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2019年02月11日
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刘燕荣主任医师 江苏省人民医院 心血管内科 这是一件很容易发生的事情，20岁左右的年轻人，约20%的男性和50%的女性报告至少发生过一次晕厥事件。晕厥是指大脑血液灌注不足引起一过性意识丧失，发作时间短，且意识能快速完全恢复。无论是什么原因引起的晕厥，它都是一种令人难忘非常恐惧的经历，患者和家属都非常担心。血管迷走性晕厥的触发因素可以是情绪因素或长期站立，或身体比较虚弱的时候。一般会有先兆症状，包括视物模糊、恶心及上腹部不适、出汗和面色苍白、听力遥远、耳鸣等。大多数年轻人的晕厥属于神经反射介导晕厥，即血管迷走性晕厥。我自己就发生过两次: 第一次是读高中时，一次严重的腹泻，上完厕所，站起来，突然晕厥。第二次是上门诊时，刚给一个老太太量完血压，突然觉得眼前逐渐发黑，强烈感觉到如果不躺下来，晕厥就要发生，我跟对面的门诊医生打了声招呼，就躺在诊查床上，过了一会儿，眼睛慢慢变亮了。上大学时，也有几次女同学在厕所晕厥，帮助抱她们出来的经历。血管迷走性晕厥触发因素很多，比如看到血发生“晕血”、直立体位引发的晕厥、排尿后晕厥、剧烈咳嗽后晕厥等，一般会有明显的先兆症状，不像心源性晕厥毫无预兆。血管迷走性晕厥的先兆症状有恶心、上腹部不适、腹泻等，所以很多人会去上厕所，这也是晕厥多发生在厕所的原因。还有心慌、乏力、视物模糊、听力遥远、耳鸣、面色苍白、出汗等。血管迷走性晕厥的诊断：我们可以通过倾斜试验来诊断是否存在血管迷走性晕厥。倾斜试验就是让病人躺在一个倾斜60度角度的床上，如果20分钟后出现晕厥或者晕厥前兆，结合血压下降、心率下降、或血压和心率同时下降，这时候迅速把床放平后症状消失，血压和心率恢复正常，这是典型的血管迷走性晕厥。有些病人需要是使用异丙肾上腺素或硝酸甘油才能诱发晕厥。倾斜试验诱发的血管迷走性晕厥包括3种类型：表现为血压下降的血管抑制型、心率下降和传导阻滞的心脏抑制型、以及两种情况同时出现的混合型。血管迷走性晕厥的治疗：1、由病人在家行倾斜训练治疗血管迷走性晕厥：双踝并拢背靠墙站立，双踝距墙20cm，每天一次，每次持续30分钟，可以减少晕厥的发生。2、可通过β受体阻滞剂进行经验性治疗。3、部分病人，如“恐血”和“晕血”的病人，可以通过心理调节治疗。4、对于反复出现晕厥，晕厥发生时心率慢的病人也可以植入起搏器治疗。声明：本文为@刘燕荣医生 原创，转载请注明作者及出处。2018年08月07日2128
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焦辉主任医师 北京天坛普华医院 重症监护室 众所周知，在国内目前治疗脑昏迷有六种方法， 1.种方法是单纯药物方法。2.种方法是药物加高压氧治疗。3.种方法是微创加药物治疗。4.种方法是手术开颅去骨瓣减压的治疗。5.种方法是颈髓电刺激和深部电刺激，有效率30%，目前争议很大，因为颈髓电刺激和深部电刺激必须昏迷患者出现微意识后做这个治疗有效，为此有的学着认为有微意识的患者不做此项治疗，自然也会好转。6.迷走神经电刺激。 这六种方法对于促醒方面各有千秋，比较起来还是药物加微创简单易行，不耽误救治时间，并且好的很快，恢复后可以上班，不留后遗症。 解释一下几种方法的利弊： 第1种方法是单纯药物的方法，多数没有重症监护室，急诊科使用的方法。