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2019年11月25日
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朱伟主任医师 医生集团-北京 手外科 椎管麻醉药物注射一直是外科手术或损伤下肢急性疼痛的首选治疗方法。虽然毫无疑问这些技术的有效性，但使用周围神经阻滞和留置导管可提供更大的灵活性。需要抗凝或血栓预防药物治疗的患者可能不适合进行椎管内手术。此外，周围神经阻滞不会出现尿潴留，双侧运动无力，恶心和呕吐，瘙痒和呼吸抑制。随着区域麻醉领域的不断发展，专注于提供优先感觉阻滞的技术有可能从根本上改善疼痛管理，同时促进早期动员和康复。这种方法有对患者的恢复更有利。椎管麻醉药物注射一直是外科手术或损伤下肢急性疼痛的首选治疗方法。虽然毫无疑问这些技术的有效性，但使用周围神经阻滞和留置导管可提供更大的灵活性。需要抗凝或血栓预防药物治疗的患者可能不适合进行椎管内手术。此外，周围神经阻滞不会出现尿潴留，双侧运动无力，恶心和呕吐，瘙痒和呼吸抑制。随着区域麻醉领域的不断发展，专注于提供优先感觉阻滞的技术有可能从根本上改善疼痛管理，同时促进早期动员和康复。这种方法有对患者的恢复更有利。股神经阻滞是一种快速，容易的神经阻滞方法，可以为大腿前部和小腿内侧提供麻醉和镇痛。股神经起源于L2，L3和L4神经根的前支的背侧分裂。当神经从腰肌的外侧边缘出现时，它进入腹股沟韧带后侧的大腿，沿着股动脉的侧向和稍后的路线行进。这是神经与股动脉的关系，正好在腹股沟韧带下方，使得容易定位。该方法甚至可用于院前环境，以提供快速有效的疼痛管理。股神经阻滞可以为大腿前部和膝盖的手术或损伤提供可靠，有效的镇痛。当股骨块与坐骨神经阻滞联合时，可以为侵入性膝关节手术提供优异的麻醉和镇痛。与腰丛阻滞不同，股骨阻滞不能阻塞闭孔神经。因此，尽管存在足够的股骨阻滞迹象，但病人会主诉大腿内侧疼痛。股神经阻滞的改变正变得越来越流行。在内收肌管内阻塞股神经允许在四头肌的许多运动分支已经离开神经的位置处阻塞。通过保持肌肉力量，患者具有更好的稳定性（更少跌倒）并且能够更早地走动。骶管阻滞麻醉阻塞坐骨神经可以非常有效地控制与膝盖以下的大腿后部和远端相关的术后和急性疼痛综合征。坐骨神经是体内最大的周围神经，其起源周围的宽度超过1厘米。它由腰骶丛形成，腰骶丛是腰骶干与前三个骶神经的结合。骶神经丛形成在梨状肌的前表面上，并产生多个侧支神经以及坐骨神经，其代表其末端。坐骨神经离开梨状肌下方较大的坐骨切迹并继续在大转子和坐骨结节之间。随着它继续在大腿后部下行，在内收肌大肌后面，它最终分裂形成胫骨和腓总神经。与腰丛阻滞类似，骶骨入路应视为深部阻滞，因此也应遵循适用于椎管内手术的抗凝和血栓预防规则。应该记住，骨盆的内容物正好位于丛的前方，不受控制的出血可能会对患者造成严重伤害。与腰丛阻滞类似，骶骨入路应视为“深部”阻滞，因此也应遵循适用于椎管内手术的抗凝和血栓预防规则。应该记住，骨盆的内容物正好位于丛的前方，不受控制的出血可能会对患者造成严重伤害。坐骨神经阻滞沿着坐骨神经的过程的几个位置适合于执行周围神经阻滞。阻塞坐骨神经与股骨块的一些变化相结合，以为涉及髋或膝的手术提供麻醉和镇痛。对于下肢远端部分急性疼痛的患者，坐骨神经阻滞可能就足够了，因为除了沿着内侧的一小块皮肤外，它膝盖以下的下肢提供足够的麻醉和镇痛作用。