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刘麟副主任医师 深圳市儿童医院 心血管内科 一概述反射性晕厥也称为自主神经介导性晕厥，自主神经介导的反射性反应异常，引起血管舒张和/或心动过缓，导致低血压、脑灌注不足从而引起的短暂性的意识丧失。反射性晕厥的类型包括血管迷走性晕厥、情景性反射性晕厥(如排尿性晕厥)、颈动脉窦性晕厥和一些没有明显诱因的晕厥。反射性晕厥一般是严重心动过缓（心脏抑制型）和/或血管扩张(血管抑制型)导致的低血压引起。二直立后反应正常的直立后反应 —人类是唯一直立行走的动物，为对抗直立后重力反应，避免血液在重力作用下过度往腹部和下肢流动，需要人体进行充分的协调，包括足够肌肉力量、稳定的骨架、良好的平衡和心血管自主功能调节。 自主神经系统是维持直立反应的重要调节中枢。直立时处于颈动脉窦和主动脉弓的压力感受器的收到的压力刺激减弱，自主神经系统通过增加心血管交感神经兴奋，抑制心脏副交感神经。交感神经兴奋，促进肾上腺素分泌，从而促进外周血管收缩，增加心率和心肌收缩力；副交感神经抑制引起心脏迷走神经张力降低，从而提高心率；“骨骼肌泵”对直立耐受也很重要，下肢和腹部肌群有节律地收缩可以挤压容量血管，促进静脉回流增加回心血量。以上机制共同起效，维持直立后心输出量增加，保证人体脑及其他器官的灌注充足。三发病机制 反射性晕厥的主要发病机制包括神经通路反射异常(压力感受器异常，如颈动脉窦)、内源性化学通路异常和自主神经功能障碍，但很多患者无明确病因。少数患者除外晕厥外，还有其他症状如过热、过冷、恶心、发汗，餐后低血压等，可能与自主神经功能障碍有关。四反射性晕厥的种类●血管迷走性晕厥—是晕厥的最常见原因(占比高达35%-70%），分为心脏抑制型、血管抑制型和混合型。 血管迷走性晕厥（心脏抑制型）–心脏抑制型反应[即心率减慢(通常<50bpm)和/或停搏>3秒]主要由副交感神经活动增加所致，可能具有以下一种或全部表现：窦性心动过缓、PR间期延长、高度房室传导阻滞或心搏停止。 血管迷走性晕厥（血管抑制型）–血管抑制型反应（即与心率变化无关的体循环血压下降）主要由外周交感神经活动抑制(减弱)导致，即使在无重度心动过缓的情况下，也可引起症状性低血压 血管迷走性晕厥（混合型反应）–混合型反应同时含有心脏抑制型和血管抑制型两种反应的成分。●情景性晕厥—情景性晕厥是指与特定情景相关的晕厥。某些情景(如排尿、排便、抽血、咳嗽后等)似乎会触发神经反射。●颈动脉窦性晕厥-因为颈动脉窦感受器异常敏感导致的晕厥，多见于年长者。五症状 晕厥—发作性晕厥是最常见的表现，一般出现短暂的意识丧失，短时间可恢复。 晕厥前兆—●头晕目眩●胸闷●呼吸困难●冷/热感●出汗●心悸●恶心或非特异性腹部不适●视物“模糊”偶尔进展为暂时性视野变黑或“白茫茫”●听力减退和/或出现异乎寻常声响(特别是“嘶嘶”声)●旁人称患者面色苍白●恢复后疲劳； 触发因素—包括情绪或立位应激、疼痛性或伤害性刺激、害怕身体受伤、长时间站立、热暴露或强体力活动后。情景性晕厥触发因素有排尿、咳嗽、排便、吞咽等有关。六特定的额外检查直立倾斜试验—倾斜试验就是一种“确诊性”试验，可用于疑似诊断为反射性血管迷走性晕厥但表现不典型时。心电图监测-对于排除心律失常非常重要。脑电图检测-有助于排除癫痫等类晕厥症状。七治疗1患者教育—对患者进行反射性晕厥的性质、风险和预防的相关教育：1.1避免触发因素—告知患者采取措施回避已知的触发因素。