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薛杲主治医师 渭南市华州区中医医院 骨科 薛杲 华州薛杲骨伤工作室 2020-02-2 选择性神经根阻滞的概念(SNRB):在影像设备引导下进行穿刺,利用药物阻滞且仅阻滞某一特定的神经根,既不顺着软组织筋膜,也不因软组织外腔的弥散,进而导致临近节段神经根的阻滞。 根据用途分为:治疗性SNRB和诊断性DSNRB 治疗性适应症主要为下肢根性疼痛:LDH、LSS、FBSS、HZ等。 治疗的机理 1.糖皮质激素抗炎作用 2.局麻药阻断调控痛觉传导 3.改善神经血供 4.冲击稀释局部炎性介质 5.“液体刀”松解尚未稳固形成的神经根 诊断性选择性神经根阻滞的临床意义及适应症:临床疾病症状、体征不相吻合,在这种情况下诊断性选择性神经根阻滞是寻找病变神经根的可靠手段。 适应症: 1:不典型的腰腿痛 2:影像学表现和临床表现不符 3:肌电图和MRI检查结果不确定,或模棱两可 4:神经分布异常,如神经根联合或分叉变异 5:腰椎术后不典型腰腿痛 6:移行椎患者 当上述情况需要选择外科治疗并需要评估外科术前前疗效时,选择性神经根阻滞意义显著。2020年02月02日 1885 0 3
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岳剑宁主任医师 宣武医院 疼痛科 大家好,我是来自于首都医科大学宣武医院疼痛科的岳建宁医生也是禾普疼痛,专科的特约首席专家想跟大家讲一下疼痛科的神经阻滞,对于高血压和糖尿病,有没有什么不良影响。 疼痛科的神经阻滞往往含有少量的激素,那么激素呢,它对血糖和血压呢,是有一个升高的作用的那么有糖尿病和高血压的患者能不能做疼痛科的神经组织呢,答案是肯定的,当然要做神经组织之前呢,需要把我们的血压和血糖呢,控制在相对正常或轻微偏高一点的这种基础上呢,是可以的,做完治疗以后呢,如果有血压和血糖的轻微升高呢,我们也不用担心在治疗的疗程结束以后呢,他自然就会恢复正常,我们在药物和治疗上呢,会稍微的调整一下就可以了。2019年12月03日 1266 0 1
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朱伟主任医师 医生集团-北京 手外科 椎管麻醉药物注射一直是外科手术或损伤下肢急性疼痛的首选治疗方法。虽然毫无疑问这些技术的有效性,但使用周围神经阻滞和留置导管可提供更大的灵活性。需要抗凝或血栓预防药物治疗的患者可能不适合进行椎管内手术。此外,周围神经阻滞不会出现尿潴留,双侧运动无力,恶心和呕吐,瘙痒和呼吸抑制。随着区域麻醉领域的不断发展,专注于提供优先感觉阻滞的技术有可能从根本上改善疼痛管理,同时促进早期动员和康复。这种方法有对患者的恢复更有利。椎管麻醉药物注射一直是外科手术或损伤下肢急性疼痛的首选治疗方法。虽然毫无疑问这些技术的有效性,但使用周围神经阻滞和留置导管可提供更大的灵活性。需要抗凝或血栓预防药物治疗的患者可能不适合进行椎管内手术。此外,周围神经阻滞不会出现尿潴留,双侧运动无力,恶心和呕吐,瘙痒和呼吸抑制。随着区域麻醉领域的不断发展,专注于提供优先感觉阻滞的技术有可能从根本上改善疼痛管理,同时促进早期动员和康复。这种方法有对患者的恢复更有利。股神经阻滞是一种快速,容易的神经阻滞方法,可以为大腿前部和小腿内侧提供麻醉和镇痛。股神经起源于L2,L3和L4神经根的前支的背侧分裂。当神经从腰肌的外侧边缘出现时,它进入腹股沟韧带后侧的大腿,沿着股动脉的侧向和稍后的路线行进。这是神经与股动脉的关系,正好在腹股沟韧带下方,使得容易定位。