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李妍主任医师 空军军医大学唐都医院 心血管内科 心脏支架植入术后部分患者需要行非心脏手术（拔牙、外科手术）或有创操作，往往就会面临这样的难题：如果继续服用抗血小板药物，会增加手术相关的出血风险。如果过早停用抗血小板药物，由于支架植入过程中造成的血管内膜损伤未完全修复、支架内皮化不全，以及非心脏手术引起的高凝及炎症内环境，会增加支架内血栓的风险。那么，PCI术后能否进行非心脏手术呢？如果需行紧急手术，该怎么办呢？一、首先，无论进行何种手术，均需向医生告知心脏手术史及目前服药情况，切不可擅自停药。二、其次，不同的手术类型所采取的处理方式有所不同：1. 患者：医生，我之前做过心脏支架手术，可以拔牙吗？医生：小型皮肤手术、眼科前房手术(如白内障手术)、小型牙科手术、诊断性内镜检查等属于出血风险低的手术，采用局部措施可有效止血。如果目前正在服用抗血小板药物，也不必停用。如果各项化验正常，心功能良好，心脏支架术后拔牙是没有问题的。2. 患者：医生，我之前做过心脏支架手术，需要做颅脑手术，可以吗？医生：骨科大手术(如膝、髋关节置换)、严重骨外伤手术(如骨盆、长骨外伤)；神经外科手术(颅内/脊髓手术)； 泌尿外科手术(包括肾切除、前列腺/膀胱切除、经皮碎石、前列腺穿刺等)；胸外科手术(如肺切除、食管切除、经支气管镜手术)；大血管手术和眼科后房手术（如视网膜手术）等属于高危出血风险的手术，出血后临床后果相对严重。如果要行此类手术，术中为了防止出血，术前必须停用抗血小板药物。而一旦停用了抗血小板药物，支架内血栓的风险又会大大增加。因此：1）对于非紧急手术：尽量延迟至药物洗脱支架植入1年后进行。此时，双联抗血小板治疗疗程结束，血管内膜损伤修复，支架也已经完全内皮化，暂时停用抗血小板药物发生支架内血栓的风险相对较低。2）对于DES植入1年内需行紧急非心脏手术的患者：DES植入1年内，双联抗血小板治疗疗程尚未结束。而进行高危出血风险手术术前5天需要停用所有口服抗血小板药物，术后如果止血充分，没有活动性出血，应尽早（24-48h）恢复双联抗血小板治疗。如果患者支架内血栓形成的风险也很高，可以采用桥接治疗，即短期静脉内使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（如替罗非班）或低分子肝素过渡治疗。3）对于DES植入1年后需行紧急非心脏手术的患者：DES植入1年后，多数患者单用阿司匹林进行抗血小板治疗。进行高危出血风险术前5天需停用阿司匹林，术后如果止血充分，应尽早恢复阿司匹林的使用。综上所述，心脏支架植入术后需行非心脏手术或有创性操作的患者，应及时告知医师心脏手术史及用药情况。对于非紧急手术，应当延迟至药物洗脱支架植入1年后进行。对于紧急手术，应权衡支架血栓风险与手术出血风险，制定合理的手术方案及个体化抗栓治疗方案。2017年04月24日
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2016年08月13日21805
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崔利军副主任医师 泰达国际心血管病医院 心血管内科 支架术后需要长期服用阿司匹林和氯吡咯雷预防支架血栓，其最常见的副作用就是出血。有的患者在没有明显外伤磕碰的情况下皮肤出血出血点或者瘀斑，就会比较担心发生大出血，甚至自行停用抗血小板药物。在临床上也会遇到患者自行停用阿司匹林和氯吡咯雷而发生支架血栓和心肌梗死的病例。 如果出血点较少而且局限，短时间内可以自行消退的，可以先观察，不予特殊处理。如果范围较大，长时间不退甚至出现大片瘀斑，建议要及时去医院就诊。另外，还要注意观察有无牙龈出血、黑便、血尿等内出血的情况。但无论何种情况，都不要擅自停药，必须咨询心内科医生。