预防性措施包括：采取保护性体位(如，采取坐位以避免长时间站立)；通过抑制咳嗽避免发生咳嗽性晕厥；使用大便软化剂避免排便性晕厥；在入睡前避免摄入过多液体(尤其是酒精)以降低排尿后晕厥风险；避免摄入大口冷饮或大块食物以免发生吞咽性晕厥。其他可能有帮助的措施包括少食多餐以及减少饮食中的碳水化合物。1.2识别症状并采取行动—应告知患者注意识别早期症状并采取行动，以避免发生晕厥及减少损伤的风险。如果症状轻微，患者可进行身体抗压动作，同时安全移动至坐位或仰卧位，应该可终止发作。如果症状严重，患者应直接移至仰卧位。 抗压动作–交叉双腿，同时紧绷下肢、腹部和臀部肌肉(非常有效)。 双手紧握，用最大力度握橡胶球或类似物体(效果受限于手部力量)。 上肢紧绷，用一只手抓住另一只手，同时双臂向外牵引(效果受限于手臂力量)。 仰卧位–应嘱患者尽可能在出现严重症状时或在进行抗压动作后立即采取仰卧位并抬高双腿。2治疗诱因— 应识别并治疗可能增加晕厥风险的医学问题，例如易引起血管迷走性晕厥的血容量不足，易引起咳嗽性晕厥的肺部疾病，或易引起吞咽性晕厥的食管口咽疾病。3容量支持 — 应指导反射性晕厥患者采取一些措施来增加和维持血管内容量3.1增加液体摄入量–最常用的补充水和盐的方式是口服补液盐，儿童一般每天饮用口服补液盐配伍的盐水达到30ml/kg.天，并鼓励多饮水，疗程2月以上。如果患者不接受口服补液盐，可以用咸柠檬泡水等类似饮料替代；每日目标饮水量为1.5-3L，盐摄入量为6-10g/d。4加压袜和束腹带–有助于支持血管内容量：束腹带可能有帮助，因为内脏血管床是一个大容积、高度顺应血管床，能够隔离大量血液；但使用这些衣物可能会感到不舒适。这些衣物只是偶尔需要使用。加压袜应延长至腰部，因为下肢肌肉的血容量有限。但许多患者对这些长袜的耐受性都较差。因为这些长袜难以穿脱，而且在暖和的天气里穿起来太热。5有氧运动—递增式有氧运动方案对患者有益。瑜伽练习：可能降低对血管迷走性晕厥的易感性。 很多患者虽不耐受直立位运动，但可以开始半卧位运动项目，例如，躺式自行车、划船机或泳池游泳。患者的运动康复应包括下肢抗阻力量训练，这有助于减少静脉淤血。但尽可能减少快速改变体位的运动如仰卧起坐。6生活方式管理— 行为和生活方式的改变有助于减少症状●通过心理咨询和认知行为疗法来缓解负性思维、焦虑和功能障碍；●培养身体习惯，以减少触发症状，例如，绷紧下肢肌肉、交叉双腿和切换重心可激活骨骼肌泵，改善静脉回流，立即暂时缓解症状；●改善睡眠质量，方法包括高枕（抬高30°），按时就寝和起床、白天不要躺在床上消磨时间、睡前放松，以及营造促进睡眠的卧室环境。7药物 ●米多君–米多君是α肾上腺素能受体激动剂，应在早晨、中午直立位使用。●氟氢可的松-使用该药物并同时增加液体和盐的摄入量，有助于降低对反射性晕厥的易感性。8心脏起搏器 对于年龄较大难治性复发性晕厥、采取积极治疗措施后仍存在复发性晕厥且心电图监测显示存在心动过缓或心搏停止发作(存在晕厥时≥3s，无症状时≥6s)的患者，如果倾斜试验结果显示不是以血管减压型反应为主，建议植入永久性心脏起搏。2022年12月19日673
