段萍
主任医师 教授
3.4
肿瘤内科李昌林
主任医师 副教授
3.4
肿瘤内科张萍
主治医师
3.2
肿瘤内科罗无瑕
主治医师
3.2
中医肿瘤科肖敏伟
副主任医师
3.4
肿瘤内科唐昊
主治医师
3.2
肿瘤内科蒋晓睿
主治医师
3.2
肿瘤内科刘佳
主治医师
3.1
肿瘤内科龚建益
副主任医师
3.1
中西医结合科肖文
副主任医师
3.3
谢宇平
副主任医师
3.1
肿瘤内科刘太国
医师
3.1
肿瘤内科宋培杰
主治医师
3.1
肿瘤内科王丽红
医师
3.1
肿瘤内科袁堃
主治医师
3.1
肿瘤内科邹国松
主治医师
3.1
放疗科陈博
医师
3.0
肿瘤内科白健
主治医师
3.0
肿瘤内科吴娜娜
主治医师
3.0
中医肿瘤科田清
主治医师
3.2
李樵
主治医师
3.0
肿瘤内科马红梅
主治医师
3.0
肿瘤内科徐聂
主治医师
3.0
肿瘤内科赖静
2.9
成都市第一人民医院肿瘤科 肖文肿瘤晚期伴骨和肝、肺等全身多脏器转移的患者,因存在多脏器功能障碍常出现各种代谢异常,水电解质平衡紊乱,由此引发一系列精神神经症状,因不具有特异性,容易被临床忽视,导致患者生存质量低下甚至威胁生命,应当引起临床足够的重视。而低钠血症在晚期肿瘤患者中常见。低钠血症按病因分类为三类[1]:1、低摄入性、缺钠性低钠血症,体内总钠量减少;2、稀释性低钠血症,常由肾衰、肝肾综合征、皮质激素缺乏等引起,还有少见的ADH分泌失调;3、特发性低钠血症,往往发生于恶性肿瘤晚期病人,严重者出现精神神经症状。此外还有三种特殊的低钠血症:1、SIADH(如肺感染、结核、肿瘤等造成ADH异常分泌);2、病态细胞综合症:慢性消耗及危重病人;3、缺钾性低钠血症。临床常见肿瘤患者有低钠血症,可能是由于细胞内蛋白质分解消耗,胞内渗透压降低,水由胞内向胞外转移所致。但是肿瘤患者到晚期常常是多脏器功能障碍,因此低钠血症的出现不是单一的原因而是多因素多脏器功能紊乱的结果。如果不进行认真分析可能导致误诊、漏诊。肿瘤患者出现低钠血症首先应考虑:1) 副癌综合症[2]:副癌综合征(paraneop lastic syndrome)特指除肿瘤本身压迫及浸润和转移所引起的症状以外的其他全身性表现,又叫伴癌综合征。对肺癌而言是指肺癌作用于其他系统引起的肺外表现,包括内分泌,神经、结缔组织、血液系统和血管系统的异常改变。就内分泌系统而言,可分泌促性腺激素、促肾上腺皮质激素样物及抗利尿激素,后者即可引起稀释性低钠血症,即SIADH表现。 2)SIADH(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion)抗利尿激素分泌失调综合征:是指内源性ADH分泌异常增多,从而导致水潴留、尿钠排出增多及稀释性低钠血症等相关临床表现的一组综合征。可由多种原因引起。病因包括:(1)恶性肿瘤(2)肺部感染(3)中枢神经病变(4)药物(5)其他其中最多见的为肺燕麦细胞癌,80%SIADH患者由此引起。抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)表现为ADH分泌过多,体内水分潴留,引起稀释性低血钠症和低血渗透压。细胞外液增加,醛固酮分泌受到抑制,体内排钠增加,进一步加重了低血钠,导致体内水分潴留,加重了脑水肿。此时患者虽然有尿崩表现,却表现为体液过多。3)脑性耗盐综合征(CSWS)。CSWS由Peters等在1950年首先提出。他报道了3例有颅内疾患的患者的低血钠症是由于Na 自尿中大量流失所致,详细机制不清。