疝腹腔镜手术

1.具有腹膜前修补指征的患者。如腹横筋膜薄弱的老年患者，直疝或者直疝与斜疝并存的患者，存在腹腔内压增高的患者！ 2.需要尽快恢复体力活动、工作及有特殊需求和意愿的患者！例如为了美观！ 3.部分复发疝及双侧疝患者！

本文根据2015年，中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师 委员会与中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组推荐的规范化和标准化疝修补手术要求并结合临床实践撰写。 腹腔镜疝修补术的优势 腹腔镜疝修补术和开放式疝修补术相比，有更快的术后恢复，更低的复发率，更低的疼痛不适率，同时兼有切口小、美观和探查对侧疝、隐匿疝和股疝的优点。 TAPP具体操作步骤 第1步.套管的放置 首先是放置腔镜的套管放置，TAPP手术共要三个套管，一个观察孔，两侧操作孔。 探查腹腔：有无肠道、网膜与腹壁的粘连，两侧腹股沟区是否存在疝，疝种类及有无疝内容物等。腹腔脏器有无异常发现。 第2步，“画眉毛” 在疝囊上方切开腹膜，即“画眉毛”，具体说，就是在疝的内口上方，1cm-1.5cm上切开腹膜。犹如在眼睛的上方，划（开）出一条固称为“划眉毛”，所以称为“划眉毛”。 第3步 造“山头” 充分游离两个间隙， 即分离Retzius间隙（亦称为耻骨后膀胱间隙）和Bogros间隙（亦称为腹股沟间隙），其中在内侧进入Retzius间隙可见到耻骨联合和耻骨梳韧带，如从斜疝的疝囊顶看下去，这个间隙被分离后，犹如峭壁山涯一般，而向外侧Bogros间隙分离，则象缓缓的山坡，斜疝的内环在两个间隙间，犹如一个山头被造起，故称为造“山头”。 第4步 拉“山头”、走“山脊” 这一步，就是分离疝囊，也是TAPP的最难的步骤之一。 第5步 精索去腹膜化和追平腹膜反折线 此步骤是将游离疝囊的过程，应该是精索的去腹膜化。追平的意思就是将在精索的去腹膜化过程中，将腹膜反折线平齐。 第6步 放补片，缝合关闭腹膜 无论是TAPP还是TEP都是腹膜前间隙进行操作的，手术原理都是用较大张的补片覆盖整个肌耻骨孔。这样可以治疗和防止斜疝、直疝和股疝。补片要够大，要铺平，特别是在下方若卷曲。是造成腔镜术后疝复发的原因。 第7步,放气、拔套管 致谢： 中国医师协会外科医师分会 疝和腹壁外科医师委员会 主任委员 陈双教授 中华医学会外科学分会 疝和腹壁外科学组 主任委员 唐健雄教授