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郑黎晖主任医师 阜外医院 心律失常一病区 血管迷走性晕厥是目前为止所有年龄段人群中最常见的晕厥类型。晕厥前，患者常有诱发因素，如疼痛刺激、情绪激动、劳累、饮酒、长时间站立、排尿、静脉穿刺、处在闷热环境等，以及头晕、心慌、面色苍白、腹痛、眼花、胸闷等前驱症状。 得了血管迷走性晕厥不必过于紧张，虽然不可避免地给患者在精神上带来一定困扰，以及对日常生活产生或多或少的影响，但是该疾病在绝大多数情况下并不会导致死亡，并且风险程度相对低，是一种良性疾病。 根据最新的晕厥国际诊治指南，除个别患者外，血管迷走性晕厥的疾病表现和病史，属于是低风险的晕厥特征，就诊于急诊完善相关检查无异后即可离院。在日常，医生通过对患者进行疾病相关教育，让患者认清什么属于清醒状态和发作前的表现症状，做好保护性动作，同时避开诱发晕厥的因素，并且在生活习惯上加以改善，就可以使得病情得到很好的控制。 总体而言，做好行动上的准备，意识上的预防，血管迷走性晕厥总体上良性居多，并没有这么可怕。2022年12月09日975
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王梦阳主任医师 医生集团-北京 首都医科大学三博脑科医院 问题哈，这个问题还是比较常见的，就是晕厥。 无论是老年人，年轻人都可能出现啊，这个患者是这样，上厕所的时候或者吃饭的时候出现眼睛模糊，失去意识，晕厥。 平躺一到两分钟，恢复什么情况？ 发病时候血压低啊。 目前大脑有两处血管狭窄，心脏是正常的。 如何提高血压啊？ 那么这个血压低呢，我不知道做过24小时动态血压没有啊，要把血压的情况摸清楚。 比如说高压是不是经常低于90，低压经常低于50哈。 呃，如果是这样的一个情况，就经常会晕厥，或者在什么时候容易晕厥啊，坐着的时候应该是没有过吧，一般都是站着的时候啊。 或者吃完饭的时候，吃饭的时候会引起低血压，这个多系统萎缩的患者也是这样，说明自主神经调节功能是比较差的啊。 嗯。 而且脑血管狭窄和低血压，一般来讲，他俩不应该有一个相关性啊。 血管狭窄的人，多数还血压高啊。 就说他这个血压低，有可能跟脑血管的狭窄，没，没什么关系。 可能是单独的一个疾病啊，就是这个血压低是什么导致的。 嗯，除了血压低之外，有没有合并其他的一些自主神经障碍呢？ 比如说尿便障碍。 小便啊，比如说，嗯，过频，或2022年10月06日64
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李凡副主任医师 北京大学第一医院 神经内科 突发晕倒太吓人，全脑缺血是主因。根源也许不在脑，或在血压或在心。人之所以会晕倒，是因为各种原因造成了整个大脑的血流迅速下降，导致维持人意识清醒的网状结构上行激活系统一过性缺血，引起了短暂的意识丧失症状。有人会问，晕厥是不是中风的一种啊？严格意义上讲，晕厥和缺血性脑卒中是有本质区别的。我们俗称的中风，是脑血管本身出了问题，比如脑血管狭窄会引起急性脑血管事件，它是由于供应大脑局部的血管病变引起的大脑局部缺血，而不是整个大脑缺血。而晕厥是各种原因导致的全脑血管的缺血及低灌注，常见原因常常不在脑血管本身而在心脏病变或者血压调节功能的异常。晕厥最常见的三大病因包括：血管迷走性晕厥，直立性低血压（包括各种中枢或周围神经系统疾病引起的神经源性直立性低血压和各种原因引起的非神经源性直立性低血压）和各种心脏疾病导致的心源性晕厥（包括心律失常、结构性心脏病、肺栓塞等等），其中危害最大的心源性晕厥，可能会引起威胁生命的急症，在临床诊疗中需要引起足够重视，对高危人群进行充分评估和重点鉴别。