近年人们在下丘脑等部位提取出具有强烈利尿钠作用的肽类活性物质,包括心钠素(ANP)与脑钠素(BNP)。研究发现在继发于急、慢性中枢神经系统疾病(脑出血、脑外伤、蛛网膜下腔出血,脑积水、脑瘤)的中枢性低钠血症中,患者血浆的ANP、BNP值异常增高并与钠平衡呈负相关[3.4.5]。因此认为CSWS的发生原因与中枢神经系统病变致使由ANP或BNP肾脏调节功能紊乱,造成肾小管对钠的重吸收障碍,肾脏保钠功能下降而引起的低2) 钠血症有关。表现为尿量增加,血钠下降和尿钠增多,循环血容量降低,可出现厌食、恶心、呕吐、无力、直立性低血压、皮肤无弹性、眼球内陷、心率增快等。此外血容量及血钠变化引起其他激素比如醛固酮的变化,造成了不同表现的水钠失衡。肿瘤患者一般以老年人居多,常合并心脑血管疾病,因此对于脑部损伤的患者可以发生神经内分泌异常,且发生率高,对病人的恢复有显著影响。4)老年人的肾上腺功能不全是比较普遍的现象,即使肾上腺皮质激素测定正常,也可能存在相对不足的可能。肾上腺皮质功能减退时也会引起抗利尿激素分泌失调综合症,某些肿瘤引起肾上腺皮质功能减退,血皮质醇水平降低,引起水、钠不能储留,大量钠通过尿液排出,为丢失性低钠血症。此时血清钠浓度与渗透压下降,尿量增多,尿钠浓度增高,尿比重增加,24h的总尿钠量亦增加。因此需要检测肾上腺功能。SIADH诊断标准是 (1)低血钠,血清钠低于135mmol/L。(2)低血渗,血清渗透压低于270mOsm/(kg.H2O)。(3)高尿钠, 尿钠浓度大于20mmol/L。查24h 尿钠定量。(4)浓缩尿,尿渗透压大于300 mOsm/(kg.H2O)。(5)正常的肾功能,血肌苷小于12ng/dl。查尿蛋白定量、肾功能检查。(6)肾上腺功能正常,血可的松浓度大于6μg/dl。查皮质醇节律、血、尿ACTH等针对诊断标准,在患者正常饮食的状态下,准确记录患者24h的出入量。CSWS的诊断标准:(1)低血钠伴有多尿。(2)尿钠升高,尿量增加而尿比重正常。(3)低血钠限水后不能纠正反而使病情恶化。实验性限水治疗可以鉴别。(4)低血钠伴有中心静脉压下降。须注意患者有无血容量下降的表现。治疗:SIADH治疗:治疗原发病、限水补钠和ADH分泌抑制剂及其拮抗剂,(一)病因治疗及早诊治原发病,药物引起者需立即停用。(二)纠正水负荷过多和低钠血症1.限制水摄入 对控制症状十分重要,对于一般轻度的SIADH,严格限制水摄入(每日给水约800~1000ml),即可使症状消除。2.已有严重水中毒症状时,可使用速尿或利尿酸(髓襻利尿剂排水多于排尿),并滴注高渗盐水(0.1ml/kg·min),以纠正血钠浓度和血浆渗透压,控制中枢神经系统症状(注意防止肺水肿和维持电解质平衡,不可应用5%葡萄糖溶液滴注)。3.20%甘露醇250ml,每4~6小时一次,利于水份排出,可酌情应用。(三)ADH分泌抑制或活性拮抗药物 去甲金霉素拮抗ADH对肾小管上皮细胞受体中腺苷酸环化酶的作用,可用于癌肿等异源ADH分泌,600~1200mg/d,分3次口服,可于1~2周内缓解低钠血症,但有肾毒性,可诱发氮质血症与二重感染,也可试用有类似作用的碳酸锂治疗,但疗效不持久,并有严重副作用。苯妥英钠等药可抑制下丘脑分泌ADH,但疗效短暂,无实用价值。CSWS的治疗:CSWS与SIADH治疗原则完全不同。治疗主要是维持正常水盐平衡,给予补液治疗。可静脉或口服等渗或高渗盐液,根据低钠血症的严重程度和病人耐受程度单独或联合应用。对有轻度症状的病人使Na 上升的速度每小时不超过0.5 mmol/L,直到Na 上升到120 mmol/L,即可使病人脱离危险。