该方法甚至可用于院前环境,以提供快速有效的疼痛管理。股神经阻滞可以为大腿前部和膝盖的手术或损伤提供可靠,有效的镇痛。当股骨块与坐骨神经阻滞联合时,可以为侵入性膝关节手术提供优异的麻醉和镇痛。与腰丛阻滞不同,股骨阻滞不能阻塞闭孔神经。因此,尽管存在足够的股骨阻滞迹象,但病人会主诉大腿内侧疼痛。股神经阻滞的改变正变得越来越流行。在内收肌管内阻塞股神经允许在四头肌的许多运动分支已经离开神经的位置处阻塞。通过保持肌肉力量,患者具有更好的稳定性(更少跌倒)并且能够更早地走动。骶管阻滞麻醉阻塞坐骨神经可以非常有效地控制与膝盖以下的大腿后部和远端相关的术后和急性疼痛综合征。坐骨神经是体内最大的周围神经,其起源周围的宽度超过1厘米。它由腰骶丛形成,腰骶丛是腰骶干与前三个骶神经的结合。骶神经丛形成在梨状肌的前表面上,并产生多个侧支神经以及坐骨神经,其代表其末端。坐骨神经离开梨状肌下方较大的坐骨切迹并继续在大转子和坐骨结节之间。随着它继续在大腿后部下行,在内收肌大肌后面,它最终分裂形成胫骨和腓总神经。与腰丛阻滞类似,骶骨入路应视为深部阻滞,因此也应遵循适用于椎管内手术的抗凝和血栓预防规则。应该记住,骨盆的内容物正好位于丛的前方,不受控制的出血可能会对患者造成严重伤害。与腰丛阻滞类似,骶骨入路应视为“深部”阻滞,因此也应遵循适用于椎管内手术的抗凝和血栓预防规则。应该记住,骨盆的内容物正好位于丛的前方,不受控制的出血可能会对患者造成严重伤害。坐骨神经阻滞沿着坐骨神经的过程的几个位置适合于执行周围神经阻滞。阻塞坐骨神经与股骨块的一些变化相结合,以为涉及髋或膝的手术提供麻醉和镇痛。对于下肢远端部分急性疼痛的患者,坐骨神经阻滞可能就足够了,因为除了沿着内侧的一小块皮肤外,它膝盖以下的下肢提供足够的麻醉和镇痛作用。当临床情况决定不能进行坐骨神经后路手术时,提供者可选择进行前坐骨神经阻滞。远端坐骨神经阻滞坐骨神经沿大腿后部继续下行并最终分裂,形成胫骨和腓总神经。这种分支通常发生在腘窝窝中,进行远端坐骨神经阻滞,可以在后膝盖和远端下肢实现麻醉和镇痛,同时保留下肢功能以促进早期行走。下肢神经阻滞应用于复杂的区域疼痛综合症复杂的区域疼痛综合症(CRPS)几十年来一直是疼痛管理界争论不休的主题。这种情况在诊断标准和名称方面都有所发展。复杂区域疼痛综合征分为两种类型,在症状和体征方面相同,但根据促发性损伤的类型进行分类。I型伴随软组织损伤而没有神经损伤,II型遵循明确的神经损伤。第一阶段:疼痛局限于受伤区域,被描述为恒定,通常是灼热,中度严重。运动加剧了疼痛,并伴有感觉过敏(异常高的敏感性)。存在局部水肿,压痛和肌肉痉挛。受影响区域的皮肤温暖,红色,干燥。这个阶段可能持续长达6个月。第二阶段:随着关节僵硬和肌肉萎缩,疼痛逐渐减轻。水肿恶化并扩散到近端区域。皮肤湿润,紫绀,寒冷。受影响区域的毛发粗糙。指甲可以变脆并形成脊。萎缩的迹象通常变得更加突出。这个阶段持续3到6个月。第三阶段:疼痛可能轻微或严重。偶尔会出现感觉过敏。这个阶段呈现出显着的营养变化,可能会发展到不可逆转的程度。皮肤光滑,有光泽,并且可以呈现苍白和紫绀。皮肤和肌肉萎缩。皮肤温度降低。指甲是脆的,脊状有侧拱。头发图案长而粗糙。患者极度虚弱和运动受限。可能存在屈肌腱的收缩。在所有疑似病例中,通过治疗进行早期干预,并可预防慢性和难治性疼痛疾病。广泛推荐采用多学科方法管理CRPS患者。治疗方式应包括医疗和心理干预,以及物理或职业治疗。主要目标是为CRPS患者实现功能恢复。迄今为止,没有用于治疗CRPS的药物或疗法已经受到确定的对照临床试验和长期临床经验。因此,CRPS治疗没有金标准。经典的方式是交感神经阻滞,这仍然是一线治疗。缓解可能是由于异常过度活跃的交感神经张力降低,但也可能是由于局部麻醉剂的全身吸收或溢出到邻近的神经纤维。神经刺激疗法,包括脊髓和周围神经刺激物在内,已被证明可以减轻某些CRPS患者的疼痛和症状。鞘内注射也有效缓解一些患者的症状。2019年10月07日 6717 0 3
