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杜贵强副主任医师 河南省洛阳正骨医院郑州院区 髋关节外科 髋关节是由髋臼和股骨头构成的，髋臼相当于一个“碗”，股骨头相当于一个“球”，它们表面都覆盖有一层光滑耐磨的软骨。正常情况下，髋臼能将股骨头包裹住，使其在髋臼中做各个方向的旋转运动。髋关节发育不良又叫发育性髋关节发育不良，是指髋臼对股骨头的覆盖不足，髋关节形态异常，髋关节不具备正常生物力学关系。髋臼的深度变浅，导致股骨头不能被完全包裹，容易发生脱位。此外，二者有效接触面积减小，导致髋关节的软骨磨损加快。随着磨损加重，最终将导致骨性关节炎的产生及不断发展。首先普及一些概念，什么是DDH，发育性髋关节发育不良（DDH）是指包括髋臼和股骨头的髋关节结构异常发育所导致的髋关节稳定性下降或丧失，从而导致髋关节半脱位或者完全脱位。DDH是发育性髋脱位的英文第一个字母的缩写，下面罗列一些DDH的图片，大家有些认识。 发育性髋脱位Hartofilakidis分类法 Hartofilakidis等根据股骨头脱位的程度，将发育性髋脱位分为3型：Ⅰ型：髋臼发育不良：即股骨头半脱位，股骨头大部分仍包含在真臼内，但多存在髋臼变浅及髋臼上缘的骨质缺损;Ⅱ型：低位髋关节脱位：股骨头在髂骨翼上与一假臼构成关节，假臼与真臼存在有一重叠区，髋臼前后壁存在骨质缺损且髋臼浅，开口小;Ⅲ型：高位髋关节脱位：股骨头向上、向后明显移位，并在髂骨翼上与一明显、独立的假臼构成关节，髋臼四壁均存在骨质缺损.今天分享一个双侧发育性髋脱位CroweIII型的病人，女性，53岁严重变形的股骨头 一侧原位重建髋臼，一侧高位重建髋臼，得到的是高位重建的髋臼的假体覆盖明显改善了。双侧均使用了全陶关节置换，这样对于年轻人来说是降低了后期假体周围骨溶解的几率。 这个病人的双下肢双侧置换后是基本等长的，但最大的问题此类病人的髋臼侧骨质疏松严重，后期的骨长入及假体远期的稳定性需要长期随访观察。 此类病人双下肢明显进行了延长，要注意术中内收肌是否需要松解，如果外展时内收肌过度紧张，可松解内收肌。 此类病人双下肢明显进行了延长，下肢肌肉及周围软组织对肢体加长后的反应，导致同侧髂胫束过度紧张，张力过大，可能导致术后同侧膝关节外侧紧张，逐渐引起膝关节疼痛，甚至引起膝外翻，如果术中评估髂胫束张力过大，可直接行髂胫束延长术，避免这些并发症的发生。2022年05月12日
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陶可主治医师 北京大学人民医院 骨关节科 全髋关节置换术、人工股骨头置换术可以美容缝合吗？我们的答案是：可以美容缝合，术后疤痕小，髋关节功能好，伤口无需拆线，减少住院时间、感染风险和医保费用，符合最新的国内外ERAS快速康复理念！作者：北京大学人民医院骨关节科陶可北京大学人民医院西直门院区门诊，每周五下午2层11诊室，每周六上午3诊室，保髋/膝/踝疾病预约就诊，188-13-18-79-12摘要【基本信息】患者女性，74岁，因摔倒致左髋关节疼痛伴活动受限1.5个月于2022-03-08入院。【疾病类型】左侧股骨颈骨折(GardenIV型)，骨折两断端完全移位。【治疗医院】北京大学人民医院（三甲）。【治疗方案】腰麻下，在MAKO机器人辅助导航下，按照术前设计规划，行精准左侧全髋关节表面置换手术（髋关节置换术），手术时长60分钟。【治疗周期】术后第5天出院，居家康复锻炼，术后第6周门诊复查。【治疗效果】髋关节疼痛症状和髋关节活动受限等功能明显改善。图1患者术前患双髋关节蛙式位X线片髋关节置换术（THA）是治疗髋关节股骨头坏死继发骨关节炎、髋臼发育不良继发骨关节炎、类风湿关节炎、强直脊柱炎继发髋关节强直、痛风性关节炎、剥脱性骨软骨炎等各类髋关节终末期疾病，有效且成熟的手术技术。2019年，国际著名期刊Lancet柳叶刀杂志报道58%的髋关节置换术后假体有效生存期超过25年（可理解为假体使用时间或不必担心翻修时间）。但随着髋关节置换术的广泛普及，越来越多的伤口问题伴随而生，且令人触目惊心，严重影响患者的手术效果；往往患者需要长时间反复换药，再次切开、清创术，引流术等，继续加重，甚至假体取出旷置手术和后期的翻修手术，何谈髋关节置换术后即刻下地活动，缓解疼痛等等美好的愿望。今天就为大家科普一下北京大学人民医院骨关节科髋关节置换术后的伤口缝合过程。髋关节置换术在假体安放完毕及放置伤口引流管后(必要时)，大量生理盐水冲洗后，接着就是伤口缝合了。图2髋关节置换术假体安装完毕采用的是美国史赛克Stryker公司陶瓷-高铰链聚乙烯内衬界面假体1.伤口缝合：伤口缝合的目标是尽可能避免营养组织的正常血运，较少细菌污染和切口附近无效空腔，避免积液或脂肪组织浸泡后的液化反应。钉皮钉和缝线的使用在炎症反应、伤口渗出、伤口裂开、皮肤坏死以及过敏反应方面没有显著性差异。但是皮肤美观方面，差别较大。髋关节置换术后伤口认真细致逐层且松紧适宜的缝合是伤口愈合良好的第一步且最重要步骤。我们的经验是：髋关节置换术后伤口缝合的第1层是关节囊（保留的话），采用1号可吸收薇乔线进行“8”字缝合；第2层是原位重建臀小肌/臀中肌在股骨大转子的附着区，采用1号可吸收薇乔线穿过大转子皮质骨层进行“腱骨结合部”缝合；第3层是阔筋膜张肌及髂胫束，采用1号可吸收薇乔线进行“连续”缝合；第4层是深筋膜层（真皮脂肪层），采用2号可吸收薇乔线进行“连续”缝合；第5层是皮下层，采用4号角针可吸收薇乔线/V-lock线进行“连续”缝合。缝合过程中，避免残留死腔及未缝合完整，从而避免关节液遗漏及积液，建议术中采用电刀操作时，缝合一层使用生理盐水冲洗一次，减少烧焦坏死组织残留，减少细菌滋生环境。另外，在完整缝合阔筋膜张肌及髂胫束后，可考虑抽取1克氨甲环酸进行关节腔注射；在缝合深筋膜层（真皮脂肪层）时，还可以采用“鸡尾酒”注射止疼处理；完全缝合好表皮后，可以用酒精分别擦拭皮肤，充分消毒，并包扎伤口。最后使用弹力绷带从足底至大腿根部缠绕固定，起到弹力袜预防血栓作用。2.换药：频繁地换药使伤口暴露于外源性细菌，增加手术区域感染(surgicalsiteinfections,SSIs)的风险，特别是在污染环境中，如医院、康复设施和频繁使用的护理设施，且有大量的病原体。减少辅料更换次数不仅能尽可能降低更换辅料相关的成本和疼痛，同时也能较低水泡和皮肤损伤的风险。最新的封闭性伤口辅料可使得辅料更换次数最小化，第一次换药可以发生在第7天，伤口愈合的关键部分已经发生。当渗出浸透辅料时，患者才需要更加频繁地换药，且需要分析伤口渗湿的原因。我们的经验是：早期换药频繁，一般术后第2天拔除引流管(伤口引流量小于200ml/24小时)和换药。伤口清洁干燥无渗出，每隔3-5天左右换药一次。可采用75%酒精或0.5%碘伏消毒2遍，然后贴敷无菌辅料；少许淡黄色或血性渗出性伤口，可首先考虑加压包扎，分析渗出原因和记录渗出量、颜色等；必要时可再次行缝合或清创术。图3采用1号可吸收薇乔线“逐层由深渐浅”进行“8字”缝合髋关节关节囊、重建臀中肌在大转子上止点（穿透骨皮质）、连续缝合阔筋膜张肌图4采用2-0号可吸收薇乔线进行连续缝合深筋膜层（真皮脂肪层）图5采用4号角针可吸收薇乔线/V-lock线进行“连续”缝合皮下层图6使用普通输液贴对伤口进行“加固”处理，降低伤口皮缘张力，有益于皮肤愈合和减轻疤痕反应图7全髋关节置换术后第5天换药时的伤口恢复情况无明显红肿、组织渗出液等不良反应图8左侧全髋关节置换术后第3天拍片复查图9术后第6个月的伤口恢复情况伤口愈合良好，因患者有疤痕体质，故疤痕较为明显，但无明显红肿、组织渗出液等愈合不良反应图10双侧股骨头坏死继发骨关节炎患者术前双髋关节正侧位X线片可见股骨头明显塌陷坏死，并伴有囊性改变，髋臼边缘有较明显的骨赘增生，关节间隙显著狭窄图11术后双髋关节正位X线片患者入院后在MAKO机器人辅助导航下，分期进行双侧髋关节置换手术，可见骨关节炎组织已被清理，假体安装前倾、外展角及髋臼和股骨柄大小、磨锉深度、压配均合适视频1双髋置换术后第3天，床旁行走功能视频图12钉皮钉缝合伤口术后第3天，换药时的伤口恢复情况可见多次伤口愈合的疤痕图13髋关节置换术后第15天的伤口情况，明显渗出大量灰淡红色炎性液体，伴有腥臭味提示急性期感染，患者在入院后给予完善抽血化验、细菌学检查，及时采用保留假体的扩大清创术，去除坏死的浅层的筋膜组织和假膜，反复大量的生理盐水、双氧水、碘伏液浸泡冲洗，并安装VAC负压吸引装置。1个月后伤口愈合良好。3个月后复查髋关节假体无明显松动，患者行走和屈髋时无明显疼痛。图14髋关节置换术后2月余后打开时的情况：可见大量的脓性液体自髋关节腔内涌出，伴周围大量坏死组织患者因右侧股骨颈骨折于2020-06先后行右股骨颈骨折闭合复位空心钉内固定、右人工股骨头置换手术。本次入院主诉：右髋人工股骨头置换术后2月余，右髋部肿胀、疼痛伴活动受限40余天。2020-06-10日晚不慎摔倒致右股骨颈骨折，先后行右股骨颈骨折闭合复位空心钉内固定、右人工股骨头置换手术，术后出现右髋部肿胀、疼痛，于股骨头置换术后半月行清创术，具体手术情况不详，清创术后1周出现右髋局部肿胀、疼痛、活动受限伴全身发热，最高达40°，给予头孢类等抗生素治疗，发热症状缓解。入院时，右髋部肿胀、疼痛、活动受限明显。目前患者已行髋关节假体取出和抗生素骨水泥旷置术，1年后行全髋关节翻修术。图15髋关节置换术后第6个月的伤口愈合情况初次后外侧入路，可见髋关节在靠近大转子区附近的明显两处窦道，并有暗红褐色浓稠液体流出。入院诊断为髋关节置换术后感染(慢性低毒力感染可能性大)。目前患者已行髋关节假体取出和抗生素骨水泥旷置术，3个月后行全髋关节翻修术。图16髋关节置换术后第18年的伤口情况可见髋关节明显肿胀，刀口近端的外下方有破溃窦道，不时有暗黄褐色渗液从窦道口流出。患者每日换药，患者家属苦不堪然。抱怨说“从髋关节置换手术后就没有度过一天好日子”。患者入院后给予完全细菌学检查，已手术取出假体，安装旷置骨水泥处理。髋关节置换术是解决股骨头坏死晚期继发骨关节炎、髋臼发育不良、髋关节撞击症、类风湿关节炎、强直性脊柱炎等畸形、疼痛和功能障碍的有效手术技术，但在整个手术治疗过程中的的伤口缝合和管理非常重要，尤其是细致认真的逐层缝合，且在优秀缝合基础上，再能考虑到每位患者对“爱美之心人皆有之”的渴望，做到恰当的美容缝合就最完美了。2022年03月17日1376
