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2020年07月17日
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于凤宾副主任医师 中国人民解放军陆军第七十二集团军医院 骨科 你会锻炼你的腰背肌吗？腰椎在日常的活动中，椎间盘、小关节和韧带是负重活动的第一道稳定防线，以腰背肌为代表的核心肌群是维持腰椎稳定的第二道防线。如果腰椎间盘出现损伤、退变、突出时，腰背肌可能就是腰椎的更重要的稳定因素。核心肌群是维持脊柱尤其是腰椎稳定性的重要因素。核心肌群包括了胸腹部、腰背部、骨盆髋部的各个肌群（腰背肌是最主要的），通过对脊柱屈伸、侧弯、旋转各个方向的运动控制相互作用、相互协调，而互相平衡。如果在腰椎间盘突出手术后，腰背肌肉始终薄弱无力，就很容易出现腰背乏力疼痛，甚至髓核再次脱出复发。如果腰背肌肉强健有力，腰椎术后的患者就能恢复更快，腰背部不适症状明显减轻，椎间盘复发的可能性也会降到最低。因此腰椎术后腰背肌的功能锻炼非常重要。不同于常规手术，腰椎椎间孔镜对腰背部肌并没有损伤，因此椎间孔镜术后腰背肌可以早期锻炼，如果锻炼规范有效，不仅可以明显降低早期复发的发生，而且腰背部酸痛症状也可以有效缓解。核心肌群腰背肌的锻炼有很多的方法，比较常用的有以下几种：01五点式抬臀或拱桥锻炼找一张软硬适中的床铺，平躺在床上。双腿弯曲，屈髋屈膝。双手自然放于身体两侧，或屈曲双肘支撑。逐渐将腰臀部抬离床面，双足、双肘适度用力。腰臀部抬至最高后，维持几秒。腰臀部缓慢下降至床面。注意事项① 动作尽量缓慢，不能过快过急。② 腰臀部尽量抬至最高，或以没有感觉腰部不适为宜。③ 双上肢、双肘适度用力，避免颈椎受力，防止颈椎受伤。拱桥式锻炼可以运动腰背部及胸腹部肌肉，简便易学，因此腰椎间孔镜患者术后1天就可以按每次20下，每天3次进行锻炼。一般不需要锻炼过多次数，如果可以把腰背部动作做到位，少量多次应该是比较恰当的。02平板支撑俯卧在地面铺垫子或较硬的床面上。双肘弯曲支撑在床面上，肩膀和肘关节垂直于地面。双脚踩地，身体离开地面。躯干伸直，头部、肩部、胯部和踝部保持在同一平面。眼睛看向地面，保持均匀呼吸。注意事项① 由于该锻炼需要上肢部支撑，因此如有肩周炎等上肢不适不能进行。② 腰背肌锻炼时间因人而异，一般人群每次坚持十秒、数十秒左右就行，如果平时腰背肌锻炼非常强壮则可以坚持到1分钟以上。③ 平板支撑不需要憋气，缓慢呼吸。④ 年老体弱者不推荐做。平板支撑动作虽然简单，但运动量其实很大，对于腰椎椎间孔镜手术之后的青壮年患者建议在术后6周以上再开始，而且根据个人情况逐渐延长时间，每次坚持10-30秒即可，每天2-3次。03小燕飞自然状态下先挺挺腰，做做伸展活动，感受一下腰部有无不适感。可以在硬床上或地面铺上垫子。俯卧于床面，将双手放于腰部两侧，手掌朝上。将您的双手和双脚缓缓抬起，同时稍微抬起头颈部，目视前方。继续抬起直至感觉到胸部离开地面。保持此姿势，不要放松，感受腰背部肌肉的收缩，默数五秒。当坚持指定的时间后，缓慢的放下双手和双脚，使您的肌肉处于完全放松的状态。注意事项① 小燕飞对腰背肌力量要求很高，刚开始锻炼可能不能做到两头都抬离床面。您可以单独先抬起手及头颈胸部。或头颈部、双手及双脚轻微离开床面即可。② 动作需要轻缓，不能过快过猛。缓缓抬起后再坚持几秒钟。不要连续憋气。小燕飞动作难度较大，腰背肌要求很高，对于腰椎术后早期不适合锻炼。腰椎椎间孔镜术后2月以上如没有腰背部不适的青壮年可以尝试，但需要循序渐进逐渐增加幅度。