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奚晓玲主治医师 上海市东方医院 心衰专科 如果病人说他某个时刻曾经“昏过去了”，医生的脑子里就会开始冒出许多小问号：到底是不是晕厥？原因是什么？危险程度高不高？需不需要进一步检查？怎么治疗？ 首先，晕厥是指脑部血液低灌注导致的短暂性意识丧失，它的特点是：发生迅速、发作时间短暂、自限性、能够完全恢复。晕厥是一种短暂的意识丧失，但并不是所有短暂意识丧失都属于晕厥。短暂意识丧失包括了颅脑外伤所致、癫痫、精神心理因素、其他原因比如蛛网膜下腔出血、锁骨下窃血等，只有排除了这些原因，才考虑真正意义上的晕厥。真正的晕厥主要包括以下三类：第一，反射性晕厥，其中最多见的是血管迷走性晕厥，比如闷热环境下晕倒。第二，直立性低血压，比如长时间站立后晕倒。第三，心原性晕厥，比如心脏忽然停跳3秒以上、或本身有肥厚型心肌病、或突发肺栓塞等导致晕倒，这一类是最危险的、有时甚至是“死亡警告”。 医生需要根据晕厥时的特征，既往病史，体格检查，立卧位的血压测量，心电图等各个方面判断晕厥的严重程度。 如果能判断是反射性晕厥，首先需要告诉患者疾病虽然可能复发，但是良性疾病，需要尽量避免诱发因素，避免跌倒带来的外伤风险。如仍有严重的、复发的晕厥，要根据不同形式进行相应处理：如低血压为主的患者，进行氢化可的松、米多君治疗（倾向于年轻患者）。如有前驱症状的患者，进行肢体反压动作及倾斜试验锻炼。如无前驱症状者，考虑植入式循环记录仪（ILR）指导下的治疗。如为降压药相关的，要进行药物的减量或停用。如为心脏抑制型，需要起搏治疗。 如果能判断是直立性低血压，也需要进行患者教育，以及叮嘱保证足够的水和盐的摄入，扩血管药物的减量或停用，如症状仍持续存在，考虑肢体反压动作、紧身衣、头高位睡姿、米多君、氢化可的松治疗。 针对最为严重的心原性晕厥，就需要在病房中，由心血管医生进行专业的评估决定。心律失常所导致的晕厥，需要考虑导管消融、药物治疗，必要时需要安装适合不同患者的起搏器。结构性心脏病、大血管或肺血管疾病的患者，需要进行规范化的药物治疗，以及相应的手术治疗。 只有解决了这所有的问号，“昏过去了”才会不那么可怕。2023年11月05日122
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2023年10月15日66
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耿化晓主治医师 济宁医学院附属医院 儿科 1.什么是晕厥（syncope）？晕厥是一种临床症状，不同于癫痫发作的异常放电，是由于各种原因引起大脑一过性的供血不足所致的短暂性意识丧失，持续时间短，常见于年长儿，大部分的晕厥是良性经过，而对于心源性疾病引起的晕厥有心脏骤停和猝死风险，需要引起重视。2.晕厥是如何发生的？，病因有哪些？当心脏射血减少、血管收缩舒张功能障碍、血管管腔狭窄等因素引起血压下降，导致大脑的血液供应短暂停止，就会发生晕厥（见图1）。这通常是由于脱水（体内没有足够的水）或体位的突然变化。晕厥按照不同病因分为：自主神经介导的反射性晕厥(Autonomic-mediatedreflexsyncope,AMS)、神经性(neurologic)、代谢性（metabolic）、精神性（psychiatric）及心源性（cardiac）晕厥，其中血管迷走性晕厥（vasovagalsyncope,VVS）是自主神经介导的反射性晕厥中最常见的类型。3.儿童晕厥有哪些症状呢？大多数人在晕倒前都有晕厥先兆，如头晕、面色苍白、胸闷、心悸、视力改变或恶心、出冷汗等不是，一旦出现这些症状，及时缓慢躺下或坐下来，部分患儿可以预防晕厥的出现，部分发作前可有明显诱因，如久站或体位突然改变、闷热环境、精神紧张、过度焦虑等。通常晕厥发作持续数秒至数分钟可自行缓解，但长时间缺氧可引起抽搐发作，晕厥后患儿可有头疼、发力等不适。4.临床医生如何诊断晕厥？如果你的孩子是运动过程中发生的晕厥、既往患有心脏病或有心律失常（心律异常）或猝死的家族史，需要立即就医。这个时候重点是筛查有没有器质性心脏疾病引起的晕厥发作（先心病、心肌病、肺动脉高压、高血压、心肌炎、心律失常、心包炎、瓣膜疾病、急性心梗、遗传性离子通道病），如果孩子病情平稳，可在儿科门诊或小儿心脏专科门诊酌情完善血常规、血生化血糖、心肌损伤标志物、心电图、超声心动图等检查，部分患儿可能需要直立倾斜试验、视频脑电图、颅脑CT、动态心电图、心脏磁共振等检查进一步明确诊断，一旦生命体征不稳定，需紧急入院处理稳定生命体征后再进一步检查诊断。5.如何预防晕厥的发生？ 儿童晕厥发作针对不同的病因预防措施不同，如果排出了器质性疾病引起的晕厥，采取以下措施或许有助于预防晕厥的发生。给孩子足够的水分来确保尿色清亮。给孩子适当补充食盐或者提供咸一点的零食。避免咖啡摄入。