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刘鸿斌主治医师 玉溪市人民医院 口腔科 提起拔牙，相信大家都不会陌生，牙齿是我们口腔里的一个器官，由于这样那样的原因，很多没有保留价值的患牙最后都只能通过拔牙来治疗，所以现实中大部分成年人都拔过一颗或多颗牙齿。这些拔牙的经历，是否给您留下了一点点恐惧的回忆？而在所有的拔牙术中，最让人恐惧的莫过于智齿的拔除，很多患者饱受智齿炎症的折磨，却因为对智齿拔除的不了解，迟迟不敢走进医院治疗或是不敢来医院拔牙，其实好多患者并没有智齿拔除的经历，对“拔尽头牙很痛苦”的感受也只是道听途说，所以有必要在这里给大家谈谈智齿拔除术的相关问题。智齿，学名第三磨牙，俗称智齿，咱们玉溪老百姓都叫它“尽头牙”，是口腔最靠近喉咙的牙齿，如果全部生长出来一共4颗，上下左右牙列末端各一颗，一般是于16岁或之后才生长出来，相较于幼儿时期长出的乳齿与儿童时期更换的恒齿，智齿通常是在人类心智已经趋于成熟时才长出，因而得名。其实，从现代医学的观点看，智齿是人类进化的必然。众所周知，“用进废退”是生物进化论中的一个普遍规律，智齿就是极好的例证。古代人类是依靠生食粗糙的野生植物及动物的肉而生存的，因此需要有32颗牙齿和硕大的颌骨，后来经过几百万年的演变，随着生物的进化、社会的进步，人类的食物也日趋精细，人的牙齿变得圆钝，颌骨也退缩变小了，这时仍要排列32颗牙齿，那自然难免拥挤不堪。由于智齿是在28颗牙萌出数年之后才开始长，它的位置常常被已经长出的牙齿占据，因此造成其萌出困难，造成智齿萌出的程度、位置异常等阻生。智齿萌出时常有疼痛，有的阻生牙面还有牙龈组织覆盖，形成盲袋，袋内易滞留食物残渣，若清洁不当，易引起感染，局部红肿发炎，盲袋溢脓，医学上称之为智齿冠周炎。轻者冠周红肿、疼痛，重者局部化脓、张口受限、颌面部肿胀、全身发热，甚至并发颌骨骨髓炎。另外智齿与第二恒磨牙间常常有食物嵌塞，间接引起第二恒磨牙龋坏。正畸患者还会因为智齿的萌出影响矫治效果。阻生智齿有这么多的弊端，而它的咬合功能却很小，所以拔除智齿很有必要。那么，是不是所有的智齿都需要拔除呢？通常来说，以下类型的智齿都需要拔除：1、没有咀嚼功能，而且经常咬破颊黏膜的颊向位阻生智齿，有可能成为导致颊黏膜破溃、感染、糜烂，甚至成为癌前病变的病灶牙，应早期拔除。2、经常并发急、慢性冠周炎的低位垂直阻生智齿，已成影响身体健康的病灶牙，应予拔除。 3、近中倾斜阻生智齿，虽暂无症状，但该智齿的存在可造成第二磨牙的远中邻面牙颈部龋洞。为了保护有重要咀嚼功能的第二磨牙，主张早期拔除此类阻生智齿。 除此之外，对于其他牙位正常、有咀嚼功能的智齿；或虽阻生，也没有咀嚼功能，但无不适、发炎、龋齿等并发症的智齿；或可利用它作为义齿（假牙）修复时担当基牙的智齿，均应予以保留。智齿的生长位置决定了其拔除的困难性，传统的智齿拔除术其创伤和风险都不小，拔牙过程中需要使用骨凿，牙挺等器械，并需要使用铁锤将智齿劈碎，震动较大，往往给病人造成极大的恐惧心理，且拔牙时间较长，术后肿胀及疼痛明显，这些都给患者留下了痛苦的回忆，造成对拔牙的恐惧心理，进而不愿意拔牙，并将这种“经验”分享给更多的患者，造成好多患者不敢拔牙。现在开始流行一种新的拔牙方式——微创拔牙。微创拔牙，是指采用特殊的微创拔牙器械以及涡轮动力切割，避免了传统方法挺、敲式拔牙对患者造成的痛苦及心理恐惧感，患者的拔牙创口小、时间短、并发症少。微创拔牙器械具有独特的形态及经过特殊设计的锋利工作端，可以非常容易地进入牙根与牙槽骨间，切断牙周膜，轻柔地拔除牙齿。微创拔牙的优势有：1.疼痛小、心理影响较小：无痛微创拔牙术疼痛感不明显，易于接受。同时手术过程不使用凿、锤，避免了敲、凿等恐怖动作，不会使患者产生恐惧感，心理影响比传统拔牙。