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付东主治医师 复旦大学附属儿科医院 骨科 整个延长矫形过程中手术固然重要，术后康复锻炼，保持上下肢各个关节正常的功能是整个肢体延长矫形中的重要组成部分，达到预期的长度是治疗成功的一半，而保持关节功能则是治疗成功的另一半。由于术中对肌肉的损伤, 延长过程中对肌肉、韧带与肌健的牵拉,可引起组织粘连、肌肉萎缩及肌力下降一级以上,关节韧带挛缩等。早期的静、动态性肌肉收缩练习可增强肌力,防止肌肉萎缩,为以后的肌力恢复奠定基础。所以，要求每一位患者必须做好术后康复功能锻炼。 原则：患肢感觉及运动恢复后，即开始进行功能锻炼，锻炼的次数以病人不感到疲劳为宜，活动范围视患儿情况及忍受力循序渐进的进行，尽早安全的关节活动并进行肌力训练，可促进患儿的早期康复。练习前的按摩可起到改善血液淋巴循环,消除肌肉疲劳、紧张、痉挛和减轻疼痛, 滑利关节的作用。若患儿无法自行完成功能锻炼，可由经过培训的医护人员或家属给予患儿被动功能锻炼1.术后早期取平卧位,抬高患肢,以减少渗血,促进静脉回流,消除水肿,减轻疼痛。2.肌力锻炼：抗阻“勾脚”：坐床上，腿伸直，皮筋一端固定于床头等处，另一端套在脚尖上，抗橡皮筋阻力完成“勾脚”动作。于最高位置保持一定时间或完成动作为1次，至少20-30次/组，4组/日。此练习主要加强踝关节背屈肌肌力，锻炼胫骨前肌，提高踝关节控制能力及前后向稳定性。抗阻“绷脚”：坐床上，腿伸直，皮筋一端握手中固定，另一端套在脚尖上，抗橡皮筋阻力完成“绷脚”动作，即脚尖用力向下踩。于最高位置保持一定时间或完成动作为1次，至少20-30次/组，4组/日。此练习主要加强踝关节跖屈肌肌力，锻炼小腿三头肌，提高踝关节蹬踏力量，控制能力及前后向稳定性。 图 抗阻“勾脚” 图 抗阻“绷脚”3.关节活动度锻炼.1）踝关节：踝关节的屈伸练习可以增加小腿三头肌及跟腱的牵引应力,防止原有足踝部畸形加重或避免出现足踝部新的畸形，一般在极限处保持10-20秒，至少4 组/日，20-30次/组，也可在支架下使用矫形鞋使足与小腿呈90度，帮助预防足下垂。跖屈：足尖下垂，足背向小腿前面远离，足尖与小腿之间的角度大于90度。图 跖屈锻炼背伸：足尖上抬，足背向小腿前面靠拢，足尖与小腿之间的角度小于90度。 图 背伸锻炼内外翻：腿伸出，膝关节下垫枕头，腿保持稍屈曲的姿势，缓慢，用力，最大限度地使足尖向内外分别运动图 足内外翻锻炼2）膝关节：平卧位，进行伸屈膝关节活动，以缓慢练习小幅度的屈曲功能为主。双手抱起大腿下段,以轻柔的被动方式,缓慢练习膝关节屈伸功能,休息时保持伸直位。至少4 组/日 , 20-30次/组，膝关节屈曲以达到90度为佳。 图 膝屈伸3）股直肌运动：取仰卧位，下肢伸直抬高，维持3-5秒后放下，2组/天，5-8次/组。图 直腿抬高4.下床站立：待患肢水肿消退后，停止胫骨延长后，根据复查新生骨生成情况，遵医嘱带架下床站立，以改善肢体血液淋巴循环,促进肌力恢复,又可以增强心肺功能，促进新陈代谢。练习时使用双拐、平行杠或扶床架等支撑物。站立前先做膝、踝关节伸屈活动 10-20min ,下床时健肢先着地,站立时尽量以全足掌着地。站立时间以不引起截骨端剧烈疼痛或自觉疲劳为度。5.