对有严重神经系统症状病人,首先按每小时上升1~1.5 mmol/L的速度经静脉输入3%高张盐水,提高血浆Na 5~10 mmol/L,然后再以每小时不超过0.5 mmol/L的上升速度继续输入3%的高张盐水。直至血浆Na 上升至120 mmol/L。此后应在几天内逐渐地提高血浆Na 浓度[8]。总的原则是维持水与盐的平衡,维持血浆容量。伴有尿量增多者,可予垂体后叶素治疗。肾上腺皮质功能减退时引起的抗利尿激素分泌失调综合症,此种情况下应积极补充钠,并需要补充糖皮质激素减轻稀释性低钠血症。此外我们在临床发现喀血或者尿血的肿瘤患者,用了垂体后叶素治疗,喀血或尿血止住,但是出现很难纠正的低钠血症。这是由药物引起的SIADH。垂体后叶素提自动物垂体后叶,含催产素及加压素2种成分,主要利用加压素作用于血管平滑肌,使肺小动脉或支气管动脉收缩,有助于破裂血管区凝血、止血,有“内科止血钳”之称,它尚有抗利尿作用[6.9]。因此在临床应用垂体后叶素止血的时候应该注意防止低钠血症的发生。也有人认为静脉滴注门冬氨酸钾镁,镁盐有助于激活钠泵,提高血压,纠正低钠血症。还有人补充血浆治疗特发性低钠血症,并取得满意的疗效。我科曾处理过一例肝癌患者,有恶心呕吐,轻度腹水,双下肢水肿,出现神志异常,经检查诊断为稀释性低钠血症、低钠性脑病,如果认识不足,极易误诊为肝性脑病。按上述处理后症状迅速缓解,血钠正常。注意事项:当低钠血症时脑组织处于低渗状态,过快地补充高渗盐水、纠正低钠血症使血浆渗透压迅速升高,引起脑组织脱水和血脑屏障破坏,有害物质透过血脑屏障导致神经髓鞘急性脱失。它的临床表现常常是突发四肢弛缓性瘫,咀嚼、吞咽及言语障碍,眼震及眼球凝视障碍等,可呈缄默及完全或不完全闭锁综合征。针对性的检查是脑干听觉诱发电位(BAEP)能有助于确定脑桥病变,但不能确定病灶范围。MRI可发现脑桥基底部特征性蝙蝠翅膀样病灶,呈对称分布T1低信号、T2高信号,无增强效应,另外在丘脑、基底节区可出现类似改变,称为桥脑外髓鞘溶解。又名中央桥脑髓鞘溶解症和桥脑外髓鞘溶解症(CPM)[10],与低钠血症的过快纠正关系密切,实质上可能就是一种渗透性脑病,在临床需引起注意。参考文献: 1. 病理生理学 人民卫生出版社.第五版2. 陈灏珠 实用内科学 3. 姚国杰,龚杰,马廉亭,等.重型颅脑损伤后脑性盐耗综合征20例[J].中华创伤外科杂志,1999;15(4):269-2704. 谌剑飞,孙怡.中风急症的神经内分沁激素失调及其临床意义[J].现代诊断与治疗,1998;9(1):24~265. 涂通今.急诊神经外科学[M].北京:人民军医出版社,1995:160~ 1626. 垂体后叶素和立止血合用对支气管扩张症大咯血止血效果 江兴堂,黄先伟.中西医结合实用临床急救杂志[J].1999,6(2):80.7. 徐树平,马春霞.补充血浆对特发性低钠血症的影响.江苏临床医学杂志[J]2002, 6. 8. 刘新民.实用内分泌学[M].北京:人民军医出版社,1997:4319. 第五版药理学10. 卢文甫.中央型桥脑髓鞘溶解.中风与神经疾病杂志[J],2000,17:124-125
