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李春明主任医师 吉林市中心医院 骨关节科 自20世纪60年代初提出低摩擦关节置换概念后,假体设计理念不断更新,新材料不断应用于生产假体，人工髋关节置换手术广泛开展，手术技术日趋完善，人工髋关节置换已成为治疗严重髋关节疾病的可靠而有效的手术治疗方法。随着微创技术的引进和手术技术的提高，采用小切口进行全髋关节置换术，为减少手术创伤，降低手术并发症开辟了一条新的途径。 微创全髋关节置换的切口选择与经典手术切口相比具有如下优点：1. 缩小切口长度一般为7~10cm；组织剥离少，创伤小；2. 术中出血少，出现并发症的机会少，因切口小和肌肉功能干扰小，可以减少疼痛和输血量,不影响假体的安放,不会提高脱位的发生率；3.术后伤口瘢痕小、美观；4.术后疼痛明显减轻,术后有利于功能锻炼,缩短了住院时间。 传统全髋关节置换术特点：1. 切口一般在20--25cm左右；切口大导致创伤过大。2. 术中剥离大面积肌肉组织，术中术后出血量大。3. 术后患者常出现严重的术后疲劳综合征，通常会加重原有疾病而出现严重的并发症，使全髋关节置换手术的风险性提高。4. 过大伤口会破坏众多小血管，导致血液回流障碍出现下肢肿胀、静脉栓塞等症状。虽然目前多数学者认为髋关节置换术所引起的脂肪栓塞综合征主要由骨髓腔内压过高所致，但是过大的创面亦是脂肪微粒进入血液循环的一条路径。 小切口全髋关节置换术尚不能称为严格意义上的微创，小切口相对来讲只是一种手术入路和方式的改良，而不是一种全新的技术。小切口技术是基于对髋关节置换手术熟练的基础上进行的，有一学习过程，开始可采用常规切口，随着经验的积累，逐渐缩减切口大小。对于选择哪种入路，应按术者常用的入路进行，如果使用不熟悉的入路安装手术假体，可能导致早期并发症的增加，如神经血管损伤、感染、血栓形成等。2012年02月16日
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戴庆生主任医师 江苏省中医院 骨伤科 正常髋关节的组成和病变的髋关节 髋关节是人体最大的负重关节。包括两个部分：股骨近端的球形的股骨头和包容股骨头的髋臼内（图1）。股骨头和髋臼的骨质表面均覆盖着光滑的关节软骨作为衬垫，使它们之间的运动更加灵活。另外正常的髋关节囊内衬有滑膜组织，它可以分泌出少量的液体，这些液体对髋关节起到润滑作用，减少股骨头和髋臼之间的磨损。 光滑的髋关节软骨表面无神经支配，正常情况下活动非常灵活，不会出现疼痛。当关节软骨遭受严重破坏时、暴露出软骨下骨，继发磨损、硬化，增生形成骨赘（图2）。软骨下骨有神经，且表面粗糙，软骨下骨相互摩擦出现持续而剧烈的疼痛、肿胀，随病情进展进一步加重，活动受限。最终各种非手术方法失效，需行髋关节置换。 髋关节置换简介 髋关节置换技术已经非常成熟，人工关节材料有很大的发展，更加耐用，人工关节设计更符合人体生物力学，可根据不同的年龄段，选用更合理的假体类型，手术成功率非常高。下图所示为最常用的生物型髋关节假体（图3）：1、 髋臼假体：常为钴铬钼合金的髋臼杯和超高分子聚乙烯或陶瓷内衬组成；2、股骨假体（包括头和柄）常为钴铬钼合金，将固定柄插入股骨髓腔来稳定假体。人工髋关节的关节面光滑平整，关节活动灵便，不会引起疼痛。 常规的全髋关节置换操作简介：1、切除股骨头颈（图4）；2、磨去髋臼软骨和软骨下骨（图5）；3、植入髋臼假体（图6）；4、扩大股骨髓腔；5、植入股骨假体（图7）；6、关节复位（图8）。 髋关节置换适应症 1、退行性骨性关节炎； 2、继发性骨性关节炎：A. 股骨头无菌性坏死；B. 髋臼发育不良；C. 创伤性关节炎 3、炎症性关节炎：A. 类风湿关节炎；B. 强直性脊柱炎；C. 结核性关节炎 4、老年人股骨颈骨折 (Garden III 型以上)。 髋关节置换禁忌症1、关节内有感染性的病灶 (骨髓炎)；2、关节周围软组织有感染性病灶；3、关节结核活动期； 4、血液疾病2011年11月16日7085
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陈哲峰副主任医师 江苏省人民医院 骨科关节病区 金对金全髋表面置换在10年前开始引入（临床），金对金的设计比早期表面置换假体（金属对聚乙烯）在冶金和摩擦特性上具有很好的改进，早期表面置换在金属材料、固定方法和界面（增加了金属和聚乙烯的磨损）三方面有不足，新型假体塑性更薄，使用更好的固定技术，设备能更好地耐受。表面置换不会成为昙花一现的技术，在表面置换使用超过10年的国家里，它大概是所有全髋置换（THA）的10%，比如澳大利亚2007年是7.9%，许多欧洲国家（英、法、德）使用率从6%到9%。病人和医师对它的热情高涨与网络信息的广泛渗透有关，就像最近成立的国际髋关节表面置换学会。表面置换与标准THA相比优点有：股骨侧骨量保留、移位率更低、活动度更大、步态更接近正常、增加活动水平、适合于股骨畸形和持续刚性者、更容易翻修。