心脏搭桥

作为心外科医生，门诊搭桥病人及家属最常见的问题之一是：大夫，我能做微创搭桥吗？患者和家属期望微创的心情可以理解，但是不是每一个搭桥的病人都适合做微创搭桥，当然，病人能不能做微创搭桥，也与主刀医生的经验和能力密切相关。事实上只有少数搭桥病人做了微创手术。绝大多数搭桥病人还是做的常规切口手术。常规切口除了伤口大些，安全性还是非常高的，恢复也很快。而微创手术往往增加手术难度和困难，进而可能增加手术危险。微创搭桥手术时间明显长于常规搭桥手术。医生往往会严重筛选病例做微创搭桥，适合微创搭桥的病例往往是：1、单支病变2、靶血管较粗大3、心功能正常。而靶血管细小、多支病变、肥胖或严重肺气肿病人往往不适合微创，这些病人做常规搭桥更安全。

冠脉搭桥之后，大隐静脉桥3-12%在1个月内闭塞。术后1个月至1年内闭塞的原因是内膜增生。最常见于1年之后，是因为弥漫性动脉粥样硬化，7年闭塞率为50%。动脉桥的情况好一些。近端吻合口通常在主动脉右前方或左前方，主动脉窦上方数厘米。因为很多外科医生不在近端吻合处放置不透射线的标记物，操作者通常必须依赖外科医生的手术报告或者手术草图，以及对于外科医生通常采用部位的了解。尤其对于外院患者，手术报告绝对必要（有时会选择主动脉右后方，主动脉根部疾病甚至可能选择降主动脉）。如果没有详细的手术图示或记录，或者详细的造影报告或影像，造影可能会非常困难。另外，如果不知道吻合口的数目和位置，寻找吻合口会增加卒中风险，增加造影剂用量，增加造影剂肾病风险。只有显示明确的残端，才能诊断桥血管闭塞。如果怀疑桥血管闭塞但其供血区仍有收缩，而且没有证据表明自身血管或侧枝循环为该区域供血，那么可能有漏掉的桥血管，心肌若没有供血则不能保持功能！这种情况下，可以在合适的角度行主动脉造影显示其供应血流及桥血管开口。 左冠脉桥血管通常在主动脉左前方，回旋支桥血管位置通常高于前降支和对角支桥血管。有的外科医生喜欢将桥血管从心脏后方的横窦接回旋支，这种情况下开口可能在主动脉后方。左冠脉桥血管造影可以取右前斜，导管尖端指向前方（屏幕的右侧）。 右冠脉桥血管   右冠脉（或大回旋支的远端）桥血管通常开口于主动脉右前方，通常在右冠脉开口的上方和稍后方。左冠脉桥血管通常应用JR4或AL1导管。开口后向上走行的可能会应用特殊的leftcoronarybypass，internalmammary，或hockeystick导管。对于开口向下的右冠脉桥血管，可以选择弯小的软导管，如MP，Wexler或JR3.5。Wexler导管也可以用于桥血管开口于主动脉左侧或后侧时。右冠脉造影可以取左前斜位。

出院事项：1.三天伤口换一次药，包括胸骨正中和腿上；2.术后14天拆线（胸骨正中引流管处有三针需要拆，其他地方包括腿上对不需要拆线），拆完线后不需要换药；3.出院带药服用三个月，如果服用药物过程中有不适，及时去当地医院就诊；4.三个月后回北京复查，复查项目超声心动图、心电图、血液生化、血常规和胸片；5.一年后复查除上述项目另需加做冠脉CT；6.患者术前心功能差，在家仍需注意活动量（吃饭差、胸闷憋气、心率快时一定不能活动，并且需要在床上大小便），一般需要一年时间心功能才能完全恢复，去换药和复查都需轮椅；7.患者心功能差，一定要注意饮水量，少喝水，一般尿多少喝多少，千万把握住不要多喝，否则无效会心衰；8.患者术后肺功能尚未完全恢复，喘憋并伴有少量胸腔积液，回家后一定要好好吃饭，以高蛋白食物为主（鸡肉、牛肉、鸡蛋清和酸奶等），再配合利尿药可以快速使胸腔积液吸收；9.患者术后正常活动会出现腿部和脚部水肿，睡觉时把腿抬高，下地后应用弹力袜可有效缓解，术后半年以上可消肿；10.患者如果在家吃饭不好+运动过量，极有可能会出现心动过速甚至房颤，血压下降，有60%-70%搭桥术后患者也会出现心动过速和房颤，如果不能缓解，及时到当地医院心内科就诊。上述是每一名搭桥术后患者家属需要注意并掌握的，如果家属觉得能够妥善处理，出院后就可以回家，如果觉得力不从心，出院后就请到当地医院心内科或者呼吸科进一步治疗两周，强烈建议您选择后者，这样病人恢复顺利，家属也省心，祝好！