晕厥还有一些诱因。诱因和病因是两个不同的概念。病因是造成疾病的根本原因，是内因，是种子；诱因是容易引起疾病发生的诱发因素，是外因，是土壤。哲学上，外因需要通过内因起作用；医学上，诱因也是因为存在特定的病因才会引起症状。不同病因的发作诱因是不同的，比如血管迷走性晕厥和直立性低血压，又被常常称为直立不耐受综合征，它们常见的发作诱因常常和长时间站立、快速的体位改变、入量不足、热环境等各种可引起血管扩张的因素、以及疼痛或痛苦等不良情绪刺激等等有关。而心源性晕厥的诱因有些和运动相关，有些可以完全没有诱因。出现无诱因的晕厥，应该高度警惕心源性晕厥。2022年03月27日1246
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杨兵主任医师 上海市东方医院 心内科 上一秒还在火热聊天，下一秒却突然“扑通”倒地。好端端的怎么会突然晕倒呢？晕厥的定义：又称为昏厥，主要是因为短暂的全脑血流量突然减少，大脑一过性供血或供氧不足引起的意识丧失，可持续数秒至数分钟。晕厥的症状：发作的时候出现短暂的意识丧失，不能站立、晕倒，但恢复很快，可伴有或者不伴有大、小便失禁。如果有意识，能自知，就不能称之为晕厥。晕厥的四大与众不同之处：1、突发性：来的太快，就像地震，完全不会和你事先打招呼2、完全丧失意识：脑袋断片，处于“完全不知道”的状态3、过程短暂：意识丧失时间很短，一般不超过20秒，发生晕厥后常常迅速恢复意识。4、自己苏醒：不需要医生或周围人的帮助，可以自己清醒过来，醒来后表现非常正常2021年10月23日1039
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江河主任医师 首都儿科研究所附属儿童医院 心血管内科 我是清华医疗博士江河，专业治疗小儿心律失常10余年，精通小儿心律失常消融治疗和起搏治疗，在这个小众领域，江博士牛年将创作更多更好的科普内容，解惑答疑，非常希望能够帮到您。感谢您的阅读和时间。 这两期想给大家介绍一下“儿童晕厥”方面的知识，这期主要介绍晕厥和心源性晕厥。 一、 晕厥的相关知识1. 晕厥是一个症状，而不是一个疾病，很多疾病都可以导致晕厥 2. 晕厥定义和特点: 短暂的全脑低灌注导致的一过性意识丧失及体位不能维持的症状 具有起病急促、持续时间短、可自行恢复等特点 3. 儿童晕厥虽然发病率没有统计，但临床比较常见，大部分都是自主神经介导的良性晕厥，心源性晕厥只占2-3%，还有20%属于原因不明晕厥（unexplained syncope） 4. 儿童癫痫有时与晕厥不好鉴别，这个需要咨询神级专科医生 二、心源性晕厥1. 儿童心源性晕厥少见，但危害大，可导致心源性猝死 2. 儿童心源性晕厥常见三大原因：1.严重心肌病/心肌炎，2.先心病，3.心律失常。 3. 心肌病/心肌炎以及先心病相对好诊断，可以通过化验检查、心脏超声等发现 4. 心律失常最难确诊：诊断关键是捕捉晕厥发作时心电图，但由于晕厥发作无规律或者发作频率低，现实生活中往往难以及时捕捉，导致心律失常相关晕厥难以确诊。往往需要植入长时程心律监测设备-LINQ以记录晕厥时心电图确定诊断。2021年07月04日1691