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陶可主治医师 北京大学人民医院 骨关节科 髋关节疾病及治疗策略2021年最新进展：美国运动医学杂志编辑综述AmJSportsMed股骨髋臼撞击在综合征FAI；髋臼成形术；髋关节置换术；凸轮畸形CAM；钳夹型畸形PINCER；髋关节撞击征；髋关节镜作者：BruceReider作者单位:Chicago,Illinois译者：陶可（北京大学人民医院骨关节科）文献出处：BruceReider.Hips2021.Editorial,AmJSportsMed.2021Jan;49(1):21-24.doi:10.1177/0363546520977832.图1正常髋关节是由髋臼（球窝）与股骨头（球体）以及覆盖在其表面的软骨、围绕在周围的盂唇、小凹韧带、关节囊、髋周肌肉、血管神经等组成复杂的复合体。发挥联接骨盆与以上身体重量传递至下肢股骨的桥梁作用。因为各种原因，如饮酒、激素、外伤股骨头/股骨颈骨折后等，可导致股骨头无菌性/缺血性骨坏死（股骨头坏死）、先天性或继发性髋臼发育不良、髋关节结核/细菌感染等所致的髋关节融合、盂唇损伤、髋臼股骨头颈部撞击症、坐骨股骨撞击症、复杂髋关节/股骨头颈部畸形，Perthes病等均会影响髋关节功能，轻者可能出现反复或持续性髋关节周围酸胀疼痛、重者可能出现跛行或无法站立行走；且髋关节疾病很容易与腰骶部病变、骶髂关节炎症、梨状肌综合征、坐骨结节滑囊炎、腰椎间盘突出症等相混淆，需细致且准确的临床查体、影像学检查，如X线片、彩超、CT扫描、及核磁共振检查，以明清病因。图2髋臼股骨头颈部撞击症FAI分为3种：钳夹型撞击、凸轮型撞击以及两者均存在的混合型撞击。图3髋关节镜通过微创手术入路，可以实现对股骨头颈部撞击症FAI、盂唇损伤、脂肪变性、滑膜炎、游离体、小凹韧带撕裂等的有效处理。Hips2021如果一位报纸记者要我找出21世纪头20年间骨科运动医学领域的重大事件，我必须带头推荐髋关节镜检查和相关关节保留技术的巨大发展。仅在20年前，您可能一方面可以指望以髋关节镜检查专业知识而闻名的北美外科医生的数量，并且可以说他们有能力满足非洲大陆对这种技术的需求。今天，髋关节镜检查仍然足以引起专业人士的兴趣，以至于其从业者经常专注于这一关节，但他们的数量在世界范围内呈指数增长。髋关节镜检查已成为骨科运动医学访学课程不可或缺的一部分。这种增长的功劳必须由有见地的外科医生分享，他们将股骨髋臼撞击征(FAI)确定为疼痛和髋关节退化（骨关节炎）的原因2,7，以及那些利用他们的创造力将关节镜技术应用于其治疗的人。这种独创性使得髋臼盂唇的手术治疗从简单的清创到修复再到重建的速度惊人地增长。本月《美国运动医学杂志》上的一系列论文展示了当代髋关节镜临床研究的多样性。这些文章的第一篇通过记录Minnesota,Olmsted明尼苏达州奥姆斯特德县2000年至2016年股骨髋臼撞击征(FAI)的诊断和治疗，反映了21世纪髋关节镜检查的发展。10这个县在2010年拥有144,260人口，有幸成为著名的Mayo梅奥诊所和Rochester罗切斯特流行病学项目的所在地。该项目将所有奥姆斯特德居民的医疗记录联系起来，无论他们在哪里获得医疗保健。本研究的作者确定了1893名14至50岁的患者，他们在2000年至2016年期间从奥姆斯特德医生那里接受了髋部疼痛、髋部撞击或髋关节疾病的诊断。在检查了患者的记录和X线片后，研究人员确定716名患者的813髋符合股骨髋臼撞击征(FAI)的Warwick标准。9在整个期间，股骨髋臼撞击征(FAI)的发生率为54.4/100,000人年：女性(73.2)高于男性(36.1)。一个重要的观察结果是，诊断的发生率随着时间的推移而增加，从2000-2004年的每10万人年40.3例增加到2005-2009年的45.3例，再到2010-2016年的72.6例。正如作者所观察到的，对于股骨髋臼撞击征(FAI)明显增加的最可能的解释是对这种情况的日益认识，而不是其发生的真正爆炸式增长。尽管非手术治疗是最常见的治疗方法，但在研究期间手术治疗的频率随之增加。最引人注目的是，关节镜治疗的使用从2000-2004年的1例增加到2010-2016年的160例。正如股骨髋臼撞击征(FAI)和其他髋关节疾病的识别和治疗在过去20年中已经成熟一样，相关研究也蓬勃发展。早期的报告通常是案例系列，后续研究出人意料地简短，因为从业者努力将他们的初步结果付诸发表。近年来，这些已经让位于2、5甚至10年随访的比较研究。随机试验现在出现的频率越来越高。在本期AJSM中，FIRST研究小组的成员报告了一项有影响的跨国试验的2年结果，该试验旨在确定骨软骨成形术是否为接受关节镜下盂唇治疗以治疗疼痛的非关节炎股骨髋臼撞击征(FAI)的患者提供额外的益处。6研究人员随机分配了220名患者对照组，根据需要接受关节镜灌洗和盂唇修复，以及骨软骨成形术组，其中除了盂唇修复外，还切除了凸轮型和钳子型撞击病变。本研究的结果可能有助于深入了解髋臼盂唇损伤的发病机制。当作者分析术后12个月的视觉模拟评分(VAS)疼痛测量的计划主要结果时，治疗组之间没有显着差异。12个月功能评分的次要结果也没有差异，除了一个分数有利于对照组。然而，与对照组(19/104)相比，骨软骨成形组(8/105)的24个月再手术率（主要是疼痛或盂唇再损伤）显着降低：优势比，0.37（95%CI，0.15-0.89).6由于两组在12个月时报告的疼痛水平没有差异，我们可以推断关节镜治疗股骨髋臼撞击征(FAI)后最初的疼痛缓解可能归因于盂唇修复和灌洗的效果。对照组的再手术率增加，最早可在术后2年检测到，这可能被解释为间接证据表明股骨髋臼撞击征(FAI)的骨异常特征易导致疼痛的盂唇损伤，并且潜在的骨性损伤可能会再次发生这种盂唇损伤手术时未纠正病变。3,21,24,25在本期AJSM中对10名凸轮型股骨髋臼撞击征(FAI)患者的髋部进行的离散元素分析支持了这一理论。24这些作者计算了模拟撞击期间增加的峰值关节接触应力与对照髋相比，在有凸轮畸形的髋关节中进行测试。在充分切除凸轮后，峰值接触应力恢复到正常范围。FIRST试验结果的这种解释得到了Domb等人最近发表的另一篇AJSM文章的支持。4在该回顾性队列研究中，作者根据其术前和术后α角测量值将髋关节镜检查患者分为3个匹配组：术前术后α角均为50°，术前α角为55°，术后α角为50°，术前术后α角均为55°。手术时，两组术前α角较大（平均为66°-69°）的盂唇和髋臼软骨损伤均高于术前α角平均仅为50°的第三组。术后至少2年随访时，术前α角较大而未在手术中矫正的组不太可能达到改良哈里斯髋关节评分(mHHS)的患者可接受症状改善状态(PASS)，并且比其他2组更可能进展为髋关节置换。正如Domb等人的这项研究专注于股骨形态的矫正一样，Johannsen等人在本月的AJSM中进行的另一项研究检查了髋臼形态的手术治疗可能如何影响最终结果。在这项研究中，作者报告了192名接受髋臼成形术和盂唇修复术的患者的至少5年的术后结局。患者根据髋臼切除深度进行分类，通过外侧中心边缘角(LCEA)的变化和术后外侧中心边缘角(LCEA)的大小来衡量。与Domb研究相比，这组作者发现这些髋臼形态变化的测量与患者报告结果测量(PROM)定义的临床结果或手术后平均6.5年的翻修率几乎没有关系，这不一定是矛盾的，因为Domb等人的研究着眼于切除不足的可能影响，而Johannsen等人的研究侧重于可能反映过度切除的测量。从逻辑上讲，一定程度的髋臼过度切除会对患者的预后产生不利影响，但作者显然避免了这种过度的髋臼成形术，至少在所选择的结果测量中可以检测到。最后，正如作者所指出的，外侧中心边缘角(LCEA)是最常见的髋臼形态指标，但可能是对影响稳定性或撞击的复杂髋臼因素的过度简化。