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张绍东副主任医师 东南大学附属中大医院 脊柱外科 总览 腰椎间盘切除术是一种手术，可切除下脊柱的椎间盘突出或变性。切开后部，穿过背部肌肉，以去除压在神经上的椎间盘。如果物理治疗或药物治疗无法缓解腿部或背部疼痛，或者您有神经损伤的迹象，例如腿部无力或感觉丧失，则建议进行椎间盘切除术。可以以开放或微创技术进行手术。 图1.（椎骨的顶视图） 图1.椎间盘突出时，充满凝胶的核通过椎间盘环中的裂口逸出并压迫脊神经，从而引起疼痛和肿胀。 什么是腰椎间盘切除术？ 椎间盘切除术的字面意思是“切出椎间盘”。椎间盘切除术可在从颈部（子宫颈）到腰部（腰部）的脊椎任何位置进行。外科医生从脊柱的后部（后部）穿过肌肉和骨骼到达受损的椎间盘。外科医生通过去除一部分椎板来进入椎间盘。椎板是形成椎管背面并在脊髓上形成屋顶的骨骼。接下来，脊髓神经向一侧缩回。根据您的具体情况，可能会删除一张（单层）或更多（多层）光盘。 可以使用多种外科手术工具和技术进行椎间盘切除术。“开放式”技术使用大的皮肤切口和肌肉收缩，因此外科医生可以直接查看该区域。“微创”技术或显微内窥镜椎间盘切除术使用小的皮肤切口。一系列逐渐变大的管，称为扩张器，用于穿过肌肉。专用仪器可帮助外科医生在更小的空间内观察和操作。微创切口可减少对背部肌肉的破坏，并可以减少恢复时间。您的外科医生将推荐最适合您特定情况的技术。 椎间盘切除术可同时进行融合术，以帮助运动员，重体力劳动或脊柱不稳的患者稳定脊柱。Fusion使用了植骨和硬件（螺钉/板）的组合来将两个椎骨连接在一起。在愈合过程中，两个椎骨融合成一块骨头。腰椎间盘突出症很少需要融合[1]。 谁是候选人？ 如果您符合以下条件，则可能是椎间盘切除术的候选人： 诊断检查（MRI，CT，脊髓造影）显示椎间盘突出 腿或脚明显疼痛，无力或麻木 腿痛（坐骨神经痛）比背痛更严重 物理疗法或药物治疗未改善的症状 腿部无力，生殖器部位感觉减退以及膀胱或肠管失控（马尾综合症） 后路腰椎间盘切除术可能有助于治疗以下原因引起的腿痛： 椎间盘膨出或突出：椎间盘内的凝胶状物质可通过周围壁的薄弱区域（环面）膨出或破裂。当这种材料挤出并痛苦地压在神经上时，就会产生刺激和肿胀（图1）。 椎间盘退行性疾病：随着椎间盘的自然磨损，骨刺形成，小关节发炎。圆盘变干并收缩，失去了柔韧性和缓冲性。光盘空间变小。这些改变导致狭窄或椎间盘突出。 手术决定 经过数月的非手术治疗后，大多数椎间盘突出者均he愈。您的医生可能会建议治疗方案，但只有您才能决定手术是否适合您。在做出决定之前，请务必考虑所有风险和收益。经过6周的非手术治疗后，只有10％的椎间盘突出症患者有足够的疼痛感，可以考虑手术治疗。 谁执行程序？ 神经外科医生或整形外科医生可以进行脊柱手术。许多脊柱外科医师都接受过复杂脊柱外科手术的专门培训。向您的外科医生询问有关他们的培训的信息，特别是如果您的病例很复杂或者您进行了不止一次脊柱外科手术。 手术前会发生什么？ 可能在手术前几天安排您进行术前检查（例如，血液检查，心电图检查，胸部X光检查）。在医生办公室，您将签署同意书和其他表格，以便外科医生了解您的病史（过敏，药物/维生素，出血史，麻醉反应，以前的手术）。与您的医疗保健提供者讨论您正在服用的所有药物（处方药，非处方药和草药补品）。某些药物需要在手术当天继续使用或停止使用。 在医生指导下手术前1至2周，停止服用所有非甾体类抗炎药（萘普生，阿德维尔，莫特林，Nuprin，Aleve等）和血液稀释剂（Coumadin，Plavix等）。此外，在手术前1周和手术后2周停止吸烟，咀嚼烟草和喝酒，因为这些活动会引起出血问题。手术前一夜半夜之前禁止进食或饮水。 手术的早晨 用抗菌肥皂淋浴。穿着刚洗过的宽松衣服。 穿后跟平底鞋。 如果您有在手术当天早上定期服药的指示，请用少量的水来服药。 去除化妆品，发夹，触点，身体穿孔，指甲油等。 将所有贵重物品和珠宝留在家里（包括结婚戒指）。 