饮食: 1.忌辛辣及烟酒等刺激性食物,忌长期食用腌制食品。 2.宜多食新鲜的蔬菜水果,新鲜的鱼类、虾类,主张多食蘑菇类食品。尤其多食容易消化的豆类食品(豆浆或豆腐),饮绿茶。 3.鸽子,鹌鹑、鸭等肉类食品都可以进食。宜昌市第二人民医院肿瘤放化疗科熊刚 放疗不良反应: 一 . 皮肤反应 较常见于乳腺及头颈部接受放疗患者。 1. 治疗期间: 放疗照射野范围之内的皮肤,依照射所给的剂量,随时间会有不同的反应,一般在第3、4周后,开始有红、肿、热及微痒等反应,好像在太阳下曝晒后的皮肤,继续照射至第5、6周时,肤色可能变黑,开始有干性脱屑,部分患者发展为湿性脱屑。 2. 处理方法: (1) 避免用肥皂清洗或摩擦。 (2) 不可随便涂抹膏药类,化妆,忌用碘酒酒精胶布等刺激性物品,以免增加皮肤反应。 (3) 轻微的痒感,不可用指甲抓,以减少对皮肤的刺激及破损,此时可用专用药膏涂抹即可。 (4) 避免过度的日光照射。 (5) 穿全棉内衣,避免衣物的压迫、束缚或粗糙衣物的摩擦。 (6) 治疗部位如有伤口未愈合,须经医师检查后,再决定是否继续治疗。 (7) 若有严重的湿性脱屑反应,医师将视情况停止治疗 1 ~ 2 周或给予药膏涂抹,但勿涂抹太厚。 (8)头部放疗的病人应将头发剃光。应保持放射野标记的清晰、切不能私自涂改,否则将造成不必要的损伤。 3. 治疗后: (1) 治疗部位避免肥皂或刺激性消毒液清洗及摩擦,需等皮肤完全生长恢复后,才可按一般正常方法清洗。 (2) 治疗所引起的皮肤颜色变深,一般能在1-2个月内缓解。 (3)放疗后照射区域头发脱落属于正常现象,可以很快长出新的头发。 二 . 头颈部治疗 1. 治疗期间:常见的反应及处理方法 (1) 口鼻腔粘膜炎:口腔黏膜炎常见于治疗第三周开始出现,此时应避免吸烟、饮酒,进食酸、辣等刺激性食物,应常以温开水漱口或使用医师开的漱口剂及药膏,鼻腔粘膜干燥,容易出血,少量血丝不必惊慌,若出血次数多,量大则需及时至医院检查。 (2) 口干:因放射治疗的关系,口腔唾液分泌会减少,故产生口干的感觉,需随身携带水壶漱口或饮用,避免口腔太干而造成不适,另可用医师开的人工唾液漱口剂来润口, 并服用一些生津的中药,室内保持较高的湿度。 (3) 下颌关节强制:治疗后的患者常有牙关较紧的情形,故在治疗期间即须开始练习张口运动 。 (4) 味觉迟钝:因照射治疗口腔部位,会影响到舌头上味蕾的变化,所以对食物的味觉感降低,此现象发生时,需配合调节食物的口味,在治疗后将渐渐恢复。 (5) 头晕、头痛加重、恶心、喷射性呕吐、视物模糊等颅高压症状:常见于全脑照射或本身病灶较大、脑水肿较重者。医生将视情况给予口服或输液等降颅压治疗。 (6)喉咙疼痛,痰多症状可能要维持1-2个月才能有所恢复,可口服桃金娘油等化痰处理。 2. 治疗后: (1) 需定期至牙科门诊,以检查口腔卫生及有否蛀牙与病变。 (2) 治疗结束后 1 年~ 3 年内应尽量避免拔牙,若非拔牙不可,亦需经医师慎重检查后决定。 (3) 放射性中耳炎 : 在放疗期间或放疗后,病人还可出现放射性中耳炎,耳内疼痛、听力下降、流脓,甚至鼓膜穿孔,此时可用些抗菌素治疗,或用氯霉素甘油或双氧水滴耳,防治中耳炎。 (4)放疗结束后可能出现颜面部、颈部皮肤肿胀,不必惊慌,这是放疗导致的淋巴回流不畅引起的,3-6个月才能逐渐恢复正常。 三 . 胸部与上腹部治疗 1. 治疗期间:常见的反应及处理方法 (1) 恶心、呕吐:有此情形应选择清淡易消化的食物,少量多餐,严重时可服用医师的处方药。 (2) 喉咙及食道处疼痛:此时应进食温凉、柔软的食物,有助减轻疼痛不适,症状严重时告知医师配制我科专用的消炎止痛含漱水。 (3) 咳嗽:此因治疗时气管分泌物增加而引起,可服用医师的处方药如桃金娘油化痰处理,如果出现持续加重的刺激性咳嗽,需要告知医师,警惕放射性肺炎可能。 2. 治疗后: 对于乳腺放疗患者,因经手术及放射照射腋下淋巴结,常引起患侧上肢水肿,于治疗后仍需持续患侧运动(如爬墙锻炼等)及自我检查。 四 . 下腹部治疗 常见有直肠、膀胱、子宫颈部位病变的骨盆腔照射。 1. 治疗期间:常见的反应及处理方法 (1) 腹痛、腹泻、腹胀:一般在治疗后 2 ~ 3 周出现,此时应服用清淡、低渣的饮食,避免进食产气的食物,如豆类品或牛奶。另服用医师的处方药,亦可改善症状。 (2) 便血或大便潜血阳性:一般较轻,可在医生指导下口服止血药物。 (3) 膀胱炎:鼓励多喝水及服用医师的处方药。 2. 治疗后: (1) 对于手术后放疗之子宫颈疾病患者及腹股沟部照射者,常见有下肢水肿。有此现象发生时,建议不要站立太久、休息或睡觉时把下肢垫高或穿弹性袜。 五.其他 另外放疗可引起粒细胞减少,甚至三系减少。除全脊髓或骨盆放疗外,一般较轻微。但与化疗结合时较明显。放疗期间患者免疫力下降,要避免感染、加强营养。 复查及随访: 1 对于接受过化疗的患者,放疗结束后休息3周,至医院检查决定是否进一步的化疗。休息期间每周检查一次血常规,若白细胞低于正常,建议到附近医院予以纠正。化疗完全结束后若无特殊不适则2年内每3个月来复查一次,2-5年内每半年复查一次,5年后每年复查一次,有任何不适情况随时到医院复查。 2. 没有接受过化疗的患者放疗结束后若无特殊不适,则2年内每3个月复查一次,2-5年内每半年复查一次,5年后每年复查一次,有任何不适随时来医院复查。 3. 复查需要随时携带的东西:病历本,出院小结,治疗前及治疗的MRI或CT片等。 参考文献:略
1、什么是放射治疗? 简言之,即用射线治疗疾病的一种方法。肿瘤的放射治疗是指利用X射线或其它射线照射肿瘤从而使肿瘤细胞遭到破坏而达到治疗目的的方法,放射治疗是恶性肿瘤治疗中最主要的治疗手段之一,75%的肿瘤患者在不同阶段可能都需要放射治疗,因而是一种非常重要的治疗手段,同时也是运用很广的治疗方法。 特点:对幼稚和生长旺盛的肿瘤细胞作用很大; 缺点:放射线破坏和杀死肿瘤细胞的同时,对周围正常组织细胞也有破坏作用。 2、放射治疗的分类及举例 (1)就放疗使用的放射射线而言可分为3类: ①放射性同位素放出的α、β、γ线,例如I131治疗、Co60的γ刀治疗; ②加速器产生的X线,目前X线治疗在临床中最为常用,也包括X刀治疗(学名为立体定向放射治疗,即使用X线、多个小野三维集束单次大剂量定向照射,周围正常组织剂量很小,射线对病变起到类似手术刀的作用,故名X刀。γ刀命名是类似的,只不过射线是γ线);常规X线治疗最为常用,X刀或γ刀需要一定的适应症。 ③加速器产生的电子线、质子束、中子束,以及其他重粒子束等,其中表浅病变的治疗时电子线较为常用,其他射线束的使用目前相对少见。 (2)就放射方式而言可分为2种: ①外照射(远距离照射):放射源位于体外一定距离,集中照射人体某一部位,目前常用; ②内照射(近距离照射):将放射源密封直接放入被治疗的组织内或者人体的天然腔内进行照射,例如前列腺癌的粒子植入治疗。需要一定的适应症。 (3)就放疗技术而言可分为: 常规放疗技术、三维适形放疗技术、三维调强放疗技术等,后两种越来越普及,成为主流治疗技术。 