这两项研究旨在确定外科手术的细节如何影响最终的治疗结果。许多其他临床髋关节镜研究试图确定可能预测手术结果的其他因素，包括一般患者特征、术前髋关节解剖、术前或术后早期疼痛或患者报告结果测量(PROM)水平。5,11,13,17-20这些研究中的大多数在设计上是回顾性的，因此他们确定了需要在未来的前瞻性研究中验证为真正具有预测性的关联。据报道，正如纽约Yankee伟大的YogiBerra所说，“很难做出预测，尤其是关于未来的预测。”本月AJSM中的四篇论文研究了患者特征与随后的手术结果之间可能存在的关联。在其中的第一个中，Menge等人17报告了一组60名青少年在关节镜下治疗股骨髋臼撞击征(FAI)并进行相关的盂唇修复后的结果。术后10年，研究人员注意到10%的翻修率，所有病例均涉及女性患者，这与整体髋关节囊松弛和术前症状持续时间显着相关。在第二项研究中，Lin等人13报告109名患者的5年生存率为71%，失败定义为翻修手术或进展为关节置换术。当他们将患者分为15-34岁、35-50岁和51-75岁的人群时，研究人员发现，年龄最大的人群进行关节置换术的可能性增大了5倍。除了年龄，Lin等人还发现患者的体重指数(BMI)与5岁时的非关节炎髋关节评分(NAHS)和mHHS之间存在关联。Parvaresh及其同事在本月的AJSM上发表的第三篇论文20专门关注了患者的BMI与关节镜治疗FAI的5年结果之间的关系。研究人员根据标准定义将140名患者分为正常、超重、肥胖和病态肥胖亚组。尽管所有BMI组的疼痛水平都有显着改善，与正常体重指数BMI组相比，但病态肥胖组不太可能达到患者报告结果测量(PROM)的最小临床重要差异(MCID)，所有3个较重的组都不太可能达到PASS和实质性临床益处(SCB)。这组研究中的第四项研究“髋关节镜检查后临床结果的预测因素”5由Domb等人5发现，在一系列860名患者中，除其他因素外，年龄和体重指数BMI与2年和5年结果评分以及转为关节置换术相关。除了检查性别、全身松弛、年龄和体重指数BMI等一般患者特征外，还进行了许多研究来确定与手术成功或失败相关的髋关节解剖学方面。8,14-16,22在另一项研究中本月的AJSM，Maldonado等人14研究了术前髋臼过度覆盖对股骨髋臼撞击征(FAI)关节镜治疗结果的可能影响。作者比较了45名术前外侧中心边缘角LCEA为40°的患者与年龄、性别、体重指数BMI和随访时间相匹配但外侧中心边缘角LCEA介于25°和40°之间的相似数量的患者的结果。术后5年，两组在几个患者报告结果测量PROM上的平均改善相似，达到最小临床重要差异MCID的比率也相似。有趣的是，过度覆盖组实际上转换为关节置换术的比率较低，尽管作者承认这可能是由于他们的组规模相对较小而导致的I型错误。Maldonado和许多相同的作者还进行了一项研究，比较了20名临界髋关节发育不良患者（定义为18°和25°之间的外侧中心边缘角LCEA）与61名匹配的对照，其外侧中心边缘角LCEA测量值在25°和40°之间。15在这项研究中，患者正在接受翻修手术，随访仅2年。同样，两组都报告了患者报告结果测量PROM的类似改善，但对照组在记录的3个患者报告结果测量PROM中的2个上实现最小临床重要差异MCID的比率更高。额外的关节镜翻修率和转为关节置换术的比率也存在差异，这些差异在临床上很重要，但在所研究的样本量中没有统计学意义。患者和外科医生都想知道他们在髋关节镜检查后的早期结果是否可以表明他们在中期及以后的预期结果。本月AJSM的另外两项研究分析了术后早期结果与长期结果之间的相关性。首先将患者分为术后1年mHHS变化中位数以上和以下的组。1在术后5年，评分高于1年中位数变化的组的翻修手术率较低，PROM评分较高，并且更有可能达到MCID和PASS水平。在第二项研究中，Shapira等人23对911名初次接受髋关节镜检查的患者进行了多变量分析，发现术后1年的mHHS评分与是否需要进行关节镜翻修或转换为关节置换术之间存在关联。作者发现，这些患者中有113名（12.4%）在手术后平均约3年接受了其中一种二次手术。作者构建了受试者工作特征曲线，计算出术后1年mHHS＞80.5的患者在研究期间接受进一步手术的可能性降低了74%。21世纪的前20年是髋关节镜检查快速发展的激动人心的时期。正如我们很幸运有这么多有创造力的外科医生开发新技术或改进现有技术一样，我们也很幸运有这么多外科医生和科学家愿意付出辛勤工作来记录他们的成果，以确定哪些有效，哪些无效。不用说，任何研究设计总是有改进的余地。尽管如此，开展一项多中心国际试验所需的计划、组织和勇气，就像FIRST研究小组本月与我们分享的那样，是鼓舞人心的。将这样的研究形象化并贯穿始终，就像耐心地种植一棵树苗一样。Ifanewspaperreporteraskedmetoidentifythebiggeststoriesinorthopaedicsportsmedicineoverthefirst2decadesofthe21stcentury,I’dhavetogivetheleadtotheenormousgrowthofhiparthroscopyandassociatedjointpreservingtechniques.Only20yearsago,youprobablycouldcountononehandthenumberofNorthAmericansurgeonsknownfortheirexpertiseinhiparthroscopy,andtheyarguablywouldhavehadthecapacitytomeetthecontinent’sdemandforthistechnique.Today,hiparthroscopyisstillenoughofaspecializedinterestthatitspractitionersoftenconcentrateonthisonejoint,buttheirnumbershavegrownexponentiallythroughouttheworld.Hiparthroscopyhasbecomeanindispensablepartofanorthopaedicsportsmedicinefellowshipcurriculum.Thecreditforthisgrowthmustbesharedbytheinsightfulsurgeonswhoidentifiedfemoroacetabularimpingement(FAI)asacauseofpainandjointdegeneration2,7andthosewhodrewupontheircreativitytoapplyarthroscopictechniquestoitstreatment.Thisingenuityhasallowedsurgicalmanagementoftheacetabularlabrumtoprogressfromsimpledebridementtorepairtoreconstructioninastonishinglyrapidsuccession.Acollectionofpapersinthismonth’sAmericanJournalofSportsMedicineillustratethevarietyofcontemporaryclinicalresearchinhiparthroscopy.Thefirstofthesearticlesreflectsthegrowthofhiparthroscopyinthe21stcenturybychroniclingthediagnosisandtreatmentofFAIinOlmstedCounty,Minnesota,from2000to2016.10Thiscounty,whichhadapopulationof144,260in2010,hasthegoodfortunetobethehomeoftherenownedMayoClinicandtheRochesterEpidemiologyProject.ThisventurelinksthemedicalrecordsofallOlmstedresidents,regardlessofwheretheyobtaintheirhealthcare.Theauthorsofthecurrentstudyidentified1893patientsfrom14to50yearsoldwhoreceivedadiagnosisofhippain,hipimpingement,orhipjointdisorderfromanOlmstedphysicianbetween2000and2016.Afterexaminingthepatients’recordsandradiographs,theinvestigatorsdeterminedthat813hipsof716patientsfittheWarwickcriteriaforFAI.9Overtheentireperiod,theincidenceofFAIwas54.4per100,000person-years:higherinfemales(73.2)thanmales(36.1).Animportantobservationwasthattheincidenceofthediagnosisincreasedovertime,from40.3per100,000person-yearsin2000-2004,to45.3in2005-2009,to72.6in2010-2016.Astheauthorsobserve,themostlikelyexplanationfortheapparentincreaseofFAIisagrowingrecognitionoftheconditionratherthanatrueexplosioninitsoccurrence.Althoughnonoperativetherapywasthemostcommontreatment,thefrequencyofsurgicaltreatmentincreasedconcomitantlyduringthestudyperiod.Mostremarkably,theuseofarthroscopictreatmentincreasedfrom1casein2000-2004to160casesin2010-2016.JustastherecognitionandtreatmentofFAIandotherhipdisordershavematuredoverthelast2decades,associatedresearchhasflourished.Earlyreportsweretypicallycaseserieswithsurprisinglybrieffollow-up,aspractitionersstrovetogettheirinitialresultsintoprint.Inrecentyears,thesehaveyieldedplacetocomparativestudieswith2,5,andeven10years’follow-up.Randomizedtrialsarenowappearingwithincreasingfrequency.InthisissueofAJSM,membersoftheFIRSTinvestigatorsgroupreportthe2-yearresultsofanambitiousmultinationaltrialaimedatdeterminingwhetherosteochondroplastyprovidesanadditionalbenefittopatientsundergoingarthroscopiclabraltreatmentforpainfulnonarthriticFAI.6Theinvestigatorsrandomized220patientsbetweenacontrolgroup,whichreceivedarthroscopiclavageandlabralrepairasneeded,andanosteochondroplastygroup,inwhichbonycamandpincerimpingementlesionswereresectedinadditiontolabralrepair.Theresultsofthisstudymayprovideaninsightintothepathogenesisofacetabularlabralinjury.Whentheauthorsanalyzedtheplannedprimaryoutcomeofvisualanalogscale(VAS)painmeasurementat12monthspostoperatively,therewasnosignificantdifferencebetweenthetreatmentgroups.Secondaryoutcomesof12-monthfunctionalscoreswerealsonotdifferent,withtheexceptionofonescoreinfavorofthecontrolgroup.However,therateofreoperationat24months,primarilyforpainorlabralreinjury,wassignificantlylowerintheosteochondroplastygroup(8/105)comparedwiththecontrols(19/104):oddsratio,0.37(95%CI,0.15-0.89).6Becausetherewasnodifferenceinthepainlevelreportedbybothgroupsat12months,wemaydeducethatinitialpainreliefafterarthroscopictreatmentofFAImaybeattributabletotheeffectsoflabralrepairandlavage.Theincreasedrateofreoperationinthecontrolgroup,detectableasearlyas2yearspostoperatively,maybeinterpretedasindirectevidencethatthebonyabnormalitiescharacteristicofFAIpredisposetothepainfullabralinjuryandthatthislabraldamagemaytendtorecuriftheunderlyingbonylesionsarenotcorrectedatthetimeofsurgery.3,21,24,25Adiscreteelementanalysisofhipsfrom10patientswithcamFAIinthisissueofAJSMsupportsthistheory.24Theseauthorscalculatedincreasedpeakjointcontactstressesduringsimulatedimpingementtestinginthehipswithcamdeformitiescomparedwithcontrolhips.Afteradequatecamresection,thepeakcontactstressesreturnedtoanormalrange.ThisinterpretationoftheFIRSTtrialresultsissupportedbyanotherrecentAJSMpublicationbyDombetal.4Inthatretrospectivecohortstudy,theauthorsdividedhiparthroscopypatientsinto3matchedgroupsaccordingtotheirpre-andpostoperativealphaanglemeasurements:thosewhosealphaanglewas50°bothbeforeandaftersurgery,thosewhosealphaanglewas.55°beforesurgeryand50°afterward,andthosewhosealphaanglewas.55°bothbeforeandaftersurgery.Atthetimeofsurgery,bothgroupswithelevatedpreoperativealphaangles,whichaveraged66°-69°,werenotedtohavemorelabralandacetabularcartilagedamagethanthethirdgroup,whosemeanpreoperativealphaanglewasonly50°.Whenfollowedupaminimumof2yearsaftersurgery,thegroupwhoseelevatedpreoperativealphaanglewasnotcorrectedatsurgerywaslesslikelytoachievethepatientacceptablesymptomstate(PASS)forthemodifiedHarrisHipScore(mHHS)andmorelikelytoprogresstoarthroplastythantheother2groups.JustasthisstudybyDombetalfocusedoncorrectionoffemoralmorphology,anotherstudyinthismonth’sAJSMbyJohannsenetal12examinedhowsurgicalmodificationofacetabularmorphologymayhaveinfluencedtheeventualresults