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赵吉宏主任医师 武汉大学口腔医院 口腔颌面外科 拔牙是一种具有损伤性外科手术，紧张、恐惧、疼痛等可导致血压升高、心脏病发作等，因此患有心血管系统疾病的患者拔牙需谨慎。具有以下情况者：半年内发生过心肌梗塞，半年内发生脑中风，近期心绞痛频繁发作，心功能Ⅲ~Ⅳ级、有端坐呼吸、紫绀、双下肢水肿等，心脏病合并高血压，三度或二度Ⅱ型房室传导阻滞、双束支阻滞，血压高于180/100mmHg等，视为拔牙禁忌禁忌症。 对于其它心血管系统疾病患者，视为拔牙相对禁忌症。如果病情稳定，自我感觉良好，可术前服用消心痛等药物，通过笑气镇静，采用计算机控制下的无痛麻醉，在心电血压等监护下，接受预拔牙处理。根据预处理时患者的状况及监护情况，决定拔牙或暂缓拔牙。2010年06月13日
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赵强主任医师 航空总医院 口腔医学中心 临床上我们常常遇到这种患者，其某个牙因为种种原因需要立即拔除，但又因为特别害怕拔牙和对拔牙的种种误解、偏见而不愿意拔除或者有本不该拔除的牙非要拔掉。我们常遇到的这些误解和偏见都是些什么呢？1.拔掉一颗牙，松掉一大遍。拔牙（除智齿）后镶牙应在半年内进行，超过半年不做假牙，相邻的牙齿会向缺牙间隙倾斜，对面的牙齿会伸长。人们认为拔牙会导致周围牙齿的松动，其原因，就在于在牙齿拔除以后没有及时的修复缺失的牙齿或使用了不恰当的修复方式，导致周围牙齿不利于清洁或形成卫生死角，导致牙周炎的发生和发展，使其松动。2.拔除智齿（就是第三磨牙，俗称“尽根牙”、“尽头牙”、“智慧齿”）会使前面的牙向后倒、松动。一般来说，我们的牙齿在一生中都是不停向前移动，而位于牙列最末端的智齿拔除并不会使前面的牙齿松动。3.我的牙不好，等全拔了镶全口。口腔内能保存的牙齿越多，即使是牙根（保留一颗牙周膜完好的残根可保持对牙槽骨的生理刺激，防止牙槽骨萎缩，延缓衰老），修复缺失牙的难度越小，修复的效果也越好。世界卫生组织(WHO)在2008年提出“8020计划”，即80岁应保留20颗能正常咀嚼的真牙。4.拔牙很疼，让它自己掉吧。一般来说，现在麻醉手段已经可以达到很好的全程镇痛效果，甚至连打麻药本身也可以做到基本无痛，您完全可以放心拔牙。而让一颗需要拔除的牙保留在口腔内会带给我们很多潜在的危险，可能由于疼痛导致患侧牙齿不能使用，偏侧咀嚼，一条腿走路，引起面部不对称，引起下颌关节不适，严重时甚至导致关节的破坏；使患侧的其他牙齿也跟着损坏（咀嚼有自洁作用，不用的一侧往往口腔卫生差）。如患牙的牙槽骨吸收多于根长的2/3不及时拔除，牙槽骨会进一步吸收和丧失，不利于后期修复，5.牙齿痛了、松动就要拔掉，一劳永逸。牙齿的疼痛、松动可以由很多因素引起，一般可以通过对因对症的牙体、牙周甚至镶复的治疗保存。拔牙只是治疗病牙的方式之一，一般来说除非牙根部都烂掉了或者患牙的牙槽骨吸收多于根长的2/3才需要拔。牙齿拔掉以后会引起一系列的反应，咀嚼功能的丧失，邻近牙齿的移位，影响美观等。6.拔牙对大脑不好，让人变笨。牙齿长在牙槽骨中，与大脑的距离很远，牙神经也是第五对脑神经三叉神经的末梢神经，拔牙对大脑没有什么影响。7.中午不可拔牙，否则会血流不止，有“血光之灾”。 一天当中人体的血压有两个高峰和一个低谷，高峰分别在6:00-10:00左右和16:00-18:00左右，除此期间的其他时间段，可能血压相对偏低。一般来说找经验丰富的大夫拔牙不痛、损伤很小，根本不必担心流血的情形，即使有出血也可以马上止血。不过，对一些病人来说，选时间拔牙还是有好处的。例如肾衰病人进行血液透析后，必须间隔6小时以上才能拔牙，因为血液透析时使用的抗凝血剂会影响拔牙后的止血，因此必须等药效退掉后再拔牙。2010年01月02日35741