04游泳由于水的浮力腰背部可以在非负重状态下活动，因此游泳是最适合于腰背肌舒展的运动锻炼方式。而在各种游泳方式中，蛙泳应该是对腰背肌锻炼最佳的方式。由于游泳锻炼对场地，准备工作要求比较高。因此需要腰椎术后患者可以出门并自如活动，因此一般要在腰椎椎间孔镜术后3月以上方可进行。同时也要注意水温、运动的强度和运动量。所有的腰背肌功能锻炼，宗旨只有一条：在保证安全的前提的下锻炼加强腰背部肌肉。因此在锻炼中如果出现腰背不适疼痛或下肢疼痛时，都需要暂停锻炼，适当休息，如果疼痛持续的话还需要及时就医。不论是腰椎开放手术还是微创手术，手术之后的康复训练都是非常重要的。骨科医师常说手术是51%，功能锻炼是49%。只有通过功能锻炼才能真正体现出手术的优良疗效。腰椎间孔镜手术是腰椎微创手术的代表，适当有效的功能锻炼是微创手术的优良疗效的充分保障。此文转载长征医院顾昕医生（于大夫博士同学）2020年06月10日2072
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周强主治医师 南方医科大学南方医院 神经外科 一、腰椎术后的正确翻身及站立方式应采用“整体翻身”的动作，以左侧翻身为例：翻身前伸直左腿，屈起右腿，右脚蹬住床面，右手伸到身体左侧抓住床边，右手和右脚同时发力，翻身时脊柱要注意保持身体和脊柱在同一条直线，不得弯曲和旋转，完成整体翻身动作。（早期可有家属帮助，在病人身后托住腰背部协助完成翻身动作，熟练后自行完成。）卧床一段时间后初次站立时，由于体位性原因血流重新分布，会产生眩晕，恶心，甚至个别人眼前发黑等异常感觉，属正常现象，家属要注意保护不要发生摔倒等意外。逐渐增加站立及行走时间，数天后即可缓解。呼吸方式腹式呼吸：腰椎术后卧床期间，每小时应做1—2分钟腹式呼吸。即缓慢用力深呼吸，吸气时收缩腹肌，吸气时用力“挺肚子”。在不引起伤口明显疼痛的情况下尽量用力完成。目的为了为促进胃肠蠕动，保持大小便功能正常。2.功能锻炼方法术后1-2天：以静力性运动练习为主。1.踝关节：缓慢、全范围屈曲背伸踝关节，5分钟／组，1组／小时。（对于促进循环、消退肿胀、维持神经控制能力具有重要意义）2.被动或者主动直抬腿练习：仰卧位，早期最好由医护人员操作完成。被动直抬腿动作（小于70度）同时进行轻微牵伸，双下肢交替进行。出院后由家 属帮助2—3次／日。禁止暴力，疼痛应在耐受范围内。术后3-6天：（1）腹肌等长收缩：仰卧位，躯干向前、向上方向抬起用力（但只是腹部肌肉用力，不可引起动作），腹肌紧绷，腰部向下压床面。50—100／日。（2）腰背肌等长收缩练习：仰卧位，做挺身动作，但只要腰部肌肉用力，不可引起动作！感到腰背肌收缩即可。50—100次／日。术后一周： 1.主动直抬腿练习：伸膝，直腿抬高，足跟离床约15cm，保持动作直到肌肉疲劳，5—10次/组，2组/日，双下肢交替进行。在疲 劳程度可接受的范围内逐渐增加强度（如在脚部处放枕头或小沙袋增加负荷）。 2.站立及平衡练习：在有保护的情况下，患者双足分离，与肩同宽，脚尖朝向正前方，下肢和腰腹肌肉收缩，控制身体保持正直 姿势并保持平衡。可控制身体平衡内身体前后左右交替移动重心。5—10分/次，2次/日。术后2—6周： 1.5点支撑训练：仰卧位，双腿屈曲，双脚平放在床面上，用头，双脚，双肘支撑身体，双脚用力蹬起，使臀部离开床面，臀部 尽量抬高，保持10秒并维持住平衡。10秒/次，每次间隔时间为5秒，10—20次/组，2—4组/日。2.燕式腰背肌锻炼：俯卧位，手背后，抬高头颈部后伸，双腿并拢，腰部用力，使头和双腿同时抬离床面，无痛的条件下维持该动作 2—6 秒，5次/组，2—3组/日。