.Inthisstudy,theauthorsreporttheminimum5-yearpostoperativeoutcomesin192patientswhounderwentacetabuloplastyandlabralrepair.Patientswereclassifiedaccordingtothedepthofacetabularresection,measuredbythechangeinthelateralcenter-edgeangle(LCEA)andbythemagnitudeofthepostoperativeLCEA.IncontrasttotheDombstudy,thisgroupofauthorsfoundthatthesemeasurementsofchangeinacetabularmorphologyhadlittletonorelationshiptotheclinicalresultsasdefinedbypatient-reportoutcomemeasures(PROMs)orrevisionrateameanof6.5yearsaftersurgery.Thisisnotnecessarilyacontradiction,astheDombetalstudylookedatthepossibleeffectsofunderresection,whereastheJohannsenetalstudyfocusedonmeasurementsthatmightreflectoverresection.Logically,theremustbeadegreeofoverresectionoftheacetabulumthatwouldadverselyaffectpatientoutcomes,buttheauthorsapparentlyavoidedsuchexcessiveacetabuloplasty,atleastasdetectablebytheoutcomemeasureschosen.Finally,astheauthorsnote,LCEAisthemostcommonmetricofacetabularmorphologybutmaybeanoversimplificationofthecomplexacetabularfactorsthatcaninfluencestabilityorimpingement.These2studiesaimedtodeterminehowtheparticularsofthesurgicalproceduremightaffecttheultimatetreatmentresults.Muchadditionalclinicalhiparthroscopyresearchhassoughttoidentifyotherfactorsthatmightpredictsurgicaloutcomes,includinggeneralpatientcharacteristics,preoperativehipanatomy,andpreoperativeorearlypostoperativepainorPROMlevels.5,11,13,17-20Mostofthesestudieshavebeenretrospectiveindesign,sotheyidentifyassociationsthatwouldneedtobeverifiedastrulypredictiveinfutureprospectivestudies.AsNewYorkYankeegreatYogiBerraisreportedtohavesaid,‘‘It’stoughtomakepredictions,especiallyaboutthefuture.’’Fourpapersinthismonth’sAJSMexaminedpossibleassociationsbetweenpatientcharacteristicsandsubsequentsurgicaloutcomes.Inthefirstofthese,Mengeetal17reportedtheresultsinacohortof60adolescentsfollowingarthroscopictreatmentofFAIwithanassociatedlabralrepair.At10yearspostoperativelytheinvestigatorsnoteda10%revisionrate,allcasesofwhichinvolvedfemalepatients,thatwassignificantlyassociatedwithgloballaxityandpreoperativesymptomduration.Inasecondstudy,Linetal13report71%5-yearsurvivalin109patients,withfailuredefinedasrevisionsurgeryorprogressiontoarthroplasty.Whentheydividedtheirpatientsintocohortsaged15-34,35-50,and51-75,theinvestigatorsfoundthattheoldestgroupwas5timesmorelikelytoprogresstoarthroplasty.Besidesage,Linetalalsofoundanassociationbetweenpatients’bodymassindex(BMI)andtheNon-ArthriticHipScore(NAHS)andmHHSat5years.Athirdpaperinthismonth’sAJSM,byParvareshandcolleagues,20focusedspecificallyontherelationshipbetweenpatients’BMIandthe5-yearresultsofarthroscopictreatmentofFAI.Theinvestigatorsdivided140patientsintosubgroupsofnormal,overweight,obese,andmorbidlyobeseaccordingtostandarddefinitions.AlthoughallBMIgroupssawasignificantimprovementintheirpainlevels,themorbidlyobesegroupwaslesslikelytoachievetheminimalclinicallyimportantdifference(MCID)forPROMs,andall3heftiergroupswerelesslikelytoachievethePASSandSubstantialClinicalBenefit(SCB)thantheirnormalBMIcounterparts.Thefourthstudyinthisset,‘‘PredictorsofClinicalOutcomesAfterHipArthroscopy’’byDombetal,5alsofoundageandBMI,amongotherfactors,tobeassociatedwith2-and5-yearoutcomescoresandconversiontoarthroplastyinaseriesof860patients.Asidefromexamininggeneralpatientcharacteristicssuchassex,globallaxity,age,andBMI,manystudieshavebeencarriedouttoidentifyaspectsofhipjointanatomythatcorrelatewithsurgicalsuccessorfailure.8,14-16,22Inanotherstudyinthismonth’sAJSM,Maldonadoetal14examinethepossibleeffectofpreoperativeacetabularovercoverageontheresultsofarthroscopictreatmentforFAI.Theauthorscomparedtheresultsin45patientswhosepreoperativeLCEAwas.40°withasimilarnumberofpatientsmatchedforage,sex,BMI,andlengthoffollow-upbutwhoseLCEAmeasuredbetween25°and40°.At5yearsaftersurgery,bothgroupshadsimilaraverageimprovementsonseveralPROMsandsimilarratesofachievingMCID.Interestingly,theovercoveragegroupactuallyhadalowerrateofconversiontoarthroplasty,althoughtheauthorsconcedethismightbeatypeIerrorattributabletotherelativelysmallsizeoftheirgroups.Maldonadoandmanyofthesameauthorsalsoperformedastudycomparing20patientswithborderlinehipdysplasia,definedasanLCEAbetween18°and25°,with61matchedcontrolswhoseLCEAmeasuredbetween25°and40°.15Inthisstudy,thepatientswereundergoingrevisionsurgeryandthefollow-upwasonly2years.Again,bothgroupsreportedsimilarimprovementinPROMs,butthecontrolgrouphadhigherratesofachievingtheMCIDon2ofthe3PROMsrecorded.Therewerealsodifferencesintherateofadditionalrevisionarthroscopyandconversiontoarthroplastyofmagnitudesthatwouldbeclinicallyimportantbutwerenotstatisticallysignificantwiththesamplesizestudied.Bothpatientsandsurgeonswouldliketoknowwhethertheirearlyresultsafterhiparthroscopymightindicatewhatoutcomestheycouldexpectinthemediumtermandbeyond.Twootherstudiesinthismonth’sAJSManalyzedcorrelationsbetweenearlypostoperativeresultsandlongertermoutcomes.ThefirstdividedpatientsintogroupsthatscoredaboveandbelowthemedianchangeinmHHS1yearaftersurgery.1At5yearspostoperatively,thegroupthatscoredabovethemedianchangeat1yearhadalowerrateofrevisionsurgery,hadbetterPROMscores,andweremorelikelytoachieveMCIDandPASSlevels.Inthesecondstudy,Shapiraetal23performedamultivariableanalysisof911patientswithprimaryhiparthroscopyandfoundanassociationbetweenthemHHSscore1yearpostoperativelyandtheneedforrevisionarthroscopyorconversiontoarthroplasty.Theauthorsfoundthat113(12.4%)ofthesepatientsunderwentoneofthesesecondaryproceduresanaverageofabout3yearsaftersurgery.Constructingareceiveroperatingcharacteristiccurve,theauthorscalculatedthatpatientswhose1-yearpostoperativemHHSwas＞80.5were74%lesslikelytoundergofurthersurgeryduringthestudyperiod.Thefirst2decadesofthe21stcenturyhavebeenanexcitingtimeofrapidevolutioninhiparthroscopy.Justasweareblessedtohavesomanyinventivesurgeonsdevelopingnewtechniquesorrefiningestablishedones,wearealsoblessedtohavesomanysurgeonsandscientistswillingtoputinthehardworktodocumenttheiroutcomes,todeterminewhatworksandwhatdoesnot.Needlesstosay,thereisalwaysroomforimprovementinanyresearchdesign.Nevertheless,theamountofplanning,organization,andgritneededtocarryoffamulticenterinternationaltrialliketheonethattheFIRSTInvestigatorsgroupsharedwithusthismonthisinspirational.Tovisualizesuchastudyandseeitthroughtocompletionisakintoplantingasaplingandpatiently.图片来源Googleimages.2022年02月20日1078
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欧阳元明主任医师 上海市第六人民医院 骨科-关节外科 来源:上海六院骨科欧阳元明欢迎分享本文，转载请保留出处！髋关节置换又称作人工髋关节置换，是将人工假体，包含股骨部分和髋臼部分，利用骨水泥和螺丝钉固定在正常的骨质上，以取代病变的关节，重建患者髋关节的正常功能，是一种较成熟、可靠的治疗手段。什么样的人适应髋关节置换？髋关节置换后可以带来什么样的改善？这些问题，耐心看下去，你都能从下文得到答案！全髋关节置换手术适应于保守治疗无效的严重的骨关节炎患者。当你有如下情况时，应考虑行全髋关节置换手术1、X线上显示严重关节病变2、镇痛和抗炎治疗治疗疼痛并无缓解3、对日常正常生活已产生严重影响4、疼痛导致失眠5、关节僵硬导致行动困难（图）欧阳元明医生为88岁患者做髋关节置换手术人工关节置换术主要目的是缓解关节疼痛、矫正畸形、恢复和改善关节的运动功能。很多患者没有做髋关节置换手术之前，连一点路都走不了，生活严重受影响。那么做了手术之后会是什么感觉呢?手术带来的获益：在进行手术之前你将进行简单的手术前治疗。比如简单抗炎镇痛、减肥、改善活动、物理疗法。术后的第一天患者可坐起来活动并可拄双拐下地缓慢行走，自行上厕所。到术后六个星期时一般可以练习弃拐行走，逐渐恢复正常生活。1、减轻髋关节疼痛2、增强移动性和活动性3、畸形的纠正4、患肢短缩的纠正5、提高生活质量，能进行正常的日常活动6、睡眠脱离疼痛的烦恼手术治疗是非常有效的治疗方法，手术解除髋关节撞击的解剖因素，也就是切除多余的骨质，使髋关节不再撞击。目前一般采用髋关节镜微创治疗，创伤小，恢复快。感谢阅读本文，谢谢点赞、关注、支持欧阳元明医生，欢迎分享此文让更多的人了解更多的健康知识！祝大家健康！家庭幸福美满！~~欧阳元明，上海市第六人民医院骨科-关节外科副主任医师，医学博士，硕士研究生导师。毕业于上海交通大学医学院，从事临床工作20多年，主攻关节外科。曾在韩国首尔，德国慕尼黑，加拿大及香港进修学习，掌握先进关节置换手术及关节镜技术。年均手术量1000台左右。擅长：1、人工膝关节、髋关节置换及假体感染松动翻修手术（骨关节炎、类风湿、痛风性关节炎、创伤性关节炎、强直性脊柱炎、骨质增生、骨刺、关节磨损、膝关节内、外翻畸形、股骨头坏死、先天性髋关节发育不良）；2、保膝，保髋、髋关节镜手术；3、关节镜微创治疗膝关节积液、滑膜炎，软骨损伤，半月板损伤、半月板撕裂；4、全肩、全肘关节置换；5、严重肘、膝、髋关节异位骨化关节僵硬松解手术。担任职务：担任中华医学会手外科分会委员，中华医学会上海分会手外科学会委员兼秘书，上海市运动医学关节微创学组成员，上海市中西医结合学会创伤专业青年委员，上海市科技专家库评审专家，亚太膝关节-关节镜-运动医学协会（APKASS）会员，国际期刊《FrontiersinNeuroscience》编委，美国期刊《orthopedics》主要审稿人。2022年02月18日545