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王战鑫副主任医师 吉林大学口腔医院 VIP特诊科 智齿是指16岁以后萌出的或尚未萌出的第八颗牙，由于人类在进化过程中颌骨体积变小，于是往往无足够的颌骨空间得以让智齿萌出，而造成智齿萌出后其位置和方向的异常。智齿不但无咀嚼功能，而且存有一系列的危害或潜在危害，故尽早拔除是为上策。一、由于萌出不全，其后侧的牙龈覆盖其部分牙冠形成冠周袋，积存食物和细菌，可造成局部软组织经常发炎，疼痛难忍，甚至导致开口受限而进食困难。有的人消了炎、不疼了、能进食了就不愿拔除，结果再次发炎而症状愈加严重。二、大多数智齿前倾阻生，即呈45度左右角顶在第二磨牙上，两个牙冠形成一个夹角而嵌塞食物，时间久了，第二磨牙形成龋坏直至牙髓炎而剧疼。另一个后果是前倾的智齿持续加力于第二磨牙，使其形成牙周炎而疼痛松动，不得不拔除第二磨牙，或须拔除这两颗牙，而咀嚼功能严重受损。三、有的智齿虽然萌出方向大致正常，但与第二磨牙的接触点不正常，以嵌塞食物，并且刷牙时不易刷到此处牙间隙，而极易造成第二磨牙龋坏而缩短其使用寿命。现在有许多人认为：牙只要不疼就无须治疗或拔除，这种观点是不正确的。因为如果疼了就表明已经对正常牙齿甚至机体造成不可逆转的损害，此时再拔也难以挽回智齿造成的损失。据统计，50%的人有智齿的存在，在16岁左右陆续萌出。由于此牙刚萌出时牙根尚未完全形成易于拔除，并且此时拔除智齿避免了造成第二磨牙及机体的损害，可以说尽早拔除是最佳治疗方案。古人讲：不治已病治未病，乃此道理。许多人虽然知晓智齿的危害和必须拔除的道理，但是因怕疼迟迟不愿为此牙就诊。其实只要局麻，完全拔牙几乎无疼感，这是许多拔牙者的体验，因此担心拔牙疼是没有必要的，不拔的话更会发生反复发作疼痛。四、拔牙后注意事项 1、嘴内咬住的纱布，1小时后，必须轻轻吐出。2、拔牙的一天内不要漱口刷牙，以免碰坏伤口，引起流血。3、拔牙处伤口，不要用任何东西（如指头、牙签等）去挑剔它，以免影响伤口流血。4、拔牙后请少吐口水，如吐口水含有少量血液，不必惊慌，若血液、血块过多，可随时来院治疗止血。5、伤口上如发现有紫灰色血块形成，是好现象。6、拔牙后第二天觉得伤口很好，无不舒服感觉，可以不来复诊；有不舒适的感觉，必须来院复诊。7、拔牙后二小时可进食，饮食宜吃稀饭、软饮或流质食物，不宜过烫。8、若缝针者五天后来挂号拆线。拔完牙以后，会有非常多的口水，但这些口水不要吐出来，一定要咽下去。因为吐口水会使伤口出血，使伤口愈合减慢。最开始的两三天不要和热水，最多是温水，因为热水会促进伤口的血液循环，非常不利于伤口的愈合和骨组织的形成。而凉水则能使伤口区域血流减速，使伤口更好的愈合。做完手术就可以说话，但还是少说话。吃饭以流食为主，注意营养的平衡，不要吃需要咀嚼的时候，当然如果只把一颗牙那情况要好很多。注意口腔卫生，饭后必须用漱口水漱口。经常刷牙，千万不要吃硬东西，不然你会第二次找医生。七天拆线，即使拆线后也要注意，半个月后可以就可以回复的差不多，完全恢复（即骨组织全部形成）大该需要两三个月的时间。遵从医嘱，按时吃药和输液。由于口腔属于不洁环境，所以一定要注意口腔卫生。本文系王战鑫医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2009年11月06日25506
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张胜主任医师 东莞市人民医院 口腔科 拔牙及口腔小手术后注意事项 无论您是刚刚来到我科即将进行外科手术，还是已经顺利完成治疗，了解一些拔牙和小手术后的反应和并发症以及注意事项一定会对您有所帮助。 出血和止血：拔牙术后压迫的纱卷可在30分钟后取出。吸吮拔牙窝、进食过热饮食、反复漱口和剧烈运动都会因凝血块脱落而引起出血。拔牙窝出血的表现为：术后长时间仍有大量血液涌出，在口内形成较大血块，而且没有减少的趋势。这时您就需要及时复诊。而术后一两天唾液呈粉红色，带少量血丝应属正常。 疼痛和肿胀：手术后会有一定的肿痛，随操作的复杂程度和个体差异有所不同，一般不需处理，也可以服止痛剂、冷敷、加压包扎等。如术后四五天症状没有减轻就有感染的可能，需复诊检查。 其他：术后感染、张口受限、下唇麻木等并发症多发生于复杂手术之后，应复诊由医生检查治疗。 