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董玲玲主治医师 盛京医院 心血管内科 晕厥是临床上的常见症状，临床上导致晕厥的病因很多，机制较为复杂。对于它的病因，您了解得怎么样了？晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失，特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。晕厥是临床上的常见症状，临床上导致晕厥的病因很多，机制较为复杂，下面对其常见的病因进行介绍。1血管迷走性晕厥血管迷走神经性晕厥是晕厥发生的最常见原因，是由于迷走神经兴奋性增加而交感神经兴奋性降低导致心率减慢和外周血容量下降，心输出量下降，当患者处于直立位时，大脑缺乏足够血供，导致患者意识丧失。晕厥后身体平卧或下肢相对抬高，可使回心血量增加，意识恢复。直立倾斜试验可以诱发晕厥发作，有助于此类患者的诊断。血管迷走性晕厥的常见特点：①在年轻人群中多见，一般无心脏病史；②常由长时间站立或情绪紧张诱发；③常见临床表现包括低血压、心动过缓、恶心、面色苍白、出汗等；④出现短暂的意识丧失，持续约30-120秒，在此期间可出现短暂的肌阵挛。2心源性晕厥心源性晕厥包括心律失常性晕厥和器质性心血管疾病性晕厥，为晕厥原因的第二位，是危险性最高、预后较差的一类晕厥。1心律失常性晕厥心律失常是心源性晕厥的最常见原因。心律失常可引起血流动力学障碍，导致心输出量和脑血流明显下降。影响因素很多，包括心率、心律失常的类型（室上性或室性）、左心室功能、体位和血管代偿能力。■病态窦房结综合征病态窦房结综合征为窦房结自主功能异常或窦房传导异常。这种情况下，晕厥是由于窦性停搏或窦房阻滞导致长间歇所致。该病初期可出现疲劳、心悸、肌肉疼痛、轻微性格改变，进一步发展可使语言含糊、判断错误、头晕目眩，甚至晕厥、心绞痛、心力衰竭，严重时可发生心脏停跳危及生命。■房室传导阻滞房室传导阻滞中的莫氏Ⅱ和Ⅲ度房室传导阻滞与晕厥相关。这种情况下，心脏节律依赖低位起搏点起搏或逸搏。这些起搏点开始起搏的时间较晚，因此容易发生晕厥。另外，这些低位起搏点的频率相对较慢（25-40次／min），心动过缓使复极延长，容易引发多形性室性心动过速，尤其是尖端扭转型室性心动过速。■突发室速或室颤突发室速或室颤是引起晕厥的常见原因，特别是当患者合并有器质性心脏病时。这种晕厥往往突然出现而没有任何先兆。透壁性心肌梗死、肥厚型或扩张型心肌病、右室发育不良及长QT间期综合征等是室颤的易发因素。一旦出现室速或室颤应立即电转复或除颤，必要时进行心肺复苏。2器质性心血管疾病性晕厥当血液循环的需求超过心脏代偿能力，心输出量不能相应增加时，器质性心血管疾病患者就会出现晕厥。多种心血管疾病可导致晕厥发生。①急性大面积心肌梗死合并心源性休克时可出现晕厥。②主动脉狭窄时可出现劳力性晕厥，这主要是由于外周血管供血需求增加而心脏射血受限而导致脑灌注不足所致。③肺动脉高压可导致右心衰竭，不能保证相对足够的心脏排血量，导致晕厥发生。④肺动脉栓塞是由于迷走神经反射而诱发晕厥。3情境性晕厥情境性晕厥是指晕厥发生于特定触发因素之后，如咳嗽、打喷嚏、胃肠道刺激（吞咽、排便、腹痛）、排尿（排尿性晕厥）、运动后及餐后等。咳嗽性晕厥多见于有慢性肺部疾病患者，剧烈咳嗽后发生。其原因可能是剧烈咳嗽导致胸腔压力增加，静脉回流受阻，心输出量减少导致脑灌注不足。排尿性晕厥多见青年男性，在夜间排尿时或排尿后晕倒，持续约1-2分钟，自然苏醒，无后遗症，其原因可能是排尿时通过屏气刺激迷走神经和排尿后腹压下降引起。