负重锻炼：停止胫骨延长后开始进行负重训练，患肢负重量由小到大,步行距离由近至远，患肢承受体重的多少，根据自我感觉调整，幅度由小至大，力度由弱至强, 时间由短到长,以不引起截骨端剧烈疼痛或自觉疲劳为度。行走：患儿行走应从持拐步行逐渐过渡到弃拐步行步态：要注意纠正步态的训练, 患者可原地踏步, 或在他人指导下行走,有条件者可利用姿势矫正镜，让患者看着镜子有意识地控制跋行步态。纠正步态训练的目的在于改变患者长期跛行在大脑皮层的运动中枢形成的“动力定型”, 使大脑皮层运动中枢逐步形成新的“动力定型”。负重：步行时尽量以全足着地，步履慢而稳。行走耐力训练：行走耐力训练是术后提高患肢行走能力，增强心肺乃至整体耐力的重要措施。耐力训练必须循序渐进,持之以恒，并与日常生活密切结合方能收到较好的效果。要逐渐增加行走时间、距离及难度 (如上下楼梯、 走斜坡等)。2021年03月31日
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李旭主任医师 医生集团-广东 小儿骨科 外固定支架主要用于不适合使用内固定，需要使用外固定，需要进行肢体延长等（如：肢体不等长需要延长、污染的开放性骨折、肘内翻、尺骨连续症、孟氏骨折、难治性（复杂大龄）的马蹄内翻足、严重的骨盆骨折等）这一类疾病的小朋友中。外固定支架一般分为以下两种：Orthofix外固定支架和Ilizarov外固定架135编辑器Orthofix外固定支架Orthofix外固定支架主要适用于Ⅱ或Ⅲ度开放性骨折损伤；骨折伴肢体严重烧伤；骨折后需要进一步交腿皮瓣、游离皮瓣和其他重建过程；骨折后有严重骨缺损或需维持肢体长度；肢体延长，关节融合；骨折后有或怀疑骨折不愈合等情况。Orthofix外固定支架的术后护理：1. 患儿术后返回病房，让孩子处于平卧位，抬高患肢15~20cm，用软垫垫起，足跟部悬空，以促进静脉及淋巴回流，防止或减轻孩子患肢肿胀。2.定时观察患肢端的血液循环情况，包括皮肤颜色、温度、感觉、动脉博动、毛细血管充盈情况、手足活动情况；定时观察患肢有无偏移、成角、扭转、不匀称等；定时检查螺帽、螺杆有无松动；每天用0.5%碘伏消毒针眼处2~3次，局部红肿处可涂2%碘酊；保持切口敷料清洁、干燥、密切观察针眼处有无渗液红肿。功能锻炼1.术后第1周：麻醉完全清醒后即可指导患儿进行患侧足趾及踝关节的屈曲和背伸活动，鼓励患儿活动双上肢及健侧下肢蹬床。术后第二天指导患儿进行大腿、小腿肌肉等长收缩，让患儿伸直患肢并绷紧足尖，肌肉收缩3~5秒后放松，反复练习数十次，3~4次/天2.术后2~4周：现在床边做膝关节功能锻炼，再逐渐下床活动。正确的行走方法为：患肢先行、重心前移；单拐行走时，拐的支撑与患肢要一致。3.术后5~6周：单腿逐渐负重，待X片显示骨折完全愈合后，可弃拐行走。Ilizarov外固定架Ilizarov外固定架主要用于治疗儿童下肢畸形，矫正肢体畸形或肢体延长；促进骨生长和邻近关节活动的恢复。Ilizarov外固定架的术后护理：1.观察患肢的皮肤感觉、关节活动、动脉搏动及末梢循环情况，并与术前进行对比。2.观察患肢有无偏移、成角、扭转、不匀称等。3.观察针眼处有无渗液、红肿。4.让患儿处于仰卧，抬高患肢30°，置于准备好的枕垫上，以便于静脉回流、减轻肿胀；足跟部悬空，预防骨突处压疮。操作要点：1.定期检查螺帽、螺杆有无松动，钢板张力是否降低。