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潘建康主治医师 河南省洛阳正骨医院郑州院区 人工关节翻修科 首先取决于医生选用什么样类型固定的假体股骨假体固定于人体采用两种固定方式：生物型水泥柄和骨水泥型水泥柄。生物型的固定方式依靠:股骨髓腔的骨质直接长入生物柄的微孔上骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯）柄是将水泥柄通过骨水泥固定于股骨髓腔的骨质来实现的。生物柄直接压配置入股骨髓腔，骨质长入生物柄上的微孔水泥柄靠骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯）固定于股骨髓腔究竟哪种股骨柄好？国内没有关节登记系统，可以参考国外的关节登记系统。这是2021年澳大利亚的关节登记系统，可以看到，水泥型股骨柄的表现好于生物型股骨柄。这是2020年挪威关节登记系统，可以发现水泥柄的表现优于生物柄。再来看文献报道的骨水泥柄的表现如何。这是JBJS杂志的一篇文章，以无菌性松动为终点，骨水泥柄植入人体20-25年后，99%的患者体内的骨水泥柄还在继续使用。这是JOA杂志的一篇文章，以无菌性松动为终点，骨水泥柄植入人体33年后，93.5%的患者体内的骨水泥柄还在继续使用。有的人说年轻患者不能使用骨水泥柄，是这样的吗？这是发表在JBJS杂志的一篇文章，所有患者均为40岁以下的年轻人，其中最年轻患者16岁，以无菌性松动为终点，骨水泥柄植入人体17年后，所有的患者体内的骨水泥柄都还在继续使用。有的人说骨水泥关节容易发生骨水泥反应，特别是股骨颈骨折的老年人，死亡率增高，是这样的吗？这是发表于CORR的一篇文章，水泥柄和生物柄整体死亡率并没有差别。但，当随访12年，水泥柄的表现明显好于生物柄。目前，再差的关节置换都可以用10几年以上，20年、30年以后究竟植入体内的关节究竟会怎样，数据已经告诉了我们。如果患者是我们的至亲或者本人，知道怎么选了吗？2022年02月12日766
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潘建康主治医师 河南省洛阳正骨医院郑州院区 人工关节翻修科 全髋关节置换的摩擦界面目前可分为软对硬和硬对硬2种，目前最常用的界面选择主要有3种：1.金属对聚乙烯，2.陶瓷对聚乙烯，3.陶瓷对陶瓷。当医生让病人选择时，病人不是很理解，经常会问那种好？怎么选？我们首先要弄清楚医生让我们选择的是哪两个部分，就是下图所圈起来的部分。究竟选哪个界面好？我们先看关节登记系统。我国尚没有关节登记系统，首先看澳大利亚的关节登记系统。我们甚至发现，只要用的聚乙烯是高交联聚乙烯，金属对聚乙烯和陶对聚乙烯的表现比陶对陶还要好！其成本也较陶对陶低。所以只选对的，不选贵的。我们再看看国外的医生和患者现在怎么选吧。这是2021年发表在JOA杂志上的文章。第2张图片是文章中的图片，通过其我们可以看到，越来越多的病人选择陶对聚乙烯！为什么？我们再来看看每种界面的缺点，如下图所示。不难看出，随着高交联聚乙烯的临床使用，现在可以回答上述问题了。1.高交联聚乙烯更耐磨2.陶对陶会导致响声、更严重的会导致陶瓷碎裂（见下图）3.硬对软界面更符合关节的“哲学”。你现在知道怎么选了吗？2022年01月27日3535
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熊执政副主任医师 岳阳市人民医院 关节外科 一、什么是人工髋关节 髋关节是"球窝关节"，它是由股骨近端--股骨头（球）和骨盆的一部分--髋臼（窝）构成的。所谓人工关节置换术就是用人造关节代替已无法正常使用的病损关节，解决疼痛、畸形和功能障碍，恢复和改善关节运动功能的手术）。 左图: 正常髋关节X片 中和右图: 人工髋关节 二、哪些患者需要进行人工髋关节置换 当某些疾病导致髋关节疼痛、严重畸形、功能障碍而影响日常生活及工作，且非手术治疗效果不佳时则需要行人工关节置换，这些疾病主要有股骨头坏死、老年性股骨颈骨折、类风湿性关节炎、髋关节发育不良、退行性骨关节炎、创伤性关节炎、肿瘤等。 三、我们能做什么 目前我院除可进行常规的初次髋关节置换术、复杂初次髋关节置换及髋关节翻修术。近年来我院更是开展了源自美国的SuperPATH、DAA（直接前方入路）等微创髋关节置换，其以创伤小、恢复快、住院时间短、疗效好而深受广大患者青睐。同时我院关节假体种类多，可满足不同人群的需求。 左侧为微创手术切口，右侧为传统手术切口 63岁男性，长期大量饮酒致双侧股骨头坏死，手术后恢复良好 25岁男性，双侧酒精性股骨头坏死，同期行双侧全髋关节置换术，术后恢复满意 103岁超高龄转子间骨折行人工关节置换，术后独立行走 50岁女性，双侧关节发育不良，术前双髋疼痛，下肢短缩、跛行，行同期双侧全髋关节置换术，术后恢复良好 54岁男性，左侧髋关节脱位后创伤性股骨头坏死行人工髋关节置换 72岁男性，于外院行双侧关节置换术后假体松动、肢体短缩行翻修术2022年01月05日716
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付志厚主任医师 联勤保障部队第九六〇医院 骨病科 直接前方入路（DAA）是真正的微创人工全髋关节置换入路。相比于其他入路，DAA入路完全通过肌间隙完成手术，不切断肌肉，术后关节稳定，将脱位率降低至最低，术后恢复快，“次日即可行走、无需限制关节活动”成为了现实。 采用此入路有以下优点： 1、真正的神经、肌肉间隙入路，无软组织干扰，或软组织干扰最小； 2、易于显露与操作，精确假体安放，增加关节稳定性； 3、创伤小、岀血少，疼痛轻或无痛，康复快； 4、术后无跛行或步态较短时间内恢复正常； 5、术中便于检查调整肢体长度，确保术后双下肢基本等长； 6、体位采用平卧位，便于术中麻醉等管理，降低麻醉风险； 7、术后假体脱位率远低于一般其他手术入路，术后早期活动限制低或无限制，可以早期做下蹲、盘腿、跷二郎腿等动作； 8、术后恢复较快，可早期下床。 典型病例： 患者男性，右髋关节疼痛5年，加重半年入院，入院诊断为右侧股骨头坏死。入院准备后给予微创入路右侧人工全髋关节置换术，术后12小时即可下地扶拐行走，术后三天可下蹲，术后七天岀痊愈岀院。2021年12月24日2038
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郭晓忠主任医师 北京积水潭医院 矫形骨科 （采访）您能不能具体给我们讲讲人工髋关节置换是把股骨头和髋臼都给换掉吗？ 对。 人工关节置换是髋关节比较严重病变的重建手术，人工关节置换主要是指全髋置换，全髋置换一方面要把髋臼，已经磨损坏的髋臼，换成一个人工的髋臼，然后里边再放一个衬，把病损的股骨头去掉，去掉以后然后把髓腔，就是股骨干近端1/3的位置，做髓腔的修整，然后把这个假体，它是一个头，一个柄带有颈，上面接一个头，把柄打进去，插进去，插的很牢。另外颈部再放一个人工的头，头和髋臼的内衬形成一个活动的关节。 这样就可以重建病人的髋关节功能，消除髋关节各种各样的病变，形成的疼痛症状，使这部分病人能够得到很好的恢复，恢复以后就能回归到正常的生活和工作里来，解除了病人的痛苦，改善生活质量。 而且人工关节可以用很多年，因为现在的材料也很好，多半给病人做陶瓷对陶瓷的，陶瓷对陶瓷的技术要求高，对于病人最大的好处就是耐磨，磨不坏，可以用很多很多年。 这个人工全髋置换，让髋关节病损病人能得到很好治疗的这么一个手术，非常值得晚期髋关节骨关节病也好，股骨头坏死也好，或者其他炎症性，像类风湿、强直性脊柱炎等等引起髋关节破坏，做重建，消除症状，是一个非常好的手术。2021年10月29日806
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陈献韬副主任医师 河南省洛阳正骨医院 髋关节外科诊疗中心 莫尔斯锥由斯蒂芬·摩尔斯（Stephen A.Morse）于1864年发明，他是一位富有进取心的机械师，这种锥能够可靠地连接两个旋转机器部件。 骨科行业采用了这种锥，通用名称为Morse锥度，作为手术台上直接、 可靠连接关节组件的一种方法。 莫尔斯锥的原理是锥体套叠。锥柄 （公锥）和内锥孔（母锥）为均匀锥形。 当股骨头的内锥孔被敲打到股骨假体锥柄上时，圆锥形股骨锥在扩张时压缩孔壁，二者会紧密接触。 莫尔斯以个人想法设计了锥度标准，进而发展 为一家金属切削工具设计和制造的行业领导者。 这一切缘于斯蒂芬·莫尔斯在1864年发明麻花钻时研究的一种新型钻孔方法。 机床操作员必须能够快速方便地安装或拆卸刀头。 例如，车床的主轴箱中有一个旋转主轴，人们可能希望在主轴箱上安装一个直驱或夹头； 另一个例子是钻床，操作员可能希望直接或通过使用钻夹头将钻头安装到钻床上。 机床锥度使用带有逐渐变细刀柄的刀头（或刀架）和匹配的中空主轴，这是一种简单、低成本、高重复性和多功能的刀具安装系统。 对于轻负载（如车床尾架），刀具只需滑入主轴即可；主轴对工件的压力将锥形柄紧紧地推入内锥孔中。界面为整个表面区域的摩擦力提供大量扭矩传递，因此不需要锁扣。锥形过盈配合通常用于工程实践中，如莫尔斯锥度，用来啮合车床钻头。 1864年，斯蒂芬·莫尔斯凭借一项新专利和3万英镑的股东投资在马萨诸塞州新贝德福德成立了莫尔斯麻花钻机器公司。当他认识到需要一种方法来驱动他的麻花钻时，莫尔斯创造了锥柄系列。