当临床情况决定不能进行坐骨神经后路手术时，提供者可选择进行前坐骨神经阻滞。远端坐骨神经阻滞坐骨神经沿大腿后部继续下行并最终分裂，形成胫骨和腓总神经。这种分支通常发生在腘窝窝中，进行远端坐骨神经阻滞，可以在后膝盖和远端下肢实现麻醉和镇痛，同时保留下肢功能以促进早期行走。下肢神经阻滞应用于复杂的区域疼痛综合症复杂的区域疼痛综合症（CRPS）几十年来一直是疼痛管理界争论不休的主题。这种情况在诊断标准和名称方面都有所发展。复杂区域疼痛综合征分为两种类型，在症状和体征方面相同，但根据促发性损伤的类型进行分类。I型伴随软组织损伤而没有神经损伤，II型遵循明确的神经损伤。第一阶段：疼痛局限于受伤区域，被描述为恒定，通常是灼热，中度严重。运动加剧了疼痛，并伴有感觉过敏（异常高的敏感性）。存在局部水肿，压痛和肌肉痉挛。受影响区域的皮肤温暖，红色，干燥。这个阶段可能持续长达6个月。第二阶段：随着关节僵硬和肌肉萎缩，疼痛逐渐减轻。水肿恶化并扩散到近端区域。皮肤湿润，紫绀，寒冷。受影响区域的毛发粗糙。指甲可以变脆并形成脊。萎缩的迹象通常变得更加突出。这个阶段持续3到6个月。第三阶段：疼痛可能轻微或严重。偶尔会出现感觉过敏。这个阶段呈现出显着的营养变化，可能会发展到不可逆转的程度。皮肤光滑，有光泽，并且可以呈现苍白和紫绀。皮肤和肌肉萎缩。皮肤温度降低。指甲是脆的，脊状有侧拱。头发图案长而粗糙。患者极度虚弱和运动受限。可能存在屈肌腱的收缩。在所有疑似病例中，通过治疗进行早期干预，并可预防慢性和难治性疼痛疾病。广泛推荐采用多学科方法管理CRPS患者。治疗方式应包括医疗和心理干预，以及物理或职业治疗。主要目标是为CRPS患者实现功能恢复。迄今为止，没有用于治疗CRPS的药物或疗法已经受到确定的对照临床试验和长期临床经验。因此，CRPS治疗没有金标准。经典的方式是交感神经阻滞，这仍然是一线治疗。缓解可能是由于异常过度活跃的交感神经张力降低，但也可能是由于局部麻醉剂的全身吸收或溢出到邻近的神经纤维。神经刺激疗法，包括脊髓和周围神经刺激物在内，已被证明可以减轻某些CRPS患者的疼痛和症状。鞘内注射也有效缓解一些患者的症状。2019年10月07日6725
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崔文瑶主任医师 辽宁省肿瘤医院 疼痛舒缓科 什么是星状神经节阻滞？ 星状神经节是人体交感神经链中非常重要的组成部分，负责调节头面部及上半身的内环境稳态，如毛细血管收缩舒张、各个腺体的分泌等。位于颈部第7椎体横突表面，成对分布，左右各一。当炎症等刺激星状神经节后，会使的交感兴奋，表现为易怒、失眠、皮肤发凉、出冷汗等，而星状神经节阻滞就是通过将消炎镇痛药物注射于星状神经节周围，降低其兴奋性，促进机体重新恢复到正常状态。 星状神经节阻滞适应症？ 1、全身性疾病：植物神经功能紊乱和内分泌失调及免疫功能低下引起的病症，神经衰弱、顽固性失眠多梦、头痛眩晕、心烦易怒、多汗症、肢冷症、干燥症，顽固性痤疮、神经性皮炎、皮肤瘙痒、慢性疲劳综合症、亚健康状态等。 2、头面部疾患：头痛（偏头痛、血管性头痛、紧张性头痛），脂溢性皮炎、脱发症，面神经麻痹{面瘫}，突发性难听耳聋耳鸣，良性发作性眩晕等。 星状神经节阻滞需要多长时间？ 注射过程仅需数分钟。 注射药液都有什么？ 消炎镇痛药液主要由局麻药和非常少量的糖皮质激素组成，没有其他复杂成分。 星状神经节阻滞疼吗？ 为减轻患者注射过程中的不适，我们采用非常细的穿刺针进行治疗，直径仅为0.5mm，而我们平常肌肉注射用的针是它的好几倍。