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陈淑琴主任医师 中山六院 妇科 筱筱在宫颈锥切后生活正常，今天取了病理结果后来门诊就诊。 病理结果提示：宫颈内缘病灶呈高级别病变，宫颈切缘阴性。 我告诉她：“你宫颈锥切术后的病理结果和术前相符合，而且病灶已经全部切除了，但是还要继续规范的复查。” 筱筱说：“我会认真复查的，我能不能生小孩呀？” 我说：“当然可以生小孩！宫颈锥切，就好比房子（子宫）的过道（宫颈）稍稍修整了一下，不影响过道和房间的功能，也就是说不影响宫颈的形态和子宫体的功能（详见子宫神奇的器官一文），所以，宫颈锥切术后是完全能够生小孩的!” 筱筱说：“太好了！我什么时候可以怀孕呢？会不会不孕啊？有没有什么风险啊？……” 我笑笑说：“别着急！我慢慢跟你讲讲宫颈锥切和怀孕的事儿。” 宫颈锥切术后何时怀孕?宫颈创面完全愈合，大约时间需要3个月，所以理论上，是在宫颈锥切术后三个月复查LCT+HPV，不需要再处理的情况下，可在医生的指导下准备怀孕。 宫颈锥切术后会引起不孕吗？一般不会引起不孕。 有临床研究显示，对于不孕合并宫颈病变的患者，在进行宫颈锥切术后，反而提高了术后的妊娠率，可能是由于宫颈锥切术后，宫颈局部的环境改善、优化，更利于精子的穿透。 但也有报道，极少数患者在宫颈锥切后引起宫颈口狭窄，阻碍精子进入宫腔，这种情况可能会影响受孕。 宫颈锥切术后怀孕有风险吗？Leep锥切术后，一般不会带来怀孕的风险。 但宫颈切除范围较大时，如病灶大、病情重，需要大范围的冷刀锥切时，可引起宫颈管的缩短，甚至破坏到宫颈内口处的结缔组织的承托功能，从而继发宫颈机能不全等并发症，导致妊娠时发生中期妊娠流产或早产(详见“宫颈机能不全，我拿什么拯救你?”一文)。 因此，对于宫颈锥切的女性，都需要根据病情并结合生育状况，严格把握手术指征。 宫颈锥切为什么引起宫颈机能不全？宫颈锥切术导致宫颈机能不全的原因可能有以下几个方面。 (1) 宫颈病变广泛病灶，需要大范围的宫颈病灶切除。此时，切除的宫颈局部组织较大较深，一方面影响宫颈管的长度，另一方面引起宫颈内口粘膜的缺失，宫颈修复不容易恢复到原有的宫颈形态。 更重要的是，破坏了宫颈内口处(约1cm)的结缔组织，这部分组织有重要的承托作用，这样孕期的宫颈就承受不了胎儿、羊水等的压力，从而发生流产或早产(详见“宫颈机能不全，我拿什么拯救你?”一文)。 (2) 愈合不良。宫颈锥切术后修复不良，宫颈愈合得不好。 (3) 患者原本就存在宫颈机能不全的情况。因为前面没有中期的流产病史，所以没有被发现。 (4) 先天性宫颈发育不良。宫颈本来就比较短，宫颈锥切以后对宫颈的长度和功能的影响就特别突出。 因此，做完宫颈锥切后，医生一般会根据宫颈锥切的情况给患者进行相应的备孕期建议和指导。如大范围的冷刀锥切，建议直接在孕前行腹腔镜宫颈峡部环扎术，避免孕期出现中期流产或早产。 宫颈锥切术后怀孕了需要注意什么？宫颈锥切的女性，应该向医生如实讲述病史，孕期在医生的帮助下一起关注孕检指标和宫颈的变化。 如：注意孕期宫缩、阴道流水、阴道出血等症状，警惕胎膜早破、流产等发生。 另外，还需要关注孕前宫颈是否有缩短，如果有进行性缩短的情况，必要时还需要行紧急宫颈环扎术(详见“宫颈机能不全，我拿什么拯救你?”一文)。 宫颈锥切术后能阴道分娩吗？宫颈锥切术后仍然可以选择阴道分娩。 宫颈锥切术后，宫颈一般修复为接近正常的宫颈形态，所以依然可以选择顺产。 当然，这还需要产科专家根据产检时胎儿的大小、孕妇的骨盆情况、胎监的反应、宫内情况以及宫颈条件等许多指标，进行综合的评价和判断。 如果是因宫颈大的冷刀锥切术而行腹腔镜宫颈峡部环扎术的女性，就只能选择剖宫产分娩。2020年09月16日
