骨延长

双下肢不等长leglengthdiscrepancyLLD指的是患儿的下肢一条腿比另一条腿短。对于大部分正常的人群，双下肢不是绝对一样长的，但是大部分情况下对我们的日常生活没有影响因此也不被关注。而双下肢长度差距较大会对导致一系列的问题。很多原因会导致LLD。包括先天性的单侧肥大症，股骨近端局灶缺损，骨骺发育不良等。有可能神经源性的，包括小儿麻痹症和脑瘫。还有可能是创伤，感染或肿瘤累积到骺板所致。LLD可能导致背痛或者髋关节痛。他们可能导致背部畸形。下肢不等长可能影响正常的行走，较短一侧肢体患儿会用趾尖行走，甚至导致跟腱挛缩。对于怀疑双下肢不等长的患者，父母可携患儿来新华医院儿骨科就诊。我们会评估患儿双下肢不等长以及跟腱挛缩紧张的情况。通常情况下，医生让患儿较短的一侧肢体站在木块上进行X线的检查。怀疑骨骺受累，创伤，骨桥形成等情况的话可能还需要进行CT检查。通常认为，女孩在14岁，男孩在16岁基本停止生长，因此可以通过计算推测当患儿生长发育停止后最终双下肢的长度差距。而治疗就是基于计算出的数据。非手术治疗：对于双下肢差距2cm以内的患儿，往往矫形鞋垫配合康复干预就足够了。手术治疗：对于预测双下肢差距超过2cm的患儿，我们推荐行手术治疗。当预测双下肢差距在2-5cm之间的情况，通常推荐阻滞较长侧肢体的生长，已达到治疗的目地。这是一项微创手术，通过永久阻滞，阻滞钉或者8字钢板阻滞骺板生长，术后即可正常活动，不影响孩子的日常生活和学习。当预测双下肢差距超过5cm之间的情况，通常选择延长较短侧的肢体。这是一项创伤较大的手术，需要截骨，并使用外固定支架缓慢延长肢体。根据肢体长短差距的情况，整个过程需要维持数月。而治疗过程中可能会对患儿的日常生活产生较大影响。

临床上对于双下肢不等长基本的治疗原则：差距小于2厘米通常给予补高鞋垫，定期复查拍片评估不等长差距是否增大；差距在2到5厘米时，补高鞋的同时选择较长腿的骨骺阻滞手术，或观察等待差距更大的时候做肢体延长手术，或一期做截骨短缩、坚强内固定手术均衡肢体长度；单骨差距在6厘米以上的，更多选择肢体延长手术。在这一原则的基础上，综合考虑患者的具体情况，进行个性化的治疗选择：1.骨骺阻滞手术和短缩截骨手术会影响最终身高，家属是否能够接受。2.不同年龄的选择方式不同，小龄时选择偏保守、大年龄时选择更积极的治疗方式。3.明确病因：较长腿是病腿的，做阻滞手术更合理，较短腿是病腿的，延长手术更合理。4.单骨差距较大的，适合延长手术，股骨、胫骨都有差距但不大，适合阻滞手术。5.不等长差距恒定的患者，阻滞效果更好，差距逐年增大的，阻滞效果略差。6.有一些特殊疾病，例如神经纤维瘤病，截骨手术可能会发生不愈合，只能选择阻滞手术。7.预期差距过大，一次延长不足以均衡肢体长度，可以同时选择阻滞较长腿和延长较短腿，以避免二次延长手术的风险。骨骺阻滞手术的优缺点：优点：手术损伤小，并发症少，可在股骨和胫骨同时阻滞，微创、不截骨，伤口愈合就可以进行功能训练，随生长发育持续起效，取出后不影响继续生长发育。缺点：阻滞效果缓慢。因此如果家属选择阻滞手术，可以考虑达到2cm差距就实施手术，这样肢体长度差始终保持在较低水平，对骨盆和脊柱的影响较小。另外，我们在手术时选用术中机器人辅助置钉，可以精准置入螺钉，进一步减小局部损伤和发生并发症的几率。（下图左：神经纤维瘤病患儿，术前右下肢长2.5cm，下图右：术后右下肢短1cm）肢体延长的优缺点：优点：可以在相对较短的时间内，获得一定骨延长。缺点：手术损伤较大，长期戴外固定架护理不便，影响关节功能，有感染、骨不愈合、延迟愈合、再骨折等风险，有的需要再次手术置入钢板或髓内针促进愈合。家长需要注意的其他问题：补高鞋：0.5-1厘米可以在鞋内放置鞋垫补高，超过这一高度会挤脚产生不适感，建议全足鞋垫而不推荐只垫足跟，因为有发生跟腱挛缩的风险。超过1厘米应当在鞋底部位增高，高度越大对于鞋帮的稳定性要求越高，对患儿足踝的控制能力也是很大的挑战。功能训练：穿戴补高鞋的患儿应适当进行走路训练，保持骨盆在行走时处在平衡的位置，并养成习惯；需要被动牵拉较短侧的跟腱，防止发生挛缩；加强下肢各个关节的肌肉力量训练，关节稳定是肢体均衡手术的前提条件。儿童双下肢不等长是一个复杂的问题，致病因素混杂，需要用发展性的眼光评估生长发育状况，预测生长潜力，关注每一个细节，和家长充分沟通，选择合适的治疗时机和治疗方案，获得均衡的肢体长度。

