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程徽副主任医师 中国人民解放军总医院第四医学中心 骨科医学部 “医生,我不想做手术该怎么办?”这个问题抛出来,就会有很多患者感到被击中——是啊,怎么办呢?惧怕手术很正常。有些人害怕手术的疼痛;有些人怕手术后恢复不好;有些人怕手术会出现并发症,或者出现危险;有些人怕手术会耽误升学升职的机会……所有的担心与恐惧,都可以理解。我自己也惧怕手术。我一直想激光手术,摘掉近视眼镜,但因害怕手术风险我最终决定放弃。去年我做了阑尾炎手术,当时充分考虑手术的风险,甚至跟儿子交代万一手术出状况的后事,搞得7岁的孩子面对了人生第一次“重任”。当我被推出手术室的时候,他眼泪快留下来,小心翼翼地说:“爸爸你还活着?”那我们究竟如何选择要不要做一个手术?不像打针、吃药,做手术是一个有创伤的治疗。手术给身体带来的益处,是在手术恢复后慢慢体现出来。在带来益处之前,手术看起来是要先带来诸如创口、并发症等“坏处”。因此,做手术抉择的时候,必然要权衡利弊,权衡为手术付出的代价是否值得。越是难度大、恢复周期长的手术,我们面临选择就会越纠结。实际上,医生不会轻易建议手术。医生在做出诊断后,一定是先考虑了所有的非手术治疗的方法,且认为都不合适、无法改善病情时,才会建议手术。换句话说,在说出“手术”二字之前,医生已经替你考虑再三,认为手术之后你的获益会远远大于不手术的现状。一旦建议手术,医生无疑就担负起更重的责任。当然,医生只会从医疗角度给出建议,最终作出手术决定的是患者自己。因为医生只需要思考病情,患者则需要考虑各种现实问题,诸如经济状况、家庭状况、学业安排、工作安排、结婚生子,以及患者对自己健康状况到底有多高的要求……还拿我作为患者的手术思考过程来举例,以便帮大家进一步理清思路。关于近视眼手术。要不要做,我会问自己很多问题。- 不做手术会怎么样?会一直带着眼镜不方便。- 做手术有什么风险?最糟的结果可能失明。- 我能冒这个风险吗?我冒不起失明风险,即使只有十万分之一或百万分之一分的风险,我也不愿意冒。戴眼镜又怎样?所以,我选择不做手术。关于阑尾炎手术。- 我不做手术会怎么样?肚子经常疼,影响日常生活工作,一旦急性发作可能危及生命。- 做手术有什么风险?万一手术失败可能出危险。- 我能冒这个风险吗?手术失败的可能性极小;不做手术,我的危险更大。即使不出危险,经常疼痛对我的日常生活影响也很大。所以,我决定做手术。大体原则讲清楚了,大多数患友应该心里有数了。髋关节疼痛对我有多大影响?手术值不值得做?下面,我分析几个大家容易产生纠结的场景——1. 髋关节临界发育不良要不要做手术?所谓“临界发育不良”,只是一个影像学描述,并不是诊断。一个疼痛的髋关节,只能是或者不是髋关节发育不良所引起的,并没有第三种情况。如果是发育不良引起的,那就诊断为髋关节发育不良,要考虑手术治疗;如果疼痛不是发育不良引起的,就不能诊断为发育不良。应该去找其他病因。所以,这种复杂的情况,不能自己在家琢磨,要到医院面诊,让医生帮你诊断清楚,在医生建议下进行治疗。2. 医生明确诊断需要手术,但患者因学业、工作、家庭等原因暂时不能手术能不能晚点做?髋关节发育不良是慢性疾病,绝大多数患者的病情不会在几个月或一两年内迅速进展。但是急速进展的情况并不是完全不存在。据临床观察,大约1~2‰的患者会在几个月内从完全看不出磨损进展到严重磨损,从而导致无法手术。所以,短期推迟风险不大,但并不是不存在。3. 有髋关节发育不良,但是症状不明显要不要手术?对于三四十岁的成年人来说不手术,因为我在美篇里说过,我们是治疗症状,不是治疗片子,患者没症状就不考虑手术。但是,青少年患者不同,严重发育不良的青少年,很多可以从片子上预料到很快就会出现症状,目前不出现症状只是因为磨损还不严重。如果医生建议手术的话,那最好还是准备手术,尽早手术会取得更好的疗效。4. 保髋手术这么大,以后还有可能做关节置换,干脆等着做关节置换行不行?保髋手术虽然不能彻底杜绝日后做关节置换,但可以大大降低关节置换的可能性。而且关节置换也不是一劳永逸,关节置换后需要翻修的情况并不罕见。而且保髋后置换,比置换坏掉后翻修的手术难度低,手术成功率高。医生并不是对每个患者都建议保髋,但如果医生建议做保髋手术,一定是综合考虑过各种手术方式认为做保髋更合适,才会这样建议你。当你过河的时候,前有狼后有虎怎么办?是过河,还是不过?答案是:过与不过都是正确的,虽然情况很严峻,但是努力一下总有希望。每一个犹豫不决的挣扎,都是对人生最大的浪费。2020年07月22日 2449 0 14