3、哪些直肠癌患者需行放射治疗? (1)Ⅱ/Ⅲ期直肠癌患者的术前放疗; (2)Ⅱ/Ⅲ期直肠癌患者的术后放疗; (3)T4或者局部晚期无法手术的直肠癌患者的放疗; (4)直肠癌盆腔复发后的放疗: ①吻合口复发:术后吻合口复发,若无法手术、既往盆腔未行放疗,可考虑行放射治疗; ②其他部位复发:放射治疗可作为其中一种治疗手段,配合手术、化疗等。 4、哪些情况不宜放疗? 对于存在肠穿孔、恶病质、广泛转移的患者不宜行放疗,具体情况最好跟放疗科医生商量确定。 5、直肠癌放疗与手术的时间安排 (1)术前放疗与手术的时间间隔 放疗与手术的时间间隔需合理,对于术前放疗而言,放疗结束后盆腔处理充血、水肿状态,过早手术可能会增加手术的并发症,但若时间拖得过久,放射区域内的纤维化可能增加手术的难度。目前,国外大部分研究中术前放疗与手术的时间间隔在4-8周。 推荐放疗结束后4-6周复查进行疗效评估,6-8周行手术。 (2)术后放疗与手术的时间间隔 有术后放疗指征的患者(病理诊断为II/III期者)建议在手术恢复后及早开始放疗,一般说来大便成形、规律后可开始治疗(术后4-8周左右);也可以接受化疗+放疗+化疗的形式,但是对于接受腹会阴联合切除术(永久性造瘘)的患者而言,早放疗(术后恢复后立即开始放疗)明显优于晚放疗(术后先接受全部化疗后再行放疗者)。 6、放疗前的分期检查 分期检查用来指导首次治疗决策的选择,因此,肿瘤患者在放疗前需完善分期检查。包括有: (1)病史询问,包括家族史。 (2)体格检查:包括直肠指检及全身查体。 (3)肠镜及活检:建议全结肠镜检查,了解伴发的肿瘤及其他的结直肠病变,发现肿物可以行活检明确,其病理结果是诊断直肠癌的主要依据。 (4)结肠气钡双重造影:是诊断直肠癌的首选方法,可以观察病变的大小、位置、形态和类型,可以发现结肠的多发病变。 (5)盆腔CT、MRI及超声内镜:CT可以了解病变的位置、大小、形态,与周围组织的关系,淋巴结转移的情况,同时CT也可以排除肝脏、肺部有无转移;与CT相比,直肠MRI可以更清楚的反应直肠病变与周围组织的关系,能提供更肯定的分期提示。此外,直肠超声内镜有助于判断病变侵犯的深度、淋巴结转移的情况,与直肠MRI作用相似。 (6)腹部CT:了解肝脏、腹膜后、腹腔有无转移。 (7)胸片或CT:了解有无肺部转移。 (8)实验室检查:包括血常规、肝肾功能评估、肿瘤标志物、便常规等。 目前,推荐超声内镜、直肠或盆腔MRI以及胸腹盆CT作为直肠癌术前分期的评价手段,暂不推荐PET或PET/CT作为分期检查。 7、放疗的具体流程 简言之,接受放疗的流程包括4步 (1)定位(主要指CT定位): 确定治疗体位、固定及CT模拟机下扫描。 体位确定的目的:体位确定指决定放疗时采取的姿势,其有利于计划设计及体位重复,减少不良反应,不同部位的放疗体位要求不一样; 固定(包括固定器及模具的固定)的目的:便于每次治疗能够最大程度的重复相同的体位,减少治疗时的摆位误差; 模拟机下扫描:包括CT模拟机下扫描和常规模拟机下扫描,目的:获取治疗相关部位图像信息,确定放疗区域和需要保护的区域。 (2)靶区勾画: 在患者图像上(目前大多指定位CT图像)分别勾画需要治疗的范围和周围的正常组织器官,治疗范围通常包括肿瘤及其周围可能有肿瘤浸润的区域。靶区勾画对于放疗而言至关总要,医生会在这个环节投入很大的精力,因此需要的时间较多。 (3)计划设计及审核: 物理师按照医生的靶区勾画、治疗剂量和重要器官的限制,使用计算机进行放疗计划的设计:从哪些角度给予射线治疗、治疗范围的大小、剂量等,并计算合成剂量分布图(类似地图中的海拔平面图)反应靶区的剂量分布和正常组织器官的受量。 医生和物理师共同审核计划,不合要求者继续修改完善,达到要求者执行放疗计划。