带上药物清单（处方药，非处方药和草药补品），以及剂量和通常服用的时间。 携带对药物或食物过敏的清单。 请在您计划的手术时间之前2小时（手术中心1小时）到达医院，以完成必要的文书工作和术前检查。麻醉师会与您交谈，并解释麻醉的效果及其风险。静脉（IV）管线将放置在您的手臂上。 手术期间会发生什么？ 该过程分为五个步骤。该操作通常持续1到2个小时。 步骤1：为患者做好准备 您将仰躺在手术台上并进行麻醉。入睡后，您的胸部和侧面将被枕头支撑在肚子上。清洁和准备切开切口的区域。 步骤2：进行切口 在荧光镜（特殊的X射线）的帮助下，外科医生将一根细针穿过皮肤向下到达骨骼，以找到患病的椎骨和椎间盘。 在开放式椎间盘切除术中，在患病的脊椎上方的背部中部划出一个皮肤切口（图2）。切口的长度取决于将进行多少个切开。单层切口约1至2英寸长。背部肌肉在一侧后退，露出骨椎骨。进行X射线检查以验证椎骨是否正确。 图2 图2.对于开放式椎间盘切除术，在您的背部中部划出一个1到2英寸的皮肤切口（黑线）。覆盖椎骨的肌肉向一侧缩回。对于微创椎间盘切除术，在中线附近的皮肤上会刺入一条小刺（绿线）。 在微创椎间盘切除术中，在您的背部一侧切一个小切口（小于1英寸）（图3）。接下来，通过一系列逐渐变大的扩张器，一个围绕另一个，以逐渐分离肌肉并形成通向骨椎骨的通道。 图3微创椎间盘切除术 图3.对于微创椎间盘切除术，使用逐渐增大的管状牵开器逐渐扩张肌肉，以进入骨椎板。 步骤3：进行开颅手术 接下来，用钻头或咬骨工具在椎管上方和下方开一个小小的椎板开口（图4）。剖腹术可以在一侧（单侧）或两侧（双侧）进行，也可以在多个椎骨水平上进行。 图4 图4.剖腹术通过去除上方和下方的椎板骨制成一个小窗口。可以轻柔地反射神经根和脊髓，使椎间盘突出。 步骤4：去除椎间盘碎片 去除椎板后，外科医生轻轻地缩回神经根的保护囊。外科医生通过手术显微镜观察发现椎间盘突出。仅去除椎间盘的破裂部分以使脊神经根减压。不会取出整个光盘（图5）。可能压在神经根上的骨刺或滑膜囊肿也被去除。 图5.去除了压迫神经根的椎间盘突出材料。 对于单级腰椎间盘切除术，很少进行融合。但是，其他情况，例如复发性椎间盘突出症或脊柱不稳，也可以进行融合治疗。 步骤5：关闭切口 取出牵拉肌肉的牵开器。将肌肉和皮肤切口与缝合线或钉书钉缝合在一起。将Steri-Strips穿过切口放置。 手术后会怎样？ 您将在术后恢复区（称为PACU）中醒来。将监测血压，心率和呼吸。任何痛苦都会得到解决。醒来后，您将被转移到常规房间，在这里您可以提高运动水平（坐在椅子上，走路）。大多数患者可以在同一天回家。其他患者可以在1-2天之内出院。 放电说明 不舒服 按照外科医生的指示服用止痛药。麻醉剂可能会上瘾，并且使用时间有限。 麻醉药也会引起便秘。多喝水，吃高纤维食物。无需处方即可使用泻药和大便软化剂，例如Dulcolax，Senokot，Colace和Milk of Magnesia。 每天冰切3-4次，每次15-20分钟，以减轻疼痛和肿胀。 限制条件 在接下来的2周内，避免弯曲，抬起或扭曲背部。 手术后2周内，请勿举起重于5磅的东西。 在接下来的2周内，您无需进行剧烈的活动，包括院子劳动，做家务和做爱。 手术后2周内或与外科医生讨论之前，请勿开车。 手术后2周或正在服用麻醉药时，请勿饮酒。 不要不吸烟。吸烟会延迟愈合并抑制骨骼生长。 活动 在头几天，您可能需要日常活动的帮助（例如，穿衣，洗澡）。疲劳很常见。让痛苦作为指导。 每3-4小时起床并步行5-10分钟。尽可能地增加您的步行时间。 沐浴/伤口护理 清洁切口前后，请彻底洗手，以防止感染。 如果您的切口处有真皮皮（Dermabond）覆盖，则可以在手术后第二天洗澡。每天每天用肥皂和水轻轻地清洗一下。拍干。 如果您有钉书钉，立体声带或缝线，则可以在手术后2天洗澡。取下纱布敷料，然后用肥皂和水轻轻清洗该区域。如果没有排水，请更换敷料或将其完全移除。每天检查并清洗切口。 切勿将切口浸入水中或浸入水中 （浴缸，游泳池或浴缸）。 切勿在切口上涂任何乳液或药膏。 切口有些引流是正常的。