一，有了冠脉支架，为什么还需要有冠脉搭桥这种手术？冠脉多支病变，分叉病变，左主干病变，合并二尖瓣关闭不全，合并室壁瘤的病变需要做冠脉搭桥。且长远效果优于冠脉支架。二，冠脉搭桥需要做什么准备需要完善常规术前抽血化验，如血常规，肝肾功能，血型。术前的心脏超声，心电图，胸片，颈动脉超声。冠脉造影。三，冠脉搭桥手术是怎么做的分两种做法。一种是在体外循环机的辅助下，心脏停跳，用自体的乳内动脉或大隐静脉建立从主动脉到冠脉狭窄远端的吻合。另一种做法是在心脏跳动的情况下建立这种血管吻合。四，冠脉搭桥的常见手术并发症冠脉搭桥属于心脏外科的大手术，除了一般的手术并发症如伤口感染，出血以外，还有胸骨骨髓炎，术后吻合口狭窄，出血，心律失常等等。因此手术风险是很大的。在大的心脏中心一般的术后死亡率在2%以内，就已经是很优秀了。五，冠脉搭桥一般要住院多久一般来讲，从搭桥手术后开始算起，最快恢复要7天。整个完全康复，胸骨愈合要至少2个月。六，冠脉搭桥术后要怎样饮食术后饮食没有特殊讲究，不需要天天甲鱼海参。一般保证一餐一个鸡蛋，适量的动物蛋白，蔬菜水果，低盐低脂即可。饮食要求易消化，口味适中。可以吃少量的榨菜，泡菜。无辣椒的忌口。七，冠脉搭桥术后常用药品术后一般的药品分如下几类1，控制心律，减少心肌氧耗的，如倍他乐克2，扩张冠脉的，如长效硝酸甘油3，降压药，如拜心同4，降脂药，如舒降之，阿乐5，抗凝药，如肠溶阿司匹林，波立维八，冠脉搭桥术后能做些什么运动一般鼓励早期下床散步，术后建议多散步，打太极拳，不建议剧烈活动。九，术后一般多久复查一般术后早期一个月，三个月，半年来医院复诊，复查心脏超声，胸片。以后可以一年来一次。

最近我们做了五例冠脉微创搭桥手术。都取得了成功。在这几个病人面前，我总结了一下：1，病人对于做手术还是感到恐惧，不到万不得已，不去做心脏手术。2，对于冠心病来说，首先都是放支架。可是有一些病人，他是不能放支架的。他对于做手术又是非常不愿意，很犹豫。又因为一些开胸伤元气之类的话，总之是拒绝手术。3，对于冠心病的治疗，我们采用小切口，即美观，打消病人疑虑，又较多安全。刀口愈合率完美。采用小切口搭前降支，手术快，风险低。对一些复杂点的病人，还可以采用杂交手术。所以对冠心病的治疗，这的确是很好的办法。

十到十五年，是很不科学的说法，有人搭桥后三十年没事，有人三四年就闭塞。所以有个更科学的指标是，远期通畅率。分三年，五年，十年通畅率不等。动脉桥和静脉桥的远期通畅率要分开说，大隐静脉的低些，十年通畅率大概百分之五十到七十，不同中心的随访结果不同，平均就百分之六十吧。动脉的长得多。但动脉又分乳内动脉，桡动脉和胃网膜动脉等，最常用通畅率最好的是乳内动脉，十年通畅率大概百分之九十五以上，也就是说一个病人，搭桥十年后，他的乳内动脉有百分之九十五的几率是通畅的，而乳内动脉基本都吻合在前降支上，这可是整个心脏最重要的血管。至于支架的寿命（姑且这么说），也就是百分之六十的十年通畅率，和静脉桥差不多。

心脏搭桥也是改善冠状动脉狭窄的一种方法，心脏支架就是把原来冠状动脉狭窄的地方撑起来让血流通过。心脏搭桥就是放弃原来狭窄的血管，在身体其他部位取下一截血管，缝合在心脏部位，代替原来狭窄的血管。 心脏支架就好比隧道堵塞了，就想办法给它通开；心脏搭桥就是好比放弃原来的隧道，从新修一条路出来，照样通车。心脏支架术微创内科手术，而心脏搭桥术开胸外科手术，创伤比较大，风险更高，适用冠脉硬化严重，无法植入支架疏通冠状动脉的情况。