这个阶段需要医生和物理师的紧密配合,修改过程因治疗计划的复杂性而不同,有时1-2天即可完成满意的计划,有时则需要5-7天或更长的时间。 (4)计划执行: 医生和物理师对治疗计划均满意后,就可以实施治疗了。首次治疗摆位、拍片无误后进行首次治疗。其后定期拍片验证,确保每次治疗时治疗范围的变化在误差允许范围内。 总而言之,目前在CT引导下的三维适形放疗、三维调强放疗要求治疗的精准度非常高。患者接受的放疗范围和剂量更确定、更精确,同时也最大限度地保护了周围正常的器官或组织。 流程如下: 患者选择: 1)、确认有放疗指征 2)、患者同意放疗 3)、CT模拟模拟机定位 4)、三维(3D)常规放疗(2D) 5)、靶区确定 6)、计划设计(2D 3D) 7)、计划评估 8)、计划认可 9)、剂量验证 10)、校位 11)、放射治疗 12)、治疗中定期验证 8、直肠癌的放疗有哪些技术,有何区别 (1)包括有常规技术、三维适形放疗和调强放疗。 常规放射治疗(2D):用规则形状或用铅模遮挡方式取得的二维方向上不规则形状照射野。直肠癌的放疗通常采用3或4野照射技术。 适形放疗技术(3D):使得高剂量区的形状在三维方向上与病变(靶区)的形状一致,需要多个照射野。 调强适形放疗(3D):在满足适形放疗的基础上同时还满足:每一个照射野内诸点的输出剂量率能按要求的方式进行调整,靶区内及表面的剂量处处相等。在治疗体积内,需要高剂量照射的区域得到足量放疗;需要保护的正常组织或器官得到尽量低剂量的放疗。 后两种技术又称为精确放疗。 (2)三种放疗技术的区别: 常规放疗的特点:技术要求简单,经济、方便、易行;而不足之处在于可能会造成靶区(肿瘤区)射线剂量覆盖不足、剂量分布不均匀。 精确放疗可以使射线剂量更高、更准地集中照射靶区(肿瘤区),能够更有效的杀灭肿瘤。对于直肠癌的放疗计划而言,调强治疗与适形治疗相比,前者能够更好地保护周围的正常组织。但精确放疗对技术要求高,操作复杂,花费高于常规技术。 9、放疗的疗程 目前我国国内直肠癌多采用常规分割模式,45-50Gy/1.8-2.0Gy/25f,该表达式的意义为:放疗总量为45-50Gy(Gy,中文为戈瑞,为放疗的计量单位),单次剂量为1.8-2.0Gy,放疗分25次完成,周一至周五每日放疗1次,所以,自放疗日开始及结束,需治疗5周。 这是最常用的方式,根据病情不同,有时候需要不同的剂量和疗程长度;或者需要与内照射、电子线或其他照射形式或照射射线相结合。 10、同步化疗 (1)直肠癌的放疗通常与某一种或2种化疗药物结合一起,叫做同步放化疗。此处的化疗药物作为放疗的增敏剂、即为了增强放疗的效果来使用的。与全身化疗相比是不同的概念。全身化疗无论是药物选择、使用方法、剂量和疗程均与同步放化疗中的化疗是不同的。 (2)目前直肠癌放疗中常用的同步化疗药物为5-氟尿嘧啶(5-fu)及其衍生物,具体说来:5-fu或卡培他滨;另一常用药物为奥沙利铂,其价值也还在不断的探究中。 11、靶向治疗 (1)以肿瘤细胞的特征性改变作为作用靶点,在发挥更强的抗肿瘤活性的同时,减少对正常组织的毒副作用。 简单的说,主要是是针对肿瘤细胞的有的放矢的治疗方法。 (2)目前,用于直肠癌的治疗的靶向药物主要有西妥西单抗和贝伐单抗。 (3)靶向治疗在复发或已经转移的结直肠癌患者中结合全身化疗有一定价值,但是在直肠癌放疗这个领域还有待于进一步研究,目前放疗同时使用靶向治疗不是常规的治疗方法,具体情况需要与放疗医生商量。 12、放疗的不良反应有哪些,临床表现是怎样的,如何处理 放疗直接引起的不良反应一般发生于放疗范围内,放疗期间使用同步化疗会稍微加重不良反应,同时也会出现化疗药物相关的不良反应(放射范围以外的组织或器官的反应)。