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奚晓玲主治医师 上海市东方医院 心衰专科 如果病人说他某个时刻曾经“昏过去了”，医生的脑子里就会开始冒出许多小问号：到底是不是晕厥？原因是什么？危险程度高不高？需不需要进一步检查？怎么治疗？ 首先，晕厥是指脑部血液低灌注导致的短暂性意识丧失，它的特点是：发生迅速、发作时间短暂、自限性、能够完全恢复。晕厥是一种短暂的意识丧失，但并不是所有短暂意识丧失都属于晕厥。短暂意识丧失包括了颅脑外伤所致、癫痫、精神心理因素、其他原因比如蛛网膜下腔出血、锁骨下窃血等，只有排除了这些原因，才考虑真正意义上的晕厥。真正的晕厥主要包括以下三类：第一，反射性晕厥，其中最多见的是血管迷走性晕厥，比如闷热环境下晕倒。第二，直立性低血压，比如长时间站立后晕倒。第三，心原性晕厥，比如心脏忽然停跳3秒以上、或本身有肥厚型心肌病、或突发肺栓塞等导致晕倒，这一类是最危险的、有时甚至是“死亡警告”。 医生需要根据晕厥时的特征，既往病史，体格检查，立卧位的血压测量，心电图等各个方面判断晕厥的严重程度。 如果能判断是反射性晕厥，首先需要告诉患者疾病虽然可能复发，但是良性疾病，需要尽量避免诱发因素，避免跌倒带来的外伤风险。如仍有严重的、复发的晕厥，要根据不同形式进行相应处理：如低血压为主的患者，进行氢化可的松、米多君治疗（倾向于年轻患者）。如有前驱症状的患者，进行肢体反压动作及倾斜试验锻炼。如无前驱症状者，考虑植入式循环记录仪（ILR）指导下的治疗。如为降压药相关的，要进行药物的减量或停用。如为心脏抑制型，需要起搏治疗。 如果能判断是直立性低血压，也需要进行患者教育，以及叮嘱保证足够的水和盐的摄入，扩血管药物的减量或停用，如症状仍持续存在，考虑肢体反压动作、紧身衣、头高位睡姿、米多君、氢化可的松治疗。 针对最为严重的心原性晕厥，就需要在病房中，由心血管医生进行专业的评估决定。心律失常所导致的晕厥，需要考虑导管消融、药物治疗，必要时需要安装适合不同患者的起搏器。结构性心脏病、大血管或肺血管疾病的患者，需要进行规范化的药物治疗，以及相应的手术治疗。 只有解决了这所有的问号，“昏过去了”才会不那么可怕。2023年11月05日
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周梦良副主任医师 东部战区总医院 神经外科 在长期的临床工作中，会接触到很多的昏迷病人，在与家属的交流过程中发现其实很多家属的心理健康问题堪忧，需要引起关注。平时治疗很多脑积水的病人，这些病人在分流手术后，只要时间允许我都会去病人床边给他们调压（和起搏器调起搏心率一样，用带磁的调节器在体外调），自己到床边调压可以观察病人的反应，了解病人的即时状态，进行必要的查体，掌握治疗的效果，以随时调整治疗方案和策略。而这些病人很多住在康复医院，在调压时，经常会有病人家属过来咨询。事实上，大多数病人并不是真的病情上有需要咨询的，很多只是心理上需要一位医务人员给他们一些或一点希望或者安慰而已。其中有很多家属给我留下深刻又特殊的印象。有一位年轻的妈妈，儿子20多岁因意外受伤昏迷了。有一次我给我的病人调完压，正在和家属说话时，她“闻讯”来到旁边，不停插话说“专家啊，帮我去看看我儿子呢”。我请她稍微等一下。她很急切，只要我话语一停顿，她就说“主任，帮我去看看我儿子嘞”。等我忙完，过去看了前前后后所有的片子，仔细查了体，看到这个小孩两侧瞳孔都大的，全身肌张力都比较高，我就问“这个小孩什么时候出事的？昏迷多长时间啦？”