龋齿是怎样形成的？ 龋齿是怎样形成的？龋齿俗称"虫牙"，但并不是由一条条肉眼能看到的小虫子咬的。龋齿是牙齿表面的细菌在作怪。我们每个人的口腔里都存在大量的细菌，许许多多的细菌堆积起来，混杂着它们的代谢产物和唾液中的一些成分粘在牙齿的表面就形成了一层菌斑。菌斑中的细菌以糖为养料，能够把糖变成酸。我们的牙齿虽然很硬，但容易受到酸的侵蚀而脱矿，时间长了，牙上就会出现龋洞了。特别是新长出的牙和发育不良的牙，对这种侵蚀的抵抗力更弱，更容易患龋。根据1995-1998年进行的第2次全国口腔健康流行病学抽样调查的结果，5岁儿童乳牙龋齿患病率是76.55%，龋均为4.48，北京5岁儿童乳牙龋齿患病率为75.56%，龋均为4.18。恒牙患龋的情况是，12岁的恒牙患龋率为45.81%，而65-74岁的患龋率为64.75%，可见12岁以前是恒牙患龋的高发期，我国儿童在12岁以前已有近一半的人口患龋病，所以，预防"龋齿从小做起"是非常重要的。 龋齿有那些危害？ 龋齿有那些危害？得了龋齿，起初可能没有症状。渐渐地吃东西时会感到牙疼，不敢用患侧牙咀嚼。在儿童如果长期只用一侧牙咀嚼，会造成双侧面部发育不对称，脸一边大一边小。若经常牙疼得不能好好吃饭，会出现营养不良，影响身体的正常发育。如果龋齿进一步发展到牙根尖的脓肿，一方面可能波及到乳牙根尖正在生长发育的恒牙，造成恒牙列的一些问题；另外，牙根尖的脓肿也是一个慢性病灶，其中的细菌可随血液流到全身各处，在身体抵抗力低下时，弄不好会引起心脏、肾、关节等重要器官发病。如果龋齿发生在前牙，造成前牙的残冠残根，或缺失，还会影响孩子的发音和容貌，甚至可能造成儿童的自卑心理，影响他们的身心发育。 洗牙的好处 众所周知，龋齿和牙周病（常表现为刷牙出血、牙齿松动脱落等）是困扰人类最主要的两种口腔疾病，二者都主要使由于牙菌斑所致。 由于许多人没有养成良好的口腔卫生习惯，早晚不刷牙或不按正确的方法刷牙，口内的食物残渣与口内的固有菌群会结合在一起，牙龈出血、牙齿松动脱落等得罪魁祸首。对于已经形成的牙菌斑和牙石，刷牙是无能为力的。而牙周洁治（既人们常说的洗牙）最主要的目的就是去除附着在牙龈交界处的牙菌斑、牙石和沉积在牙齿表面的色素，以去除局部治病因素，是牙龈的损伤停止发展，恢复导向对健康的状态。 洗牙，不但可以维护口腔卫生，还可以去除牙齿表面的污物，使牙齿恢复自然颜色。但有一点需要说明的是，洗牙与漂泊不同，它不能去除牙齿内部的色素，不是真正意义上使牙齿变白。 什么是“六龄齿”？如何保护“六龄齿”？ 什么是“六龄齿”？任何保护“六龄齿”？在乳磨牙的后面的第一恒磨牙，因为在儿童六岁左右萌出，所以又叫它“六龄齿”。刚刚萌出的“六龄齿”并不十分结实，而且未经磨耗的咬合面凹凸不平，窝沟很深，易堆积食物残渣和菌斑，且不易清洁，所以，它们受到细菌产酸的侵蚀，很容易出现龋坏。我们可以用窝沟封闭的方法，在龋齿发生之前，添平咬合面深的窝沟，使食物残渣和菌斑不易堆积，达到预防龋齿的效果。另外，由于“六龄齿”萌出的早，又是悄悄地长在最后一颗乳磨牙的后方，常常被误认为是乳牙，龋齿早期没有及时得到治疗，等到出现疼痛时，已破坏得相当严重，甚至在十几岁时就不得不被拔除，遗憾终生。为避免这种情况，应定期带孩子到医院检查牙齿。当不能判断是乳牙还是恒牙出现问题时，应到医院请医生帮助解决问题。 新长出的牙齿碰伤了怎么办？ 新长出的牙齿碰伤了怎么办？发生了这样严重的事故，千万别慌！如果牙齿被整个从牙槽窝里磕出来了，一定要马上找到脱出的牙齿。记住：捏住牙齿的冠部，就近找凉开水或自来水冲掉牙齿表面粘的污物，但千万不要用刷子或其它东西刷牙齿的根面。然后将洗净的牙齿放回到牙槽窝里，再去找医生。如果您实在没有把握，可以把牙齿泡在新鲜的冷奶牛内，或放在嘴里含在舌下，赶快找牙科医生，一分钟也别耽误。拿在手里和用纸把牙齿包上，使牙齿干燥是不对的。牙齿离开身体的时间越短，再植后成功的可能性越大，最好在30分钟内赶到牙科医生那里。牙齿被碰松，折断，那怕仅仅是出现了一道裂纹，同样需要到医院检查。8岁左右是恒前牙外伤的高发年龄，此时，新长出的门牙的牙根还没有完全发育完成，外伤后及时治疗尤为重要。 