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郭万首主任医师 中日医院 骨科·关节外科 全髋关节置换出现在20世纪60年代,我国在1980年以后开展全髋关节置换。经过几十年的发展,全髋关节置换手术技术非常成熟,手术效果肯定,是治疗严重的髋关节骨关节炎、骨坏死等疾病最有效方式之一。我国每年有数百万的患者接受人工全髋关节置换术。 全髋关节置换是对髋臼和股骨头的表面都加以置换,髋关节假体是由股骨部分和髋臼部分所组成,股骨部分为一球头嵌在骨干上,髋臼部分具有一臼杯能让球头置于其中,Co-Cr和Ti-Al-V被用来制造股骨部分,UHMWPE则覆盖臼杯,每一制造商都有各种骨干长度和设计类。常用的人工关节植入材料有:①金属合金;②高分子材料;③陶瓷材料。常用的金属可分为钛基(钛及钛合金)、钴基(钴铬、钴镍合金、钴铬钼等)和铁基(不锈钢)3类。高分子材料是指超高分子聚乙烯,主要制作髋臼杯假体及髋臼杯假体内衬。氧化铝、氧化锆陶瓷惰性稳定性好,在人工关节中可用于人工全髋关节的头臼部分。根据人工全髋关节头臼的不同材料,其关节面的组成部分有:①金属-聚乙烯;②陶瓷-聚乙烯;③金属-金属;④陶瓷-陶瓷。其中前两种组合是目前常用的方式。近些年来,后两种组合的使用越来越多。● 手术适应证 1、原则上,60岁以上的老年人,膝关节X线片上有严重的骨质破坏,因关节有畸形和/或孪缩、不稳定而发生显著疼痛、站立或行走功能障碍者,都是人工膝关节置换术的手术适应症者; 2、手术的目的,首先解除疼痛,其次是改善膝关节的稳定性和活动度。根据病人的病情、年龄、职业、体重、精神状态等情况,确定手术适应症; 3、原发性骨关节病、类风湿关节炎、创伤性关节炎及其他一些非化脓性关节病的后期; 4、40~60岁的男性骨关节炎患者,如果必须从事体力劳动,适于行截骨术或关节融合术。同样年龄的类风关患者,由于疼痛和畸形而活动障碍,为改善生活质量,也是人工膝关节置换术的手术适应症; 5、股骨远端或胫骨近端的骨肿瘤,有条件保存肢体者,可以在作瘤段切除后,用特殊假体作人工膝关节置换术。 人工全髋关节置换指征:选择全髋关节置换术时应考虑: 1、全身健康状况:有无心脏、肺、脑系统的并发症,能否承受手术; 2、年龄:目前有放宽手术年龄的趋势; 3、职业:对强体力劳动者。最好不行人工全髋关节置换术; 4、病人要求:原则上以解除疼痛,纠正畸形,改进功能为目的; 5、髋部骨质质量;指征:首先解除髋关节疼痛,其次是改进髋关节功能; 1、陈旧性股骨颈骨折:头臼均已破坏并疼痛,影响功能者; 2、股骨头缺血性坏死:包括外伤性、特发性、可的松式酒精中毒引起的股骨头缺血性坏死;Ⅰ、Ⅱ期可行头颈部钻孔减压、粗隆区旋转截骨等手术,对于Ⅲ、Ⅳ期股骨头缺血性坏死,股骨头已塌陷、变形、髋臼已有破坏者,可行全髋关节置换术; 3、退行性骨关节炎:多见于老年人,对于有严重疼痛的骨关节炎,人工股骨头置换效果不佳,应行人工全髋关节置换术; 4、类风湿关节炎及强直性脊柱炎:多见于较年轻的患者,由于: 1)、不可耐受的髋部疼痛或因强直而活动严重受限; 2)、髋关节的畸形常引起其他关节的并发畸形; 3)、由于髋部关节囊及肌肉等软组织挛缩和纤维化,关节活动范围小,病人虽然年龄较轻,但其生理年龄老化应放宽年龄限制,提早行人工全髋关节置换术; 5、髋关节强直:髋关节痛是最主要的手术指征。