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杨旭副主任医师 武汉大学中南医院 关节与运动医学科 前不久的女足世界杯,中国女足止步16强,而我们的当家球星王霜确因为状态起伏引起来不小的争议,谁能想到她能上场比赛都是靠打封闭呢?赛场上有这样一群体育运动员,他们的伤病本应该让他们无法出现在球场上,但是通过“打封闭”的方式,他们可以为了球队去强行燃烧自己的生命。比如我们的男足。在NBA中也不乏带伤上场的硬汉。比如:特雷西-麦克格雷迪那么“打封闭”到底是什么?所谓的“打封闭”,就是向伤病部位注射主要成分是泼尼松龙和普鲁卡因混合的溶液。可以缓解球员伤病部位的炎症,暂时忘掉疼痛。“打封闭”可以看作神经阻滞疗法的一种,神经阻滞是疼痛治疗的基本手段,通过注射药物等阻断神经传导来抑制疼痛,同时起到抗炎、改善血液循环等作用。那么什么是神经阻滞治疗手术?我们来了解一下神经阻滞治疗的“前世今生”最早的神经阻滞起源于苏俄十月革命时期,当年帝国主义国家的武装干涉与内部反动派的叛乱对苏维埃政权造成了极大的军事压力。为了减少部队减员、缓解士兵痛苦,医生亚历山大-瓦西里耶夫-维什涅夫斯基(Alexander Vasilyevich Vishnevsky)发明了“普鲁卡因封闭疗法(procaine block therapy)”。普鲁卡因是一种局部麻醉药,能够穿透神经细胞膜阻断钠离子通道,使神经细胞丧失兴奋性和传导性,“封闭”痛感的传递,起到抑制疼痛的效果。在革命战争时期,“普鲁卡因封闭疗法”取得了明显的效果,很好的保持了苏俄军队的战斗力。新中国建立后,“普鲁卡因封闭疗法”也开始在我国大面积推广。当时中国医疗水平较低,欧美国家又对我国进行严格封锁。因此在治疗腰腿疼痛、扭伤拉伤时,很多时候只能采用这种方式来抑制痛苦,“打封闭”也在特殊时代背景下成为一个中国特色的医学名词。如今“打封闭”的内涵则大大扩展,一般是将人工皮质类固醇(地塞米松、强的松等)与麻醉药(盐酸普鲁卡因等)混合之后,注射到病变区域。能够快速的起到消炎止痛、松弛患处肌肉的作用,在减轻患者痛苦的同时,也可以起到一定的治疗作用。医生边打封闭边做手术那么什么时候可以“打封闭”呢?作为一种医疗手段,“打封闭”的适用范围自然有限制。1、局部疼痛适合打封闭。比如一个点的疼痛,才能采用打封闭治疗。同时局部这个点比较明确,能够摸到的压痛点。2、只有满足软组织损伤和无菌性炎症两大条件,才适用“打封闭”。例如肩周炎、关节炎、运动中的扭伤、拉伤等;骨折、割伤等则不适用。一些较深的位置,例如脊椎小关节,不便于注射给药,同样难以“打封闭”治疗。3、关节腔打封闭属于特殊情况,因为整个关节腔都能受到药物的作用,效果好。但对平常老百姓不建议,毕竟打封闭不能做为一个长期的治疗方法。打了封闭有什么副作用?是治疗,还是自残?打封闭有比较明显的副作用,尤其是打在肌腱部分的封闭会造成肌腱断裂等。国际上有过相应的动物实验研究,给实验鼠的肌腱上打上封闭(激素),45分钟后,就可以发现肌腱原来排列整齐的纤维出现断裂坏死的情况,时间长了就更明显。打在人身上的激素一样会有这样的副作用,所以不太建议病人采用封闭治疗。但是,很多运动员“打封闭”的初衷与普通人完全不同。普通人“打封闭”的目的主要是消炎治疗;但竞技体育中,麻醉止痛很多时候反而是打封闭的第一要务。