穿刺针通过皮肤和皮下组织到达横突表面，整个过程患者疼痛感非常轻。 星状神经节阻滞后会有什么感受？ 注射后几分钟，患者会感受到同侧头面部及上肢温度升高，原先这些区域到疼痛等不适会减轻，有时还会出现轻微的咽部不适或声音嘶哑，是药物在局部扩散所致，无需特殊处理，很多患者在注射后会出现Horner征，即同侧眼球发红、上眼睑发沉等现象，这些都是交感神经受到抑制的表现，提示药液已扩散至星状神经节。 星状神经节阻滞后有哪些注意事项？ 星状神经节阻滞对生活工作几乎没有任何影响，1－2小时以后就可恢复正常工作、生活，唯一需要注意的就是避免穿刺针眼感染，建议48小时内不接触水。 药物作用能持续多久？ 药物会在数小时内完全吸收，但抑制交感神经兴奋性的作用可持续更长时间，而且随着治疗次数的增加，效果会越来越好。 需要接受多少次注射治疗？ 如果首次注射后有效果，多建议患者接受一个疗程10次注射治疗，每天一次。 哪些人不适合进行星状神经节阻滞？ 对局麻药过敏者、口服抗凝药物者、穿刺部位附近有感染表现（红、肿、发热等）、血糖高、心脏疾病等。2019年09月17日11446
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2019年09月16日3162
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杨旭副主任医师 武汉大学中南医院 关节与运动医学科 前不久的女足世界杯，中国女足止步16强，而我们的当家球星王霜确因为状态起伏引起来不小的争议，谁能想到她能上场比赛都是靠打封闭呢？赛场上有这样一群体育运动员，他们的伤病本应该让他们无法出现在球场上，但是通过“打封闭”的方式，他们可以为了球队去强行燃烧自己的生命。比如我们的男足。在NBA中也不乏带伤上场的硬汉。比如：特雷西-麦克格雷迪那么“打封闭”到底是什么？所谓的“打封闭”，就是向伤病部位注射主要成分是泼尼松龙和普鲁卡因混合的溶液。可以缓解球员伤病部位的炎症，暂时忘掉疼痛。“打封闭”可以看作神经阻滞疗法的一种，神经阻滞是疼痛治疗的基本手段，通过注射药物等阻断神经传导来抑制疼痛，同时起到抗炎、改善血液循环等作用。那么什么是神经阻滞治疗手术？我们来了解一下神经阻滞治疗的“前世今生”最早的神经阻滞起源于苏俄十月革命时期，当年帝国主义国家的武装干涉与内部反动派的叛乱对苏维埃政权造成了极大的军事压力。为了减少部队减员、缓解士兵痛苦，医生亚历山大-瓦西里耶夫-维什涅夫斯基（Alexander Vasilyevich Vishnevsky）发明了“普鲁卡因封闭疗法（procaine block therapy）”。普鲁卡因是一种局部麻醉药，能够穿透神经细胞膜阻断钠离子通道，使神经细胞丧失兴奋性和传导性，“封闭”痛感的传递，起到抑制疼痛的效果。在革命战争时期，“普鲁卡因封闭疗法”取得了明显的效果，很好的保持了苏俄军队的战斗力。新中国建立后，“普鲁卡因封闭疗法”也开始在我国大面积推广。当时中国医疗水平较低，欧美国家又对我国进行严格封锁。因此在治疗腰腿疼痛、扭伤拉伤时，很多时候只能采用这种方式来抑制痛苦，“打封闭”也在特殊时代背景下成为一个中国特色的医学名词。如今“打封闭”的内涵则大大扩展，一般是将人工皮质类固醇（地塞米松、强的松等）与麻醉药（盐酸普鲁卡因等）混合之后，注射到病变区域。