3. 腹肌练习：仰卧，屈髋屈膝，双足平放床上固定身体，双手上举，指尖朝向天花板，上身抬起收缩腹肌使肩部离床（切记不可弯腰！）。维持该动作2—6秒，5次/组，2—3组/日。 注：全部训练以患者耐受程度为宜，并酌情增加运动量。二、日常生活中注意事项 1. 在保持坐位的时候，腰部后垫一块小软垫，并且保持腰背90°角挺直的姿势，（为了保持腰椎前凸的生理弯曲）。2. 不宜长时间弯腰，如弯腰，采取屈膝的动作来降低身体高度。 3. 避免提重物， 加强锻炼腰腹部肌肉，增强腰腹部肌肉和脊柱的稳定性。 三、佩戴腰围的注意事项（1）佩戴腰围的时间一般4—6周，避免持续使用2个月以上，以免造成费用性肌萎缩，加大椎间盘及椎间小关节之间的压力，进而加重病情。（2）腰椎术后患者早期下床活动时，应佩戴腰围。（3）在静卧或者睡觉时可不佩戴腰围。2020年05月23日7727
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李彦副主任医师 北医三院 骨科 关于伤口换药和拆线1、保持伤口敷料干燥，每3天换一次药，就近医疗机构换药即可；2、拆线时间：出院后第14天左右（第5次换药时），拆除伤口缝线（切口在术后10天左右愈合）；关于腰围戴多久：一般佩戴2-4周即可。建议上述的时间之后，不再继续佩戴腰围。因为长时间佩戴腰围可影响腰背部肌肉收缩，长期来看反倒不利于康复。什么时候戴：卧床时不需要佩戴腰围； 从卧位改为坐位或站立位前，应当先佩戴好腰围再改变体位。图1关于康复锻炼鼓励术后合适时间积极进行功能锻炼。不同人对“合适时间”的理解不同，态度积极者术后第2周起就可以逐渐开始，即使态度保守者也应在术后4周起积极进行功能锻炼。锻炼方式推荐小燕飞动作，积极锻炼腰背部肌肉。还有一种五点支撑法（图4），锻炼的强度不如小燕飞动作，但对于部分肥胖体型、难以完成小燕飞动作的患者，可做为一种替代补充。需要强调，我们鼓励尽可能使用小燕飞动作锻炼。康复锻炼的运动量因人而异，没有量化指标，就好像每个人饭量不同，没有标准一样。但不能因此懈怠，应当结合自己的实际情况制订计划并逐渐增加强度，比如小燕飞动作每天5组，每组20下。图2图3图4关于直腿抬高动作直腿抬高动作有利于减少术后神经根周围的瘢痕粘连，对减少术后症状、维持术后神经功能状态有帮助。我们鼓励患者术后第1天起即开始进行，每天进行直腿抬高动作锻炼，锻炼至术后4周。图5关于饮食椎间孔镜为微创手术，一般认为饮食与术后恢复无关。关于减少复发几率的建议腰椎椎间孔镜手术为微创手术，总体看来有约10%的患者可再次出现症状复发，严重者需二次手术治疗。理论上讲，术后避免复发的绝对方法为避免腰部活动（天天躺着）。但人既然是“动”物的一种，且具有社会属性，上述方式是不现实的。因此，不存在说术后怎样注意就能保证不复发。一般认为，应当避免腰部的剧烈运动和外伤：比如不建议搬重物，不建议健身时练习站立位举重运动，避免腰部扭伤。短期内看（术后1个月内），当术后2周起体内剩余的椎间盘形成瘢痕粘连后，再次复发的几率将随着时间推移逐渐下降。因此术后2周内，建议佩戴腰围，注意避免腰椎过度活动。但鼓励直抬腿动作锻炼，此动作不增加腰椎负荷。但从长期看，随着人体的老化（自然规律，不可逆转），体内残余椎间盘依然有再次突出压迫神经的可能性。因此，减肥（降低腰椎负荷）、避免腰部受伤（如搬重物）、避免长时间坐位（坐位腰椎负荷约为站立位的1.5至2倍）、积极锻炼腰背部肌肉（增强软组织功能、减少脊椎负荷）等应当作为长期的目标进行努力。关于复查无明显不适的患者，一般术后三个月到门诊复查。如果出现明显的不适（发热、剧烈疼痛等），请及时就诊复查。2020年04月11日5769