无论是急性还是慢性反应,均应在患者可以接受的范围内。 因此,患者初步了解下述治疗反应后,有助于及时与主管大夫沟通、及早发现和治疗,最大程度减轻或避免放疗反应,使治疗顺利进行。 另外,下述反应绝大多数是一过性的、只出现一种或几种,随着治疗结束后的时间延长,反应会逐步减轻或消失,个别患者会出现症状反复或较为严重的相关反应。 (1)放射范围内的皮肤 ①急性反应:可出现皮肤瘙痒、色素加深,滤泡样红斑、脱皮、水肿等表现。 处理:瘙痒可用3%薄荷淀粉外敷。局部可外涂清地油、有破损者可使用生长因子促进其愈合,或遵医嘱进行处理。 ②晚期反应:局部皮肤萎缩、皮下组织僵硬等 (2)消化系统:放射性肠炎、直肠炎 ①急性反应:腹痛、腹泻、粘液分泌增多,血性分泌物等,若病变位置低,照射野距离肛门近,还可出现肛门坠胀不适。 处理:可在医师指导下止痛、止泻治疗,温水坐浴改善局部血液循环促进粘膜恢复,严重者暂停放化疗。 ②晚期反应:腹泻、大便次数增多、便失禁、便血、大便变细、肠道梗阻、穿孔等, 处理:慢性腹泻或便失禁者可考虑止泻药、硬化大便、调节饮食及成人尿布等,严重出血、肠梗阻或穿孔者外科就诊。 (3)骨髓系统: 出现骨髓抑制,包括白细胞、红细胞、血小板低下等,放疗期间仍需保证营养供给,维持体重稳定,若骨髓抑制,遵医嘱升白细胞等治疗。白细胞低者,注意预防感染。 (4)泌尿生殖系统: 泌尿:排尿不适,疼痛、尿急、尿痛甚至血尿(非常少见)等,治疗期间建议多饮水,症状持续者泌尿外科咨询。 生殖:绝经前女性盆腔放疗后可出现激素紊乱甚至提早绝经并出现相应的症状。放疗也可以影响患者的生育功能,有生育要求者建议疗前详细咨询放疗科医生评估风险、计划生育门诊咨询。 建议疗后行性功能障碍、性交痛、阴道干燥、尿频、尿急、尿失禁等的筛查,症状持续者转至泌尿科或妇科治疗。 参考文献 1、肿瘤放射治疗学第四版 2、肿瘤放射治疗学第二版 3、直肠癌临床实践指南2011年第一版 4、临床肿瘤内科手册第5版 5、肿瘤放射治疗手册 6、肿瘤放射治疗技术 7、Kim TW,Lee JH,Lee JH et al.Randomized trial of postoperative adjuvant therapy in Stage II and III rectal cancer to define the optimal sequence of chemotherapy and radiotherapy:10-year follow-up.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2011 Nov 15;81(4):1025-1031. 本文转自医科院肿瘤医院放疗科金晶教授科普文章
一、什么是精准放疗? 所谓精准放疗(precision radiotherapy,PT),是指将放疗医学与计算机网络技术和物理学等相结合所进行的肿瘤治疗方式,整个放疗过程由计算机控制完成。其与传统放疗技术不同之处可概括为“四最: 1.肿瘤靶区一定范围内受照剂量最大; 2.肿瘤靶区周围正常组织受照射剂量最小; 3.肿瘤靶区内剂量分布最均匀; 4.肿瘤靶区定位及照射最准确。 精确放疗优点是“高精度、高剂量、高疗效、低损伤”。 精确放疗是在常规放疗基础上通过精确的肿瘤定位,精确的计划设计、剂量计算及在治疗机上精确执行的一种全新的肿瘤放疗技术,它融合了三维图象处理技术、高精度的剂量计算算法、尖端的直线加速器系列技术、先进的肿瘤诊断技术、放射生物学前沿研究成果。