近期拔牙、活检、内镜检查或者外科手术的患者也要听从医生的建议，不能自行停药。尽量把手术等操作安排在术后6-12个月以后进行，这时停药，支架内血栓的风险相对低一些。 关于术后复查：支架术后定期复查血糖、血压和血脂是必须的，要保证这些指标达到标准。老年患者常常合并其他系统的疾病，需要服用很多药物，合并用药可能产生相互影响，需要监测药物的副作用，比如他汀类药物引起的肌痛、肌酶和肝酶的升高；氯吡咯雷引起的白细胞降低等。换过心肌梗死或心功能不全的患者需要定期复查心脏彩超评价心功能以及心脏结构有无变化。若心绞痛症状复发则需要复查冠脉造影，评价是否发生支架内再狭窄或其他血管病变进展等。 本文系崔利军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2015年12月21日18891
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2015年12月05日3166
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卜丽萍主任医师 上海中山医院 心内科 每次看门诊都有支架术后前来随访的患者，有本市的、也有外地特地前来我院随访的，不同医院对待支架手术之后的随访差别很大，有的根本没有出院随访医嘱，有的是寥寥几句，很少医院可以把出院以后注意事项和需要随访的内容清楚地写给病人，以至于让病人出院以后摸不着方向，四处咨询、来回奔波。其实，支架手术作为一项越来越普及的治疗方法，应该有标准的随访计划，不管在哪里做的手术都应该遵循相同的方案，术后的治疗和随访同质化，从而让病人做到心中有数，提早安排时间、做好计划前来检查。归纳起来支架术后随访的时间定在一月、三月、半年和一年，具体项目主要有化验检查、心电图、心超、冠脉CTA或冠脉造影：1.化验检查（一月、三月、六月复查）。包括肝肾功能、血脂、心肌酶、血常规、尿常规和粪隐血检查，这些项目主要是观察服用的抗凝药物、他汀类降脂药物有没有引起副反应，如果有的话需要及时调整用药种类或剂量。此外，对于有心肌梗死病史的病人，还要查心功能指标BNP。2.心电图（一月、三月、六月复查）。做心电图检查可以发现有没有心肌缺血、心律失常，也可以与手术前做个对照。3.心超。主要观察支架术后心脏大小、心功能有没有好转。对于心梗以后随访的病人应该每次都常规检查，如果没有心梗病史，心超可以在半年随访的时候再做。4.冠脉CTA或冠脉造影（一年复查）。支架术后一年，可以复查冠脉CTA检查或者冠脉造影，评价支架是否通畅，有没有新的狭窄或者其他血管病变进展。总之，支架手术只是把狭窄的血管打通，维持血管通畅和预防其他血管进展是一项长期的任务，出院以后做到清淡饮食、劳逸结合、按时服药、定期随访，如果有胸闷、胸痛、乏力、纳差、肌肉酸痛、下肢浮肿等出现，在病情有变化或进展的情况下建议随时随地去医院检查，而不要等到上面讲的随访时间，由心脏专科医生评估病情决定治疗方案。2015年06月16日2355
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汪奇副主任医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 心血管内科 经常有心脏放置支架后的患者咨询我这个问题，“我以后还能正常生活吗？能坐飞机回家吗？”我要说的是：能像正常人一样生活，我们做支架的目的就是提高患者的生活质量，改善患者的预后。心脏放了支架，把阻塞的冠脉血管重新撑开，恢复了正常的血供，无论是稳定性心绞痛还是不稳定性心绞痛，患者的症状均能明显改善，只要没有得过大范围的心肌梗死，心功能正常的患者可以自由活动，恢复正常人的生活。