2、创伤小、愈合快：使用的器械为精细器械，操作准确，结合高速涡轮钻切割，可准确去骨、分牙，易于拔除。伤口创伤小，感染机会大为减少，术后疼痛较轻，创口愈合较快。 3、时间短：高速涡轮钻可准确去骨，时间短于骨凿去骨，手术视野清楚，拔牙时间大多只有传统拔牙时间的1/3左右。 4、并发症少：避免了大量去除牙槽骨，术后出血、肿胀、疼痛、神经损伤、感染、张口受限、颞颌关节损伤等拔牙并发症明显减少。 我科已经购进了微创拔牙的全部器械，如微创拔牙刀，45度仰角冲击式气动手机，专用吸唾器，颊拉钩，骨膜分离器等，再加上专业医师规范化的操作，使拔牙过程变得不再痛苦和漫长。2016年12月29日
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杨超主治医师 华西口腔医院 口腔颌面外科 每天都会有患者来医院门诊咨询阻生牙拔除术的相关事宜，对于什么样的阻生牙该拔除，另外一个帖子已经写了。这里就不再啰嗦了。下面把经常遇到的问题，平时和患者聊天时的话做一下汇总。 情景1 患者：医生，拔牙疼吗？ 答： 不疼，一点都不疼。 患者：真的不疼吗？ 答：又不是拔我的牙，反正我不疼。 这只是和患者开一个小玩笑，缓解一下紧张的我气氛。 拔牙过程中是有感觉的，但痛觉不明显。 阻滞麻醉注射个的时候会有些疼痛，但更多的时候是因为紧张。放松是很关键的，尽量不去想拔牙很疼这件事就OK了。 情景2： 患者：拔完牙会不会伤神经？ 答：老这样问，还没拔完牙我就先神经了：）。 许多阻生牙根尖的位置比较靠近下颌神经，拔除时可能会损伤到（尽管很少见），会造成一过性的下唇麻木，但会慢慢恢复。 但绝对不会造成智力低下，反应迟钝，面瘫的症状。拔牙时，医生都会格外小心，尽量不会伤到。 情景3 患者：拔完牙，其它牙齿会不会松？ 答：这个问题难到我了，应该不会松吧。目前为止还没有遇到拔完牙，全口牙齿都松掉的。 在与患者接触的过程中，作为医生，我会尽量营造轻松愉快的气氛，开一些玩笑，放一些音乐，缓解紧张的情绪。 拔牙的过程一般在3-15分钟左右。尽量放轻松，坚持一会儿就可以回家了。以后再也不用担心阻生牙发炎，疼痛等问题了。 一劳永逸。 关于拔牙后的注意事项，拔牙后可能会发生的并发症还会在以后完善。 本文系杨超医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2015年12月13日5639
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冯红杰主治医师 杭州市第一人民医院 口腔科 术前准备1.首先可以了解阻生牙的危害，知道为何拔除阻生牙，做到心中有数。 2.拔牙前一定要行口腔全景片检查，有助于拔牙医师了解阻生牙牙根与下牙槽神经及上颌窦的关系，了解拔牙复杂程度如何，风险如何，对医师顺利拔除具有重要的价值。一些情况下，需要口腔三维CT检查了解牙根与下牙槽神经及上颌窦的关系。 3.建议患者如果是比较复杂的阻生牙需要外科拔除，则应该选择专业口腔外科医师予以拔除。复杂阻生牙拔除风险较大，如颌骨骨折、下牙槽神经及舌神经损伤、断根移位、大出血、感染等。口腔外科医师相对来讲熟悉解剖，经过专业培训，可以有效降低风险。 4.拔牙对患者身体要求较高，需要排除高血压、糖尿病、心脏病等重大疾病。 5.拔牙期间避免空腹、感冒、头晕不适等情况。女性需要避开月经及妊娠期。 6.患者应对拔牙方法及困难、分险有所了解，做到心中有数，要有一定的心理承受能力。2015年12月03日2670