，这位妈妈就反应很剧烈的跟我说“主任，我儿子是醒着的，你看我叫他，他都知道，还会转头看我，嘴巴会嚼，眼睛会流泪”，我认真地跟她解释昏迷看什么；也告诉她转头是无意识的，嘴巴咀嚼是人的原始反射，眼睛流泪是和泪腺的括约肌松弛有关等等。但她开始充满不信任，说“医生你说的不对，我儿子醒了，醒得好好的”，我不怪她的失礼，很能理解她此刻的情绪变化，也知道他们需要关心，但是同时也意识到其实很多家属的心理问题比我想象的要严重得多。还有一次，在一个康复病房，我也是正在跟我的病人说话，有一个家属让我去看看她的儿子，这位母亲看起来很苍老，也很焦虑。我看了她儿子的片子，仔细问了病史，查了体。病人是喝了酒以后脑出血的，三四十岁，发病当时双侧瞳孔就大了，那时医院让家人放弃，但家人坚决要求救治。我看到他时已经术后6个月了，瞳孔还是大的、不规则，刺痛反应是强直的，还在用呼吸机，自主呼吸微弱，再结合影像和脑电图，我委婉的跟她说：不见得能醒过来，理由一二三四（其实我也考虑过是不是说得更乐观一点好一些，但是我想总得有人告诉她真相啊）。但是她听出来我是说他儿子很可能醒不过来了，马上就反驳说“我儿子他是醒的，你看他的手都能自己动。”说了几遍，突然大哭起来。我能理解她的心情，面对自己如此优秀而又是唯一的儿子，竟然醒不过来了。但这种情绪的崩溃太过于突然和猛烈了，所以，之后每次我要告诉家人真相的时候，喜欢多谈几次，甚至把微信给他们，慢慢聊。从上面的例子可以看出：作为意识障碍患者的家属，其心理和精神状态是很容易出现问题的。他们长期处在封闭的医院环境中，每天面对的都是治疗不见好或者面临重残结果的亲人。在绝望中，只要有人或者有一句话给了他们希望，他们便开始幻想，便不再客观，不再尊重事实，但是长期生活在幻想中终究是不现实的，其内心底也是深知自己的幻想，所以进一步造成心理的痛苦，甚至扭曲。这种不正常、不健康的状态如果持续，对病人的正常治疗和恢复，对于整体家庭的负担都是不利的。事实上，我们都知道：很多患者能不能救、能救成什么样子，不是取决于家人意愿和医疗技术的。但是这些长期陪护的家人，我们却一定可以把他们从不健康不正常的心理状态中解救出来，或许我们能做点什么？为此，结合我的一些知识和经验，提出如下建议：1）不论是医生还是其他家属，对于病人最亲、最脆弱的那个人，一定要告诉她/他真相，但也一定要有缓冲、有步骤、有计划。长期隐瞒病情对最亲的亲人来说打击只会更大，打击的时间也会更长。2）当我们面对压力或者面对不幸的时候，总是希望有其他人的支持和安慰，总是需要有个出口宣泄自己的情绪，总是需要找人倾诉。所以一定要有比较亲近的人经常能够陪陪长期在医院照顾病人的那个家属，平时工作繁忙的子女一定不要忽略了。3）最好的方式当然是从当前的状态中解脱出来，不论是长期还是短期。所以如果可以替换，大家轮流照顾是比较好的方式。如果实在没有人可以长期替换，记得双休日或者晚上去换一下，让他/她好好地休息一晚上。如果可能带他/她去风景秀丽、充满生机和活力的地方去逛一逛，陪他/她说说话，去买一点服装和日用品。4）家人经常坐下来一起分析目前的病情，做好各种的准备和计划，特别要做好最坏的打算，可以让值得信任的亲戚或者朋友一起参加，很多时候他们作为局外人，相对来说更加理智。5）对于心理脆弱的家人，要十分警惕其心理问题的出现，必要时可以求助于医院的心理医生。2023年06月09日177