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2020年08月31日3393
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庞艳华副主任医师 北京地坛医院 皮肤性病科 宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤，以前常认知的发病人群为50岁以上女性，而近年来其发病趋势呈年轻化、低龄化。在众多癌症中，宫颈癌是目前唯一明确致病因的癌症，即高危型HPV病毒持续感染是癌变的必要条件。 而我们最常接触的名词---CIN，即为宫颈上皮内瘤变，是一组与宫颈癌的发生、发展关系密切的癌前病变，根据病变程度分为Ⅰ 、Ⅱ 、Ⅲ级。约 66% 未能及时治疗的CIN2/CIN3 患者可能发展为原位癌。 由于从高危HPV感染到宫颈癌的发生，大约需要5~10年甚至更长的时间，而高危HPV病毒并不是不可清除的，所以宫颈癌是完全能够做到可防可控。 对于高危HPV病毒感染并已经发生CIN改变的患者来说，很多情况下会面临需要使用宫颈环切电切术（LEEP锥切）的建议，到底清除高危HPV病毒、治疗CIN病变，什么情况下需要leep锥切？哪些可以避免锥切？今天我们就来说说。 什么是LEEP锥切 LEEP锥切，是采用高频无线电刀产生的超高频电波，在接触身体组织的瞬间，由组织本身吸收电波产生高热，使细胞内水分形成蒸汽波来完成各种切割、止血等手术目的，但不影响切口边缘组织的病理学检查。 由于LEEP 锥切治疗宫颈病变操作简单，手术时间短，术中出血少，患者恢复快，因此成为现在临床操作中治疗CIN病变的常规方法。 LEEP锥切的优点 操作简单、切除了宫颈的病变，手术时间短、术中出血少、患者恢复快。 LEEP锥切不容小觑的弊端 1、LEEP锥切术后存在病灶残留或复发风险。 由于LEEP锥切主要面对的是病变部位，并且在锥切中为了保留患者术后的正常功能（如性生活、生育），锥切的面积不会太大，一般都在可见的病变部位或稍微再扩大一点的范围内进行手术。 锥切不能切掉病毒。但CIN的改变最根本的原因是高危HPV病毒的感染，病毒是不可见的，我们唯一能见到的是已经发生改变的结果。 举个简单的例子说，高危HPV病毒是幕后老板，CIN是执行凶手专做坏事，而LEEP就是警察，这个警察只抓住了凶手阻止了暂时的坏事发生，但真正的幕后老板没有找到，只要时机成熟幕后老板重新积蓄力量，就还可能组织别的凶手去做坏事。 同时还可能存在一个更坏的结果就是，在LEEP术中由于基底组织暴露，宫颈术后一段时间的状态较为脆弱，可导致部分人的高危HPV病毒潜伏更深，发展更快。 这也就解释了为什么LEEP术后复发率较高的原因。研究表明CIN 患者 LEEP 术后，进行至少1 年的随访，复发率为 12%。CINⅡ、Ⅲ级患者 LEEP 术后随访，2年内复发率达30%。 2、LEEP切除术最多3次 对于HPV这种外来的病毒来说，它并非是自身产生的，因此我们要明白一生中感染高危HPV病毒的次数是没办法人为精准把控的。 宫颈是一个内在的结构，其一生可承受最大程度的LEEP切除不能超过3次。很多锥切3次后仍感染高危HPV病毒者导致病变的患者，最终只能摘除子宫。 在我门诊中常见LEEP锥切两次的女孩子还未生育过，经过多次的LEEP锥切后宫颈口形态乱七八糟，很多时候都无法正常找到宫颈口，这样的宫颈状态，导致其生育的难度大大增加。 而更令人痛心的是，HPV病毒并没有跟着一切了之，切除后随访中再度发现高危HPV病毒感染者很多，感染后发生病变的比率也不低。那她们接下来面临的建议和选择只能摘除子宫。 