晚期肿瘤患者的姑息治疗体会成都市第一人民医院肿瘤科 肖文[关键词] 肿瘤、姑息治疗、癌痛的三阶梯治疗 随着对肿瘤疾病的不断认识,人们已经由最初谈癌色变到如今认识到肿瘤是一种慢性病,和高血压、糖尿病、冠心病一样。人们的心态从容起来,治疗上也就有了稳定期维持治疗之说。因而姑息治疗就显得比较重要了。WHO给姑息治疗下的定义是:姑息治疗是对那些对系统的治愈性治疗无反应的病人,给予积极的症状治疗和生活护理。更为重要的是控制疼痛及其他症状,给予心理、社会及精神上的支持。姑息治疗的目的是使病人和家属得到更好的生活治疗。姑息治疗的许多方面同样也适用于疾病的早期阶段,可以与抗肿瘤治疗有效的结合起来。WHO对姑息治疗理念的进一步解释包括:①姑息治疗正视生命的理念,尊重死亡的正常过程,既不促进也不推延死亡。②提供有效的缓解疼痛和其他不适症状,并结合心理和精神方面的治疗,给予全面的支持和治疗,尽可能帮助病人享受有活力的生活。③并注意对家属的帮助和支持,使其能够面对病人生存期间和死亡后的诸多问题。 姑息治疗应该包括临终关怀治疗及终末期治疗,治疗的重点在于缓解病人的身心痛苦。在肿瘤早期治疗的重点是以治愈为目的,采用各种治疗方法消除肿瘤,使病人恢复稳定的健康状态。但也存在姑息治疗的问题,主要预防和消除病人的疼痛或其他不适症状,尽量减少肿瘤本身或治疗对病人的影响。当疾病进展,针对肿瘤的治疗无反应或不能耐受时,需要进行临终关怀治疗,提供给病人和家属一种环境,最大限度地减轻疼痛等问题,给予病人更多的关心和体贴,使病人能在无明显痛苦的前提下生活。肿瘤病人的终末期是以心理支持为主的治疗,使病人和家属能够正确对待死亡问题,尽量维护病人的尊严,尽量作到病人在基本无痛苦的条件下,安详地告别人生。从上述的概念可以体会到,姑息治疗是临床治疗的一种特殊内容,与其说是治疗内容的变化不如说是治疗理念的改变。 从去年全年肿瘤科患者构成比发现80%为局晚期肿瘤患者,1000余例晚期肿瘤病人中老年患者占65%左右,约80%发生疼痛,其中30%为难以忍受的剧痛。因此,对恶性肿瘤晚期患者的姑息治疗主要是控制疼痛。 (一)疼痛原因治疗 放疗及化疗是具有特异性镇痛效果的良法,但不能单纯为治疗疼痛而决定放疗或化疗,而应在减轻疼痛与不良反应之间的寻求平衡,在明显有利于病人的前提下采用为宜。外科手术能缓解肠梗阻、不稳定的骨骼结构和神经受压等所致的疼痛,但必须正确评价手术有利方面与危险性以及估计的受益期限等。并发症治疗 如及时发现并控制感染,对骨转移患者及时补钙、用双磷酸盐类药物等。 (二)药物止痛治疗 肿瘤内科三阶梯止痛工作的积极开展可有效缓解肿瘤患者癌性疼痛,提高患者的生存质量。因此对其方法的掌握就显得极为重要了。具体如下: 痛症三阶梯止痛治疗第一阶梯——非阿片类药物:轻度癌痛一般可以忍受,能正常生活、睡眠基本不受干扰的患者应使用非阿片类止痛药。最常用的是非甾体类抗炎药。第二阶梯,当使用常规非麻醉性镇痛剂无效时,应加入可待因等弱阿片类药物,如曲马多、强痛定等。第三阶梯,当以上复合用药仍不能解除疼痛时,对于中度到剧烈疼痛病人使用强阿片类药物,如吗啡、芬太尼等。 给药方法:1.口服给药。选择口服给药,尽可能避免注射式创伤给药途径,这样便于病人长期用药。尤其是对于强阿片类药物,适当口服用药极少产生精神依赖性(成瘾性)或身体依赖性。 2.按时给药 肿瘤止痛药应有规律地按时给药,不但能够维持稳定的血药浓度,有效解除疼痛,又可避免产生欣快感,不易成瘾。3. 用药剂量个体化 止痛药剂量应根据病人的需要由小到大,直至肿瘤病人疼痛消失。就吗啡而言,它是阿片类中最常用的药物,也是控制中度至重度疼痛的主要药物。其镇痛强度是通过改变用药剂量来调整的,所以应根据病人及病情的需要增加用药剂量,同时也有增加药物不良反应的危险,但阿片类药物的副作用同其镇痛作用相比较,对肿瘤患者副作用相对较小。4. 注意具体细节 对服止痛药的肿瘤患者要注意监护并密切观察其反应,目的是使肿瘤患者能获得最佳的疗效和最低的副作用。通过上述治疗我科癌痛控制率达到95%以上。5. 