大量排水，臭味排水或黄色或绿色排水应报告给您的外科医生办公室。 在您的后续预约中，订书钉，立体声带和针迹将被移除。 何时致电医生 如果温度超过101.5°F，或者切口开始分离或出现感染迹象，例如发红，肿胀，疼痛或引流。 一只腿的小腿肿胀和压痛。 腿部出现麻刺或麻木或腹股沟区麻木的新发作。 康复与预防 安排手术后2周与您的外科医生进行随访。某些人可能需要物理疗法。 恢复时间从1到4周不等，具体取决于所治疗的基础疾病和您的总体健康状况。您可能会在切口处感到疼痛。手术后，最初的疼痛可能无法完全缓解。力求保持积极的态度，并按照处方勤奋地进行物理治疗。 大多数人可以在2到4周或更短的时间内重返工作，而这些工作对身体没有挑战。其他人可能需要等待至少8到12周才能重新开始工作，以进行需要重型起重或操作重型机械的工作。 背痛的复发很常见。避免复发的关键是预防： 正确的起重技术 坐着，站立，移动和睡觉时保持良好姿势 适当的运动计划 符合人体工学的工作区 健康体重和瘦体重 积极的态度和放松技巧（例如压力管理） 禁止抽烟 结果如何？ 腰椎间盘切除术治疗的患者中有80％至90％取得了良好的效果[2,3]。在一项比较手术和非手术治疗椎间盘突出症的研究中，结果为[2]： 腿痛（坐骨神经痛）的人比背痛的人从手术中受益更多。 较不严重或疼痛改善的人采用非手术治疗效果很好。 经历过中度至重度痛苦的人比没有进行手术的人有更大的改善。 同样，微创椎间盘切除术已被证明与开放性椎间盘切除术具有可比性[4]。尽管微创方法的优点包括手术时间更短，失血和肌肉创伤更少，恢复更快，但这些较新的技术并不适合所有患者。询问您的外科医生是否适合您使用微创显微内镜椎间盘切除术。 与非手术治疗相比，椎间盘切除术可以更快地缓解疼痛。但是，尚不清楚手术是否会改变以后可能需要的治疗方法。大约5％至15％的患者会在同一侧或相对侧出现反复的椎间盘突出症。 有什么风险？ 没有手术是没有风险的。任何手术的一般并发症包括出血，感染，血块和对麻醉的反应。如果在椎间盘切除术的同时进行脊柱融合术，则发生并发症的风险更大。与椎间盘切除术有关的特定并发症可能包括： 当腿部静脉内形成血块时，深静脉血栓形成（DVT）是潜在的严重疾病。如果血块破裂并进入肺部，则可能导致肺塌陷甚至死亡。但是，有几种方法可以治疗或预防DVT。尽快起床并下床，以使血液流动并且不易凝结。支撑软管和脉动长袜可以防止血液积聚在静脉中。也可以使用诸如阿司匹林，肝素或香豆素之类的药物。 肺部问题。肺在手术后需要尽力而为，为组织提供足够的氧气以进行治疗。如果肺部塌陷，则粘液和细菌积聚会导致肺炎。您的护士会鼓励您深呼吸和经常咳嗽。 神经损伤或持续疼痛。在脊柱上进行任何手术都可能会损坏神经或脊髓。损坏可能会导致麻木甚至瘫痪。但是，持续性疼痛的最常见原因是椎间盘突出本身造成的神经损伤。某些椎间盘突出症可能会永久性损害神经，使其对减压手术无反应（图6）。在这些情况下，脊髓刺激或其他治疗可能会缓解。一定要对您的痛苦进行切合实际的手术期望。与医生讨论您的期望。 图6.手术几个月后，椎间盘壁和神经根应修复并愈合。但是，有时神经无法完全自我修复，尽管消除了神经的压力，某些症状仍可能持续。这种情况类似于将家具从地毯上移开。一旦沉重的沙发移动，地毯纤维就会重新膨胀，看起来就像新的一样。有时印记永远存在。 来源和链接 如果您还有其他疑问，请致电800-325-7787或513-221-1100与Mayfield Brain＆Spine联系。 资料来源 Resnick DK等。腰椎退行性疾病融合手术执行指南。第8部分：腰椎融合器治疗椎间盘突出症和神经根病。J Neurosurg Spine 2：673-78，2005。 Atlas SJ等。腰椎间盘突出症继发于坐骨神经痛的手术和非手术治疗的长期结果：缅因州腰椎研究的10年结果。脊柱，30（8）：927–935，2005。 Weinstien JN等。腰椎间盘突出症的手术治疗与非手术治疗：脊柱患者预后研究试验（SPORT）：一项随机试验。