检查钢针松紧度，保持钢针张力，保持针道清洁、干燥。2.每天用0.5%碘伏消毒针眼处2~3次，局部红肿处可涂2%碘酊。3.术后7天开始延长肢体，每日1mm，分4次完成。延长过程中，协助医生每2周拍片1次，复查骨端的愈合情况，随时调节速度，确保每日1mm的延长。功能锻炼1.每日做膝关节和踝关节屈伸活动2次，以免引起膝关节屈曲和足马蹄畸形，并用绷带套住患肢足部，让患儿经常牵拉绷带带动足背伸活动，防止跟腱挛缩。2.术后1周内在床上进行功能锻炼。开始锻炼时间稍短，5~10分钟/次，2~3次/天，以后逐渐增加锻炼的时间及次数。3.术后第2周起扶持患儿下床带支架下地负重站立，并逐渐锻炼带支架行走。注意事项为避免足部或前足下垂，应穿着特制鞋子或者绑上木板。本文系李旭医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年12月13日10737
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焦绍锋主任医师 国家康复医院 矫形骨科 做了下肢（大腿、小腿）延长的小朋友们，请仔细阅读如下内容：下肢延长的疗程包括手术期、延长期、新骨矿化期。从手术日开始直至肢体功能完全恢复正常前，都是治疗或康复过程，特别是延长期和康复期，不管是住院或院外患者必须严格、认真地遵守有关治疗原则和康复要求。一、延长前期指从出手术室到开始延长这段时间。出手术室当天，因麻醉的原因，需要平卧并禁食6小时，主要是预防术后恶心呕吐，如果胃内有食物，更容易呕吐，更严重的时，呕吐时如果不太清醒，将呕吐物吸入气管，将是致命的，所以一定要听话，术后禁食。术前禁食也是这个道理。一般术后6个小时完全清醒后就没事了，如果你有足够的疼痛耐受力，你可以在床上随便动，做你想做的事情。术后第三天就可以下床活动了，当然要扶双拐或者助行器，手术的腿可以踩地，也可以使力踩，至于使多大力，我也不知道，你想用多大力就用多大力，反正是踩不坏的，只要别使劲摔就行了。如果你没用镇痛泵，术后第二天下地也是可以的。一般术后第七天拍片子复查，然后就进入延长期了。二、延长期指从开始延长（一般是术后第8天）到延长结束。1、防治针孔感染：带外固定架期间要保持床、被、衣服等用品的清洁和个人卫生。要保持肢体、针孔周围皮肤和延长器的清洁、干燥；千万不要用手去扣针孔周围的痂皮，千万不要，千万不要！一旦出现针孔周围皮肤红肿，一般卧床休息，抬高患肢，减少活动，口服抗菌素后会很快好转，必要时也可适当减慢延长速度或停止延长3~5天。如果出现针孔周围皮肤糜烂，针孔流脓，体温升高等全身症状时须及时与我联系。2、严格控制延长速度：延长速度必须严格按医生的要求进行，16岁以上成年人术后第8天开始延长1mm/天，分为6-8次（一般主管医生会教会你）。延长1cm（10天）后，减少为0.7mm/天。少年儿童可适当加快，具体的延长速度应根据医师的嘱咐，不得任意加快延长速度，以免加重延长期不良症状反应，以及发生迟延愈合、骨不连等严重并发症。3、进行积极、有益的功能锻炼：在肢体延长过程中可能出现一定程度的关节活动受限现象，如踝关节背伸困难，以及膝关节伸直困难等现象。特别是到延长5cm以上时较为明显。因此，治疗期和康复期必须按医生要求保持正确的体位、姿势，以及进行适度的肢体与关节运动。具体方法如下：（1）床上锻炼：术后当天即可进行直腿抬高、外展、踩、蹋及勾足尖等自主运动。