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吴煜主治医师 北医三院 口腔科 1.拔牙术后40分钟吐掉压迫棉球.请张口检查，确保棉球吐净。棉球数量一般与拔牙数量一致，通常拔牙后医生会告知。（因麻药劲约三小时左右失效，拔除下颌智齿时可能吐棉球时舌头还是麻木的，建议吐棉球后张嘴照镜子检查棉球是否吐净，即使没有吐净晚几小时吐出也没事，不用担心。）★拔牙后24小时内伤口会有少量渗血，请不要吐口水，有口水轻轻咽下，频繁吐口水会引起出血不止或加重，如同负压吸引的道理。（但如果口内出现大块大块的血凝块请及时联系医生。）2.拔牙后24小时内不刷牙,不漱口！24小时后可以刷牙，但是要小心别碰到拔牙的伤口以免引起疼痛或出血。3.拔牙后当天进食温凉(避免过热)流质软食,以健侧咀嚼,进食后饮用适量温开水,以保持口腔清洁.（建议一周内不用拔牙侧咀嚼。）4.不要摸、舔或吮吸拔牙创.拔牙后1周内因刷牙不能触碰伤口，所以进食后伤口周围可能会有黄白色的食物伪膜，好好漱口就行，不建议自行用棉签擦拭以免引起伤口出血。5.拔牙后两天内口唾液内有血丝是正常现象,若有鲜血不断流出,则应及时就诊.6.常规术后无须服用抗生素。老年体弱者,有全身性疾病者，局部有慢性炎症的，复杂牙行手术切开者，以及创伤较大者可酌情服用抗生素和止疼药（药物的用法用量按处方单上的剂量即可，（！！！止疼药建议拔牙后40分钟吐完棉卷后就服用上，别等麻药劲过了才吃），复杂牙拔除患者术后可能会有一过性低烧的症状，不用担心好好吃消炎药即可.7.如复杂牙齿拔牙过程中切开缝合，术后可能会有不同程度面部肿胀(肿胀程度与个人体质及手术创伤等各种因素相关)，多数1周左右会消退，部分患者可能需要一个月才能完全缓解。★术后肿胀的发生和消退是个缓慢发展的过程：一般术后第3天肿胀最厉害，然后开始逐步消退。48小时内局部冷敷有助于减轻拔牙后初期伤口的渗血以及面部的肿胀。48小时后局部热敷有助于加速肿胀的消退。★如若有缝线需7-10天之后建议复诊拆除缝线。（如果使用的是可吸收线可以不用拆线，但是可吸收线完全溶解脱落可能要一个月左右。）2015年11月24日66531
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康非吾主任医师 同济大学附属口腔医院 口腔颌面外科 阻生第三磨牙（俗称智齿）的拔除，特别是低位、水平阻生或骨内埋伏阻生的第三磨牙的拔除，是口腔颌面外科领域牙槽外科手术中最困难、难度最大和最具有挑战性的手术之一，术后反应及术后并发症的发生概率相当高，包括术后感染、干槽症以及下牙槽神经损伤等，其中下牙槽神经损伤后将给患者遗留暂时性甚至永久性的下唇及颏部麻木，给患者带来生理和心理的极大创伤。传统智齿拔除手术中，由于器械和技术条件的限制，多数单纯强调机械操作，绝大多数医生均采用骨凿及牙挺等器械的凿、劈、撬等方法将智齿拔除，而对患者的损伤却没有过多的考虑，以致患者术后出现多种并发症，给患者带来许多精神上痛苦，以致许多患者对智齿拔除产生严重的恐惧心理。为了减少手术创伤，减轻患者的恐惧心理，更容易的进行手术操作，提出了微创无痛拔除技术。其实微创技术以及微创理念在外科领域已近被广泛应用，它要求通过运用先进的手术器械，和手术思路，在尽量小的创口和创伤下完成手术操作，把手术对患者的损失降到最低。在口腔颌面外科领域中，阻生智齿的拔除是最需要应用微创技术的。以往的骨凿凿劈分牙和去骨的方法，不仅震动大，而且去骨量多且不可控制，常给患者带来精神上的恐惧和严重的术后并发症。随着口腔器械的不断发展，以涡轮机和种植机使用为主的微创拔牙技术的出现，因为其机头震动小，创伤小，去骨量少且可以控制，手术视野清晰，拔牙时间明显缩短，大大减低了拔牙手术的创伤，避免了严重的术后并发症的出现。我们从2000年以后就开始普及应用微创拔牙方法，引进并购买了大量整套的微创拔牙器械，特别是在阻生下颌第三磨牙的拔除中，摒弃了骨凿加榔头的传统方法，提出微创的理念比微创器械更重要，把微创的理念应用到外科操作的每一个细节和步骤中，大大减低了手术后神经损伤的并发症，通过十几年的临床实践，积累了大量微创拔除的经验，得到了同行和广大患者的认同。本文系康非吾医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2015年07月16日22643