双下肢不等长是儿童生长发育时期的常见现象，有些从一出生就出现，有些到青春期出现脊柱侧弯才发现是双下肢不等长所导致。“长短脚”的危害很大，持续双下肢不等长会导致患儿行走步态异常，步态起伏会造成行走时能量消耗增加、容易疲劳，较短肢体容易出现跟腱挛缩，持续骨盆倾斜继发较长一侧的髋关节不稳定，久而久之出现髋关节发育不良，脊柱代偿性侧弯，晚期出现腰痛及髋关节退行性关节炎等一系列问题。因此双下肢不等长应当是小儿骨科医生重点关注的问题。在治疗双下肢不等长之前，我们应当重点关注几个问题：1.双下肢不等长的病因有哪些？弄清病因有助于我们选择治疗方式，创伤、感染、肿瘤、先天畸形都有可能造成下肢不等长，有些患儿有明确的创伤、感染病史，家族遗传疾病史，有些需要影像学检查发现骨质异常明确诊断，也有患者通过各项检查均无法判断是何种异常，只是单纯的双下肢长度和周径不一（表1）。表1：双下肢不等长病因患侧过度生长患侧短缩DDH术后过度生长腓侧轴旁半肢骨折后过度生长内生软骨瘤病神经纤维瘤病骺早闭血管瘤股骨头坏死单侧肢体肥大Perthes病巨肢股骨头骺滑脱纤维异样增殖症半肢发育不良2.如何评估双下肢不等程度？站立位双下肢全长测量片可以帮我们精确测量双下肢不等长的具体数值（图1）。要注意的是：不能仅仅关注股骨头最高点到踝关节中心的距离，对于DDH术后的患者，可能也存在双髂骨的不等长；对于腓侧轴旁半肢或巨肢的患者，也可能存在足的高度不一。另外，有条件的话，应当在穿鞋补高前和补高后对比拍摄脊柱平片，判断姿势性脊柱侧弯是否能够通过补高鞋获得矫正。3.家长还应该注意些什么？明确肢体不等长的病因、精准测量长度差之后，家长还应该密切关注长度差随生长发育的变化，长度差是否恒定，还是随着生长发育逐年增加。如果有连续几年的长度评估，再综合分析骨龄情况，可以大致预测生长发育成熟时最终的长度差，有助于医生制定长远的治疗计划。

如果下肢不等长超过一厘米，会有明显的骨盆倾斜，进而导致走路过程中腰椎的过度活动，此时建议采用一些保护性的措施，每个医生的经验不同，应当根据主治医生的建议进行操作。我自己的门诊中，有一些家长采用如下的方式做了一些尝试，这里和大家分享一下：通过内增高鞋垫来代偿一部分的下肢不等长！简单说：内增高鞋垫可以尝试在网上选一双，然后放一只在短的这条腿的鞋子里……例如小明的下肢不等长，通过医生门诊的查体和检查，确认差距为1.2cm，这样的情况，可以先尝试这种方法首次尝试的矫正目标，一般是以五个毫米为宜，不能直接一次性垫到1厘米，因为这样反而会导致不平衡。孩子原本已经适应了一条腿短一条腿长的方式，如果一下子垫高，中间没有经过训练，孩子会容易摔跤，导致一些其他的意外。所以矫正的过程中，一定要跟医生紧密配合，比如定期拍照、拍视频请医生评估，在医生的指导下一点一点增加。最后，下肢不等长虽然临床比较常见，但真正的原因有很多种，每一种的病因需要不同的观测方法和治疗计划，因此，需要家长耐心配合，认真随访，同时，不同的治疗之间，效果因人而异，差别也不具备可比性，需要一个漫长的治疗和随访过程，过程中遇到困难是必然的，但是，主治医师也会想各种办法来应对，对于医师来说，患儿和家长的信任和配合就是对医师的最大的支持了。