在精确放疗的全过程中,每一步都强调精度,这相对于常规放疗是质的飞跃。 二、精准放疗与普通放疗有什么区别? 比较参数 精确 普通放疗 定位方式 CT模拟机定位 X-线模拟机定位 体位固定装置 有 无 定位误差 小于2毫米 10-20毫米 剂量计算 三维治疗计划系统计算 手工计算 剂量误差 小 大 照射野 适合肿瘤形状的不规则野 多采用矩形野 肿瘤剂量 容易提高 难以提高 正常组织受量 容易降低 难以降低 照射野设计 三维非共面多野 两维共面少野 疗效 疗效大幅度提高,副作用小 疗效难以提高,副作用大 三、精准放疗包括哪些放疗技术? 精确放疗主要包括三维适形放疗(3D-CRT), 调强适形放疗(IMRT), 影像引导三维适形调强放疗(IGRT), 及立体定向放疗(SBRT)等。 四、三维适形放疗技术 什么是三维适形放疗? 三维适形放疗(3-dimensional conformal radiation therapy,3D-CRT)以其等剂量曲线的分布在三维方向与靶区的形状一致或基本一致的优势,提高肿瘤局部控制率减少正常组织的照射剂量、尽量提高肿瘤区照射剂量,减少放疗并发症。 3D-CRT概念的提出 1959年日本Takahashi博士及同事首次提出, 20世纪50年代高能射线大面积照射应用, 20世纪70年计划系统和多页光栅使用,正式应用于临床。 3D-CRT技术特点: 肿瘤的生长方式和部位复杂,其形状不规则,因此绝大多数照射野的形状是不规则的,由于计算机技术的进步,放射物理学家用更先进的多叶光栅,根据不同视角靶体积的形状,在加速器机架旋转时变换叶片的方位调整照射野形状,使高剂量区剂量分布的形状在立体三维方向上与靶区形状相一致,其剂量分布有以下特点: 1.高剂量区的形状与靶区的形状相一致; 2.靶区外的剂量迅速下降; 3.靶区内的剂量分布均匀。 三维适形放疗使肿瘤靶区剂量大大提高,进一步减少了周围正常组织器官的受照射范围,从而提高肿瘤局控率及生存率,同时减少放射合并症和改进患者的生存质量。 3D-CRT技术适应范围: 三维适形放疗几乎适用于所有患者,尤其在肿瘤位于重要器官如脊髓旁、肿瘤浸润生长形状不规则、靶区较小及靶区需要切线野照射病例中优势更明显。目前世界范围内被越来越多的医院及肿瘤治疗中心用于放射肿瘤的临床实践,并逐渐被纳入常规应用。 五、三维适形调腔放疗技术 什么是调强放疗? 调强放疗(intensity modulated radiation therapy,IMRT)即调强适形放射治疗是三维适形放疗的一种,要求辐射野内剂量强度按一定要求进行调节,简称调强放疗。它是在各处辐射野与靶区外形一致的条件下,针对靶区三维形状和要害器官与靶区的具体解剖关系对束强度进行调节,单个辐射野内剂量分布是不均匀的但是整个靶区体积内剂量分布比三维适形治疗更均匀。 IMRT技术变迁 20世纪70年代计划系统和多页光栅,正式应用于临床, 20世纪70年代最初由Bjarngard、Kijewski及同道提出, 20世纪90年代NOMOS公司利用MIMiC准直器,实现了IMRT。 IMRT技术特点: 调强放疗即调强适形放射治疗是三维适形放疗的一种,要求辐射野内剂量强度按一定要求进行调节,简称调强放疗。它是在各处辐射野与靶区外形一致的条件下,针对靶区三维形状和要害器官与靶区的具体解剖关系对束强度进行调节,单个辐射野内剂量分布是不均匀的但是整个靶区体积内剂量分布比三维适形治疗更均匀。 调强放疗优化配置射野内各线束的权重,使高剂量区的分布在三维方向上可在一个计划时实现大野照射及小野的追加剂量照射〔Simultaneously Integrated Boosted,SIB〕。 