能够快速的起到消炎止痛、松弛患处肌肉的作用，在减轻患者痛苦的同时，也可以起到一定的治疗作用。医生边打封闭边做手术那么什么时候可以“打封闭”呢？作为一种医疗手段，“打封闭”的适用范围自然有限制。1、局部疼痛适合打封闭。比如一个点的疼痛，才能采用打封闭治疗。同时局部这个点比较明确，能够摸到的压痛点。2、只有满足软组织损伤和无菌性炎症两大条件，才适用“打封闭”。例如肩周炎、关节炎、运动中的扭伤、拉伤等；骨折、割伤等则不适用。一些较深的位置，例如脊椎小关节，不便于注射给药，同样难以“打封闭”治疗。3、关节腔打封闭属于特殊情况，因为整个关节腔都能受到药物的作用，效果好。但对平常老百姓不建议，毕竟打封闭不能做为一个长期的治疗方法。打了封闭有什么副作用？是治疗，还是自残？打封闭有比较明显的副作用，尤其是打在肌腱部分的封闭会造成肌腱断裂等。国际上有过相应的动物实验研究，给实验鼠的肌腱上打上封闭（激素），45分钟后，就可以发现肌腱原来排列整齐的纤维出现断裂坏死的情况，时间长了就更明显。打在人身上的激素一样会有这样的副作用，所以不太建议病人采用封闭治疗。但是，很多运动员“打封闭”的初衷与普通人完全不同。普通人“打封闭”的目的主要是消炎治疗；但竞技体育中，麻醉止痛很多时候反而是打封闭的第一要务。很多球员都曾经在关键比赛前“打封闭”，以求带伤上阵。比如2019年1月7日，中国男足迎来了阿联酋亚洲杯首场比赛，最终中国队在先丢一球的情况下下半场连扳两球逆转战局。胜利的喜悦固然值得球迷骄傲，但中国队的主力前锋武磊却在本场比赛第81分钟被对方球员铲倒导致左肩直接坠地，这下直接让武磊赛后被诊断为左肩锁关节脱位。就当球迷们认为武磊本届亚洲杯之旅就此结束时，国足主力前锋在第二场小组赛中居然再次出现在首发名单之中，不仅如此，他还凭借着自己的优秀表现在本场比赛中梅开二度帮助中国队3:0战胜菲律宾锁定出线。武磊的重伤复出被不少球迷大呼“不可思议”，但相信了解实情的朋友们可不会这么兴奋：在第一场比赛受到重伤之后，武磊为了继续帮助国足出战不惜在第而场比赛开战之前选择接受打封闭。“打封闭”——打开就关不上的潘多拉魔盒对于很多运动员来说，一旦选择了“打封闭”，很可能要以剩下的职业生涯为代价。我们回到之前提到的麦迪，他的最后辉煌停留在了2008年。那个赛季伊始麦迪就坚持带着膝伤出场。季后赛首轮面对爵士，麦迪倾尽所有。第六战之前，麦迪因为膝盖积水疼痛难舍，选择打封闭继续出战。从那之后，饱受伤病困扰的麦迪，再也没能恢复往日的强势。在生涯晚年几经周折，最终黯然退役。而足坛依靠打封闭强行上场比赛的球员数不胜数，像卡卡、罗伊斯这样的超级巨星在其职业生涯的伤病期或多或少都经历过“打封闭”治疗，但人们也普遍认为正是因为他们在职业生涯中过多使用打封闭治疗导致了最后的“玻璃人”体质。为什么？1、因为痛感被削弱甚至消除的运动员可以像平时一样比赛，但他们受伤的身体实际上难以承受比赛中的对抗。已经受伤的部位再度发力，或者遭遇碰撞、冲击，无疑会使伤病更加恶化。甚至药物会扩展到其他部位，影响大脑对其他部位状态的感知，增加受伤的风险。2、研究人员发现，进行过封闭注射的运动员的跟腱明显差于未经历过“打封闭”的运动员。糖皮质激素虽可以起到消炎作用，但也会抑制毛细血管生成，导致跟腱缺血、变性，“打封闭”反而会让运动员的跟腱更易于断裂。如果对韧带部位“打封闭”的话，糖皮质激素还可能导致组织降解，破坏韧带组织结构。因此对很多运动员来说，“打封闭”并不是治疗，也无法保护自身，反而是一次透支自己、违背生理规律的自残。