很多球员都曾经在关键比赛前“打封闭”,以求带伤上阵。比如2019年1月7日,中国男足迎来了阿联酋亚洲杯首场比赛,最终中国队在先丢一球的情况下下半场连扳两球逆转战局。胜利的喜悦固然值得球迷骄傲,但中国队的主力前锋武磊却在本场比赛第81分钟被对方球员铲倒导致左肩直接坠地,这下直接让武磊赛后被诊断为左肩锁关节脱位。就当球迷们认为武磊本届亚洲杯之旅就此结束时,国足主力前锋在第二场小组赛中居然再次出现在首发名单之中,不仅如此,他还凭借着自己的优秀表现在本场比赛中梅开二度帮助中国队3:0战胜菲律宾锁定出线。武磊的重伤复出被不少球迷大呼“不可思议”,但相信了解实情的朋友们可不会这么兴奋:在第一场比赛受到重伤之后,武磊为了继续帮助国足出战不惜在第而场比赛开战之前选择接受打封闭。“打封闭”——打开就关不上的潘多拉魔盒对于很多运动员来说,一旦选择了“打封闭”,很可能要以剩下的职业生涯为代价。我们回到之前提到的麦迪,他的最后辉煌停留在了2008年。那个赛季伊始麦迪就坚持带着膝伤出场。季后赛首轮面对爵士,麦迪倾尽所有。第六战之前,麦迪因为膝盖积水疼痛难舍,选择打封闭继续出战。从那之后,饱受伤病困扰的麦迪,再也没能恢复往日的强势。在生涯晚年几经周折,最终黯然退役。而足坛依靠打封闭强行上场比赛的球员数不胜数,像卡卡、罗伊斯这样的超级巨星在其职业生涯的伤病期或多或少都经历过“打封闭”治疗,但人们也普遍认为正是因为他们在职业生涯中过多使用打封闭治疗导致了最后的“玻璃人”体质。为什么?1、因为痛感被削弱甚至消除的运动员可以像平时一样比赛,但他们受伤的身体实际上难以承受比赛中的对抗。已经受伤的部位再度发力,或者遭遇碰撞、冲击,无疑会使伤病更加恶化。甚至药物会扩展到其他部位,影响大脑对其他部位状态的感知,增加受伤的风险。2、研究人员发现,进行过封闭注射的运动员的跟腱明显差于未经历过“打封闭”的运动员。糖皮质激素虽可以起到消炎作用,但也会抑制毛细血管生成,导致跟腱缺血、变性,“打封闭”反而会让运动员的跟腱更易于断裂。如果对韧带部位“打封闭”的话,糖皮质激素还可能导致组织降解,破坏韧带组织结构。因此对很多运动员来说,“打封闭”并不是治疗,也无法保护自身,反而是一次透支自己、违背生理规律的自残。现在的运动员都已经认识到打封闭有众多的副作用,而且运动队也不要求打封闭,都是采用合理的保守治疗。比如NBA2017年的西部决赛,保罗就曾经非常认真考虑过打封闭出战系列赛的第七场。但是为了自己的职业生涯考虑,保罗最终选择相信队友安心疗伤。因此,打封闭并不是我们临床治疗疼痛的第一选择,也不能作为常规治疗手段,只有在特殊情况下,经过有经验的医生合理评估,才能给患者使用封闭治疗。而且,治疗效果还跟医生的经验密切相关。在此也提示大家,如果出现关节疼痛等症状,切不可轻易打封闭,需要到正规的专科医院尽早就医。2019年09月07日 6991 1 4
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 1985年由Ramamurhtg、winnie首先提出,进行诊断性神经阻滞前提是对所有适用于进行神经阻滞的病人,进行诊断上所必要的详细病历记录、查体、临床病理检查、放射线学检查,若能做心理学评介和MMPI则更好。用上述的方法也难以确定疼痛原因时,可考虑进行诊断性神经阻滞。适应证 差异性硬膜外/蛛膜下阻滞(Differental epidural/spinal blockade)则只适用于部分疼痛病人的诊断,例如下肢、上腹部、骨盆、腰部等局部位的疼痛。 方法 1蛛膜下阻滞:硬膜外较蛛膜下阻滞效果出现得缓慢且其效果的结果不准。