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周晓敏主治医师 深圳市第二人民医院 口腔颌面外科 普通牙拔除术【适应证】1．龋病 牙体严重广泛的龋坏而不能有效治疗利用者。 2．根尖病 根尖周围病变，不能用根管治疗、根尖切除等方法治愈者。 3．牙周病 晚期牙周病，牙周骨组织已大部分破坏，牙极为松动者。 4．隐裂牙、牙根纵裂及创伤性磨牙根折者。 5．牙外伤 如牙根折断且折断线与口腔相通，难以治疗利用者。 6．牙内吸收牙 髓腔壁吸收过多或穿通者。 7．埋伏牙 引起邻牙疼痛或压迫吸收时，在邻牙可以保留的情况下可拔除。 8．阻生牙 常发生冠周炎或引起邻牙牙根吸收、龋坏者。 9．额外牙 使邻牙迟萌或错位萌出、牙根吸收或导致牙列拥挤者。 10．融合牙及双生牙 发生于乳牙列的融合牙及双生牙，如阻碍其继承恒牙的萌 出，应予拔除。恒牙列中的融合牙及双生牙应根据具体情况决定去除或保留。 11．滞留乳牙 影响恒牙萌出者应拔除。成人牙列中的乳牙，如下方恒牙先天缺失或恒牙阻生未萌时，可保留。12．错位牙 致软组织创伤而又不能用正畸方法矫正者。 13．治疗需要 畸治疗需要进行减数的牙；义齿修复需要拔除的牙；恶性肿瘤进行放射治疗前需要拔除的牙；囊肿或良性肿瘤累及的牙等。14．骨折累及的牙 骨骨折或牙槽骨骨折所累及的牙，应根据创伤治疗是否需要，以及牙本身的情况决定去除或保留。【禁忌证】1．心脏病 大多数心血管疾病患者可耐受拔牙手术或可在心电监护条件下拔牙。以下情况应视为禁忌。（1）有近期心肌梗死病史者。如必须拔牙，需经专科医生全面检查并密切合作。（2）近期心绞痛频繁发作者。（3）心功能Ⅲ~Ⅳ级或有端坐呼吸、发绀、颈静脉怒张、下肢浮肿等症状者。（4）心脏病合并高血压，血压≥24/14.7kPa（180/110mmHg）者。（5）有Ⅲ度或Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞、双束支阻滞、阿-斯综合征病史者。 2．高血压 WHO界定血压≥21.3/12.7kPa（160/95mmHg）为高血压。血压高于21.3/13.3kPa（160/100mmHg）的患者如需拔牙，应视情况，建议在监护或与内科医师合作下进行。 3．血液系统疾病：（1）贫血：血红蛋白在80g/L（8g/d1）以下，血细胞比容在0.30以下者。（2）白细胞减少症和粒细胞缺乏症：周围血白细胞<4×109/L（4 000/mm3），粒细胞绝对计数<1×109/L（1 000/mm3），中性粒细胞<1×109/L（1 000/mm3）时，应避免拔牙。若白细胞计数位于（3~4）×109/L，可先行相应治疗后再考虑拔牙。（3）白血病：急性白血病为拔牙的禁忌证。慢性白血病经治疗处于稳定期者，如必须拔牙，应与专科医师合作，注意预防感染及出血。（4）恶性淋巴瘤：必须拔牙时应与有关专家配合，并在治疗有效，病情稳定后方可进行。高度恶性者拔牙应视为禁忌。（5）出血性疾病：原发性血小板减少性紫癜，急性期不可拔牙。慢性期拔牙应在血小板计数高于100×109/L（100×103/mm3）时进行；若血小板功能良好，计数在60×109/L（60×103/mm3）以上，可考虑拔牙，必要时在与专科医生合作下进行。血友病患者如必须拔牙时，应补充血浆因子Ⅷ。并待其浓度提高到正常的30％时，方可进行。4．糖尿病 使用局麻、术后能进食、血糖控制在8.88mmol/L（160mg/dl）以下者可拔牙。未予控制且病情严重者，应暂缓拔牙。接受胰岛素治疗者，拔牙最好在早餐后1～2h进行。 5．