辅助用药 包括两大类:一类是增强阿片药物的镇痛效果,包括安定类药物(安定、三唑仑)、抗抑制药物(阿米替林)、抗痉挛药物(卡马西平、苯妥英钠),主要用于调节患者精神状态,改善睡眠和提高生活质量;另一类是针对性预防或减轻各种镇痛药物对肿瘤患者的副作用,包括胃粘膜保护剂、胃肠动力药物和通便缓泻药等,可使肿瘤患者避免过早出现的镇痛药副作用。(三)症状处理与生活质量除癌症疼痛外 ,晚期癌症病人的其它常见症状包括:呼吸困难 (18%)、体重减轻 (23%)、贫血(24. 3%)、抑郁 (22. 4%)等。癌症姑息治疗中 ,还应特别重视老年患者问题。50%的癌症患者发生于 >68岁的老年人群。由于老年患者肝肾功能下降,本身有心脑血管代谢等方面的基础病,临床用药要特别注意。临床要杜绝大输液。而肿瘤引起的难治性呼吸困难,小剂量吗啡制剂有效,需要注意可能引起的呼吸抑制。对于进食困难的患者需要根据患者的病理状态下的生理需要给与静脉高营养,将高糖、氨基酸、脂肪乳,维生素、矿物质等按一定浓度及一定比例从深静脉置管处输入。这往往是做好姑息治疗的基础之一。临床采用甲地孕酮、氧雄龙等药物改善食欲,增加体重,提高一般状况及生活质量。此外随着临床深静脉置管工作的开展及肿瘤患者本身高凝状态,血栓形成尤其是深静脉血栓形成成为晚期癌症患者的常见并发症,积极预防并及时诊治癌症病人的血栓形成及所致的严重并发症在姑息治疗中极为重要。我们和介入科合作深静脉放置滤网、溶栓或抗凝药物处理均取得了较好的疗效。贫血是晚期癌症患者的常见并发症 ,改善贫血有助于改善患者乏力及全身情况。促红细胞生成素已成为治疗癌症患者贫血的常用药物。但过量使用促红细胞生成素 ,可能使晚期癌症病人增加血栓形成的危险 ,应重视促红细胞生成素的合理使用。癌性胸腹水是晚期癌症的常见并发症。我们根据原发肿瘤特性采用胸腔内注入化疗药物或采用生物治疗并热疗等方法治疗,在临床取得了良好的疗效。癌症患者的临床症状及并发症除因癌症本身所致外 ,抗癌治疗本身可能导致患者出现某些并发症 ,甚至影响癌症患者的生活质量。积极防治抗癌治疗的并发症 ,有助于抗癌治疗的顺利实施 ,改善生活质量 ,避免出现严重后遗症。恶心、呕吐是化疗最常见的不良反应 ,5HT_3受体拮抗剂是目前防治化疗呕吐的有效药物。对于难治性呕吐 ,如铂类化疗药引起的迟发性呕吐 ,即使给予 5HT_3受体拮抗剂 ,仍有部分患者止吐效果不理想。研究控制迟发性呕吐治疗的新药及方法包括 : 5HT_3受体拮抗剂与皮质激素联合用药、奥氮平等。此外肿瘤患者在化疗期间可出现便秘。这和使用5HT_3受体拮抗剂有关,因此处理好便秘也很重要,可以选用润肠通便药物帮助。每个病人病情、家庭背景、经济状况、文化教育都不一样,需要个体化对待。但每个人都有内在价值,无论能力如何,全都配得尊重和保护,无论我们采取怎样的方式帮助病人,都是表达我们对病人的关爱,这是减低病人疼痛最有效的方法,我们也需要让病人了解这一点。在获得合宜的安慰和适度的症状处理之后医护人员及其家属陪同病人走完人生的最后一程。这对病人和家属都很重要。因此对病人和家属施行关怀是医护人员的职责。但临床工作使我们疲于奔命,无法很好安心倾听病人的心声,并给予及时地安慰和帮助,这是很大的遗憾。
成都市第一人民医院肿瘤科 段 萍一、概述:恶心呕吐是晚期癌症病人中常见的、与化疗无关的症状,末期疾病者30%有呕吐,60%有恶心症状。这些症状使病人功能下降,生活质量降低。恶心呕吐是引起晚期癌症病人
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