我科有一名心脏放置了3枚支架的冠心病患者，在手术后骑行自行车从山东滨州出发，一路向西，横跨山东、河南、陕西、甘肃、宁夏、青海，11天半跋涉2155公里，累计爬高11121米，平均每天骑行187公里，爬高967米，到达目的地青海湖，非常成功，当然这是一个极端的例子，主要是想说明冠心病患者在完全血运重建术后是可以恢复正常生活的。支架术后，与正常人生活的区别在哪里？主要就是三点：规律服药，定期复查，规避危险因素。1、规律服药：这是支架术后最重要的关键因素，我经常交代我的患者，心脏放了支架，饭都可以不吃，药一顿都不能漏掉。为什么？我们知道支架作为金属异物，放置到血管内有致血栓形成的风险，所以支架术后1年（目前的中国专家共识），双联抗血小板药物（阿司匹林与氯吡格雷或替格瑞洛）是绝对不能私自暂停的，我们遇到过私自停药导致支架内血栓形成从而诱发大面积心梗的病例！此外，对于他汀类药物、β受体阻滞剂等可以改善冠心病预后的药物，都要终身服用，不要私自停药。2、定期复查：支架术后定期复查很重要，你的身体对支架的反应怎么样，长期口服药物是否有副作用，都可以在随访中得到早期诊断与准确调整，具体复查方法见《心脏冠脉支架术后如何随访？》3、规避危险因素：冠心病是一类动脉粥样硬化型疾病，是一种系统性疾病，而支架治疗仅处理冠脉狭窄在70%以上的病变，肯定还有许多其他的硬化病变，所以支架术后规避动脉粥样硬化的危险因素显得格外重要。我们有这样的病人，心脏放了一个支架后，胸痛症状明显好转，回家后依然吸烟、熬夜、缺乏运动等不良生活方式，随后的3年症状反复，又连续补了2个支架，所以支架只是治标，规避危险因素才是治本！如何冠规避冠心病危险，请仔细阅读我的文章《什么样的人易得冠心病？》严格做到以上三点，支架才能做到终生使用，才能恢复正常人一样的生活。汪奇大夫专家门诊：门诊大楼7层，每周二上午，周五上午。本文系汪奇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年01月23日51139
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汪奇副主任医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 心血管内科 心脏冠脉支架植入后，临床治愈冠心病，胸痛的症状消失了，但并不意味着万事大吉了，还需要控制危险因素，进行长期的二级预防，所以术后随访显得格外重要，下面系统的介绍一下心脏冠脉支架术后的随访安排。出院后1个月，门诊随访，问诊临床症状，心电图检查，抽血化验肝肾功能，血脂水平。因为手术后，极少部分患者可能肾功能受损（对比剂肾病）；长期口服他汀类药物，部分患者会出现肝功能异常；此外也需检验他汀降脂的疗效；出院后3个月，门诊随访，问诊临床症状，复查超声心动图（特别是心肌梗死患者，检查心功能恢复情况），复查肝肾功能及血脂水平，必要时检查24小时动态心电图；出院后6个月，门诊随访，问诊临床症状，复查心电图、超声心动图，复查肝肾功能及血脂水平；出院后12个月，这是1年随访，最为重要，门诊或住院随访，检查冠脉CT或经皮冠脉造影术，如无特殊不适症状，冠脉CT因其无创性应作为首选，另视病情检查平板运动试验或Holter等，复查肝肾功能及血脂水平。术后1年后，可酌情停止双联抗血小板治疗，改为单用阿司匹林，此后如无特殊症状，每年复查肝肾功能及血脂水平，每隔3-5年可再进行冠脉CT复查。上述介绍的均为支架术后症状明显缓解的患者，如支架术后再次发作心绞痛或不明原因的胸前不适，请不要耽搁病情，尽快到医院进行复查，支架内再狭窄、或血栓、或新发动脉粥样硬化改变，均要早期治疗，切不可拖延，否则手术难度大增的同时，影响患者的预后。关于支架术后随访及用药调整问题，欢迎在好大夫网站文字或电话咨询！汪奇大夫专家门诊：门诊大楼7层，每周二上午，周五上午。本文系汪奇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年01月21日10711