现在的运动员都已经认识到打封闭有众多的副作用，而且运动队也不要求打封闭，都是采用合理的保守治疗。比如NBA2017年的西部决赛，保罗就曾经非常认真考虑过打封闭出战系列赛的第七场。但是为了自己的职业生涯考虑，保罗最终选择相信队友安心疗伤。因此，打封闭并不是我们临床治疗疼痛的第一选择，也不能作为常规治疗手段，只有在特殊情况下，经过有经验的医生合理评估，才能给患者使用封闭治疗。而且，治疗效果还跟医生的经验密切相关。在此也提示大家，如果出现关节疼痛等症状，切不可轻易打封闭，需要到正规的专科医院尽早就医。2019年09月07日7014
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2019年08月18日2916
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 胸长神经阻滞(Long Thoracic Nerve Block)胸长神经由C5、C6、C7神经根前支所构成，管理前锯肌的运动。前锯肌的痉挛可用胸长神经阻滞来治疗。上海市东方医院疼痛科王祥瑞胸长神经由颈5～7神经根出椎间孔后合成，肩胛背神经常常与起源于颈5神经根的胸长神经支合干，合成后一起在中斜角肌内穿入斜行向下，穿出中斜角肌后肩胛背神经与其分开，走行过程中未穿过前中斜角肌间隙、继续下行与颈6发出的胸长神经支的神经支合干后下行，在锁骨水平与颈7发出的胸长神经支合干后紧贴胸壁继续下行，走行过程中未穿过胸小肌间隙及肋锁间隙，于腋窝内侧壁的前锯肌表面下行支配前锯肌。前锯肌位于胸廓的外上方稍后，具有多个起点。起于胸前部肋骨2～8肋，分为上、中、下3部分，其中上部分，附着在第1、2肋骨上止于肩胛骨脊椎缘全长，肌纤维近于横行；中部，附着在第3、4肋骨上；下部附着在第4～8肋骨上，有7～11个肌齿，肌纤维方向以肩胛骨下角为中心向前呈放射状排列，因此前锯肌的作用是在前推运动中牵拉肩胛向外远离脊柱，并使其紧贴胸壁。易卡压部位：胸长神经起源于C5-7神经根，由于胸长神经穿过中斜角肌(在C5起点)的腱性纤维组织，因此当中斜角肌劳损、无菌性炎症或肌肉痉挛时可导致起源于C5神经根的胸长神经支卡压。由于肩胛背神经和起源于C5神经根的胸长神经在起始部常合成干，所以两者可一同在干处被卡压。胸长神经-前锯肌异常同时伴有同肌节支配区神经电生理检测异常，考虑为神经根部病变；胸长神经一前锯肌未见异常。但是，伴有不同神经支配区神经电生理检测异常可根据神经分布判断周围神经卡压的存在，仅胸长神经．前锯肌异常，其他同一肌节支配区未见异常者，为单一胸长神经卡压。由于胸长神经穿过中斜角肌的腱性纤维组织，因此当中斜角肌因各种原因导致劳损、腱性纤维组织异常增生、无菌性炎症或肌肉痉挛时可导致胸长神经卡压的可能。胸长神经-前锯肌的神经肌电图检测对确定神经根性颈椎病患者具有十分重要的价值。胸长神经阻滞适应证：前锯肌痉挛所致的腋窝下方、侧胸壁疼痛治疗。措施1、阻滞前详细询问病历，与其它原因所致的疼痛进行鉴别。检查：用翼状肩胛试验观察前锯肌(Serratus anterior muscle)肌力，所谓翼状肩胛是指在前锯肌麻痹时，让被检者作推动墙壁动作，此时患侧肩骨向后方突出。这种翼状肩胛，在用上肢推动墙壁动作时明确地出现。为排除没有肋骨骨折，事先做胸部X线拍片。2、操作：不垫枕头，仰卧，抬头部显露胸锁乳突肌，使之容易触知。用检指触知胸乳突肌后缘，放下头部，松驰颈部肌肉。