久坐或平卧时间长后缓慢改变身体姿势。如果可以，尽可能的体育锻炼，运动可以预防和减少晕厥的发生。运动前后花时间热身，运动后花时间冷却体温。如果孩子晕厥倒地后抬起下肢几分钟以促进血液回流入心脏。如果孩子经常晕倒，可能需要口服药物治疗。控制压力和焦虑，保证足够的睡眠。细心观察引起孩子晕厥的因素，比如久站、看见血液等，日常生活中尽可能的避免相关诱发因素。6.晕厥应重点关注哪些方面？如果孩子晕厥发作伴有以下症状，要引起家属重视：心率异常增快或异常减慢、明显胸痛、运动后发生晕厥、有类似癫痫发作的表现（面色青紫、吐沫、四肢僵直等）、出现尿便失禁等。通常晕厥发作不是急症，但一旦孩子出现失去意识，没有脉搏，没有呼吸或呼吸正常，需要紧急的心肺复苏，这个时候需紧急拨打120并大声呼救。7.晕厥对于孩子未来意味着什么？晕厥只是在少数情况下（约2%-3%）是一个严重的心脏问题的标志，没有必要过分担心，晕厥的重点是治疗症状和预防意外发生，保持日常生活作息和上学是治疗的首要任务，因此，对于晕厥发作的患儿家长即不能掉以轻心也不可过分焦虑，明确诊断并积极寻找专业医师的指导至关重要。2023年09月30日104
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张兆国主任医师 北京清华长庚医院 心脏内科 血管迷走性晕厥（vasovagalsyncope,VVS）是指由自主神经介导、多种因素触发的周围血管扩张，进而导致一过性脑缺血，临床表现为短暂意识障碍，同时伴有肌张力丧失，不能维持站立姿势而晕倒。VVS约占所有晕厥的60％。血管迷走性晕厥在临床很常见，通常发生于健康人群中，好发于年轻女性，其发生机理是神经心脏反射和自主神经系统功能失调。【病因】VVS属功能性疾病，多在青春期发病，多有持久站立、体位突然改变、环境闷热、紧张或运动等诱因。【临床表现】VVS晕厥前可有头晕、头疼、眼前发黑、恶心、腹痛、面色苍白、出汗等晕厥先兆症状。在一段时间内可反复发作，持续时间多＜5分钟，平卧后意识较快恢复，苏醒后可出现全身无力、头晕、口渴等。体格检查多无异常体征。【辅助检查】1.直立倾斜试验（head-uptilttest,HUTT）帮助诊断VVS及进行不同血液动力学分型。HUTT包括基础直立倾斜试验及药物激发直立倾斜试验，儿童首选激发药物为硝酸甘油。2.其他检查如心电图、超声心动图、24小时动态心电图、脑电图、头颅影像学等主要用于其他原因引起的晕厥或癫痫等鉴别【诊断】VVS临床诊断包括：有晕厥表现：HUTT达到阳性标准：除外其他疾病。HUTT诊断VVS的阳性标准为：在HUTT过程中发生晕厥或晕厥先兆伴以下任一情况者，①血压下降：收缩压≤80mmHg，或舒张压≤50mmHg，或平均血压下降≥25%；②心率下降：4～6岁＜75次／分，7～8岁＜65次／分，8岁以上＜60次／分；③出现窦性停搏代之以交界性逸搏心律；④一过性Ⅱ度或Ⅱ度以上房室传导阻滞及长达3秒的心脏停搏。根据患者在HUTT中的表现分为3种临床类型：（1）以心率下降、收缩压无明显变化为主要特点的心脏抑制型。（2）以血压下降较明显，心率无明显下降的血管抑制型。（3）混合型则表现为血压和心率均下降明显。【治疗】（一）非药物治疗：1.物理疗法（1）直立训练：嘱患者每天身体靠墙站立，逐渐延长站立时间，1个月后复查直立试验。（2）自身调节：如发生晕厥先兆应立即进行自身调节，通过适当改变体位，如取仰卧位姿势、抬高大腿、蹲踞动作等保护性姿势，促进静脉回流，使晕厥或晕厥先兆症状消失。2.增加患者的盐及液体的摄入量饮食中增加盐和（或）液体的摄入可扩充VVS患儿的血容量。口服补液盐最常用，应注意定期监测电解质，常用剂量为250～500ml/d。（二）药物治疗适用于非药物治疗无效、持续反复晕厥发作的少数患者。常用药物主要为β-肾上腺素能受体阻断剂和α-肾上腺素能受体激动剂。1.β-肾上腺素能受体阻断剂通过阻断心肌β1-受体，防止心室过度收缩，同时也能拮抗儿茶酚胺的作用。对于HUTT阳性反应前有一过性心动过速的VVS患者可以考虑选用此类药物。2.α-肾上腺素能受体激动剂以盐酸米多君为常用，可降低血浆去甲肾上腺素浓度，抑制交感神经活性，且对静脉系统的影响大于动脉系统，减少外周静脉容量而发挥疗效。对于外周血管扩张明显，血压下降明显的患者优先考虑。（三）康复治疗1.肢体加压训练晕厥前兆发生时，双手握拳、上肢紧绷和双腿交叉等肌肉长收缩的抗压力动作可显著升高收缩压，可能达到延迟或避免晕厥发生。2.家庭倾斜训练在家靠墙倾斜训练，大约3，5，10直到60分钟。分钟逐渐增加。3.改变生活方式告知患者本病属良性过程，避免诱因（如闷热、拥挤环境、脱水等）；咳嗽性晕厥者抑制咳嗽；坐位排便；增加水和食盐量；早期识别前驱症状，尽快进行增压动作，及时坐下或躺下。2023年05月09日338
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