促醒率是比较低的，主要的药物是脱水剂、激素、蛋白，之后转入康复治疗。这种方法是昏迷后脑水肿期间，靠脱水和患者自己吸收消除脑水肿，是一种擎天由命的方法，患者吸收的好，水肿消除的快，就清醒了。但是昏迷患者水肿期长，吸收不完全，造成植物状态。 第2.种方法是药物加高压氧治疗，这种方法对于缺血缺氧性脑病只能出现微意识永久，长期做容易出现一些并发症，比如做多了出现脑脊液循环缓慢，脑压低，脑室扩大，脑萎缩，低张力脑积水，癫痫发作，肌张力高，缄默状态，可以使患者出现微意识，但是这种微意识在以后将成为永久的微意识状态，不能够进一步的达到生活自理，更谈不上可以上班了。尤其是儿童不适合高压氧治疗，但是由于写入教科书里面了，很多医院已经成为常规和习惯。国外不做此项治疗，加拿大个别医院只是对昏迷患者做3次。 第3.种方法是中西医药物加微创方法，代表者焦辉，现在退休，自成一方。这种方法是最简单，中药，西药物，穿刺，OMMYA囊、引流，分流治疗，患者可以完全恢复意识，走路说话，甚至上班。简单易行，但是要求昏迷在33天之内提倡这种方法。省钱，省力，省事，省时。这种方法效果好。 第4种方法手术去骨瓣减压，对患者颅脑损伤比较大，恢复后有有后遗症。 第5种方法是颈髓电刺激和深部电刺激，三个月以上的昏迷患者抽搐严重者，建议做此种治疗，18万到30万，促醒率30%。目前为止全国做了120例促醒率低，虽然宣传铺天盖地，但是效果患者家属认为是言过其词，是一项高科技产品，很多患者家属反应，因为每天开机后都有强直电击表现，家属建议拔出的有三例，有的家属安装后开机时间很短，一看没效，一直关机不使用，来我们医院要求拨出。说明还是促醒效果不明显。 6.迷走神经电刺激，国内首例植物人做迷走神经电刺激，效果比较理想，因为此项技术是针对吞咽障碍和癫痫发作的患者，恰恰正好是植物人患者后遗症，经过解决这两个问题，7例患者都有不同程度的好转。远远较颈髓电刺激和深部电刺激在病人家属反应的要好，现在很多患者做这项治疗开始多了。 我们强调减少治疗步骤，简化治疗方法达到促醒，减少并发症是我们促醒中心多年的经验。给社会和家庭减少负担，最大的实用性，大大减少住院天数，希望大家学习借鉴，完成脑昏迷促醒的医学使命。2018年07月16日13478
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侯涛副主任医师 武汉市金银潭医院 肝病科 晕厥在许多老百姓认为仅仅是突然晕倒，其专业解释是：晕厥为意识障碍的一个类型，是因各种原因导致一过性脑供血不足，出现意识障碍，患者可表现为：突然感到头晕、恍惚、视物模糊或双眼发黑，四肢无力，严重者可意识丧失。由于大脑灌注压取决于体循环的动脉压，因此，任何引起心脏排血量下降或外周血管循环阻力降低的情况都可以引起晕厥。晕厥的概念实际包含2层意思，所谓“晕”，患者主要感觉是“头脑不清”“头重脚轻”；所谓“厥”，汉语词典的解释为“气闭”“昏倒”，所以晕厥与昏迷、眩晕并不是同一个概念，不能混为一谈。晕厥按病因可分为以下3个类型：脑源性晕厥、单纯性晕厥、心源性晕厥（具体请参阅本人网站文章《何为晕厥》）。应急处理：1.当发现患者面色苍白、出冷汗、神志不清时，立即将其平卧，以防跌倒造成意外伤害，平卧时需要将其头部偏向一侧，以防呕吐物造成窒息。2.患者平卧后，取头低足高位(目的是保证大脑有充分的血液供应)，解开上衣纽扣。如果是在室内，需要打开室内门窗，便于空气流通。3.对既往有心脏病史者，应该取半卧位，以利呼吸。如果有家用制氧机，立即给予吸氧，及时的救助可大大降低发生猝死的风险。4.