持反对意见者则质疑这些优点，认为没有长期随访的结果，可能导致股骨颈骨折增加以及担心体内金属离子的问题。我们检索相关文献，并且对比表面置换和标准THA的优缺点。方法作者系统性地回顾Medline和EMBASE数据库有关髋关节表面置换的文献。检索词为“hip resurfacing and surface replacement.” 我们专门分析了比较表面置换和标准THA的文献，也包括一些有关各种设备优缺点的文献报道。结果：可能的优点：移位率低与标准THA相比，表面置换的移位率极低，传统THA的移位率是2-5%，而表面置换报道的移位率是0.27%，某个厉害的术者（M.A.M）做了1486例表面置换，总共才2例发生移位。活动度更大许多作者报道表面置换术后活动度增加，但也有报道与标准THA无差异的。Beaulé报道大部分表面置换的股骨头颈比例不正常，导致假体碰撞从而减少患髋活动度。Newman等人的研究能解释为何患髋活动度会减少，他们总结了126例1年随访的表面置换患者，有25%患者结果较差，有永久的功能受限。他们解释这种功能欠佳的原因是因为这些表面置换的患者恢复是按照标准THA的指南进行的，若是针对表面置换特别指定恢复计划——早期更高标准的活动需求，那么这些患者的功能恢复可得以进一步改善。步态更接近正常一些研究显示出表面置换比标准THA更能获得接近正常的步态。Mont研究显示与标准THA和骨关节炎患者相比，表面置换者步态更佳（步行速度及外展活动），他们的步态与正常对照组接近。Shimmin的结果与此相反，表面置换和标准THA组步态无明显差别。最近的一个研究显示大直径头置换和表面置换步态接近正常，均比传统THA较优。这里提出了一个比较表面置换和大直径头THA孰优孰劣的问题。增加活动水平Vail对比了57例表面置换和93例标准THA的2年随访，显示两组在功能评分上无差异，但表面置换组关节活动度及活动水平较高。Mont对比54例分组良好的表面置换及THA的临床及影像学结果，表面置换组术后活动评分更高（但是表面置换组术前的活动评分也是高于传统THA组？）。因此，任何有关表面置换及标准THA的临床症状、功能恢复、活动度评分等方面的比较都没有明确结论，还需要更多的临床试验来证实。适用于关节外畸形及持续刚性者股骨畸形可导致植入标准假体柄十分困难，例如股骨弯曲或其他形变使得难以植入假体。另外，传统THA保持股骨刚性会造成阻挡或者撞击。而表面置换对于近端股骨畸形和刚性患者是可行方案。一项平均随访4年的研究包括14例患者共16髋，临床和影像都非常好，术中评估显示手术时间平均104分钟，手术出血平均641ml。另外一项有关18例Perthes病患者共19髋，本需要额外截骨以完成传统THA，而表面置换则比较容易地完成，4年随访仍有94%的成功率。容易翻修对于每一种术式都要想到将来可能失效导致翻修。早期的表面置换（指金属对聚乙烯）由于聚乙烯颗粒的容量磨损导致髋臼大片骨质溶解，其翻修通常不易操作。此时翻修手术需要异体骨移植来填充缺损。对于现在的表面置换其翻修则相对容易得多，有两项研究显示表面置换翻修为THA并不会出现额外的困难。Ball对比了21例因假体失效而需要翻修为THA患者和64例一期THA翻修患者，在4年随访里，手术时间、出血量和并发症方面并无差异。McGrath也进行了对比，结论是仍然没有任何差异。可能的缺点操作更加困难表面置换肯定要比标准THA要困难，因为要保留部分股骨头会影响髋臼的显露。同时，保证假体处于精确的位置上是置换成功的保证。并非适合所有患者有人报道过，使用最严格的适应症，所有THA患者有6%适合行表面置换。许多研究关注表面置换的最佳适应症，表面置换理论上适合于所有股骨头完好的髋关节骨关节炎患者，对于那些有过明确金属过敏和肾功能衰竭者是不适合的。相关禁忌症：炎性关节炎、髋关节发育异常、育龄妇女、下肢不等长超过2cm者。对于关节外畸形者，表面置换可以避免额外的截骨。还有一些在影像上的特征是不利于行表面置换术的，如颈短缩，股骨头囊肿和塌陷等。股骨颈骨折风险澳大利亚从1999年以来登记过的超过10000例表面置换者，对其生存曲线进行分层分析。Shimmin报道股骨颈骨折的发生率为1.5%（女性接近2%），研究显示股骨颈骨折大部分（85%）与假体内翻移位，股骨颈出现迹以及一些技术上的原因有关。这些结果也影响了对于表面置换的应用，2005年澳大利亚男性和女性选择表面置换者分别是13.8%和4.5%。小于55岁的年轻男性占所有表面置换的29%。Shimmin最近研究（未发表）显示也许并非性别导致股骨颈骨折发生率的差异，股骨颈的直径应该放在首位。对于小直径者男女股骨颈骨折率并无差异。食品药物管理局和一些安全性研究也比较了股骨颈骨折的问题，具有代表性的研究是使用Conserve Plus device(Wright Medical Technology, Arlington, Ten)治疗1018例患者，分析其并发症的原因：适应症选择（如无骨质疏松患者，体重指数大于35和大股骨囊肿）和手术技巧（如避免股骨切迹等）对总并发症的影响从13.4%降至2.1%，二者对股骨颈骨折的影响也从7.2%降至0.8%。