也可由他人进行足部的手法推拿按摩。在延长期的白天无论是卧床或坐立时均必须保持膝关节处于伸进位。（2）离床运动：每天坚持进行站立、踏步、行走运动，扶助行器部分或完全负重行走（3）行走姿势：行走时身体要垂直，足放平，足跟着地，膝、踝关节轻微伸屈缓步行走。（4）足下垂的防治：轻度足下垂术后通过积极的锻炼可逐步恢复正常，但在延长期和康复期仍要进行积极的踝关节功能锻炼。小腿延长超过5cm时，可有不同程度的足下垂，有时须行跟腱延长术矫正。（5）大腿延长超过5cm,可能会出现膝关节活动度减小，屈膝畸形等问题，应严格在医生的监控下进行延长（定期复查），必要时停止延长，或者小腿穿针跨膝关节固定后再继续延长。因为一旦膝关节出现问题，结果会比较严重，而且不易处理，容易留下终身的后遗症。三、新骨矿化期：指延长结束，到拆除外固定器这段时间。虽然骨头已经被拉开到我们需要的长度，但是被拉开的位置的新生骨还很软，我们成为骨痂（jia）,这段新生骨需要不断地进行钙的沉积而逐渐变硬，只有软骨头长成硬骨头，才能支撑体重，才能拆除外固定器。这个时间段的长短因人而异，有的人骨头长的快，时间就短；有的人骨头长的慢，时间就长。但是时间的长短也跟一下因素有关，所以要仔细阅读并按照以下要求执行：1、正确使用患肢：延长结束以后锻炼行走使步态逐步恢复正常，增加全身性运动，逐步适应生活和工作对肢体功能的运动要求，使下肢各种功能恢复到接近正常水平，但要防止外力和扭转损伤，在2年内不要进行大运动量的体育运动。2、加强营养：多食富有高蛋白、高钙以及由多种维生素和微量元素的食品。尽量减少脂肪的摄入，避免体重大幅度增加（千万不要吃胖，否则骨头不长）；避免过度饮用骨头汤。3、外固定器需要逐步拆除，也就是待骨头生长到一定硬度以后，先拆掉几根钢针，这样就可以让骨头多受力，给它压力它就生长，更关键的是这种情况下生长出来的新骨质量更好，强度更大，不容易在拆除架子后再骨折。所以不要跟医生讨价还价，找各种借口想一次性拆除。4、如果是大腿延长，而且在延长期间做了跨膝关节固定，也就是小腿也上了架子，那么在延长结束1个月左右，就可以拆除小腿的架子，这样更能练习膝关节活动；如果是小腿延长做了跨踝关节固定，也就是脚上也上了架子，那么在延长结束1个月就可以拆掉脚上的架子，这样更有利于行走和穿鞋锻炼。四、意外情况的处理1、治疗期间，任何摔伤均要及时通知主治医生，已排除骨折等意外损伤；2、有时（很少数）会出现术中截骨不完全（没有完全截断），在术后早期延长时，骨头被突然拉断，突然出现剧烈疼痛，病人往往会听到骨头被拉断的声音。不要惊慌，赶紧卧床休息，可以找主治医生开止疼针或口服止疼药，这种疼痛很快就会过去，继续延长即可；3、新生骨矿化不良的处理：延长过程中或结束后，若新骨矿化不良，要根据医生的建议，及时处理，至于如何处理，要因病情而异，听从医生安排即可。五、整个治疗期间要保持良好心态，严禁饮酒、吸烟和过分辛辣的食物，可适当进行唱歌、跳舞等保持心情愉悦的文体活动。最后祝每一位肢体延长的病友疗程顺利，早日康复！本文系焦绍锋医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年06月26日15453
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