的主要表现，但是儿童的肾炎相对于呼吸道疾病、消化道疾病毕竟还是少数，门诊上大多是血尿的孩子并不都是肾炎。其实在门诊来看血尿的孩子多是体检发现的，绝大多数是良性的，是没事的，这些孩子除了镜下血尿以外没有任何别的症状和其他的检查发现，临床上称为“孤立性血尿”，原因可能是肾小球的结构有一些先天的缺陷，随着年龄的增长会逐渐的修复，血尿也会减少或者消失，可能这些孩子的父母也会有同样的情况，但几十年以前我国还没有尿筛查，所以当时的情况无从知晓。需要认真对待血尿的原因是仍然有很小的一部分孩子是起病隐匿的肾炎，初期仅表现为血尿，但随着疾病的进展症状会越来越明显，如果不重视的话就会延误治疗时机。因此，我们儿童肾脏医师一般在孩子第一次发现血尿的时候做一些必要的检查，比如肝肾功能、B超、尿的一系列检查，为的就是初步评估目前的状态，排除一些常见的疾病，然后定期随访即可，如果两年过后仍然不进展的话就更加安全了。 简单来说，儿童血尿相当常见，就像皮肤上长了一颗痣一样，不要太紧张，但也不能完全忽视。