子宫摘除后，对于整体的盆腔组织，它的完整性就被破坏掉，我们本来“各执其位”的内脏器官会因为一个子宫部位的缺失而发生移位及下垂。 因此很多切除子宫的女性在日常生活中会长期伴随疼痛，而疼痛的原因是因为整个摘除手术中造成了众多神经的损伤，因此这种影响会涉及到坐卧行走等各方面，大大影响其生活质量。 并且子宫的摘除会影响到女性的生理方面，对夫妻生活无快乐感，并且长期觉得疲劳，还没怎么行动就怎么都休息不够，并且有80%左右的女性会发生性格上的变化，焦躁情绪会明显增加。 这些变化都会影响到家庭的整体生活质量，究其原因是由于多方面原因造成的，如身体不适，性格变化，两性生活不协调等等最终累积升华到家庭矛盾。 3、影响生育 门诊上一些HPV病毒感染者，在与她们沟通时，很多都说之前查出高危HPV病毒或者CINⅠ级时，有些医院就会建议立马让其锥切。 正规医院对于锥切都是慎之又慎的给予建议，我们先来说说疾病和方法，上面提到过在我门诊中常见LEEP锥切两次的女孩子还未生育过。 经过多次的LEEP锥切后宫颈口形态乱七八糟，很多时候都无法正常找到宫颈口，试问这样的宫颈状态，其生育的难度自然会提高很多。 leep术的早期宫颈癌患者剖宫产率明显高于未锥切的女性，同时不孕率高达16%。这是由于手术后会影响宫颈粘液的分泌，精子进入子宫的阻力增大；宫颈的完整性遭到破坏，宫颈口的位置多半也发生改变，增加受孕难度。 而LEEP术后剖宫产的几率增大是因为宫颈口术后功能相比未手术的女性减少很多，因此自然生育的难度也相对增加。 此外，术后出现胎膜早破、早产、新生儿窒息的比例增加。由于leep术破坏了宫颈的完整性，宫颈长度变短、宫颈壁变薄、承托力降低，孕期因宫颈壁过薄导致“兜”不住孩子，而发生流产。 我的一个27岁的患者，就是这个情况，最后只能把宫颈口做缝合手术，将其缝合在一起，才能“兜”住渐渐长大的孩子，等生产时在把缝合线拆除才能自然生产。 什么情况下我们才考虑LEEP 如果对于因单纯的宫颈糜烂、或高危HPV病毒感染、或CINⅠ级而选择切除，其切除后的副作用远远大于切除前的疾病本身。 医学没有绝对性的，经常能看见我的评论里有说，怎么这个病例怎么是这样的，不是说5-10年才癌变吗？不是说LEEP是最安全的吗？不是说高危HPV病毒可以自我清除吗？ 他人的经历是我们参考的依据，但不是我们一定会按照这样的轨迹发展。 对于病情发展较快、病情本身较重，已经到癌症阶段的，不想切也必须要切了。 那么除了癌症阶段以外，一般对于已经到达CINⅢ级的，并且发展速度较快的，治疗时间上没有太多配合的等等，根据患者的实际情况可以考虑LEEP锥切术。 对于未生育的女性而言，建议还是不要把leep放在首位。目前针对CIN改变的治疗，并非只有锥切可选择，尤其是未婚未孕的女性，较为柔和和安全的方法更为适合。 还有一些女性仅仅是高危HPV病毒感染，却使用leep锥切来清除病毒，这种方法让我很觉得很莫名其妙但同时也为她们感到可惜，高危HPV病毒的清除不必如此“大动干戈”。 目前有很多种不影响女性生育的方法都可以清除掉这种病毒。说到这里，更要提醒大家增加对疾病的科学认识，避免遭受不必要的伤痛，希望大家多学习多了解，这样才能少走弯路。2020年07月21日4592