紧急情况下，可采用针刺或用手指掐捏病人的人中、合谷、内关等穴位。5.注意对患者身体的保暖，随时观察患者呼吸、脉搏等情况。6.如果患者意识恢复，可以给予少量的温水或热饮料，注意在清醒之前切勿喂食，以免造成气道堵塞。7.原因不明，或上述处理不能缓解，应立即送医院救治，注意转送途中应尽量避免头部震荡。友情提醒：因救护车并不在您身边，如果患者当时迅速清醒了，最好是能够打的或自驾车赶赴医院进一步诊治，而不必为了等待救护车的到来而浪费时间及耽误患者抢救时间。如果觉得没把握，可以通过急救车提供的车载电话（即120工作人员首次与您通话的号码）与医务人员及时沟通寻求急救技术支持，也可以根据医生的指导做些简单的初步处理。由于晕厥的原因很多，有些一过性好转而你又觉得不需要救护车的情况，希望患方要有公德意识，请及时向急救中心回报取消任务，这样不至于浪费急救资源，把机会留给更多需要救治的患者，作为一个有过多年急救经验的医生，在此谢过了！2018年01月02日4898
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胡晓晟主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 心血管内科 血管迷走性晕厥分为心脏抑制型（表现为心跳慢 停跳），血管抑制型（表现为血压低）和混合型（心跳慢+血压低）。是一种常见的引起头晕 晕厥的原因。 血管迷走性晕厥目前没有特殊的治疗药物，且一般也不需要药物治疗。最有效的办法就是发作或将要发作时立即平卧。不少人发生晕前会有胸闷 心跳甚至腹部不适等先兆反应，这时立即平卧能预防后续严重的晕厥。还有些人疼痛 紧张 刺激等（比如抽血反应）后会诱发晕厥，则要尽量避免这些明确的诱发因素，或立即平卧。 对于反复频繁发生的晕厥，又无法避免，且以心脏抑制为主，可考虑起搏治疗，但也是不得已而为之。 总之对于血管迷走晕厥 ，预防或发生先兆反应后立即平卧才为上策。 本文系胡晓晟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年04月20日2684
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刘茁主治医师 北医三院 泌尿外科 尿晕症，专业术语叫“排尿性晕厥”。顾名思义，是指人在撒尿的时候突然出现短暂的意识丧失，片刻后又恢复如常。大部分尿晕症病人症状比较轻，通过休息后可好转，并且没有明显后遗症。因此容易被忽视。但由于晕倒时容易造成外伤，严重的还会发生脑外伤或脑出血，因此应该加强重视。夜间撒尿过程中或者撒尿刚刚结束的时候最容易发生尿晕症，男性常见。在夜间，人体的交感神经处于抑制状态，排尿时迷走神经兴奋，发生心动过缓，影响心脏的排血量。人从平卧状态突然坐立，可能造成低血压。这些原因可引起大脑一时性供血不足，从而引发晕厥。当病人发生尿晕症时，应该立刻让病人平卧。将头部放低，下肢抬高，解开衣服和腰带。这样有助于增加回心血量。大部分尿晕症发病前可能没有先兆，但是少数会有头晕、恶心、呕吐等。应把病人头偏向一侧，防止呕吐物吸入气管或者肺部，避免吸入性肺炎或者窒息的发生。病人意识恢复以后，缓慢将其扶成坐位，一般休息30分钟后才能重新站立。站立时需要警惕再次发生晕厥。以下这些人群是尿晕症的高危人群，需要特殊注意：1、既往有过尿晕症病史的人；2、排小便时头晕、恶心的人；3、睡前服用镇静药、安眠药的人；4、前列腺肥大的老年人。尿晕症重在预防。因此，我们建议：1、睡前排空膀胱；2、睡前少喝水（如无特殊要求，在睡前2-3小时内饮水量最好不要超过500ml）；3、床边放尿壶（床边容易触及的位置，减少如厕次数）；4、避免骤然起坐或站立；5、男性尽量采用坐位排尿，不要关厕所门，有条件可以在卫生间安装扶手或者放置凳子，防止摔倒。本文系刘茁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年11月14日10476