这些数据提示为了减少并发症特别是股骨颈骨折，我们要选择合适的病人，并减少操作问题。Marker分析了同一术者做的550例表面置换手术，新技术学习曲线效应导致其前69例出现了12例共14髋骨折，之后的骨折发生率则降至0.4%（481例出现2例骨折）。所有表面置换共有的金属离子问题现在大家对金属离子的担忧与日俱增，不仅仅是表面置换，所有金对金装置都面临这个问题。体内金属离子水平升高，金属过敏，金属离子致癌性是主要担忧的原因。在一项64例表面置换研究中，年龄和活动度与离子水平没有相关性，显示铬和钴在全血中分别升高至1.39和1.37倍。许多研究显示异常的假体位置与金属离子升高相关。金属除了导致过敏外，还可能诱导淋巴细胞聚集和无菌性淋巴细胞性血管炎损伤（ALVAL）。有报道20例表面置换的病例出现结节（肿物，mass），且患者均为女性，组织学显示其中并无多形核白细胞。我们需要做更多的工作来研究其发病率、病因和长期随访结果。股骨颈变细在许多报道中见到，但具体机制不明。Hing回顾了163例表面置换患者，发现28%（45例）出现了大于10%的股骨颈变细。这些现象出现在第3年，随防至第5年没有发现进一步变化，因此作者推测股骨颈已经稳定了，不再发生变细。但这一现象没有明显的临床不良反应，也需要长期的随访来解释它。在髋臼侧没有更多骨量保留许多人认为表面置换在髋臼侧的骨量保留上与标准THA并无差别。在一项前瞻随机对照试验中，210例患者随机分配，表面置换组和标准THA组在髋臼假体直径使用上无差别（TAH组54.74mm，表面置换54.90mm）。作者认为设计良好的假体和精准的手术技巧可以保证在髋臼侧的估量丢失与传统THA一致。在另外一项研究中，2名术者完成了500例表面置换和700例传统THA，对比各自使用的髋臼直径，对年龄配对之后，分析显示2名术者之间在髋臼直径上能够有2mm的差异（P<0.0001）。提示在表面置换中，不同的髋臼假体准备也影响了对于其直径的选择。讨论：现在表面置换越来越流行，年轻男性患者行表面置换的生存率与THA相当。我们总结了许多研究关于这两种术式的优缺点，尽管难以进行详细分析比较，我们还是发现许多研究具有相似的结论。大家并不认为这两种术式会成为竞争关系。综上，表面置换在年轻男性（<60岁）并且活动量大的患者是非常适合的。2011年09月13日4060
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尹峰主任医师 上海市东方医院 关节与骨病专科 一、哪些情况适宜做髋关节置换手术？（1）髋关节各种炎症性关节炎，包括原发或继发性骨性关节炎、创伤性关节炎、类风湿性关节炎、血友病性关节炎、Charcot关节炎等；（2）股骨头坏死；（3）先天性髋关节脱位或半脱位、髋臼发育不良；（4）髋关节融合或假关节形成；（5）髋关节周围肿瘤；（6）静息的感染性关节炎（包括结核）；（7）髋关节重建术后失败的修复。二、哪些情况禁忌做髋关节置换手术？（1）近期和当前髋关节存在感染，远隔部位的感染；（2）内科情况不稳定。三、人工髋关节的优点与缺点1111其优点是：（1）手术技术成熟。（2）手术治疗期较短，约一个月左右。（3）关节疼痛基本上可以完全除去。1111其缺点是：（1）对跑步、凳山这类运动有影响。（2）手术后短期内应避免坐矮凳及完全下蹲。尹峰教授的患者，经过数十年的随访证明，长期则不影响。（3）手术后过了10-15年，骨和人造关节之间可能会有松动，需予更换的比例数为5%-10%左右。我们的经验是20年。当然具体情况具体分析，尹峰教授的患者，经过多年随访，很多近30年还没松动的患者大有人在。（4）人工关节感染的治疗非常困难。1%的人手术后引起感染，需延长治疗时间，甚至不得不将人造关节拔除，待感染控制后，进行关节再置换。再置换关节的感染率要高于第一次手术。（5）价格较贵，所幸，凡是医保患者，在上海东方医院骨科尹峰教授处手术的关节置换，均可一次性报销1.5万。四、怎样选择一个好的人工髋关节？当病人决定采用人工关节置换的治疗方法后，常常提到一个问题是：什么样的人工关节才是最好的人工关节？应该说，不同病人应选择不同的人工关节。人工关节假体对其形态的设计、表面处理、材料选用、制造工艺以及包装都有十分严格的要求；同时也需要充分的临床实践来证实某一人工关节的效果。就目前情况而言，人工髋关节不论从假体本身而言还是从手术操作技术方面已经成为非常成熟的人工关节。人工髋关节已经广泛地应用于临床并取得了良好的临床效果。选择人工髋关节假体与选择其它商品有着很大的不同，因为一旦人工髋关节假体被置入人体内就不便于随意“更换”，即使“更换”其代价也相当大，可以说不能只用金钱来衡量。所以如何选择一个好的人工关节应在专家的指导下做出慎重的选择。五、住院治疗的主要过程首先必须预约，因为东方医院骨科关节组患者多，床位非常紧张，请耐心等待我们的入院通知电话，住院当天及次日：办理住院手续，安排床位，医生询问病史及查体，手术前常规检验及检查。