在施行此法时必须于急救准备齐全的情况下(监测、静脉开通、气道通畅器具等)进行。 2连续蛛网膜下阻滞,连续法的优点是不必将穿刺针留置于体内维持长久侧卧位。在选用单次蛛膜下阻滞时,穿刺针须留在体内,维持侧卧位的情况下进行检查。在选用单次蛛膜下阻滞效果出现得缓慢且其效果的结果不准。在施行此法时必须急救准备齐全的情况下(监测、静脉开通、气道通畅器具等)进行,为使病人不知道注射的什么药,注射器的样子、大小必须相同。在注入药物前、注入后5min,用针作感觉实验,用皮肤温度探针测温,并且用交感性电流反应(sympathogalvanic response )来检查交感神经功能状态。首次注入安慰剂(placebo),即对照剂,一般用0.9%生理盐水。如果依次获得止痛效果,则评价病人为"安慰剂反应者",但这并不完全否认器质性病变,理由是器质性病变所致的疼病人中,约30~35%具有安慰剂效果,当然安慰剂效应是一过性的。若获长期止痛效果者,则属于心理性疼痛的可能性很大。用低浓度局麻药进行疼痛部位交感神经阻滞状态。蛛膜下阻滞选用0.25%普鲁卡因硬膜外膜滞选用0.5%利多卡因。用针划皮确认感觉消失后疼痛消失,则可断定这是体神经由来性疼痛,治疗可选用末梢神经阻滞。感觉神经阻滞也得不到止痛效果时,可再次注入高浓度局麻药,蛛膜下阻滞选用1%或更高浓度的普鲁卡因,硬膜外阻滞选用2%利多卡因,依次完全阻断运动神经。如果用此法可获止痛效果,3末梢神经阻滞; 躯体神经来源疼痛,宜选用末梢神经阻滞。如果躯体神经虽被完全阻滞也得不到止痛效果,可认为疼痛原因位于比阻滞部位更高的中枢侧,此时末梢神经阻滞、末梢部手术均为无效。用上述方法达不到止痛效果,常见于中枢神经障碍、大脑化(Encephalization)、假病、心理性疼痛。差异性蛛膜下/硬膜外阻滞的合并症有:头痛、腰痛、出血(硬膜外血肿)、交感神经阻滞所致的血压下降。因此,在做此法前事先向病人告知。临床应用诊断性神经阻滞可用于任何部位的疼痛,即其应用范围较差异性蛛膜下/硬膜外阻滞更广,特别是可以选择性地只阻滞交感神经,又能预测以诊断性神经阻滞可不可以达到永续性地阻断神经传导路而获止痛。择疼痛起源最有可能的部位。如当与交感神经有关的面部疼痛时可用星状神经节止痛。若与体神经有关的三叉神经痛时,可选用半月神经节或三叉神经节分支阻滞来止痛。1首次的诊断性神经阻滞的药物为安慰剂0.9%生理盐水,若出现止痛效果而不能完全否认有器质性病变,但是有器质性病因的很多病人,其效果是短暂的,而用安慰剂阻滞后长期有效时,则可认为是心理性疼痛。用安慰剂获止痛效果后,下一步要作交感神经阻滞。例如,星状神经节阻滞能选择性地阻断支配头、颈、上肢的交感神经,而不能阻断体神经。在下诊断之前,首先确认疼痛部位的交感神经阻滞是否已成功。为此查看皮肤温是否上升,交感神经电反应是否消失,还应确认感觉并未被阻滞。如果交感神经阻滞后获止痛效果,则应反复进行交感神经阻滞,依此改善疼痛达止痛目的。2若用交感神经阻滞达不到除痛时,可阻滞该疼痛部位的体神经。例如,用星状神经节阻滞不能消除手部疼痛,则可选用臂丛神经阻滞或相应的若部位末梢神经阻滞,如此做在很多情况下疼痛会被消失。选用体神经阻滞为好,然而某些病例的疼痛机理却很复杂,与交感神经和体神经均有关。如果交感神经阻滞和体神经阻滞均很完善,但疼痛依然不消失,则表示疼痛病因在中枢侧。用神经阻滞不能消除疼痛的病态有:中枢神经病变、大脑化假性病、心理性因素等,可采用神经阻滞疗法,而手术则难以消除疼痛。2019年08月18日 2906 0 15
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