阻生齿（智齿）有哪些危害？ 智齿即人的第三磨牙，一般在18～25岁萌出。由于人类颌骨退化变小，而牙齿的大小及数量未发生相应的变化，因此最后萌出的第三磨牙往往因为没有了萌出空间，发生阻生，表现为部分萌出、萌出不正以及完全埋藏阻生。智齿阻生的发病率较高，其危害主要表现为以下几点。 1.反复发作的冠周炎。阻生的智齿牙冠周围软组织与牙齿之间形成一盲袋，引起食物、细菌的积存，抵抗力下降时，出现冠周炎是必然的。一般的消炎治疗治标不治本，因此冠周炎会反复发作。 2.龋齿。位置不正的智齿与第二磨牙之间容易积存食物残渣，而且不易清洁，一般数月可形成龋齿，直接破坏牙体组织。 3.阻生的智齿往往不能与对颌牙齿建立正常的咬合关系，长时间可导致颞下颌关节弹响、张口疼痛，夜磨牙等症状，对轻壮年的身心健康影响较大。 4.有证据表明一些阻生智齿是某些三叉神经痛的病灶所在。 容纳牙齿的颌骨不断退化变小，因而智齿阻生是必然的结果。拔除阻生的智齿对咀嚼、语言等功能无任何不良影响，加之拔除是治疗阻生的最有效的办法，因此，建议尽早、果断地拔除引起上述危害的阻生智齿。 镶牙的最佳时机 “镶牙”其素语是“义齿”，根据做义齿的时机大概可以分为即刻义齿、活动义齿、固定义齿、全口义齿、种植义齿等。除了即刻义齿外，做每种义齿的时机都与口腔内的余留下的残根、残冠、完整牙齿、硬软组织等诸多因素有关。 1.即刻义齿是在拔牙之前就加工完成好的，在拔牙之后30分钟就戴用，有其保护拔牙创、防止临牙向缺隙倾斜等功效。 2.活动义齿，一般在最后一次拔牙3个月左右（残根、余根等要根据具体情况而改变时间）,其前提条件是口腔内其它条件都满足做活动义齿的要求。 3.固定义齿，一般也是在最后一次拔牙3个月左右（残根、余根等要根据具体情况而改变时间）,其前提条件是口腔内其它条件都满足做固定义齿的要求。 4.全口义齿，也是最后一次拔牙3个月左右（残根、余根等要根据具体情况而改变时间）,其前提条件是口腔内其它条件都满足做全口义齿的要求。 5.种植义齿一期手术，相应要种植的牙位拔牙后2个月左右，拔牙创内的牙槽骨愈合要完全，还有其它局部和全身条件也要满足种植义齿的要求，其后的手术也需要相应的时间和条件。 浅谈烤瓷牙修复的种类及应用 烤瓷牙是目前密合度最好，颜色效果最为逼真的口腔修复体。 烤瓷修复分为金属和无金属烤瓷。 金属烤瓷分为贵金属和非贵金属烤瓷两种技术。贵金属烤瓷的金属内冠一般是含有金、钯等贵重金属。其有两大优点：一是颜色，尤其是瓷牙与牙龈接触的地方很漂亮，不出现发青、发灰；二是瓷与金属的结合非常好，很少有崩瓷的情况发生。 无金属烤瓷是指烤瓷牙无金属内冠，属全瓷牙。色泽逼真。 各种假牙的寿命有多长？ 值得注意的是，全口牙齿几乎所有戴假牙的人都会关心这样一个问题，那就是自己的假牙能戴多长时间。这要根据假牙的种类而定。 常用的假牙有三种：固定假牙、活动局部假牙和全口假牙。固定假牙一般情况下可使用较长时间，但特殊情况下，其寿命也会急剧缩短。如烤瓷牙在咀嚼过程中受力过大，很容易使其折裂而损坏，另外，如果与固定假牙有关的个别牙齿发生龋蚀，或有牙周炎而发生牙齿松动，那么这个假牙寿命也会缩短。 可摘局部假牙一般寿命在3～5年之间，延长其寿命的办法就是要保持口腔卫生。全口假牙的使用寿命在5～7年。因为其是由塑料材料以及塑料与金属材料混合制成的，所以其不耐磨。拔掉后，牙槽骨头便发生进行性吸收，全口假牙的基托与口腔黏膜之间会产生较大的空隙，密合度降低，容易脱落，影响咀嚼。因此，应考虑重新更换全口假牙。 拔牙后要及时镶牙 许多人认为拔掉患牙后，只要伤口愈合，就万事大吉。 这种认识是不正确的患牙拔掉以后，在牙列中间留下了空隙，如不及时填补上，那么与被拔掉牙相对的。牙齿会因缺乏拮抗力，就会明显伸长，而且，空隙两侧的牙，也向空隙处倾斜。必然造成牙齿间较大的缝隙。 这种缝隙易于嵌塞食物，时间长了就会出现牙周病或龋病。在青少年时期拔恒牙又未及时镶牙，可造成更多的牙齿移位，发生牙齿排列紊乱，引起终身的痛苦。 从理论上讲，拔牙后，牙槽骨失去了生理性咀嚼功能的刺激，会逐渐萎缩，大约要2个月左右才达到稳定的程度。一般认为，这个时候镶牙最合适。 某些排列拥挤的牙，因为拔掉后没有镶牙的位置，则不需要镶牙。而“尽头牙”也就是第三磨牙拔掉后也不需要再镶。 什么是牙种植修复？ 在缺牙区牙床内手术植入人工牙根（牙种植体），在种植体上连接上部义齿（牙冠），其外观、功能犹如天然牙齿。 目前，无论是单牙缺失，还是多牙缺失及全口牙缺失，均可采用种植义齿修复。2009年05月21日9297