IMRT可以满足放疗科医生的“四个最”的愿望:即 1.靶区的照射剂量最大; 2.靶区外周围正常组织受照射剂量最小; 3.靶区的定位和照射最准; 4.靶区的剂量分布最均匀。 其临床结果是:明显提高肿瘤的局控率,并减少正常组织的放射损伤。 IMRT技术适应范围: 调强放射治疗与等强度的三维适形(3DCRT)相比,最大优点是它能产生更为适形的剂量分布。特别需要指出的是调强放射治疗还可以产生凹形等剂量分布,这种剂量分布可与靶区和重要结构的外形或边界在三维空间上更接近。应用IMRT技术治疗头颈、颅脑、胸、腹、盆腔和乳腺等部位的肿瘤的研究均已得出肯定性结论。 什么是SIB技术? 同步推量技术〔Simultaneously Integrated Boosted,SIB〕指使用调强技术时,优化配置射野内各线束的权重,使高剂量区的分布在三维方向上可在一个计划时实现大野照射及小野的追加剂量照射技术,即原发灶区给予高剂量照射(2.12~2.40 Gy/次)的同时亚临床灶或其周围扩大区给予较低剂量的照射(1.70~2.10 Gy/次)。 SIB技术的优点是整个治疗过程只进行一次计划,与传统的多阶段计划相比,节省了模拟、计划、照射和验证的时间。从放射生物学上来说,SMART技术是一种加速分割方案,有可能减少肿瘤克隆源细胞的加速再增殖,并显示出更好的肿瘤控制率。 六、影像引导适形调强放疗技术 什么是影像引导适形调强放疗? 影像引导适形调强放疗〔Imaging Guided RT,IGRT〕是一种四维的放射治疗技术,它在三维放疗技术的基础上加入了时序的概念,IGRT充分考虑了解剖组织在治疗过程中的运动和分次治疗间的位移误差。 IGRT特点: 肿瘤精确放疗中存在系统误差和随机误差,简单的说就是由于技术员在进行每一次治疗时的摆位状态和分次治疗时病人解剖位置的变化,如呼吸运动、膀胱充盈、小肠蠕动、胸腹水和肿瘤的增大或缩小等引起的位置差异。尽管采用各种辅助摆位装置,并严格按照操作规程摆位,但摆位误差仍可能有数毫米,甚至更大,在适形和调强放疗中更为明显。 近年来,出现了将诊断锥体束CT(CBCT)安装在直线加速器上,实现了影像学指导的放疗〔IGRT〕,指在每次放射治疗前,CBCT扫描治疗体位肿瘤靶区及周围一定体积的三维图像,与治疗计划图像对比,如果发现有误差,即调整患者位置使肿瘤靶区回到治疗计划位置。使照射野仅仅“追随”靶区。影像指导的放疗,在三维适形和调强放疗基础上进一步提高了射线照射的精确性,可以在确保肿瘤得到充分照射前提下,达到最大程度地保护正常组织。 IGRT实现方式 1.在线校位 2.自适应放疗 3.呼吸门控技术 4.四维放疗 5.实时跟踪技术 IGRT技术适应范围: 理论上说,适合三维适形和调强放疗技术的恶性肿瘤可在影像引导下放疗,提高治疗精确性。 七、什么是生物适形调强放射治疗? 近年来,以正电子发射断层显像(PET/CT)、单光子发射断层显像(SPECT)、核磁波谱(MRS)为代表的功能性影像技术有了长足的发展。其优点在于可反映器官组织功能的特点。 功能性影像学的发展不但将对经典肿瘤靶区的确定发挥重要作用,而且由于这些技术可以显示组织的功能代谢状态乃至分子水平的变化,使体外检测肿瘤的放射敏感性成为可能,从而直接导致了新的理论和概念的产生,即生物靶区(Biological Target Volume,BTV)及生物适形调强放射治疗(Biological IMRT,BIMRT)。 生物靶区(BTV) 指由一系列肿瘤生物学因素决定的治疗靶区内放射敏感性不同的区域。 