手术前日：手术前谈话及签写手术同意书等医学文书，药物过敏皮试，备皮，备血手续。手术当日：禁食水，导尿，输液，手术。手术后留输液管、导尿管、出血引流管。手术后：10-12天拆线，逐渐增强功能锻炼，一般在3天左右拄拐下地。六、术后检查1111出院一、二、三、六个月要到医院复查，拍摄X片，了解关节假体的位置及稳定性是否良好。术后半年再复查一次，以后每年都要进行拍片检查。如果不适，例如出现关节红肿、疼痛或活动不便以及关节因意外情况受伤，要及时到医院检查。1111七、人工髋关节的使用期限和疗效髋关节是一个重要的关节，它有走、跑、跳、下蹲等各种功能。一旦髋关节有病变后，关节的软骨便被破坏，由原来光滑如镜的表面变成粗糙甚至缺损的表面，进一步还会使骨变形。这样您就会感到疼痛，行走不便，活动受限，跛行。以上疾病进展到一定程度，关节已破坏，就需要进行手术。用人工髋关节替代原有破坏的关节来恢复行走等功能。人工关节手术的最大好处在于能够术后消除关节疼痛，大大改善关节的功能，提高病人的生活质量，从而在有生之年能够很好地工作与生活。成功的人工关节置换手术后可以使您无痛地生活并满足日常活动，对于已发生破坏的髋关节来说，其它治疗方法均不能达到同等疗效。目前，越来越多的病人都乐意接受人工关节手术治疗这一建议。人工髋关节的使用寿命问题，主要决定于两点，一是关节的磨损问题，二是磨损颗粒造成的假体松动。人工髋关节材料的强度和耐磨性一般可以满足患者20年以上。现在的人工关节置入二十年，继续可以使用的可超过95％。当然，人工关节的使用寿命还和许多因素相关，如患者的运动量、人工假体的选择、医生的手术技术以及自身条件等。11111八、人工髋关节松动或感染后的处理1111人工髋关节一旦出现感染或无菌性松动，就需要进行关节翻修手术。有专门为翻修手术特制的髋关节假体及手术器械。翻修手术较初次手术复杂，可能需要植骨、更换关节假体类型或使用特制假体等。经过翻修术后，绝大部分病人可以获得理想的手术结果。111九、人工髋关节置换术后的保护1111人工髋关节置换术后，需要您自己养成良好的生活及活动习惯，维护关节的稳定性，同时要学会一些简单的康复知识，进行关节康复锻炼。要注意防治感染，有感染如扁桃体炎、皮肤感染、手足癣等要积极治疗。术后可以进行骑车、行走、跳舞、游泳等运动，但不鼓励进行跑、跳等剧烈运动以及长距离行走、爬山等。另外，有些医院为患者提供术后康复手册，供患者参考。2011年08月27日3590
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杜斌主任医师 江苏省中医院 骨伤科 哪些疾病适合人工髋关节置换？老年性骨关节炎,类风湿性骨关节炎,强直性脊柱炎患者，,股骨颈骨折,股骨头坏死, 创伤后关节炎,先天性髋关节发育不良或脱位,髋关节周围肿瘤,陈旧性髋关节结核,陈旧性髋化脓性关节炎,关节截骨术失败。如果您患有以上疾病，55 岁以上，关节疼痛、畸形、不稳定；药物等其他治疗无效时，可考虑人工全髋关节置换术。接受髋关节置换最常见的病人是股骨头坏死、老年性骨关节病和股骨颈骨折，小于 55 岁的类风湿关节炎、髋关节肿瘤病人也可接受髋关节置换。手术前的准备： 您住院后需要做血、尿、大便、生化、胸肺 X线，心电图，超声心动图，髋关节X线检查，以确定有无手术禁忌征。如您患有糖尿病、高血压，请告知主管医生，帮助您调节血糖、血压。如您有其他内科疾病并长期服药，请告知主管医生，药物是否影响手术。另外注意饮食、睡眠、戒烟酒、积聚体能准备手术。手术前一天，需要家属手术签字，麻醉签字，同时麻醉师会征询您是否需要术后留置镇痛泵,你可以根据自己的情况选择是否需要使用。手术前一天晚上需要禁食禁水。如夜间不能入睡，可向护士索要安定片。人工髋关节的使用期限和疗效： 人的髋关节是一个非常重要的关节它有走跑跳下蹲等各种功能一旦髋关节有病变后关节的软骨便被破坏由原来光滑如镜的表面变成粗糙甚至缺损的表面进一步还会使股骨头变形这样的关节您就会感到疼痛行走不便活动受限跛行 用人工髋关节替代原有破坏的关节最大好处在于术后能够消除关节疼痛大大改善关节的功能提高正常病人的生活质量从而在有生之年能够很好地工作与生活目前越来越多的病人都乐意接受人工关节人工关节的使用寿命问题主要决定于两点一是关节的磨损问题二是磨损颗粒造成的假体松动发达国家二十年前手术置入的人工关节至今仍完好能继续使用的达到％以上目前用于临床的人工关节又较二十年前提高了很多相信现在的人工关节置入二十年继续可以使用的可超过％术后注意事项髋关节术后如果患肢过度外旋或内收可能发生关节脱位，正确的睡姿是两腿适当分开脚尖向上可防止脱位。术后 2 周可以拆线出院了，此时您的人工髋关节应该达到可以伸直，屈曲 70 度，可适当外展，拄助行器可以行走。出院后的康复： 出院后您要坚持适当的锻炼，否则术后获得的关节功能可能逐渐丧失，锻炼还可以缓解关节疼痛和不适，对未手术的关节也有效。请首先咨询您是否适合以下练习方法。 ①屈髋关节 ②伸髋关节 ③髋关节外展 ④床上直腿抬高以上练习可以按①②③④顺序每天一次或隔天一次，每次 20-30 分钟。