他制作了两套主测厚仪；其中一份被送往华盛顿特区标准局，最终被列为国家标准，另一个则留在莫尔斯公司。 1868年，摩尔斯 因与董 事会的分歧而 辞职。 1877年在费城的百年展上第一次展示了莫尔斯工具。 莫尔斯的产品在质量上赢得了国际声誉，并销往美国、英国、俄罗斯和德国。 19世纪后半叶，该公司开始了一种收购模式，带来了巨大的利益。 莫尔斯接管了新泽西州纽瓦克的曼哈顿火器公司和康涅狄格州丹伯里的美国标准工具公司， 还获得了康涅狄格州梅里丹工具公司（Meridan Tool Company，Meridan）的沙滩卡盘专利和斯科菲尔德专利研磨线，这些都确保了钻头研磨的准确性。 1874年，莫尔斯购买了康涅狄格州布里奇波特的纽约攻丝模具公司的机械、专利和股票。 1897年，莫尔斯收购了T & B工具公司。 T & B 机器用于制造等角麻花钻，由前莫尔斯员工设计，由普拉特和惠特尼制造。 进入20世纪，莫尔斯开发了一种用于制造钻头的磨床。直到第一次世界大战开始，该公司一直在销售一系列普通和通用研磨机。战争期间，商业持续增长，莫尔斯的产量在二战期间增加到正常产量的四到五倍，为战争做出了贡献。自二战以来，莫尔斯在包括海湾和西部在内的多家公司的所有权下运营。目前的所有者是一群美国投资者，他们从一家苏格兰制造企业手中收购了该公司，并致力于维护莫尔斯公司在高品质、美国制造的刀具方面的声誉。今天，莫尔斯公司为法国市场服务的各种刀具的存货超过25000件。想象力、技术创新和对质量的坚持是莫尔斯每一款产品的基础。 40年前，当陶瓷头被引入髋关节手术时，莫尔斯的想法从金属切削工具的设计和制造跃升到整形外科手术。 在将陶瓷引入髋关节置换术之前，股骨头和股骨柄是一体式的。在法国西南部波城工作的 Boutin植入了Ceraver制造的第一个陶瓷-陶瓷髋关节。他发现陶瓷对陶瓷的磨损问题与机械性能无关，陶瓷头难以固定在金属部件上导致股骨头存在碎裂的风险。起初是用胶水将氧化铝陶瓷头固定在金属上，然后拧在阀杆上。这导致头部与阀杆分离，并常伴有碎裂。 球头固定这一问题在1974年基本上得到了解决，当时Mittelmeier教授采用了莫尔斯锥度与制造商Ceramtec合作的陶瓷头，使得股骨头破碎率大幅降低。1977年，制造商Ceraver和Daniel Blanquaert也采用了莫尔斯锥，将氧化铝固定在金属上。骨科行业现在已经将这些锥度用于金属头，通用名称为莫氏锥度，作为在手术台上可靠地连接模块化组件的方法。它们现在用于股骨和髋臼部件设计、肱骨头部件设计等。 Mittelmeier Ceraver 莫尔斯锥度在骨科行业没有标准化，它们因公司而异。因此， 锥柄 （公锥）和内锥孔（母锥）可能看起来是兼容的，但也可能是完全不兼容的。在进行安装过程中，使用这些锥度必须格外小心，以确保不同制造商的产品不会混合。 拔出力和插入力以及构件中的应力分布，取决于锥度角、接触长度、构件的内径和外径、插入深度、材料特性和摩擦系数以及股骨头的大小和质量。 临床经常提出的一个问题是，什么是莫尔斯锥度以及它能否在部件之间提供稳定的连接。一个莫尔斯锥度是由锥度表面相对于部件纵轴的角度以及公锥和母锥之间的匹配角度定义的。 关节成形术中使用的莫尔斯锥角通常在5~18度的范围内，当尺寸或角度略有不同（称为错配角）的互穿零件组装为过盈配合时，它们会锁定在一起。这是因为在强制装配过程中沿界面产生的高接触应力。因此，矫形角度并不完全是斯蒂芬·莫尔斯选择的角度。从力学角度来看，角度越小，稳定性越高。莫尔斯锥的原理是锥体套叠。 锥柄 （公锥）和内锥孔（母锥）为均匀锥形。当股骨头的 内 锥孔 被敲打到 股骨的锥柄 上时，它们会紧密接触 。锥形的股骨锥在膨胀时压缩了孔壁， 这导致了协整（锁定），材料通过接触区（冷焊）转移。配合度（干涉）由两个部件（公锥和母锥）的相对尺寸以及沿锥度圆周和长度的特定部分进行干涉的设计决定。接触面积必须足以在功能（负载）条件下保持完整性，而部件的表面光洁度对于各部件材料的物理和机械性能是 必须特定 。 商用关节置换术中存在一系列不同的莫尔斯锥角、部件公差、尺寸以及表面光洁度差别。手术时（制造商规定）组合或更换部件用来优化长度、偏移、直径、形状和材料，这是模块化系统的一个重要机会，同时也能保持合理库存。但是，除特殊情况外，禁止在不同设备之间或不同制造商之间交换莫尔斯锥度部件。 骨科医生应了解现有的设计参数，包括锥度区的直径、长度、锥度、表面光洁度、接触面积和相对角度，以了解各种设备的限制。这对于避免松动、意外拆卸或断裂等现象是必要的。其他并发症如微动介导也有报道。微动和微动腐蚀现象被认为是最关键的，因为制造公差以及设计和临床条件的变化在功能期间引入了更大幅度的界面微动。 骨科手术中引入的莫尔斯锥也有一些不利的方面。首先，莫尔斯锥度的尺寸没有标准化，不同公司的锥度各不相同。因此，A公司制造的公锥不得与B公司制造的母锥混合。它们可能看起来完全相同，但它们不是由此类部件组装而成的全髋关节系统，因此分离的风险很大。 其次，莫尔斯锥度连接两种不同的材料。因此，莫尔斯锥度可能存在微动和腐蚀问题。为避免此类问题，外科医生必须确保接合面清洁干燥，然后再轻敲接合面。有些锥形设计在潮湿时几乎没有联锁。 第三，连接陶瓷股骨头和股骨干的莫尔斯锥在陶瓷材料内产生应力。如果这些所谓的环向应力超过一定水平，就会导致陶瓷股骨头的灾难性碎裂。当两个不同制造商的产品耦合在一起时，就会发生这种情况。因此，保持陶瓷头与同一制造商制造的匹配股骨柄连接尤为重要。但也有报道，在翻修手术中，外科医生在另一（旧）制造商生产的旧股骨干组件上使用了新制造商生产的新陶瓷头。这通常是过去陶瓷头碎裂的原因。 模块化组件显著增加了外科医生的装备，但也增加了不匹配和机械故障的可能性。模块化组件的使用大大增加了全髋关节置换术中的灵活性，但也带来了界面失效和术中匹配错误的风险。由于外伤，模块化股骨头可能会分离。当计划对模块化髋关节进行翻修时，重要的是在操作前确定制造商和原始髋关节的头部尺寸。头部可能已经损坏或需要改变长度。莫尔斯锥度的规格因不同制造商而异，因此新部件必须来自同一制造商，并且具有适当的头部直径，并允许更改颈部长度。 手术失误是另一类并发症。大多数模块化系统会提供三四个能匹配内衬的股骨头。尽管模块化使得不匹配的可能性更大，但它也使得在不干扰固定良好的组件的情况下更容易进行纠正。外科医生意识到了这个潜在的陷阱，并在植入前仔细检查所有组件的大小是很重要的。 我们对与模块化相关的并发症发生率的粗略估计是基于贡献病例的外科医生进行关节成形术的估计数量，该数量较低，为 0.1~0.2%。然而，事实上，我们在五年内收集了20个此类并发症，这使我们相信，问题的严重程度尚未得到充分认识。仔细注意细节可以避免操作错误，但避免机械故障需要改进制造。 总之，莫尔斯锥度允许在一个全髋关节中组合使用不同的材料。现在可以将陶瓷股骨头与钛股骨柄连接起来。要了解莫尔斯锥度的优点，请记住，第一个陶瓷股骨头是用丙烯酸胶粘贴在股骨柄组件上的，而早期陶瓷全髋关节失败的主要原因是胶的失效。 译者：张蕾蕾 审校：陈献韬 参考文献： [1] Boutin P (1971) Alumina and its use in surgery of the hip. (Experimental study). Presse Med 79(14):639–640 [2] Collier JP, Surprenant VA, Jensen RE, Mayor MB, Surprenant HP (1992) Corrosion between the components of modular femoral hip prostheses. J Bone Joint Surg Br 74-B:511–517 [3] Kitziger KJ, DeLee JC, Evans JA (1990) Disassembly of a modular acetabular component of a total hip-replacement arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 72-A:621–623 [4] Mittelmeier H (1984) Ceramic prosthetic devices. Hip :146–160 [5] Hernigou P , Queinnec S , Lachaniette C . One hundred and fifty years of history of the Morse taper[J]. International Orthopaedics, 2013, 37(10). 陶瓷关节的活动和磨损： 更多精彩内容，大拇指戳下面 ▼ ▼ ▼ 临床：微创植骨 | 股骨颈 | 骨髓水肿 | 关 节 基础：血运 | 文献 | 冲击波 | 养生 | 医学史 其他：骨折不愈合 | 关节炎软骨损伤 | 康复2021年10月25日830
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