生物适形调强放射治疗(BIMRT) 则是指利用先进的调强放射治疗技术,给予不同的生物靶区不同剂量的照射并最大限度地保护正常组织。 八、什么是SBRT技术? SBRT技术是体部立体定向放射治疗(stereotactic body radiation therapy)的简称,是重要的现代放射治疗技术,体现了放射治疗的最高水平。与传统放疗技术不同的是,采用多种先进的技术共同实现了对肿瘤实施精确照射,并给予极高的照射剂量,明显改善了疗效;同时,对正常组织照射剂量的严格限制,大幅度减轻了正常组织和器官的损伤。因此,SBRT极大地提高了放射治疗在肿瘤治疗领域的地位,同时,SBRT已经成为无法手术或拒绝手术的早期肺癌患者的首选治疗手段,在其他实体肿瘤的放疗同样发挥着巨大作用。 SBRT概念的提出: 1983年,基于直线加速器技术的立体定向放疗概念诞生,但当时技术不成熟,未得到广泛应用,近年来,结合头部伽马刀放射外科技术,逐渐发展形成了现在的立体定向放射治疗技术。这项技术在美国称为SBRT,在中国称为体部立体定向放疗(简称体部X刀)。 SBRT技术特点: SBRT技术具有“三高一少”的特点:精确度高、分次剂量高、适行度高和治疗次数少。 SBRT技术作用: 1.改善了放疗疗效 SBRT治疗周围型早期非小细胞肺癌的疗效 德国一项研究针对30例不能手术的Ⅰ期非小细胞肺癌,2年总生存率75%,急性毒副作用有1-3级放射性肺炎,晚期副反应有一例肋骨骨折。瑞典一项类似研究纳入了45例患者,3年总生存率55%。 目前研究证明,SBRT已经成为无法手术或拒绝手术的早期肺癌患者的首选治疗手段。 SBRT治疗肺转移瘤的疗效 纽约一项研究纳入了49例125个肺转移瘤患者接受SBRT,局控率94%,中位生存时 间23.4个月,1、2年无进展生存率分别为25%和16%。 其他类似结果也提示SBRT治疗肺转移瘤疗效佳、副反应轻,并且部分病例可以获得长期生存。 SBRT治疗在原发性肝癌和肝转移瘤的疗效 德国的Joern Wulf等报道5例原发性肝癌和39例肝转移瘤(51个病灶),患者接受了SBRT治疗,原发性肝癌1、2年局控率均为100%;肝转移瘤1、2年局控率分别为92%和66%;1、2年总生存率分别为72%和32%。 结论:对于不能手术的肝癌患者,SBRT是一个疗效良好,副作用轻微的治疗手段;把握适应症很重要,因为远处转移风险低的患者更容易通过SBRT获益。 SBRT治疗胰腺癌的疗效 国内一项报道中位生存期达到17个月,与外科手术结果相似,并且放射反应轻微。SBRT在聚焦方式、剂量分布、放射生物效应及适行度等方面的优势在胰腺恶性肿瘤的治疗方面体现了巨大的优势,有可能突破胰腺癌放射治疗的瓶颈! 2.减轻了放射治疗的损伤 目前国内外已经报道的有关SBRT治疗早期非小细胞肺癌的各项研究均证实,无论是急性的放射性肺炎还是晚期的放射性肺纤维化等副作用都比较轻微。 3.改变了放射治疗剂量分割模式 SBRT改变了放射治疗的剂量分割模式,使放射治疗进入高剂量、高疗效、低损伤、短疗程时代。 4.削弱了肿瘤放射敏感性对疗效的影响 常规放疗疗效很大程度上取决于肿瘤的放射敏感性,这是由于常规放疗的低疗效、高损伤所致。SBRT极大地提升了放疗剂量,对于实质器官的小肿瘤,无论对放射敏感不敏感,采用SBRT都可以根治,因此,SBRT时代,肿瘤患者是否需要放疗是由肿瘤大小和生长部位决定的,而放射敏感性的影响被大大削弱。 因此,SBRT在临床的应用,逐步带来精确放疗的革命性进步! 参考文献:夏廷毅等SBRT在肿瘤治疗中的作用
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