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张清友主任医师 北京大学第一医院 小儿心内科 （1）增加盐及液体摄入疗法：饮食中增加盐的摄入和增加液体的摄入是治疗VVS的基础。因为增加盐类的摄入能增加细胞外液量和血浆，从而减少由于体位变 化而引起的血流动力学改变。Younoszai等对28例VVS患儿应用口服液体疗法亦发现能明显减少患儿发作或减轻患儿的症状。我们也发现通过对VVS 患儿进行健康教育包括增加食盐和水的摄入可使20%的患儿症状得到缓解。因为盐的补充和增加液体的摄入既相对安全又容易被患儿及其家长接受，所以对于 VVS患儿作为最初的治疗方法是非常值得推荐的。 （2）β受体阻滞剂：这类药物是治疗VVS患儿的最常用的药物。它能通过减少对心脏压力感受器 的刺激，或者阻滞循环中高水平的儿茶酚胺的作用而发挥作用的。既往有多项研究发现β受体阻滞剂（主要为阿替洛尔或美托洛尔）可有效地治疗VVS儿童，我们 课题组也对其疗效进行过探讨[17]，近期我们课题组对世界范围内关于β受体阻滞剂治疗VVS的英文文献和中文文献进行Meta分析发现，β受体阻滞剂可 能是治疗VVS的有效药物。但是最近，一项在成人VVS患者中进行的随机双盲安慰剂对照的研究发现，β受体阻滞剂对治疗VVS患者可能无效。 Sheldon等探讨美托洛尔对成人VVS患者预防晕厥发作试验（prevention of syncope trial,POST）研究。研究对象208例VVS（平均年龄42±18岁）。采用双盲和随机安慰剂对照设计。治疗组（n=108）和对照组（n=100）。结果显 示：两组对防止晕厥复发无显著性差异。针对这种研究结果的不一致，我们也进行了探讨，发现对于在HUT过程中，在阳性反应前存在明显心率增快者（心率较基 础值>30次/min）选择应用β受体阻滞剂可能更加有效。 （3）α-受体激动剂：该药通过增加外周血管的收缩和减少静脉的血容量来发挥治疗作用。 Strieper等研究了去氧肾上腺素对VVS儿童的治疗作用，他们对16例VVS患儿服用去氧肾上腺素（60mg/d，2次/d），平均随访11.7个月后复查HUT，15例患儿无症状再出现。此外米多君为一选择性a1受体激动剂，至今已有多项研究表明米多君对于治疗难治性VVS有效。我们课题组也探讨了米多君对VVS儿童的治疗效果。将26例（反复晕厥，HUT阳性）的VVS儿童（平均年龄12.2±2.9岁）分为米多君组及基础治疗组（包括教育、建议增加盐和水分摄入），随访6个月。结果显示：二组患儿HUT转阴率分别为75%及20%，米多君组患儿的HUT转阴率明显高于基础治疗组（p<0.05）。在随访过程中晕厥复发率分被为22.22%及80.00%，两者晕厥复发率显著低于后者（p<0.05）。表明米多君（2.5mg, 2次/d）可有效治疗VVS儿童。近期我们对a-受体激动剂治疗VVS的Meta分析结果也支持该药可有效治疗VVS患者。 （4）氟氢可的松：该药通过增加肾脏对钠盐的重吸收来发挥其扩充血容量的作用而治疗VVS患者 的，其亦可影响压力感受器的敏感性，增加血管缩血管物质的反应和减低副交感神经活性来发挥治疗作用。