锻炼的目的是保持髋关节 0-70 度的活动范围和关节的稳定性，练习时关节活动范围要达到 0-70 度、外展 30 度。活动后如果感到关节持续疼痛和肿胀，表明练习强度过大。你还要学会使用拐上下楼。日常生活：正确的侧卧位，健侧在下，两腿间夹枕。通常关节置换 10 周后能够不用拐行走，您可以从事大多数日常活动，可以用坐便器，坐椅子，散步，骑车，跳舞，游泳。您不可以蹲便坑，坐矮凳，做低软的沙发，跪姿，盘腿坐，翘二郎腿。还要注意不要过度弯腰拾物， 3月内不要患肢在下侧卧，侧卧时应健肢在下两腿间夹枕头。另外，爬山，爬楼梯，跑步有损于人工关节建议不做或少做。选择适当的活动不仅可以保持关节功能还可以增进健康，控制体重。控制体重对于肥胖病人尤为重要。 特别提示：您通过机场安检时可能引发报警，请出示诊断证明。不正常现象：如果关节持续肿胀疼痛，皮肤发红发热，伤口往外流水，应警惕关节感染，感染发生率很低，但它是最严重的并发症。如果您人工关节已使用了若干年，最近出现活动时关节痛，可能是关节松动或磨损。如果摔倒或髋关节扭伤后髋关节疼痛不能活动，可能是关节脱位。以上情况请到医院及时处理。 膳食调理：股骨头坏死、髋关节骨性关节炎是由于肝肾亏虚、脾肾两虚等因素，加之外伤或感受外邪，或嗜欲不节，饮酒过度，或用药不当，损伤脾胃、肝肾，导致肾虚不能生骨，脉络张弛失调，血行受阻，而成本病。1．气血瘀滞 髋部胀痛或刺痛明显，痛处固定不移劳累后或久坐久卧后疼痛加重，舌质略暗，苔薄白脉沉旋。饮食宜活血祛瘀，行气止痛之品，如西洋参田七煲田鸡、佛手煲排骨汤、黑木耳煲鸡汤等。给予活血祛瘀，行气止痛的中药煎汤温热服。2．肝肾亏虚 髋部疼痛较轻，活动后加重，自汗、盗汗、五心烦热，患肢肌肉萎缩，乏力，舌质淡，苔薄白，脉细涩。饮食宜滋补肝肾，壮筋骨之品，如茯苓、熟地煲龟，山萸肉、黄精煲山斑鱼等。盗汗、自汗者可用五味子、麦门冬煲水饮水。五心烦热者，也给予西洋参或太子参焗服。给予滋补肝肾的中药煎汤温热服。3．湿热痰火 髋关节疼痛，下肢沉重，舌质红，苔黄厚，脉弦滑数。饮食宜清热和中化痰之品，如萝卜煮鱼，陈皮、茯苓煲瘦肉、山楂焗茶等。给予清热和中化痰的中药煎汤温服。4．肝火留筋 病人烦躁易怒、口干口苦、髋部疼痛，小便赤、大便秘结、舌红苔黄，脉弦数。口干口苦、小便赤者，嘱病人多饮水，用溪黄草焗茶或玉米须煲水代茶饮用。大便秘结者可用番泻叶或芒硝适量焗服，也可用大承气汤灌肠，泻热通便。饮食于清热利湿，泻火通络之品，如鸡骨草煲瘦肉、丝瓜煲排骨汤、车前草煲鲫鱼等。给予清热利湿、泻火通络的中药煎汤温服。骨病病人和一般健康人的日常饮食相仿，选用多品种、富有各种营养的饮食都可以。要注意使食物易于消化和吸收，慎用对呼吸道和消化道有不良刺激的辛辣品（辣椒、生葱、芥末、胡椒）等。在全身症状明显的时候，应给予介于正常饮食和半流质饮食之间所谓软饭菜，供给的食物必须少含渣滓，便于咀嚼和消化，烹调时须切碎煮软，不宜油煎、油炸。2011年08月24日8211
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周章武主任医师 安徽省中医院 骨伤科 某男50岁，右股骨头坏死2年，经介入、中药等治疗，后因关节疼痛、跛行、关节活动受限（图1），严重影响生活及工作。 在多方了解后选择了人工全髋关节置换手术（图2），术后次日即可下地部分负重站立，两周可扶拐行走，甚至可能驾驶。 术中发现股骨头的上方（负重区），表面软骨没有光泽，与周围软骨之间有明显界线，负重区软骨面向下塌陷（图3）图3：坏死股骨头表面观 将股骨头剖开后发现坏死区的股骨头软骨面与深层股骨头骨质分离，与骨头之间有大量空隙，深层骨头也失去对软骨的支撑，坏死区头下骨质也塌陷变性、骨小梁杂乱排列、骨坏死（图4）图4：坏死股骨头剖面图 术后双下肢长度完全恢复，腰痛也消失。手术所用关节为全陶瓷人工髋关节（图5）。图5：术后1月半，假体位置良好，骨盆端正术后1个半月，自己感觉及医生测量双下肢完全等长，骨盆倾斜消失，腰椎也恢复了正常。 如果股骨头坏死长期得不到治疗，双下肢长度不等长日久，会引发脊椎侧弯，还会出现越来越重的腰痛（很多经验不足的医生误认为是腰椎间盘突出症或腰椎滑脱等，导致误诊误治）。参见我的文章《下肢源性腰痛》及《会议消息》。门诊时间：星期二上午（合肥市梅山路117号）：安徽中医药大学第一附属医院1号楼6楼名医堂2号诊室 星期二下午（合肥市史河路45号）：安徽省中西医结合医院3楼专家门诊 星期三上午（合肥市梅山路117号）：安徽中医药大学第一附属医院1号楼4专家门诊3号诊室2011年08月07日3251