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赵强主任医师 航空总医院 口腔医学中心 许多人因为怕痛或者不以为然，觉得医院夸张，该拔的牙一拖再拖不愿拔，甚至有的患者一直拖到牙齿自己脱落，他们认为这样省事了，可以直接镶牙。殊不知这样的结果，支持假牙的牙槽嵴也同时严重吸收萎缩，为以后假牙的镶复和假牙固位带来困难。那么如何选择拔牙时机呢？当然拔牙时机主要应由大夫来掌握。一般来说，该拔的牙应该尽早拔，这样可使病牙对患者造成的损害最小化。现在儿童由于生活水平的提高，饮食结构发生了很大变化，食物越来越精细，对口颌系统的刺激越来越小，结果往往出现继生牙（恒牙）已萌而乳牙不脱落的情况，大有不请赖着不走的趋势。对影响恒牙正常萌出的滞留乳牙应尽早拔（但在成人牙列中的乳牙，下方无恒牙或恒牙阻生长不出来时，如乳牙无松动且有功能，则不必拔除），以免造成恒牙错位排列影响口腔卫生、功能和美观。拔牙有一些相对禁忌症。之所以说是“相对”，因为在一定条件下，例如大夫水平高，已经经过相应疾病的控制处理，拔牙的禁忌症可以转化为适应症，如较重的心脏病，在未经处理时是拔牙禁忌症，但经处理病情稳定后，拔牙仍可进行。一般而言，心脏病患者如果心功能尚好是可以耐受拔牙手术的。临床上我们常常遇到这种患者，其某个牙周围有炎症，该牙作为病因牙需要拔除，但碍于感染，迟迟不愿拔或者大夫不给拔；有的患者牙疼时想起拔牙可能当时不宜拔，可当急性炎症控制后又不想拔了，有的甚至一拖数月数年。及时在敏感抗菌药物的保护下拔除已不能保存的病灶牙，减轻局部组织压力和毒性反应，这样才有助于炎症局限，缩短病程（一般短于一次急性炎症发作）和减少并发症的发生。若过分考虑炎症的发展阶段，认为急性炎症期拔牙痛苦、不宜拔牙，则炎症继续发展，破坏周围组织，在口腔、皮肤形成瘘管，甚至形成弥散性骨髓炎、败血症等等，就会延误病情，甚至危及生命。或者即使使用了大量敏感抗菌药物，但由于病灶没去，也只能控制急性炎症，使其变成慢性。一遇到抵抗力降低，感染会再次急性发作。这样，一来二去，药物的肝肾损害就产生了。或者由于长期的慢性刺激，在患者50岁左右时最终得了牙龈癌。事实上，炎症期应根据患者全身情况（如有无败血症）、手术难易程度（创伤大小，这和医生的水平关系较大）等全面考虑决定能否拔除病灶牙。若患者全身情况较差或手术复杂、损伤大，拔牙可使炎症加重或扩散，应暂缓拔牙。相反，若患者全身情况良好，手术损伤小，此时在抗菌药物的有效控制下拔除病灶牙，有利于脓液引流，使剧烈的疼痛迅速缓解，炎症亦能得到控制，迅速好转或治愈。病牙本身是感染灶，是炎症的根源，是细菌的培养基，炎症细胞的浸润，使局部毛细血管充血，疼痛加剧。若能抓住治疗机会，改进麻醉及手术方法，及时拔除已不能保存的病灶牙，减轻局部组织压力和毒性反应，这样就有助于炎症局限，可以缩短病程和减少并发症的发生。牙源性炎症期及时拔除病灶牙，其经济和社会效益也是不可低估的。患者痛苦减少了，开支少了，用药带来的副作用也少了，使患者可以早日康复。糖尿病病人拔牙容易引起伤口感染固然不可轻易拔除牙齿。但对于拔牙适应症中无法保留的牙齿，因其在一定程度上与糖尿病互相影响，互为因果，可促使糖尿病恶化，或者对身体有其它不良影响，例如遗留弥散性骨髓炎、败血症等严重的后遗症或者反复用药保守治疗导致药物的肝肾损害等副反应，故应在高血糖得到控制（血糖控制在 8.88mmol/L以内）以后，无尿酮症和明显酸中毒症状以及全身状态较佳者时在术前术后采取控制感染措施的情况下果断地进行拔牙，这样有助于缓解糖尿病的病情，甚至可减少糖尿病的用药量。另外，空腹不宜拔牙（注意保证早餐提供足够的热量），以避免局麻时出现低血糖昏迷。还要注意减少拔牙前体力消耗。