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张兆国主任医师 北京清华长庚医院 心脏内科 血管迷走性晕厥（vasovagalsyncope,VVS）是指由自主神经介导、多种因素触发的周围血管扩张，进而导致一过性脑缺血，临床表现为短暂意识障碍，同时伴有肌张力丧失，不能维持站立姿势而晕倒。VVS约占所有晕厥的60％。血管迷走性晕厥在临床很常见，通常发生于健康人群中，好发于年轻女性，其发生机理是神经心脏反射和自主神经系统功能失调。【病因】VVS属功能性疾病，多在青春期发病，多有持久站立、体位突然改变、环境闷热、紧张或运动等诱因。【临床表现】VVS晕厥前可有头晕、头疼、眼前发黑、恶心、腹痛、面色苍白、出汗等晕厥先兆症状。在一段时间内可反复发作，持续时间多＜5分钟，平卧后意识较快恢复，苏醒后可出现全身无力、头晕、口渴等。体格检查多无异常体征。【辅助检查】1.直立倾斜试验（head-uptilttest,HUTT）帮助诊断VVS及进行不同血液动力学分型。HUTT包括基础直立倾斜试验及药物激发直立倾斜试验，儿童首选激发药物为硝酸甘油。2.其他检查如心电图、超声心动图、24小时动态心电图、脑电图、头颅影像学等主要用于其他原因引起的晕厥或癫痫等鉴别【诊断】VVS临床诊断包括：有晕厥表现：HUTT达到阳性标准：除外其他疾病。HUTT诊断VVS的阳性标准为：在HUTT过程中发生晕厥或晕厥先兆伴以下任一情况者，①血压下降：收缩压≤80mmHg，或舒张压≤50mmHg，或平均血压下降≥25%；②心率下降：4～6岁＜75次／分，7～8岁＜65次／分，8岁以上＜60次／分；③出现窦性停搏代之以交界性逸搏心律；④一过性Ⅱ度或Ⅱ度以上房室传导阻滞及长达3秒的心脏停搏。根据患者在HUTT中的表现分为3种临床类型：（1）以心率下降、收缩压无明显变化为主要特点的心脏抑制型。（2）以血压下降较明显，心率无明显下降的血管抑制型。（3）混合型则表现为血压和心率均下降明显。【治疗】（一）非药物治疗：1.物理疗法（1）直立训练：嘱患者每天身体靠墙站立，逐渐延长站立时间，1个月后复查直立试验。（2）自身调节：如发生晕厥先兆应立即进行自身调节，通过适当改变体位，如取仰卧位姿势、抬高大腿、蹲踞动作等保护性姿势，促进静脉回流，使晕厥或晕厥先兆症状消失。2.增加患者的盐及液体的摄入量饮食中增加盐和（或）液体的摄入可扩充VVS患儿的血容量。口服补液盐最常用，应注意定期监测电解质，常用剂量为250～500ml/d。（二）药物治疗适用于非药物治疗无效、持续反复晕厥发作的少数患者。常用药物主要为β-肾上腺素能受体阻断剂和α-肾上腺素能受体激动剂。1.β-肾上腺素能受体阻断剂通过阻断心肌β1-受体，防止心室过度收缩，同时也能拮抗儿茶酚胺的作用。对于HUTT阳性反应前有一过性心动过速的VVS患者可以考虑选用此类药物。2.α-肾上腺素能受体激动剂以盐酸米多君为常用，可降低血浆去甲肾上腺素浓度，抑制交感神经活性，且对静脉系统的影响大于动脉系统，减少外周静脉容量而发挥疗效。对于外周血管扩张明显，血压下降明显的患者优先考虑。（三）康复治疗1.肢体加压训练晕厥前兆发生时，双手握拳、上肢紧绷和双腿交叉等肌肉长收缩的抗压力动作可显著升高收缩压，可能达到延迟或避免晕厥发生。2.家庭倾斜训练在家靠墙倾斜训练，大约3，5，10直到60分钟。分钟逐渐增加。3.改变生活方式告知患者本病属良性过程，避免诱因（如闷热、拥挤环境、脱水等）；咳嗽性晕厥者抑制咳嗽；坐位排便；增加水和食盐量；早期识别前驱症状，尽快进行增压动作，及时坐下或躺下。2023年05月09日338