造口旁疝是指实施肠道造口手术后，由于各方面因素的影响导致腹腔内组织或器官突出于造口周围的人造通道中所形成的局部肿物，是肠造口术后常见的并发症之一。造口旁疝的形成，会影响造口袋的密封性，患者经常会出现腹痛、腹胀等不全梗阻症状，影响生活质量，甚至可能出现疝的嵌顿、绞窄等需紧急手术的严重并发症。造口旁疝的形成的原因是多方面的。主要可以分成医源性及病人的自身情况两大方面。医源性就是与造口位置的选择、手术操作等有关，比如造口旁疝最常见的位置是腹直肌旁腹膜内造口。病人的自身情况则包括肥胖、糖尿病、溃疡性结肠炎、其他腹壁疝、腹内压升高因素、慢性阻塞性气道疾病、术后感染、激素的应用以及恶性疾病等疾病进程因素及年龄、吸烟、营养不良等自身因素。造口旁疝一旦出现，大部分患者需要手术干预治疗来消除腹壁筋膜的缺损，增加腹壁强度，改善造口旁疝带来的症状，并防止疝的再次发生。目前，在手术方法方面，主要有局部筋膜修补、造口易位再造以及使用补片进行无张力修补术。但是，直接筋膜缝合修补术是利用自身组织直接缝合缺损筋膜进行修补，由于存在张力而易复发；造口易位再造是指拆除原造口，重新做一造口同时直接缝合原缺损处筋膜、修补原缺损部位，虽然降低了复发率但并不显著；而补片修补术于造口旁疝的治疗有效降低了其复发率。因此，现阶段对于造口旁疝手术治疗的主要趋势是无张力疝修补术。无张力疝修补术又可分为开放补片修补术和腹腔镜下补片修补术。开放补片修补术就是在腹壁上作一个切口，然后再将补片置入腹腔，对造口周围的缺损和薄弱组织进行修补。腹腔镜造口旁疝修补术则是采用腹腔镜下腹腔内补片贴置技术，相对开放性修补术，术者可以在腔镜的直视下把补片平铺、固定在腹膜内，可以更大程度减少疝囊口张力，从而使复发率更低。腹腔镜辅助下的造口旁疝修补术包括Keyhole术、Modified Sugarbaker术、Sandwich术和lap-re-do术。Keyhole 术又被称为钥匙孔法，它是先将补片侧边剪开一个口，再在补片正中央处修剪出一个大小与造口肠管相当的孔隙，然后将补片围绕造口肠管疝环并固定修补疝。Sugarbaker 法则是使用适当的补片将造口肠管及其旁疝同时予以修补。而Sandwich术术则是将前二种结合起来，首先使用1 个补片按钥匙孔法将造口旁疝予以修补，再照Sugarbaker 法用一个稍微大点的补片将造口肠管及前张补片全部覆盖。同时，Sandwich术也结合了两者优点，复发率也较单独手术更低。Lap-re-Do 术式是将腹腔镜的微创技术与修补材料相结合，不仅使用补片对缺损部位进行覆盖修补，还将缺损缝合，再予以补片进行腹壁加强，减少了复发，并对造口进行了原位重建，最大程度地恢复了造口功能。同时，该手术操作简单、安全，创伤小，并发症少，复发率低。综合来看，腹腔镜下对造口旁疝进行修补切口小，对组织的损伤小，术后恢复快，可保全正常的排便功能，具有极大的优势。但是，虽然腹腔镜下造口旁疝修补被认为是一项相对安全的手术， 但它也存在着一些并发症，如对麻醉的反应、发热、浆液肿、疼痛、腹胀等。病人具体的手术方法的选择需要综合考虑患者的全身情况，在与医生进行充分交流后再指定具体的手术方案。

目前 腹腔镜下 微创 腹股沟疝修补术已经成为最广泛应用的手术方式。 腹腔镜腹股沟疝修补术是通过腹壁上两个5毫米和一个10毫米的“钥匙孔”，置入腹腔镜和疝修补材料（补片）来增加腹壁强度，达到治愈腹股沟疝的目的。该手术属于腹腔镜微创治疗方法，也属于无张力修补术的一种，因而具有腹腔镜微创的优点及无张力疝修补术的双重优点。而且，这种方法的手术入路与传统的疝修补术的入路不同，尤其在双侧疝、隐匿疝、复发疝优势更为明显。 与传统疝修补术及无张力疝修补术比，腹腔镜疝修补术具有以下优越性： 　　①伤口美观，损伤少：传统开放手术需在腹股沟区做一个长约7-8CM的切口，而腹腔镜手术仅需在腹壁上做三个0.5-1.0CM的小切口，美容效果显著； 　　②病情恢复快，住院时间短：腹腔镜手术后患者2-3天即可出院； 　　③术后疼痛轻，使用镇痛剂少; 　　④治疗双侧腹股沟疝并不需要另外增加切口，因此可以达到事半功倍的效果； 　　⑤术中可以发现隐匿性疝同时进行修补；并发症低，因腹腔镜手术不需要分离破坏病周围组织，故不会引起阴囊水肿，也极少引起尿储留; 　　⑥治疗复发疝可以避免原来的手术切口，使手术更为简单。 　　⑦完全符合无张力修补的原则。 腹腔镜 微创 腹股沟疝修补术 效果图（信阳市中心医院 普外科 余强主任） 腹腔镜 微创 腹股沟疝修补术效果图（信阳市中心医院 普外科 余强主任）