一般局麻拔牙对糖尿病的影响较小，不影响糖尿病的原有治疗（原有治疗方案不必改变）。糖尿病接受胰岛素治疗者，拔牙最好在早餐后1－2小时进行，此时药物作用最佳。女性病人在月经期拔牙，可能会导致拔牙后出血增多和感染，怀孕头三个月易在拔牙时发生流产，后三个月易出现早产，若是阻生齿等困难牙拔除，应避开之，以免给病人自己增添了不必要的麻烦和痛苦。建议怀孕之前到口腔科去做一个检查，早期发现口腔疾病并适时处理，尽早拔除该拔的牙，让口腔健健康康的再怀孕，以免出现上述不该拔牙时间必须拔牙的情况，就是分娩后也要三个月以后拔牙才较合适，还要考虑哺乳期用药对婴儿的影响问题。恶性肿瘤放射治疗前，位于照射野无法保留的患牙，应于放疗前至少7-10天拔除，以免患牙在放疗后引起放射性骨坏死。肝炎、肝硬化、肝功能损害患者拔牙时，特别容易出血，因此，此种病人应在保肝治疗后，辅以凝血药物，再行拔牙。有些疾病如血液病患者拔牙后，常会流血不止，甚至有生命危险，应尽量不拔牙，必须拔时应在内科控制病情后方可。2009年05月08日10822
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张文怡副主任医师 天津医科大学口腔医院 口腔修复科 牙体缺损是指牙体硬组织不同程度的质地和生理解剖外形的损坏或异常。当牙体硬组织部分缺损且较大时称为残冠；当牙体硬组织全部缺失或者接近全部缺失称为残根。以前人们对待坏牙（残根残冠）的一个常见的误区就是不能补的牙就拔掉，采取“拔除后镶牙”的办法，尤其是口腔中牙齿剩余较少的中老年人大部分都认为将牙齿全部拔除后行全口义齿修复不但一劳永逸，以后再也没有需要修补的牙齿，而且制作全口义齿的医疗费用较低，达到了经济又实惠的效果。其实不然，恒牙是人类的第二副牙齿，也是最后一副牙齿，拔除后则再不会再生，因此我们应该尽量保存自己的牙齿，就像小沈阳说的，人这一生就像睡觉一样，眼睛一闭一睁一天就过去了；眼睛一闭不睁这辈子就过去了。牙齿在口腔中伴随我们一生，起着非常重要的作用，是身体不可缺少的一部分，因此我们应该有效的保存它，珍惜牙齿提高生活质量。保留残根残冠的益处如下：1）残根残冠的保留能减缓牙槽骨的吸收，保持了牙槽骨的高度：虽然残冠、残根在咀嚼运动中接受的力学刺激可能较弱，但仍然可延缓患牙的牙槽骨吸收。如果残冠、残根被拔除，咀嚼等生理功能刺激消失，该部位的牙槽骨将随之发生废用性萎缩。如果牙槽骨吸收得少，有利于将来的义齿修复；如果牙槽骨吸收得过多，甚至变得低平，则对将来的义齿修复造成很大的困难。2）残根残冠的保留保存了牙周膜，保持了牙齿的生理功能：残冠、残根是牙体硬组织广泛缺损，但牙周膜组织依然存在，可以发挥正常生理作用，可以承受一定的咀嚼压力。牙周膜是联结牙齿和牙槽骨的主要结缔组织，它不仅能缓冲牙齿所接受的压力，还能将其转变成牵引力，均匀地分布到牙槽骨表面等。牙周膜组织中的神经大部分是本体感觉神经，其主要功能是触觉及深压觉。触觉感受器十分灵敏，当患牙在咀嚼食物时，可感知食物的各种物理性质。牙周膜中的压觉感受器将接收的力学信号转变为电信号传递到中枢神经系统，对咬合力起到反射性的调控作用。残根残冠经完善的根管治疗保留，可以保存牙周膜本体感觉器，起到支持作用，延缓牙槽骨吸收速度。3）利用残根残冠做固定修复，美观、舒适、功能良好，而且不破坏邻接牙。如果将残根残冠拔除，拔牙后牙槽窝恢复缓慢，而且等待镶牙的时间长，较长时间无牙吃饭，非常痛苦。可摘义齿修复的修复体与基牙间常易滞满食物残渣，造成龋坏；固定桥义齿修复需要磨改邻牙较多；而总义齿修复无论在咀嚼功能或固位作用均不如有基牙固位的可摘义齿和固定义齿好。就义齿的使用来说，固定义齿比可摘义齿舒适方便，咀嚼功能好；可摘义齿又比总义齿固位作用好。在牙列完全缺失的情况下，只能选择总义齿修复。如果牙槽嵴严重吸收，特别是下颌义齿的固位较差，咀嚼功能就很差，如能适当保留并修复两个以上的残冠残根，则可较大的提高固位能力，并提高咀嚼功能。4）残冠、残根的保留有助于患者的心理健康：一些患者的残冠、残根得不到有效的保存治疗，形成了缺牙豁齿的状态，不仅影响口腔的主要生理功能，而且牙槽骨易吸收，面部显得苍老，发音不准并漏气，易引起心理障碍，不愿参与社会活动，形成心理自闭，直接或间接地影响到他们的生活质量和工作效率。