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郑黎晖主任医师 阜外医院 心律失常一病区 血管迷走性晕厥是目前为止所有年龄段人群中最常见的晕厥类型。晕厥前，患者常有诱发因素以及头晕、心慌、面色苍白等前驱症状。预防晕厥发生的重要一环是清楚了解并避免诱因，常见有疼痛刺激、情绪激动、劳累、饮酒、长时间站立、排尿、静脉穿刺、处在闷热环境等，减少诱因行为或暴露于相关情境可以降低发作可能。血管迷走性晕厥患者需注意按时休息，保持规律的生活作息习惯。饮食方面，对于反复发作晕厥的患者建议增加液体和盐分的摄入量，在没有禁忌症（高血压、心功能不全、肾功能不全）的情况下，每天盐的总摄入量可维持在6-9g，或者是1-2茶匙的量，而液体摄入量最好达到2-3L。日常可以通过多种形式增加液体容量摄入，例如在每天晨起后口服淡盐水或补液盐。另外，也可以通过日常饮用富含电解质的饮料或饮用水，在饭菜中稍加适量盐分等途径进行补充，通过容量支持在一定程度上可缓解晕厥的发生。对于有禁忌症的患者则需要在医生的指导下进行容量管理。另外，血管迷走性晕厥患者注意减少酒精摄入，因为饮酒会引起交感神经激活，后反射性地导致迷走张力异常升高，进而诱发晕厥发生，尤其对于男性在排尿时的发生率更高；而对于容易在吃东西时发生晕厥的患者，应避免摄入大口冷饮或大块食物。2022年12月09日868
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王梦阳主任医师 医生集团-北京 首都医科大学三博脑科医院 问题哈，这个问题还是比较常见的，就是晕厥。 无论是老年人，年轻人都可能出现啊，这个患者是这样，上厕所的时候或者吃饭的时候出现眼睛模糊，失去意识，晕厥。 平躺一到两分钟，恢复什么情况？ 发病时候血压低啊。 目前大脑有两处血管狭窄，心脏是正常的。 如何提高血压啊？ 那么这个血压低呢，我不知道做过24小时动态血压没有啊，要把血压的情况摸清楚。 比如说高压是不是经常低于90，低压经常低于50哈。 呃，如果是这样的一个情况，就经常会晕厥，或者在什么时候容易晕厥啊，坐着的时候应该是没有过吧，一般都是站着的时候啊。 或者吃完饭的时候，吃饭的时候会引起低血压，这个多系统萎缩的患者也是这样，说明自主神经调节功能是比较差的啊。 嗯。 而且脑血管狭窄和低血压，一般来讲，他俩不应该有一个相关性啊。 血管狭窄的人，多数还血压高啊。 就说他这个血压低，有可能跟脑血管的狭窄，没，没什么关系。 可能是单独的一个疾病啊，就是这个血压低是什么导致的。 嗯，除了血压低之外，有没有合并其他的一些自主神经障碍呢？ 比如说尿便障碍。 小便啊，比如说，嗯，过频，或2022年10月06日64
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沈杰副主任医师 浙江大学医学院附属儿童医院 儿内科 突然晕厥的急救方法是保持呼吸道通畅，维持良好的血液循环。根据不同晕厥发作的临床表现综合判断可能的原因然后做相应的处理。如为血管迷走性晕厥，只要患儿及时躺下平卧，就能很快恢复正常的心率及血压，意识很快能自行恢复，不需要任何特殊处理的措施。如果患儿发作时有呕吐，需要把头侧向一边，防止呕吐物误吸而窒息。如果患儿血压仍低，心率仍慢，有面色苍白、胸闷恶心难受，那可以静脉输液补液，必要时使用阿托品改善心动过缓、传导阻滞。如为癫痫引起的晕厥，常常伴有抽搐发作，我们称为惊厥，急救时同样首先需要保持呼吸道通畅，及时清理口腔分泌物呕吐物，把头侧向一边，有条件时可以吸氧，如惊厥持续发作，需用镇静剂抗惊厥治疗。如为心源性晕厥，那是最严重的危重急症，需要及时行心肺复苏，并呼叫120，尽力保持呼吸道通畅，维持正常氧合，同时需要使用抗心律失常的药物、血管活性药物等的治疗。2021年03月25日1185
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