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姚玉才主任医师 山东省千佛山医院 心内科 冠心病患者植入支架后为什么需要复查？1.冠心病是慢性终身性疾病，支架治疗不能根治冠心病，所以即使放了支架，仍有病变进展、心肌缺血复发的可能，支架植入后随访的目的之一就是复查有无心肌缺血复发；2.植入支架部位有发生血栓的可能，所以植入支架后特别强调患者联合服用阿司匹林和氯吡格雷12个月以上，没有特殊原因不要停药，如有病情变化需要停药建议咨询手术医生，但服用阿司匹林及氯吡格雷有增加出血的风险，需要复查血常规及凝血指标指导药物剂量调整；3.为了预防患者未植入支架的部位出现新病变或病变进展，需要长期服用他汀类药物，但他汀类药物在少部分患者可以出现肝功异常、肌酸激酶升高、肌溶解、肌痛、乏力等不良反应，所以需要定期复查血脂、肝功、肌酸激酶；4.一般植入支架后6-9个月后需要复查冠脉造影，以评价植入支架部位有无再狭窄，评价其他部位有无病变进展，以便有针对性地指导患者调整治疗方案，有些特殊患者需要6个月后复查造影，比如左主干植入支架后。5.很多患者因为不了解支架植入术后复查的重要性，认为植入支架后症状消除了、病情改善了就万事大吉了，等到心肌缺血复发甚至心梗了才到医院复查，这种例子和教训很多，所以提醒植入支架的患者朋友：植入支架后要按照医嘱及时复查，以免延误诊治。2013年02月16日12632
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衷敬柏主任医师 中国中医科学院西苑医院 心血管科 支架治疗技术越来越成熟，应用越来越普遍，目前在县级医院开展的支架术治疗病例已经不在少数，支架术在挽救患者生命、提高生活质量的同时，也给患者带去了不小的经济负担，一旦支架内狭窄，或支架以外新病灶形成造成血管狭窄，就会前功尽弃。因此，影响治疗质量首要方面是支架植入技术，而支架术后合理地调理是维持长期疗效的关键措施。 西医支架术后调理主要采用氯吡格雷或氢氯吡格雷加阿司匹林，其它药物包括:（1）他汀类如洛伐他汀，辛伐他汀、普伐他汀，阿托伐他汀等；这些药物除降脂作用以外，还有消除与动脉硬化有关的炎症因子的影响。（2）硝酸酯类，目前常用长效硝酸酯类如单硝酸异山利酯。其它非特异性的药物还有曲美他嗪，维生素E等类药物。 支架治疗以后的主要问题有：一是不能接受双抗治疗，用了阿司匹林加氯吡格雷后出现血小板减少甚或出血。不能继续使用；二是他汀类药物使用后出现肌肉损伤或肝损伤，出现肌肉痛，肌酶升高，或肝酶升高；三是病灶发展，短期内再狭窄，需要再次放支架甚至是搭桥；四是胸痛症状不缓解，疲乏等非特异性症状。这些问题在我的门诊是经常遇到的事例。 当遇到以上问题时，单纯西药治疗往往有一定的困难，这时候手术医生往往说：你去看中医吧。不错，中医在这些情况下确实可以发挥一定的作用。不过我个人认为不必等到没有办法的时候才想起看中医，即使西医标准化预防方案能够全部接受的患者，也可以找中医专科医师看看，中西医结合治疗，会让你在维持支架治疗成果方面发挥降低西药副作用的风险，同时在提高疗效方面也有获益。 通过研究支架治疗过程各个阶段的病理变化，可以发现，在介入治疗时血管会受到一定程度的损伤，术后有一个损伤的恢复过程。如果早期接受中医治疗，可以通过益气中药，降低手术治疗后的体力疲乏，出汗多，清热解毒中药的应用有助于控制血管损伤局部的炎症，而这种炎症是不能通过抗菌药物来解决的，后期则是攻补兼施，帮助改善动脉硬化的发病基础，协助阻止动脉硬化斑块的发展。我们在门诊根据病理生理变化采用程序化中医病证结合的系统治疗，确实帮助了部分患者减轻了痛苦。 心脏支架术后的规范化治疗，是否是西医标准化治疗与中医程序化治疗的结合呢？有待于更多病例的资料的支持。2012年07月11日5735
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