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刘兰涛副主任医师 青岛市市立医院 脊柱外科中心 椎间孔镜技术是目前最为微创的手术技术，是治疗腰椎间盘突出症的最佳选择。其主要优点：1，局麻手术，无需插尿管，自身感觉舒服；2，安全：术中无障碍交流，随时监测患者情况变化；3，切口小：不到1厘米切口，对身体损伤极小；4，对骨质破坏微乎其微，几乎不影响腰椎稳定性；5，术后恢复快，术后当天即可下床。虽然这一类技术具有创伤小、手术时间短、术后恢复快、多数可采取局麻等优势，但仍属外科手术范畴，因此仍需遵循脊柱外科治疗及术后康复治疗的原则。 1. 要熟知的理论知识：由于绝大多数脊柱内镜手术都会涉及椎间盘处理，因此就涉及到椎间盘纤维环破口修复的问题。研究表明椎间盘纤维环在损伤后，所形成的纤维环破口无法自我愈合。外层纤维环将由局部瘢痕组织长入并形成瘢痕修复，3周左右瘢痕修复区开始硬化，抗拉力强度在瘢痕修复3月左右达峰值。而内层纤维环则无法自行修复，而是形成一种不规则增生型的病理表现，这一结构不具有胶原纤维层环状结构，从而形成椎间盘的薄弱区。由此可以看出，椎间盘术后的修复仅为一种机体非特异性的瘢痕修复，其生物力学强度远低于正常纤维化组织，因此椎间盘突出极易再次发生在这一位置。椎间盘破口处瘢痕修复所能达到的最大强度需在术后3月才能够实现，因此椎间盘术后恢复正常工作、生活和运动的起始时间也应在术后3月开始。 2. 术后第1天：患者术后卧床休息3小时，待伤口无明显出血，即可自由翻身及起床活动。如活动时出现切口及深部疼痛感或下肢放射性疼痛，应适当减少活动量，并佩戴硬腰围保护。 体位及起床姿势：因腰部承担上半身重量，因此椎间盘负荷较大，在术后康复过程中应尽量避免增加椎间盘的垂直压应力及旋转剪切力。最佳的下床方式俯卧位于床边，健侧肢体放于床下着地，双侧上肢用力撑起身体，然后将另一侧下肢放于床下着地，双上肢用力完全站立即可。在整个过程当中，脊柱不要扭转，保持一体同轴运动。如厕时采取有扶手装置坐便器。因临床多见患者如厕及腹压增加后出现局部复发情况。 3. 术后第2天 因腰椎神经根活动度较大，可随下肢运动在椎管及神经根管内滑动，范围可达4mm左右，而术后早期在减压范围内会有血肿及肉芽逐渐形成，在3周时会慢慢变为较坚韧的瘢痕组织，因此在这个过程当中，应保持神经根经常性活动，才能避免局部瘢痕粘连和固定。可在术后第2天就开始进手术侧下肢的仰卧位直腿抬高训练、踝关节背伸趾屈、下肢屈伸训练以及日常行走训练，其原则为避免长时间下肢静止不动或只进行等长收缩训练。 主、被动卧位直腿抬高训练：卧位，患肢伸直并逐渐抬高，开始时可由他人辅助进行被动运动，后逐渐采取主动运动。每天3-4组，每组20次，抬高角度30-60°，每次时间5-10秒； 4. 术后2周内 切口12-14天拆线。术后行走锻炼时建议佩戴硬质腰围，如出门及坐车时也建议佩戴，佩戴时间4-6周。术后两周即可逐渐恢复正常办公室工作。因腰部活动度大，在术后早期尤其是1月以内应避免弯腰、负重及久坐等，相对于坐姿，直立行走对椎间盘的压力反而更小。 康复训练 下肢锻炼为主，减少腰部负重及扭转。 5. 2-3周内：加强腰背肌及腹部肌肉的锻炼。 腹肌等长收缩训练：仰卧位，保持身体不动情况下腹肌紧缩做要将上身抬起向上坐起的动作，但身体不动，可达到腹肌的训练有不会因动作导致腰椎屈曲或旋转；每天3组，每组30次，每次5秒。 