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徐圣康副主任医师 十堰市太和医院 创伤骨科 世界上第一个人工髋关节置换是1891年德国医生Gluck用象牙做的股骨头完成的，而真正意义上的人工全髋关节置换可能是英国医生Phillip Wiles进行的，他用的是不锈钢假体并且先后完成了6例手术。这些手术尽管不能称之为成功，但是这些先驱者们为现代人工全髋关节置换作出了不可磨灭的贡献。现代人工全髋关节假体的出现应当是1962年，英国医生Charnley应用金属股骨头和高分子聚乙烯配伍创建了低摩擦的人工髋关节假体，并且聚甲基丙烯酸甲酯（骨水泥）的应用使得假体固定更加牢固。Charnley医生也因其上述贡献而被誉为现代人工关节之父。现在世界上每年有近百万人在接受人工髋关节置换手术后扔掉拐杖，重新恢复了行走能力。人工全髋关节置换15年以上的临床优良率已在90%以上。很难想象在20世纪还有什么手术能够像人工全髋关节置换那样，取得如此辉煌的成就。髋关节假体的使用寿命与骨－假体的固定、髋臼－股骨头的磨损率、医生的技术以及患者的状况有关。一. 假体的固定不同的假体固定方式的效果是不同的，相同的假体固定方式对不同的病人效果也不尽相同。1. 骨水泥固定现代髋关节假体在早期都是用骨水泥固定的。从理论上讲，骨水泥可以提供假体术后的即时固定，因此术后早期负重活动不必担心假体的松动和下沉。早期的骨水泥假体固定失败率较高，15年的失败率高达40％。失败的原因和骨水泥技术以及假体的设计有密切关系。现在骨水泥技术已经发展到第三代，即骨面清洁、水泥真空搅拌、中置，加压灌注等。假体的设计也由过去的锐角、粗糙变为圆滑角甚至锥形的光滑假体。经过一系列的改进，骨水泥固定假体的长期生存率大大提高。然而，骨水泥技术的改进只是明显提高了股骨柄假体的生存率，其15年生存率的可达95％，但是没有明显改善髋臼假体的长期生存率，术后15年的松动率可达24％，特别是50岁以下的患者松动率更高。因此，目前大多数医生认为骨水泥固定髋臼假体仅可用于老年和严重骨质疏松的患者。对于骨水泥固定的股骨假体，由于翻修困难，因此很多医生也不主张用在50岁以下的年轻病人。2. 非骨水泥固定由于早期用骨水泥固定的假体有较高的松动率，而且这种松动很大程度上是由骨水泥的疲劳碎裂、磨损产生的碎屑激活了巨噬细胞从而产生骨溶解导致的，因此人们在70年代就开始了非骨水泥固定假体的研究。目前非骨水泥固定的假体有表面微孔（骨长入）、粗糙面（骨长上）、羟基磷灰石涂层（共价键结合）以及解剖髓内嵌锁型等。有资料表明，表面微孔的髋臼要明显优于骨水泥固定的髋臼，而其它类型的髋臼暂时还不能得出相同结论。而非骨水泥固定的股骨假体与骨水泥固定的股骨假体效果大致相同。目前多数医生认为，有严重骨质疏松的患者宜用骨水泥固定的假体；对年龄在70岁以上，预期寿命15年左右者，可以使用骨水泥固定的假体；对于年龄在60岁以下，预期寿命25年以上的患者适合应用非骨水泥固定或杂交固定（骨水泥固定的髋臼和非骨水泥固定的股骨假体）。而对于50岁以下的年轻病人，多数主张首选非骨水泥固定假体。二. 髋臼－股骨头的材料配伍目前大量的人工髋关节是由坚硬的金属或陶瓷的股骨头与超高分子聚乙烯的髋臼杯组合成，许多证据表明这种组合产生的聚乙烯微粒是导致晚期假体无菌性松动的主要原因。为了解决聚乙烯磨损的问题，人们进行了多方面的探索。有人从增强聚乙烯的抗磨损性能角度考虑，改变了聚乙烯的结构，研制出了高交联高分子聚乙烯材料；而另一方面，人们又改变了思考角度，干脆摒弃了聚乙烯，设计出了金属对金属和陶瓷对陶瓷假体，陶瓷与金属假体也在实验之中。不同材料配伍后磨损率差别很大。高分子聚乙烯对金属的线性磨损率为0.07～0.22mm/年。不同金属材料股骨头与聚乙烯的磨损率不相同，钴铬合金、不锈钢、钛合金与聚乙烯假体磨损分别为0.05mm/年，0.06mm/年和0.08mm/年。在使用交联高分子聚乙烯时可以降低磨损85～95％，如果用陶瓷股骨头替代金属股骨头，磨损率可下降约一半。金属对金属的摩擦系数极低，其线性磨损率仅为0.009mm/年，而且磨损颗粒细小，假体周围组织反应很轻，近十几年来有推广应用的趋势。只是这种细小的金属颗粒有远处转移，是否会造成其它脏器的损伤以及是否有其他潜在的危险性？仍是大家关注的焦点。有研究证实伴有慢性肾衰的患者接受金属对金属的全髋关节手术治后，其血液中要比无肾衰患者的血液钴、铬浓度明显要高，因此在临床上，如果伴有肾衰的病人需行THR时，则要避免使用金属对金属假体，孕妇或者还有生育要求的女性也要尽量避免使用。一种尚在试验阶段的假体是股骨头假体表面带有小凹的金属对金属假体，股骨头表面的小凹允许液体存留，起到了润滑作用。这种假体的体外试验磨损率只有金属对金属的1/2。陶瓷对金属的人工全髋关节假体是另外一种在试验阶段的假体，其体外试验磨损率只有金属对金属的1/100。近年来陶瓷加工工艺和材料工艺有了巨大的进步，陶瓷对陶瓷的假体再次受到青睐，其线性磨损率只有0.005mm/年。进一步的临床研究发现，陶瓷磨损碎屑对机体造成的炎性反应比金属还要低，特别适合于年轻患者。三. 小切口髋关节置换在假体不断改进的同时，手术技术也在不断改进。小切口髋关节置换(Mini Incision Surgery，MIS)就是其中一个，其手术切口长度仅为6～10cm。它的优点是：瘢痕小、疼痛小、住院时间短、恢复快。