但是对于该药治疗儿童VVS的结论也不一致，有研究发 现应用该药可显著改善VVS儿童症状，减少晕厥复发。但Salim等采用随机双盲安慰剂对照的研究方法，探讨氟氢可的松和增加盐摄入预防儿童VVS患儿晕厥复发的研究，结果却发现服用氟氢可的松的患儿不能减少晕厥的复发。 （5）5-HT前摄抑制剂：此类药物通过抑制突触间隙5-HT再摄取，使突触间隙5-HT浓度 增高，突触后膜5-HT受体代偿性下调，对中枢的5-HT快速变化的反应减弱，从而减弱交感神经的快速抑制反应，防止晕厥发作。在儿童VVS患者应用的报道均是经验性应用报道，没有进行随机对照的研究。如Grubb等对17例不名原因晕厥且HUT均为阳性的儿童给予5-HT前摄抑制剂—舍曲林治疗 (50mg/d)，其中有9例患儿在随访12±5个月中症状消失，重复HUT均为阴性。Lenk等报道了15例不名原因晕厥且HUT均为阳性的儿童接受舍曲林的治疗，随访7±3个月后，1/2患儿无晕厥发作且重复HUT为阴性，其中有3例因不能耐受药物而停药。该药治疗儿童VVS患者的有效性尚需更科学的 随机对照研究进一步证实。而且该类药物均为抗精神病类药物，患儿及其家长不容易接受。患者如果有任何疑问可以预约电话咨询与我联系。2012年08月09日4333
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王兴臣主任医师 山东省中西医结合医院 神经内科 患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 母亲50岁，突发昏厥多次，首次发病20岁，之后间隔分别为9年、9年、4年、2年、1年。发病时：初，头懵，随后天旋地转；胸口挤压感、堵闷、无空隙感，呕吐，呼吸困难，拇指内蜷曲，僵硬，意识清晰；后昏厥失去意识。无耳鸣症状。每次均需送医院急救后才苏醒。急救后心电图、血压均正常，脑部核磁共振正常。平时偶有视线模糊、水雾感。曾患胆囊炎，至今偶尔会疼痛。平时身体素质良好，少有感冒等疾病。 每次送医院急救苏醒后正常，无法确诊具体病因，平时一直未作任何治疗。 担忧再次发病，担忧发病间隔缩短。希望找出具体的病因，针对性治疗或保养。山东中医药大学第二附属医院神经内科王兴臣：你好 格局提供的病史，你母亲所患疾病为“晕厥”。 晕厥是大脑一时性缺血、缺氧引起的短暂的意识丧失。他与昏迷不同，昏迷的意识丧失时间较长，恢复较难。晕厥与休克的区别在于休克早期无意识障碍，周围循环衰竭征象较明显而持久。与昏厥也不相同，昏厥指肌肉无力伴有不能直立将要跌倒的感觉，但意识尚保留，故有时称“晕厥前状态”。再就是与癫痫区分开，癫痫与晕厥都有短暂的意识丧失，但癫痫无预兆，发作时间短暂，发作过后不能回忆经过，醒后如常人，患者借助脑电图上有无痫性放电或尖波、棘－慢波可鉴别。若脑电图无异常则诊断较困难，有时目击者的描述很重要。 晕厥是临床常见的综合征，具有致残甚至致死的危险，表现为突然发生的肌肉无力，姿势性肌张力丧失，不能直立及意识丧失。晕厥有一定的发病率，甚至在正常人也可能出现。由于发作多呈间断性，存在多种潜在病因，同时缺乏统一的诊疗标准，部分晕厥病例不易诊断且涉及多个科室。 其主要原因包括心输出量下降或心脏停搏；突然剧烈的血压下降或脑血管普遍性暂时性闭塞。 请到三级医院就诊，寻找可能的原因，切勿大意。 祝早日康复2011年07月12日3196
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