甲状腺功能亢进症 本病未得到有效控制，静息脉搏在100次/min以上，基础代谢率在＋20％以上，拔牙被视为禁忌。 6．肾脏疾病 各类急性肾病均应暂缓拔牙。 7．肝炎 急性肝炎期间应暂缓拔牙。慢性肝炎肝功能有明显损害者拔牙应慎重，肝功能异常者拔牙术前2~3d应给予足量维生素K及维生素C，并给其他保肝药物，术后继续给予，术中还应加用局部止血药物。 8．妊娠 妊娠期间拔牙应慎重。在怀孕的第4、5、6个月期间，进行拔牙较为安全。 9．月经期 月经期应暂缓拔牙。 l0．口腔颌面部感染急性期 急性炎症期应根据具体情况慎重决定。牙已高度松动，拔牙有助于引流及炎症局限时，在抗生素控制下可予拔除。腐败坏死性龈炎，急性传染性口炎，应暂缓拔牙。 11．恶性肿瘤 如患牙位于恶性肿瘤中或已被肿瘤累及，一般应与肿瘤一并切除。对位于已经过放疗照射区内的患牙拔除，应持慎重态度。 12．长期抗凝药物治疗 长期使用抗凝药物者，拔牙应慎重。术前应暂停抗凝药物。必须拔牙者术中及术后应采取仔细止血措施。 13．长期接受肾上腺皮质激素治疗 此类患者的拔牙应与专科医师合作进行。 14．神经精神疾患 不能合作的神经精神疾患患者，拔牙应慎重。必须拔牙者应在全麻下进行。癫痫患者拔牙时应注意术中癫痫发作的可能并做好相应准备。 15．其他 其他原因不宜拔牙者。【注意事项】1，拔牙后检查拔除的牙是否完整，牙根数目是否符合，牙龈有无撕裂，如有应予缝合。以刮匙探查牙槽窝，如有异物（牙石、残片等）或肉芽肿等应及时刮除。 2．拔牙窝应用手指垫以纱布或棉球做颊舌侧向压迫使之复位。如有牙槽骨壁折断应压迫复位。骨折片已游离并与骨膜脱离者，应去除。 3．过高的牙槽中隔、骨嵴或牙槽骨壁应予修整。 4．拔多个牙出现牙龈缘游离外翻时，应予缝合。 5．拔牙创口表面置消毒纱布棉卷并嘱患者咬紧20~30min后弃去。有出血倾向的患者，应观察30min以上不再出血后方可离院。2014年04月23日8302
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冯智强主任医师 暨南大学附属第一医院 口腔医疗中心 微创拔牙技术简介微创拔牙技术是使用特制的加长高速冲击气动牙钻，将牙齿牙冠进行分割后，再用微创拔牙器械插入牙周膜与牙槽骨质之间将其分离，在不损伤牙齿周围其它组织的情况下就可使牙齿充分松动并轻松脱出。使用微创工具拔牙不需要锤击增隙，施力方式不使用撬动的杠杆力，避免了杠杆力带来的牙龈撕裂以及邻牙损伤等相应的不良反应，是拔牙技术的一种革命性革新。由于微创拔牙器械的薄而锋利，可以快速而准确地切断牙周膜，保护牙槽骨的完整性，手术损伤小，术后疼痛轻，创口愈合也比传统拔牙后恢复得快。无痛微创拔牙术相比传统拔牙技术优势明显1、疼痛小：无痛微创拔牙术中几乎没有明显的疼痛感，一般人群很容易接受。2、时间短：由于使用高速涡轮钻可准确去骨，避免了使用骨凿去骨的时间，手术视野清楚，手术时间明显缩短，拔牙时间一般只有传统拔牙时间的1/3左右。3、创伤小：使用的器械均为精细器械，操作准确，能最大程度减轻患者损伤。由于高速冲击气动钻切割能力甚强，可根据需要准确去骨，并可在牙的各部位分割牙体，使拔除容易，局部损伤小，术后局部肿胀、疼痛明显减轻。4、并发症少：避免了大量去除牙槽骨，无痛微创拔牙术后出血、肿胀、疼痛、神经损伤、感染、张口受限、颞颌关节损伤等拔牙并发症明显减少。5、心理影响较小：由于手术整个过程不使用凿子和锤子，较传统拔牙少了许多粗暴的敲、凿等恐怖动作，不会使患者尤其是儿童、老年产生恐惧感，以及较少的并发症，使得手术对患者心理影响也要比传统拔牙小很多。6、创口愈合快：由于精细器械的使用，伤口创伤小，感染机会大为减少，术后疼痛较轻，创口愈合较快。2013年11月14日11374
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