5）对于有些不能耐受拔牙的老人（如患有高血压、糖尿病、心脏病等全身疾病），加上心里害怕，大多数人不愿将口内的残根残冠拔除，可以通过根管治疗将有害根变成无害根，从而使残根得以保存。6）残根残冠的保留及修复对维护牙列的稳定有重要作用。愈多地保留残根残冠，就能愈好地保持牙列的完整性。7）保留一些重要位置上的残根残冠，在前牙可以起到恢复美观的作用，避免活动修复影响发音；后牙的残根残冠，如第一、二磨牙残根残冠有重要的修复意义，可以避免游离端缺失的活动义齿修复。由于残冠、残根保存治疗本身具有一定的风险性，且费时间、费精力、费经费，在此状况下，对残冠、残根是否采用保存修复治疗，除了医生客观的诊断外，患者的主观需求将起重要作用。所以在治疗前首先要和患者充分沟通，在患者知情、同意、充分了解治疗程序，可能出现的问题以及怎样积极配合后，进一步制定保留残冠、残根的治疗和修复方案，再按计划实施。另外，现代口腔医学强调牙体牙髓器官和残冠、残根的保存修复，并不是说所有的残冠、残根都可以保留。残冠、残根是否能够保存修复治疗，是有严格的适应症的。确定残根的保留或拔除应根据牙根的缺损破坏范围、根尖周组织的健康状况，并结合治疗效果与修复的关系综合考虑。如果残根破坏较大，缺损达龈下，根尖周组织病变范围较广泛，治疗效果不佳者，可考虑拔除；如果残根较稳固，根尖周组织无明显病变或病变范围较小，同时对义齿的支持和固定有作用者，应进行根管治疗后保留。保留并修复残冠、残根需要牙体、牙髓、牙周和牙槽外科、正畸科、修复科等相关专业医师协同进行综合系列治疗，形成综合治疗的联合体。下列一些全身性疾患的患者拔牙后的缺牙修复和义齿使用等可能会出现一些问题，对于这类患者的残冠、残根也不要轻易拔除：①糖尿病患者的义齿支持与固位问题；②口干症患者的活动义齿固位问题；③精神、神经疾患患者的义齿安全问题；④骨质疏松症患者的义齿问题；⑤因系统疾患或外伤等造成手功能障碍者的义齿问题等。目前残根残冠的修复方法有桩核冠、覆盖义齿、嵌体等修复，对残根残冠做完善的根管治疗、彻底的牙周治疗及牙周牙髓联合治疗，治疗后的残根残冠可以不拔除，观察一周后，根据牙的情况做修复治疗。对于骨内牙根较长的残根，可以用来打桩做冠。对于牙根较短，单独修复不能满足合理的冠根比例要求时可以与相邻的牙一起行联冠修复，以增加其支持力和固位力。这种假牙功能上比较接近真牙，修复后异物感小，咀嚼效率高，使用起来比较舒适，而且咀嚼时能感觉到食物的大小和味道，并且控制咬东西的力量和方向，使患者很快适应使用假牙。与牙根拔除后行固定义齿或种植义齿修复相比，具有治疗时间短、无创伤、费用低等优点。对于牙根过短，不能行桩核冠修复者，可以行根管治疗术后行覆盖义齿修复。（有一些患者由于患有严重系统疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等不能拔牙，而牙根钙化无法行根管治疗术者，也可以行覆盖义齿修复。如果牙根出现压痛，可以将牙根对应的义齿组织面缓冲，使之轻接触。）病例分析病例一，患者，女性，45y。主诉：左下后牙残冠，要求保患牙。检查：患者左下后牙残冠，经根管治疗一周后，现无叩痛，自发痛，无窦道。仅剩近中及近颊舌侧壁。修复方法：单根管桩核冠修复（如图1-a,b所示桩核）病例二，患者，男性，68y。主诉：左上后牙残根，要求保患牙。检查：患者左上后牙残根，远中残根断面位于龈下约0.5mm,近中龈上牙体剩余较少，经根管治疗一周后，现无叩痛，自发痛，无窦道。修复方法：双根管桩核冠修复（如图2a,b所示桩核）综上所述，一般情况下不要轻易拔除残冠和残根。随着材料学、治疗、修复学的发展，合理的保留残根残冠能够大大提高义齿修复后的咀嚼效率，提高患者的生活质量。保留残根残冠的价值就更加重要了，所以一切有保留价值的残根、残冠都应该尽力保留，以提高义齿的修复效果。本文系张文怡医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2009年04月07日20606