4体位性低血压性晕厥此类晕厥发生在血管收缩反射存在缺陷或不稳定的患者中。直立位血压下降主要是由于下肢血容量增加而血管收缩反射消失而引起的。此类晕厥与血管迷走性晕厥的区别主要是体位性晕厥往往是由卧位或坐位突然站起时诱发。卧立位试验有助于体位性低血压的诊断，对于可疑体位性低血压者，在平卧位时和站立3分钟后用常规血压计分别测上臂血压。诊断标准：阳性：出现症状性血压下降，与基线值相比收缩压下降≥20 mmHg，或舒张压下降≥10 mmHg。可疑阳性：出现无症状性血压下降，与基线值相比收缩压下降≥20 mmHg，或舒张压下降≥10 mmHg，或收缩压降至90 mmHg以下。5脑源性晕厥1、椎基底动脉短暂性脑缺血发作：椎基底动脉系统的短暂性脑缺血发作可出现晕厥发作，常伴有眩晕、复视、偏瘫、偏深感觉障碍、共济失调等脑干损害症状。2、癫痫：癫痫可引起短暂的意识丧失，患者依次发生无反应、摔倒、遗忘，这种情况仅在强直、阵挛、强直一阵挛发作时出现。3、基底动脉型偏头痛：此类患者多为年轻女性，其特点是在剧烈头痛出现之前先出现晕厥发作，意识丧失的时间短。6颈动脉过敏综合征颈动脉窦通常对牵拉或压迫敏感。按摩单侧或双侧颈动脉窦，可导致反射性心率减慢和动脉血压下降，此类晕厥发作前多有突然转头的动作、衣领过紧或在颈动脉窦区刮胡须等。对于此类晕厥需要区分患者到底是由于颈动脉窦敏感性增高而导致的良性晕厥还是同时合并对侧颈动脉的严重狭窄而导致的供血不足。7低血糖严重低血糖状态可以出现意识丧失，此类患者多见于糖尿病患者口服降糖药或应用胰岛素过量、慢性肝病患者等，因此晕厥患者应常规测血糖，若为血糖过低所致，应立即给予50%的葡萄糖静脉注射。8急性失血常见于急性胃肠道失血，患者晕厥发作往往伴有血压下降及休克表现，在患者无腹痛、呕血或黑便症状时较难判断，一旦出现上述表现，结合相关实验室检查不能诊断。9舌咽神经痛导致的晕厥舌咽神经痛可引起反射性晕厥，晕厥发作前就可以有明显的疼痛，此类患者主要是减轻疼痛，从而减少晕厥发作。本文来源：医学界神经频道2021年05月22日2543
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沈杰副主任医师 浙江大学医学院附属儿童医院 儿内科 小孩子突然晕倒的原因主要是自主神经介导性晕厥，包括血管迷走性晕厥、体位性心动过速综合征、直立性低血压、直立性高血压、境遇性晕厥和颈动脉窦敏感综合征。心源性晕厥包括心律失常、结构性心脏病引起的晕厥。除此之外，还有一小部分不明原因的晕厥，需要后续继续临床观察分析来协助诊断。让我们来看一下自主神经介导性晕厥最常发生的场景有哪些吧，那样大家会更清楚哪些情况可能是自主神经介导性晕厥。首先是长时间站立的时候容易发生，比如学校里的升国旗仪式，在操场上列队军训列队的时候，站着唱歌排练的时候，小朋友站着梳头的时候，站着看别人玩耍的时候，在超市里、车站上站着等候的时候。还有体位变化迅速的时候，比如上课回答问题从坐位快速站起的时候，早上起床从平卧位迅速坐起站起的时候，上厕所下蹲位迅速站起来的时候，都有可能发生。还有在拥挤闷热的环境中，在紧张的环境中，在疼痛刺激时，都会发生血管迷走性晕厥。2021年03月25日1643
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