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刘嘉琦副主任医师 哈尔滨市北方人民医院 妇科 宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率在我国女性恶性肿瘤中居第二位。我国每年约有新发病例13万，占世界宫颈癌新发病例总数的28%。近年来，随着宫颈细胞学筛查及人类乳头瘤病毒检测的普及和社会认知度的提高，许多处于癌前病变或镜下早期浸润癌阶段的患者及时被发现并得到治疗，宫颈锥切术随之又得到了新的认识及广泛应用。 一、宫颈锥切术常见类型及优缺点 目前常用的锥切术式包括宫颈冷刀锥切术（CKC）、宫颈环形电切术（LEEP）、激光锥切术 (LC) 等。在 ASCCP 公布的最新指南中并没有指出哪种手术方式更有效，更安全。我们先来看看这三种锥切手术各自的优点和缺点。 1.宫颈冷刀锥切（CKC） 这是诊断及治疗宫颈病变的传统术式，已有100多年的历史。 优点：手术设备要求简单，可提供完整的手术标本且质量好，没有热损伤。 缺点：需要住院及麻醉下进行，术中、术后出血多，易感染，术后并发症多，花费相对较高。 2.激光锥切术（LC） 1976年LC被引入临床，20世纪80年代初开始临床推广应用，多数使用 CO2激光。 优点：止血效果好，愈合后对宫颈解剖结构的改变较小，并发症发生率低。 缺点：设备价格昂贵，对手术医生的专业技术要求较高；患者疼痛明显，需进行麻醉；切割组织破坏程度大，不利于术后组织病理学检查。 3．宫颈环形电切术（LEEP） 1981年Cartier采用金属环通以高频电流锥形切除宫颈组织，即子宫颈电圈环切术(LEEP)，1989年Prendiville等对其进行改进，采用大型电环切除宫颈的移行带(LLETZ)。由于LEEP操作简便且并发症少，近20年来在国内外得到广泛应用。 优点：操作简单、手术时间短、术中出血量少，门诊即可完成，术后可提供组织标本进行病理学检查，术后并发症少，尽量保留宫颈间质，可有效减少宫颈机能不全。 缺点：对病灶切除不够彻底，治疗深度不够，术后提供的组织标本进行病理学检查时，切缘定位困难，并有电热效应现象，可影响切缘的病理学诊断。 二、宫颈锥切术的指征 宫颈锥切术指征是建立在阴道镜活检病理的基础上，包括： ① 阴道镜明确诊断的CINII级、III级病变，并要求保留子宫的患者； ② 不满意的阴道镜检查，指移行带不能完全暴露，多见于年龄较大患者； ③ 病变位于颈管内，阴道镜难以明确诊断； ④ TCT结果与阴道镜下活检病理不符，如多次HG SIL，而阴道镜活检未予支持； ⑤ 宫颈管诊刮阳性，提示病变可能位于颈管内； ⑥ 阴道镜病理可疑浸润癌，为明确病变深度及广度； ⑦ 病理提示微灶浸润癌(Ia1期宫颈癌)或宫颈原位腺癌，需要保留生育功能的者。 前面我们了解了宫颈锥切术常见类型、优缺点及手术指征，接下来我们来熟悉宫颈锥切术常见并发症及术后随访问题。 三、宫颈锥切术后并发症 1．出血 锥切术后出血多为宫颈创面脱痂出血，常出现在术后1-2周，并持续1-2周。通常不需处理，如若新鲜出血大于月经量，可酌情阴道填纱压迫或再次宫颈缝合止血。 2．宫颈机能不全 宫颈机能不全患者，常表现为中期妊娠自然流产史或早产史，查体8号宫颈扩张棒无阻力通过；孕期无痛性宫颈扩张，羊膜囊突出；超声提示妊娠期宫颈内口呈漏斗状扩张，孕24周内宫颈管长度≤25mm；子宫输卵管造影见子宫峡部漏斗区呈管状扩张。所有的指南均不建议进行诊断测试来评估宫颈机能不全，临床上，对于有3次或以上孕中期流产或早产史的患者可以择期行宫颈环扎术。 3. 宫颈粘连或狭窄 文献报道发生率为4%-16.8%。若术后发生经期延长、月经淋漓不尽、闭经、周期性下腹痛等不适时，应警惕宫颈狭窄/粘连可能，必要时予以手术治疗。 4．宫颈子宫内膜异位症 子宫内膜随经血流经锥切术后宫颈创面种植并生长，并引起相关临床症状。查体可在宫颈表面看到暗红色或紫蓝色小结节，经期略增大，可引起经前及经后阴道内少量咖啡色分泌物或阴道流血淋漓不尽、痛经等症状。 5. 感染 由于锥切术后阴道出血时间往往相对较长，感染风险较大，术前阴道擦洗、术中严格消毒及无菌操作、术后预防性应用抗生素等措施有助于降低感染风险。