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2009年02月11日19365
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刘凯副主任医师 丽水市第二人民医院 口腔科 拔牙是口腔颌面外科最常见的手术，是牙体、牙周、牙根尖周围等疾病进行到一定程度时，不得已而采取的一种措施。是治疗某些牙病和其引起的局部或全身一些疾病的手段。牙齿是人体的一个器官，对于咀嚼、发音、美观有至关重大的影响。拔牙是一个治疗手段，是为了达到一定的治疗目的。因此，在考虑拔牙时，无论是医生还是患者都应慎重考虑后再作决定，能不拔的牙尽量不拔。 一般的拔牙手术，虽然有一定的软硬组织损伤，只要医生技术熟练，这些损伤是相当轻微的，不仅不会对身体造成不适，还可以解决已有的相关疾患，所以无需过多地担心。 只有在偶然的情况下，由于多种因素的共同作用，拔牙术才可能成为某些其他疾病的诱因。伴有其他系统疾病时拔牙，强烈的恐惧心理可使伴发疾病因拔牙而加重，甚至产生严重并发症。故病员应做好充分的思想准备，加强对治疗的信心及保持情绪上的平衡与稳定。 拔牙前患者应了解自身的机体状况，如最近有没有其他疾病、最近用过何种药物、有无药物过敏史、是否疲劳、拔牙后能否休息等，并把这些情况向医生说明。牙拔除术与其他外科手术一样，可有出血、肿胀、疼痛等反应，引起不同程度的体温、脉搏、血压的波动等。有全身疾病的病员，有时拔牙可引起严重的后果。如果有以下疾病应向医生说明，由医生根据病情、需要、条件、牙本身的情况等决定能不能拔、何时拔： ①心脏病②高血压③血液系统疾病④糖尿病⑤甲亢⑥肾脏疾病⑦肝炎等其他传染性疾病⑧妊娠期⑨月经期。 老人拔牙最好有人陪伴。老年人因机体老化，全身器官功能减退，代偿功能差，所以可能在拔牙手术中和手术后出现意外。建议老年人尤其是70岁以上的高龄老人拔牙时最好有家属陪伴，有心脑血管疾病的应在心电监护下进行拔牙。 拔牙大多在局麻下进行，在手术过程中可能需要持续性张口，拔除有难度的牙齿时必须增隙和去骨，还要用锤子敲击。这都需要病员的合作及主动配合，故病员应向医生了解拔除患牙的难度，术中出现不适感觉时及时向医生说明，不要过分恐慌。为了增加机体耐受力，防止晕厥等并发症，拔牙前应适量饮食。咽部感觉过敏者在张口时容易作呕，应由有经验的医生根据拔牙的难度安排是否饮食及饮食的质量。 由于口腔内有唾液和大量微生物，在拔牙过程中要采取一些消毒措施，一般认为术后仍可发生暂时性菌血症。有研究认为，在口腔内有感染的情况下，50～80％的患者可有暂时性菌血症发生，如无感染，发生率则为4.3％。因此，拔牙后口服一些抗菌药物是有必要的。常用的药物有：螺旋霉素、琥乙红霉素（利君沙）、罗红霉素、头孢氨苄（先锋Ⅳ）、甲硝唑、替硝唑、奥硝唑等，可根据情况选用，如有药物过敏应主动告诉医生。 复杂阻生齿在拔出过程中，可能需要切开并掀起软组织瓣、去骨或劈开患牙，拔后需要缝合，由于创伤较大，常引起较重的组织反应，出现患侧下颌部疼痛、肿胀、甚至开口困难等情况，常需要服药甚至打点滴才能解决。这时患者应注意休息、保持口腔清洁、避免刺激性食物，尤其不能抽烟、喝酒。 拔牙后注意事项：1、当天不能漱口或只能轻轻漱口，以免冲掉血凝块，影响伤口愈合。2、患者所咬的纱卷30分钟～1小时后轻轻吐出，不要用舌舔吸伤口或反复吐唾、吮吸，以免口腔负压增高破坏血凝块而造成出血。3、拔牙后1～2小时可进温、凉、软食或流食，不宜吃太热、太硬的食物，以免造成出血。4、拔牙后24小时内，唾液中混有淡红色血水是正常现象，不必惊慌。但若有明显的大出血，疼痛、肿胀、发热开口困难等症状，应及时就诊，不要延误。5、麻醉药效果消失后，拔牙创口略有疼痛，一般不需服药，若有发热、疼痛剧烈、肿胀或大量出血则应及时就诊。6、伤口有缝线者，一般5～7天可以拆线，或者由手术医生安排拆线时间。7、除了第3磨牙与多生牙，一般成人拔牙后均需安装假牙，大约拔除后2个月可去医院安装。2008年02月05日36416
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