在胸部队乳突肌侧方，用食指和中指确诊前斜角肌、斜角肌肌沟、中斜角肌。将附上神经刺激器的22G、3cm长的阻滞针，对中斜角肌长轴相平行地刺入皮肤。穿刺点在C6水平紧靠上方、环状软骨水平。由助手确认并观察神经刺激器刺激所致的收缩最大的位置上，固定穿刺针，行抽吸试验，注入5ml局麻药(如1%利多卡因或0.5%布比卡因)。3、为评估涉及运动机能的阻滞效果，检查阻滞后前锯肌肌力。当肌力减弱时可见到肩钾骨内侧面突出于被侧正中方向的翼状肩胛和肩下垂(Shoulder drop)，不能进行90度以上的上肢外展。如果用肌电图检查时，由于前锯肌的神经支配被阻断，确认功能消失。还让病人缓慢进行伸展运动，可见不发生痉挛。如果仍无镇痛效果，可再次进行阻滞或查找其他可能的原因。合并症：邻近神经被阻滞，例如，颈浅丛阻滞、肩胛背神经(支配棱形肌、肩胛锯肌)阻滞，局麻药反应等。2019年08月18日2461
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樊肖冲主任医师 郑大一附院 疼痛科 （简单回忆病例）某女，86岁，以“头痛头晕伴呕吐1周”为主诉入院，入住消化内科后，纠正低钾等相关水电解质紊乱及酸碱平衡后，症状无改善，仍不能进食，坐起头晕，不能下地，予脂肪乳、氨基酸等支持治疗，患者1月前曾患带状疱疹，经皮肤科会诊后（疱疹已褪，仅留局部疼痛伴触痛过敏），建议请疼痛科会诊。疼痛科会诊示：患者左额顶（左三叉神经眼支分布区）可见疱疹遗留色素沉着，VAS7分。初步诊断为：疱疹后三叉神经痛，伴自主神经症状。转疼痛科治疗后，予加巴喷丁等药物治疗，即行眶上神经阻滞治疗。治疗后当日疼痛减轻，VAS1分，头晕症状减轻，转入第二日患者即可进食，停脂肪乳、氨基酸等支持治疗，逐渐开始下地活动。1周后疼痛较前有所恢复，VAS4分，患者家属要求行三叉神经微创治疗。鉴于患者自身体质及前述神经阻滞治疗效果佳，科内讨论后行经皮穿刺眶上孔无水乙醇注射治疗，治疗后原疼痛区疼痛减轻，VAS1分。1周后疼痛未加重，VAS0~1分，可进食，未见头晕呕吐症状，患者出院。神经阻滞是直接在神经干、神经丛、脑脊神经根、交感神经节等神经周围或附近注入药物或物理刺激而阻断神经信号传导。神经阻滞疗法（nerveblocktherapy）利用神经阻滞方法达到解除疼痛、改善血液循环、治疗疾病。神经阻滞疗法的特点：效果确切、见效快、相对安全、无胃肠道副作用。为疼痛科医生治疗的法宝。神经阻滞疗法的作用机制：1、阻断疼痛的传导通路阻滞感觉、交感神经，直接阻断躯体疼痛和内脏血管性疼痛的神 经传导通路，达到缓解疼痛的作用。2、阻断疼痛的恶性循环神经阻滞不仅在作用时间内阻断了疼痛刺激，解除障碍部位的肌 肉痉挛和血管收缩，取得及时止痛的效果，而且通过改善机体内稳态，因而能有效地阻断疼痛的恶性循环而得到更长时间的镇痛效果。3、改善血液循环通过阻滞交感神经，使其支配区的血管扩张，血流增加，水肿减轻，缓 解内脏和血管性疼痛，缓解交感神经紧张状态。4、抗炎作用交感神经节阻滞后区域血流量增加---内因性抗生素增加---发挥抗炎作用。 （内因性抗生素由白细胞内的微小蛋白，它在循环不好时不能发挥作用）。 适应证：范围广泛，包括急性痛、慢性非癌性痛、癌痛、非疼痛性疾病（面肌痉挛、眩晕等），镇痛效果迅速、确切。2014年03月14日2225
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