如果出现发热，下腹痛，阴道排液增多、浑浊、脓性、有臭味时，应及时就诊处理。 6．其他脏器损伤膀胱、直肠损伤 脏器损伤是宫颈锥切术严重并发症，包括子宫或宫颈穿孔、膀胱损伤或直肠损伤等，虽临床罕见，但文献有案例报道，应引起手术医师警惕，避免发生。 四．宫颈锥切术后随访 经过质量控制的锥切术后病理诊断若切缘存在 HSIL（即原CIN3和部分CIN2）病变，建议术后4-6个月复查并阴道镜评估。若切缘阴性建议术后6-12个月行细胞学联合HPV检测复查，若未发现病变持续存在迹象，建议12个月再次重复检查，连续2次检查未见异常者，可每3年复查。如复查过程中发现异常，按流程进行管理。如随访过程中发现组织学确诊为CIN 2、CIN 2/3或CIN3的病变，建议行重复性切除术，不能再次重复性切除者可考虑行全子宫切除术。2020年05月03日3354
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钱德英主任医师 广东省人民医院 妇科 大家好，我是钱德英医生。 我在广州，我是妇产科的主任医师现在跟大家一起谈一下宫颈锥切的宫颈利普刀治疗是否有效，宫颈利普刀主要适用于宫颈的高级别的癌前病变相相，呃，相三。 通过利普刀他的店还的切除的作用，可以很好的去除病灶达到治疗的目的，同时又保留了子宫可以保留了女性的生殖功能是目前对于宫颈癌前病变的首选的治疗的方法。 同时，宫颈的利普刀是可以在门诊的日间手术室里面完成的，不需要住院就大大地节省了时间。 宫颈的利普刀主要是在局麻的情况下就可以呃，顺利的完成了。 通过局部麻醉就使到患者手术的部位，比如宫颈就没有感觉，但是人还是清醒的哦，我们的患者都是在。 手术室里面。 站在旁边的医生助手对你进行安抚呃，然后医生进行操作，其实在往往呃你还没有感觉到有手术不舒服的情况下手术已经完成了。 所以对于宫颈的利普刀的话，主要我们掌握了手术指征啊，当然手术医生的技巧是很重要的，就可以达到满意的治疗宫颈的高度病变的一个治疗效果。 那当然手术以后就需要呃，注意一下免重的体力活动。 不要暂时不要过夫妻生活一般，宫颈这个手术的创面两到三个月以后就可以恢复愈合以后同样可以妊2020年02月14日3492
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钱德英主任医师 广东省人民医院 妇科 大家好，我是钱德英医生，我在广州，我是妇产科的主任医师今天跟大家一起谈一下宫颈锥切后是否影响怀孕。 随着宫颈筛查的普遍的推广一些宫颈的癌前病变就被诊断出来了呢，宫颈锥切手术是治疗宫颈癌前病变的主要的方法。 很多朋友就关心你做了宫颈锥切以后我的宫颈能不能恢复啊，是不是影响今后的妊娠和分娩呢，钱医生今天就来告诉大家到底是怎么回事。 宫颈是个圆组织的结构，假如我们做手术将有病变的部位切除以后，他可以通过组织的再生长出新的组织来代替，原来被切除的组织，这是人体的生存的能力。 那宫颈锥切手术就包括了宫颈的利普刀和宫颈的冷刀切除，一般来讲，利普刀切除的话，对宫颈的解剖结构破坏是比较少的也恢复的比较好好，我们来看一下，这是利普手术的一个案例，这是手术前的病灶，这手术当时就把一块组织给切掉了啊，这是手术以后两个星期恢复的情况。 这是手术以后四个星期以后恢复的情况，你看原来的凹陷这个地方完全被新生的组织所取代，新的组织完全长出来代替了切除的组织。 而另外我们再看看。 呃呃，冷刀锥切是怎么回事呢，冷刀锥切的话，他对宫颈的解剖结构破坏比较大，整个宫颈的变形啊，是很厉害的，所以我们2020年01月27日2588
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