腰背部肌肉等长收缩训练：俯卧、仰卧位均可，控制腰背肌紧张手术，仰卧位时可使腰部轻度离开床面，俯卧位时可使下肢或上躯干轻度离开床面，以达到增强肌肉力量的效果。动作需缓慢进行，每天3组，每组30次，每次5秒。 6. 3周-3月 手术区肌肉及软组织修复一般需3-4周完成，因此在3周后可逐渐增加腰背肌训练幅度和强度，其原则为不增加腰椎屈曲及旋转。因椎间盘切口处瘢痕修复需3月左右才能达到最高强度，因此建议正常运动需在术后3月后再逐渐进行，而3月内尽量以不增加腰椎垂直负荷、屈曲和旋转的运动为主。 腰背肌训练：5点支撑法、飞燕式、平板支撑等； 7. 3月以后逐步恢复常规活动。 祝您早日康复，如对您有益，感谢您的投票、评价及点赞，让更多患者受益！2020年04月09日2574
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史建刚主任医师 上海长征医院 骨科 病房经常被问到的问题问题1：史医生，非常谢谢您昨天给我做了腰椎手术，我感觉好多了，不知道什么时候可以下床呢？回答：您做的是腰椎开放性手术，术后首先需要严格卧床休息，卧床时间要根据患者的年龄、体质和手术范围大小来决定。佩戴护腰活动开放性手术后2周可以佩戴护腰下床活动，在搀扶下走路上厕所。年轻人骨质条件好，时间可缩短至7～10天。经皮穿刺腰椎间盘切除术等微创手术后当天或第2天就可以开始下床活动。恢复工作及正常生活3个月时复查，没有问题即可拿掉护腰，脑力工作者可恢复工作。而体力劳动者等到术后3～4个月才可以工作，且要避免重体力劳动。问题2：那下床活动需要注意些什么呢？回答：下床时要按照步骤来，不要着急，一定不要扭动腰部。1、平卧状态缓慢侧身改为俯卧（躺平睡改为趴着）。翻身过程中，肩和骨盆、上半身和下半身尽可能保持在一个平面、一个轴线上旋转，不要扭动腰部。2、将健侧腿（就是以前不痛或者手术以后症状较轻的那条腿）放到床边，再缓慢放下。3、双手用力撑起上半身，此时用已经着地的腿和双手共同支撑身体。注意：此时腰部要用力挺直。4、将另一条腿缓慢放下来，双脚着地，此时双手双脚共同支撑身体。注意：腰背部仍然要用力。5、双手用力撑起身体，完全站立。问题3：那术后还能锻炼身体吗？都能进行哪些运动呢？回答：术后还是可以正常运动的，不过要严格按照时间表选择运动方式。术后6小时内此时患者还处于关键期，要严格卧床休息，期间尽量减少活动。术后6～48小时在他人帮助下多翻身，不要自己过多用力。因留置有引流管，所以锻炼动作有所不同。此段时间可进行直腿抬高锻炼，即上身平卧，两腿交叉抬起。术后48小时～2周坚持在床上进行腰背肌锻炼，否则会使肌肉失去弹性而僵硬，不利于恢复。拱桥式（适合体弱老年患者）：双上肢支撑于身体两侧贴于床面，两脚支撑，每次抬起屁股到指定高度后坚持10秒，再缓慢放下，每天30次。蹬自行车（适合年轻患者）：上身平卧于床面，下身抬起坐蹬自行车动作，每天30次。术后2周至2～3个月术后2周开始可以下床活动，谨记只要做起来就要佩戴护腰。运动量要从小到大渐进增加。术后2～3个月复查，X线片检查发现钉子位置没有变化，骨头愈合很好，就可以拿掉护腰，正常行走、锻炼了。术后3个月至1年恢复正常生活并要注意腰背肌肉的锻炼，以防腰椎再次出现问题。推荐给大家由我团队编创的“康复操”，助于康复。（以上文字内容均摘自由我主编，科学出版社出版的《脊柱：结构、功能与疾病》科普书，针对每一章节科普内容，书籍采用了图文并茂的形式，通俗易懂，感兴趣的患者可以自行查询购买）2020年03月16日15997