单侧髋关节生理位置强直而无疼痛者不是手术指征;未完全骨性强直的髋关节,而有疼痛及畸形的可行人工全髋关节置换术; 6、慢性髋关节脱位:主要包括先天性髋关节脱位,髋臼发育不良以及因创伤感染导致的陈旧性脱位;髋关节半脱位并有髋关节创伤性关节炎,病人疼痛或失去功能,45岁以上的患者可考虑行人工全髋关节置换术; 7、关节成形术失败病例,包括截骨术后,头颈切除术后以及双杯人工股骨头及全髋关节置换术后病例。再置换手术的主要指征是髋关节疼痛,关节活动度差或为了调节肢体长度并不是手术适应症,而进行再置换的手术指征是: 1)、假体松动引起的髋关节疼痛; 2)、假体柄部折断; 3)、假体脱位,手法复位失败者; 4)、假体造成髋臼磨损而致中心性脱位并有疼痛者; 手术造成假体柄穿出股骨干者,如无疼痛者是手术相对适应症;8、骨肿瘤:位于股骨头颈部或髋臼的低度恶性肿瘤,如:骨巨细胞瘤、软骨肉瘤,可考虑行人工全髋关节置换术,如病变波及大粗隆,则应用特制的人工髋关节。● 术前准备包括选择手术方式、选择假体、指导康复和判断预后。 1.充分考虑病人的年龄、性别、职业、体重、生活习惯以及日常活动量等诸多因素,为病人选择合理的术式和假体; 2.需要近期拍摄的两侧髋关节的前后位片、患侧正位片、患侧侧位片、髋关节的股骨外展内旋15°位片。两侧髋关节的前后位片,可以进行正常侧和患侧的对照,并判断骨盆有无侧倾和前倾。患侧正位,要求带标记摄片,即在大腿外侧,大粗隆远端粘贴一个250px金属标记的尺子,这样可以了解X线放大误差,较正确的测量髋臼和髓腔的大小。患侧髋关节的侧位片,可以观察髋关节的头臼覆盖;髋关节的外展内旋15°位拍片,以便更好地观察股骨颈的情况;3.观察髋关节X线片时应注意髋臼的深度以及估值是否有足够厚度,髋臼前后壁有无缺损。注意股骨头颈的长度及髓腔的宽窄,以决定准备相应的人工假体。 4.了解病人的全身情况,化验检查心、肺、肝、肾功能,并作好全身体检; 5.作好严密的术前设计,包括假体的类型、规格和安置的位置; 6.术前常规给抗生素,禁忌在患处注射,以防感染。术前一日备皮;术前当夜灌肠;术前12小时禁食; 7.股骨颈骨折者可考虑术前皮牵引或胫骨结节牵引,先纠正骨折远端的向上移位和解除髋关节周围肌群挛缩,以便术中复位及减少术后并发症。● 手术操作过程简介全髋关节置换具体过程如下:手术在腰麻或全麻下进行。医生沿着臀部作一个切口,暴露髋关节。切除病变破坏的股骨头和髋关节窝。将高强度合金的股骨头和金属杆置入股骨,将超高分子聚乙烯臼窝置入扩大了的骨盆关节凹内。将人工关节固定好(常用一种特殊的水泥固定),将骨附近的肌肉和肌腱复位,最后关闭切口。必要时术中放置一条细引流管以排出关节区残余的积血。术后病人髋部包扎敷料,回病房输液康复。术后注意事项 1、手术后保持仰卧位,患肢置于外展位,侧卧位时应该在两腿之间放置软垫。术后24~72小时拔除引流,术后要始终避免深蹲和双下肢交叉的动作; 2、术后搬动要小心,下肢伸直,保持外展中立位。防止内收、内旋以免脱位; 3、术后常规使用抗生素24小时,使用引流或导尿可以适当延长; 4、如术中放置引流管,一般24-48小时拔除; 5、术后常规拍X线片,检查手术的效果,假体的位置,也便于术后随诊。 6、术后即可在医师指导下进行关节的被动、主动活动,以防深静脉栓塞。并逐渐增大主动和被动活动范围,可结合CMP锻炼关节活动度,改善肢体功能。术后前2天座在椅子上离床1小时,每天2次,术后3天可扶拐非负重行走,术后1周可扶拐部分负重行走,术后14日拆线;术后6周后可弃拐完全负重行走,锻炼过程可辅以理疗。弃拐后仍应注意避免过度活动和损伤。如有疼痛、局部炎症等出现应及时随诊治疗,总之,应注意节制负重。患者应知晓:任何植入物的承受负荷的能力都不能与健康骨相比。 7、严格定期随诊,每2~3个月1次,以便指导锻炼。定期摄X线片检查,以便早期发现并发症,如有疼痛、炎症,应查找原因,及时处理。X线片检查应注意观察有无骨与骨水泥或骨水泥与柄之间透亮带,柄折断,骨水泥折断,柄端与髓腔内侧的关系,假体下沉,股骨距吸收,股骨上端内侧骨水泥裂开,骨质吸收等。 转自:郭万首骨科网2019年09月25日 6423 0 0
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