JAMA 296：2441-50，2006年 Ryang YM等。标准开放式微盘切除术与最小入路套管针微盘切除术：一项前瞻性随机研究的结果。神经外科62：174-81，2008。 链接 www.spine-health.com www.spineuniverse.com www.knowyourback.org 词汇表 纤维环（纤维环）：椎间盘坚韧的纤维外壁。 椎间盘切除术：一种手术，其中切除了椎间盘突出的材料，以使其不再刺激和压迫神经根。 融合：将两个单独的骨头连接在一起以提供稳定性。 椎间盘突出症：椎间盘材料突出穿过椎间盘壁并刺激周围神经而引起疼痛的情况。 椎板：源自椎体椎弓根的骨平板，形成椎管的后外壁并保护脊髓。有时称为椎弓。 脊椎不稳：两个椎骨之间的异常运动，可引起疼痛或损害脊髓和神经。 椎骨（复数椎骨）：形成脊柱的33根骨头之一，分为7个颈椎，12个胸椎，5个腰椎，5个ac骨和4个co骨。仅前24条骨骼是可移动的。2019年11月27日
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胡春华副主任医师 常德市第一中医医院 疼痛康复科 医生和需要进行手术治疗的腰椎间盘突出症的患者，都应对此手术的常见并发症有一定了解。(1)感染。感染是所有外科手术共有的并发症。腰椎间盘摘除手术除可能并发手术切口感染外还可能发生椎间隙感染。(2)神经损伤。手术中在硬膜外或硬膜内都有可能损伤神经根。(3)大血管损伤。最常见的是经后路手术时损伤腹后壁大的血管。(4)粘连与瘢痕。手术部位的神经根与椎板切除后硬脊膜的暴露部分常发生粘连与瘢痕，会留有腰痛或神经根放射痛。(5)脊柱不稳。部分患者术后腿痛消失而腰痛持续存在，拍腰椎功能性运动X线片时，有明显的脊柱异常活动。(6)脏器损伤。血管损伤时可能伴有其他脏器损伤，如膀胱输尿管或小肠等。一旦发现应立即剖腹探査，及时修补受损脏器以免发生腹膜炎。 当然，只要有严格的无菌操作、轻细准确的手术技巧和随机应变的能力，就能尽量避免并发症的产生。对已发生的并发症，应给予及时准确的处理，以减轻其不良后果。2019年06月14日1403
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杨强主任医师 天津医院 脊柱外科 腰椎间盘突出的患者，对疼痛和麻木这两种感觉并不陌生。细心的患者会发现，疼与麻总是纠缠在一起，时而疼痛时而麻木。那么，疼和麻是怎么产生的？两者有什么关系呢？事实上，疼与麻都是神经引起的症状，是由两种特定的感觉神经决定的。这两种感觉神经中，一根神经纤维有髓鞘，相对粗一点；另一根神经纤维没有髓鞘，相对细一点。当椎间盘突出后，突出的部分先压到细神经，细神经受到刺激后就产生疼痛。得病时间长了以后，粗神经逐渐也受到压迫，这时就会产生麻木感。如果这时仍然不处理，等到神经受压严重时，可能再做手术也挽回不了神经功能了。目前人类对于神经尚未研究透彻，神经的运作规律大家都不是非常清楚，所以，对于神经只能“哄着”，不能随意触碰。腰椎间盘突出的患者，术后疼痛和麻木都会出现，而在神经修复的过程中，疼和麻都遵循这两个规律：“疼快麻慢”以及“疼轻麻重”。所谓疼快麻慢，顾名思义，即疼痛缓解快而麻木缓解慢。腰椎间盘突出术前，患者的疼痛产生快，麻木产生慢。等到手术解除压迫后，细神经由于没有髓鞘包围，很快就能让神经纤维传递的痛觉缓解；而粗神经由于有髓鞘包围，相当于有一层膜保护，将膜压坏时才产生麻木，因此，神经传递的麻木感觉恢复起来也相对比较慢。至于“疼轻麻重”，顾名思义，即术后疼痛感减轻，麻木感加重。之所以会出现“疼轻麻重”是因为，在术前疼痛和麻木有可能同时存在，但疼痛感比较敏锐，麻木感往往被掩盖。而手术后，疼痛去除快，麻木去除慢，很多患者往往在术后才感觉到麻木。而这种在术后新出现的麻木，可能并不是手术原因，而是神经恢复的规律导致的。阅读以下相关文章：12015年10月30日17716
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