随着手术技术和仪器、器械的发展，小切口髋关节置换手术现在已经不是单指将切口缩小到 10cm 左右（ Mini Incision Surgery ），还要还原 Minimally Invasive Surgery 的本意，即对软组织尤其是肌肉和筋膜侵犯要小，这是第二层次；更深层次的要求是不侵犯肌肉，这就是现在提的 MSS （ Muscle Sparing Surgery ），髋关节的前外侧入路 MIS 就是代表，相应的特殊手术器械也不断在更新。由于小切口髋关节置换手术的可视性受到限制，准确假体安放的难度大大增加。为了解决这一问题，不少医生在手术中使用了计算机导航系统。手术机器人人工关节置换术的临床应用证明其有着更准确的假体选择、更完美的股骨髓腔充填及更准确的假体安放等优点，也得到了人们的注意四. 髋关节表面置换人工全髋关节置换术对于股骨头坏死、髋臼发育不良、髋关节骨关节炎等无疑是一种彻底而且耐用的治疗方法，特别是针对老年患者有非常良好的效果。但是，对于青年人群来说，全髋置换术存在比较明显的缺陷——较高的早期翻修率，尤其体现在那些男性、从事活动量较大的工作、在术后参加体育运动的人群中。对于这一问题，髋关节表面置换具有独特的优势。髋关节表面置换是一种具有创伤小、术后活动度好、能保留较多股骨侧骨量等优点的髋关节重建手术。这种手术早在20世纪50年代就开始应用于临床，其发展历史是一个相当曲折的过程，其限制因素更多是来自假体本身，而不是手术技术。近年来，随着材料学的进步和技术细节的改进，临床应用逐渐增多，取得了令人鼓舞的临床结果。与全髋关节置换不同，髋关节表面置换的特点在于保留了股骨颈，它对下肢生物力学的不利影响是相当小的，接近于解剖重建。因为它最大限度地保留了股骨本身的结构，对于今后行THA翻修术在技术上也较传统THA术更方便可行。髋关节表面置换的另一个特点是采用金属对金属假体，减少了磨损所产生的碎屑，其特点已在前文介绍。髋关节表面置换的第三个特点是使用了更大直径的股骨头，通常在36mm以上，接近于原始股骨头的大小。较大直径的假体可以提高关节稳定性，降低脱位的发生率，而且稳定的关节保证了各方向上的活动。当然，目前关于新一代髋关节表面置换的报道随访时间还较短，要证明其稳定性尚需中远期随访结果的支持。对于年轻的髋关节疾病患者来说，为了同时达到解除疼痛，恢复活动的目的，表面置换是一个值得推荐的手术方式。五. 人工髋关节存在的问题和解决前景展望人工髋关节置换在解决患者的疼痛和活动度方面已经十分接近正常关节，其需要解决的问题主要是如何进一步提高假体的使用寿命。提高假体使用寿命需要解决的主要问题无疑是碎屑引起骨溶解从而导致的假体松动。陶瓷对陶瓷、金属对金属的假体已经大大减少了碎屑的产生，但是并未彻底消除骨溶解的产生。所以需要我们进行更深一步的研究，找到骨溶解的根本原因，彻底预防骨溶解的发生。手术治疗骨溶解方面的进展主要在非骨水泥固定假体方面，非骨水泥假体周围的骨溶解为扩张性的，患者可以在有很大范围的骨溶解情况下没有任何症状，这时可以采取病灶清除＋植骨的办法治疗；如果出现假体松动，进行翻修是无争议的。人们还在努力寻找非手术治疗骨溶解的手段，主要是通过抑制磨损颗粒引起的前期炎性信号的产生和传导，以及抗破骨细胞活性两个方向进行研究。已经证明消炎止痛药、己酮可可碱及阿伦磷酸钠等具有抑制假体周围骨溶解的作用。但是目前尚无一种药物得到治疗骨溶解的临床应用的批准。人们还发现 RANK 蛋白的拮抗剂应用是最有潜力的治疗手段，其中最重要的是OPG。目前人们正在试验通过基因治疗的手段使假体周围持续分泌OPG蛋白，从而达到治疗骨溶解的目的。材料科学的发展也将大大推动人工关节的进步。压电陶瓷-HA复合材料的实验结果显示它们能够进一步提高假体和骨的结合强度，使假体更牢固。生物梯度功能材料的研究也正在进行中，它可以较好地解决两种材料性能差异而造成的不匹配问题，为长寿安全的人工关节提供新型生物材料。也许有一天，生物工程学的发展可以制造出有生命的生物替代关节——组织工程关节，让我们拭目以待吧2011年07月20日10391
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尹峰主任医师 上海市东方医院 关节与骨病专科 上海市东方医院骨科-关节外科尹峰教授开展的全髋关节置换术，为众多患者带来福音。以往的全髋置换术，由于手术时间较长（有时需3小时以上），切口较大，常常会出很多血，需要输血，且恢复慢，风险大。而上海市东方医院骨科尹峰教授，是全国著名关节外科专家，他开展的髋关节置换，能够让患者出血少（基本不用输血），手术时间短（仅45分钟左右），恢复快（有专业的康复师-王玲娟医生术后指导康复）人工髋关节置换术的治疗效果经过三十多年的临床实践，已经得到充分的肯定并已经发展成为一种可靠的治疗手段。人工关节置换术主要目的是缓解关节疼痛、矫正畸形、恢复和改善关节的运动功能。骨性关节炎是人工关节置换术的首选适应征，其它依次为骨无菌性坏死（如股骨头坏死等）、某些髋部骨折（如股骨颈骨折）、类风湿性关节炎、创伤性关节炎、良性和恶性骨肿瘤、强直性脊柱炎等。