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杨德鸿主任医师 南方医科大学南方医院 脊柱骨科 腰椎术后的恢复过程和恢复速度因人而异，因手术方式而异，因术前病情而异。平稳地度过术后1个月，恭喜您，可以到处走走了，这时候明显的不适的感觉会大幅度消失。轻体力劳动者，如果生活所迫，可以尝试上班了。前面讲过，不过度弯腰，不要拧腰，不要过重体力活动。除了术区按摩不推荐外，可以到当地做一些理疗。可能因运动减少，症状改善后食欲不错，您的心宽了，体重会有所增加，逐步增加运动，恢复体能和减重可以开始了。没有明显的异常，放松心态。每个人对身体不适感的理解和手术效果期待不一样，这时候少部分人会觉得恢复不太满意。这时候可以复查一下核磁共振，咨询手术医生，很多情况下，磁共振效果满意，继续康复。一般来讲，轻度酸痛、肢体麻木会持续较长一段时间。到了三个月，建议复查。主治医生要看看恢复情况，复查X片在螺钉的位置，少部分如果恢复不佳，决定进一步的治疗措施，包括检查核磁共振，抗骨质疏松治疗，治疗其他疾病等。我们不止一次的发现术前血压高的人，术后由于症状改善，不用吃药血压也能维持正常的水平。2020年02月18日2957
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杨德鸿主任医师 南方医科大学南方医院 脊柱骨科 腰椎术后的恢复过程和恢复速度因人而异，因手术方式而异，因术前病情而异。从第二周开始，绝大多数病友已经回到了自己舒适的家中，顿时觉得神清气爽。但从身体康复来讲， “万里长征才走完第一步”。这时候，切口愈合仍然没有完成，内部组织水肿还没有消退，手术区域的不适感时有加重，残留的术前腿痛腿麻还在不舒服。首先讲讲如何回家，不少病友问，离开医院后怎么坐车回家。当然是躺着最舒服，但是很难办到，可以折中一下，将车的前排座椅放下，背后垫枕；路途中隔1-2小时下车适当走动一下。如果距离短，坐着也行，腰围扎紧，1个小时下车（或者）在高铁、飞机上走走。到家之后，还是要采用循序渐进的方式，不要觉得稍有好转就加大运动量，这样不会促进康复，反而有害。第一个月内还是以“养”为主，适量走动，注意伤口疼痛有无持续加重，有没有不明原因的发热（利于及时发现和处理迟发性感染，很少见；如果出现发热去就近的医院抽血查感染指标，如果异常联系主管医师，必要时返院），以及有无双侧下肢明显肿胀（利于及时发现和处理血栓，很少见；如果出现去就近的医院申请B超检查下肢血管）。绝大多数病友会愉快康复，走的越来越远，症状越来越轻。接下来的问题是我什么时候拿重东西？什么时候可以体育运动？什么时候可以上班？这些目前没有大数据资料，而且因人而异。单纯椎间盘切除的破口愈合封闭时间约4-6周。我们保险地讲，为8周时间。8周内，不要过度弯腰，也不要转腰，不要拿超过10公斤的物品，国外也有研究说术后早期活动与椎间盘复发无关，但没有定论。对于融合内固定（打螺钉），由于手术节段复发的可能性很小，对制动的要求适当放松，但我们常常建议一个月内不要剧烈活动。较活跃的体育活动一般建议在三个月后开始，但要逐渐加量。上班要根据具体情况，轻体力活动者1个月可以，对于个别需要上班的，如果不剧烈，自己能够控制节奏，有随时可以躺下休息的地方，可根据自己的情况适当提前上班。如果是重体力劳动，建议三个月，而且也要逐步增加强度。至于开车，根据自己的感觉进行，术后2周以内不建议开车。 术后康复的情况请按自己主治医生的建议进行，因为每个人的特殊情况都不一样。2020年02月18日2339
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