总之，只要有关节破坏的X线征象，伴有中度至重度持续性的关节疼痛和功能障碍，而且通过其他各种非手术治疗都不能得到缓解的疾病，都有进行人工关节置换术的指征。对于双侧股骨头坏死、双髋或双膝骨性关节炎病人，有时需要同时或先后行双髋或双膝人工关节置换术。对于严重的类风湿性关节炎、强直性脊柱炎病人，由于全身多关节疼痛、僵直、功能障碍，有时往往需行多关节的人工关节置换。目前，国内已有为一个病人同时或先后进行双膝及双髋四个关节人工关节置换手术的许多报道。过去认为，60-75岁是全髋及全膝关节置换术的最合适的年龄范围。近十年来，其适应征已扩大到高龄和年轻的患者。但由于年轻患者活动量大，术后生活时间较长，而人工关节的寿命有限，因此年轻患者手术以后可能不得不面临进行第二次甚至第三次关节返修手术的可能。东方医院骨科尹峰教授开展的髋关节翻修术，为患者的第二次、第三次关节置换提供了极佳的平台。人工关节在国外始于40年代，我国在60年代以后逐步开展，目前人工髋关节和膝关节置换被认为是人工关节置换中效果非常肯定的治疗方法，其它人工关节如人工肘关节、人工肩关节、人工踝关节置换，在东方医院骨科，均已开展，为各类关节疾病患者带来了福音。 人工髋关节置换是指用生物相容性和机械性能良好的金属材料制成的一种类似人体骨关节的假体，利用手术方法将人工关节置换被疾病或损伤所破坏的关节面，其目的是切除病灶，清除疼痛，恢复关节的活动与原有的功能。人工关节置换具有关节活动较好，可早期下地活动，减少老年病人长期卧床的并发症等优点。详细介绍见 东方关节网网：http://www.dfgjw.com关节疾病咨询网站：尹峰大夫个人网站：http://dryinfeng.haodf.com袁锋大夫个人网站：http://dryuan.haodf.com2011年07月16日1680
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李季主治医师 http://health.sohu.com/20110420/n306081136_1.shtml1.哪些患者适合做髋关节置换？ （1）髋关节骨性关节炎、类风湿性关节炎，经严格保守治疗无效、疼痛明显、功能障碍、关节间隙明显狭窄 （2）股骨头缺血性坏死致股骨头塌陷，出现髋关节骨性关节炎并伴有疼痛和活动障碍的患者。 （3）强直性脊柱炎、陈旧性关节结核、外伤等原因造成髋关节强直，影响生活、工作的患者。 （4）老年人头下型或经颈型有移位的股骨颈骨折。 （5）某些累及髋关节的骨肿瘤。 2.股骨头坏死如何诊断治疗？ 细菌感染（如骨髓炎、骨结核、化脓性关节炎）和缺血（如外伤、酒精、激素等）都可以引起骨坏死。如果骨坏死发生在股骨头部位，则称为股骨头坏死。股骨头坏死的临床症状为腹股沟、臀部和大腿部位的疼痛,髋关节内旋活动受限。根据病史和临床症状，结合核磁共振（MRI）可以诊断早期的股骨头坏死，而X片能明确诊断的股骨头坏死通常为中、晚期病变。减少负重，使用非甾体类药物和理疗，恰当的髓腔减压，坏死骨刮除手术等可用于早期的股骨头坏死治疗，推迟关节置换的时间。对于中、晚期病变，人工髋关节置换是唯一可获得长期疗效的方法。 3.什么是髋臼发育不良？ 髋臼发育不良是指因髋臼发育障碍而形成的一种髋部畸形，好发于女性。主要病理改变为髋臼变浅，致使髋臼对股骨头的包容与覆盖不足，而导致髋关节力学传导异常，逐步引起关节软骨的损伤与退变，最终导致髋关节骨性关节炎。髋臼发育不良是致残率很高的疾病。 早期髋臼发育不良无明显的临床症状，因此不易早期诊断。随着年龄的增长，在20—40岁左右逐渐出现症状，最初表现为髋部酸胀不适，久站或长时间行走后加重，休息后好转。随后出现髋部疼痛，以大腿根部、腹股沟区为主，有时会伴有膝关节疼痛。早期髋关节活动无明显障碍，随着病情进展，髋关节疼痛进一步加重，髋关节活动也受到影响，患者出现跛行甚至脊柱侧弯。症状出现的年龄越小，表明髋臼发育不良的程度越重，预后也就越差。通过拍摄髋关节X片，即可确诊髋臼发育不良。 4.髋关节置换费用是多少？住院几天？ 髋关节置换总的住院费用在2万—5万之间，主要取决于选择哪种假体。一般住院7天左右。 5.髋关节置换术后注意什么？ 髋关节置换术后早期（三个月以内）功能康复和锻炼以髋关节周围肌肉的力量训练和关节活动度锻炼为主，特别是外展髋关节的臀中肌和后伸髋关节的臀大肌，肌肉的力量好坏直接影响到后期的行走步态和关节的稳定性。 髋关节置换术后患者需要特别注意生活习惯的转变，如不能深蹲、不能过度内外旋转髋关节、不能翘二郎腿等等，特别是在术后头三个月内，姿势不当可能会造成髋关节脱位。 6.髋关节假体能用多长时间？ 髋关节假体的使用寿命影响因素很多，在没有并发症（感染、脱位等）的情况下，10年时假体的存活率在95%以上，20年在90%以上。另外，越是耐磨的界面（陶瓷—陶瓷，金属—金属），使用年限越长。2011年07月03日2235
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