王静
主任医师 教授
4.0
呼吸与危重症医学科张国俊
主任医师 教授
3.9
呼吸与危重症医学科刘绍霞
主任医师 教授
3.9
呼吸与危重症医学科吴秋歌
主任医师 副教授
3.9
呼吸与危重症医学科许爱国
主任医师 教授
3.9
呼吸与危重症医学科欧阳松云
主任医师 教授
3.9
呼吸与危重症医学科邢丽华
主任医师 教授
3.9
呼吸与危重症医学科张庆宪
主任医师 教授
3.8
呼吸与危重症医学科常静侠
主任医师 副教授
3.8
呼吸与危重症医学科程瑞瑞
副主任医师 副教授
3.8
焦鹏飞
副主任医师 副教授
3.7
呼吸与危重症医学科王红民
副主任医师 副教授
3.7
呼吸与危重症医学科姚孟英
副主任医师 副教授
3.7
呼吸与危重症医学科陈闪闪
副主任医师 副教授
3.6
呼吸与危重症医学科王磊
副主任医师 副教授
3.6
呼吸与危重症医学科李芳
副主任医师 副教授
3.6
呼吸与危重症医学科李娟
主治医师 副教授
3.6
呼吸与危重症医学科叶立群
主治医师
3.6
呼吸与危重症医学科郝德勋
主治医师
3.6
呼吸与危重症医学科李慧
主治医师
3.6
褚丹
主治医师
3.6
呼吸与危重症医学科王志刚
主治医师
3.6
呼吸与危重症医学科武静
主治医师
3.6
呼吸与危重症医学科徐勤福
主治医师
3.6
呼吸与危重症医学科范菲菲
主治医师
3.6
呼吸与危重症医学科陈静
主治医师
3.6
呼吸与危重症医学科杨超
主治医师
3.6
呼吸与危重症医学科黄春
主治医师
3.6
呼吸与危重症医学科雷旭
主治医师
3.6
呼吸与危重症医学科王洁
主治医师
3.6
耿申
主治医师
3.6
呼吸与危重症医学科安金路
主治医师
3.6
呼吸与危重症医学科张凯
主治医师
3.6
呼吸与危重症医学科马文涛
主治医师
3.6
呼吸与危重症医学科邓翔
主治医师
3.6
呼吸与危重症医学科马东波
医师
3.5
呼吸与危重症医学科贾红霞
医师
3.5
呼吸与危重症医学科杨康丽
医师
3.5
一、何谓双硫仑和双硫仑样反应? 双硫仑(disulfiram)是一种戒酒药物,服用该药后即使饮用少量的酒,身体也会产生严重不适,而达到戒酒的目的。 双硫仑的作用机制在于——双硫仑在与乙醇联用时可抑制肝脏中的乙醛脱氢酶,使乙醇在体内氧化为乙醛后,不能再继续分解氧化,导致体内乙醛蓄积而产生一系列反应。 双硫仑样反应——许多药物具有与双硫仑相似的作用,用药后若饮酒,会发生面部潮红、眼结膜充血、视觉模糊、头颈部血管剧烈搏动或搏动性头痛、头晕,恶心、呕吐、出汗、口干、胸痛、心肌梗塞、急性心衰、呼吸困难、急性肝损伤,惊厥及死亡等。 查体时可有血压下降、心率加速(可达 120 次 /min)及心电图正常或部分改变(如 ST—T 改变)。其严重程度与用药剂量和饮酒量成正比关系,老年人、儿童、心脑血管病及对乙醇敏感者更为严重,这种反应一般在用药与饮酒后 15-30 分钟发生。 二、哪些药物可导致双硫仑样反应? 1. 头孢菌素类药物中的头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松、头孢唑林(先锋Ⅴ号)、头孢拉啶(先锋Ⅵ号)、头孢美唑、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢氨苄(先锋Ⅳ号)、头孢克洛等。 其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感。如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正气水,甚至仅用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应。 这些头孢菌素类药物在化学结构上共同的特点是,在其母核 7- 氨基头孢烷酸(7-ACA)环的 3 位上存在于双硫仑分子类似的甲硫四氮唑(硫代甲基四唑)取代基,其与辅酶Ⅰ竞争乙醛脱氢酶的活性中心,可阻止乙醛继续氧化,导致乙醛蓄积,从而引起戒酒硫样反应。 理论上说,头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶、头孢磺啶、头孢唑肟、头孢克肟,因不含甲硫四氮唑基团,在应用期间饮酒不会引起双硫仑样反应。但是有报道称头孢曲松虽然不具有甲硫氢唑侧链,但有甲硫三嗪侧链也可引起此类反应,故被排除在外。另有头孢他啶致双硫仑样反应报道。 2. 硝咪唑类药物如甲硝唑(灭滴灵)、替硝唑、奥硝唑、塞克硝唑。 3. 其他抗菌药如呋喃唑酮(痢特灵)、氯霉素、酮康唑、灰黄霉素、磺胺类(磺胺甲恶唑)等。 三、饮酒多久后可以用头孢类抗生素? 据相关文献报道 , 头孢类抗生素致双硫仑样反应与饮酒可达 99% 的密切相关。由于个体差异存在,每个人酒精消除时间不同,但饮酒时间与用药时间的间隔越长 , 双硫仑样反应的发生率就越低。 一项回顾性调查分析显示: 24 例用药前饮酒的患者中共有 17 例发生双硫仑样反应 , 发生率为 70.90%(17/24), 其中 62.50%(15/24) 发生在用药前 3 天内有饮酒史者 , 在用药前第 4 天和第 5 天有饮酒史的仅各发生 1 例 , 用药前第 6 天以前有饮酒史的未再有双硫仑样反应发生的病例。 在用药后 22 例饮酒的患者中 , 发生率为 68.20%(15/22), 其中 54.6%(12/22) 发生在用药后 3 天之内饮酒的患者 , 在用药后第 4-6 天饮酒的患者中共发生 3 例 , 发生率为 13.70%(3/22), 用药后第 7 d 及其以后饮酒者未再发生双硫仑样反应。由于乙醛脱氢酶被抑制后常需 4-5 d 后才能恢复, 故本组双硫仑样反应均集中发生在用药前、后 3 d 内有饮酒史的患者。 综合文献报道,为防止双硫仑样反应 , 对所有应用头孢类抗菌的患者应常规询问是否有药物过敏史、酒精过敏史和近期饮酒史 , 如患者在用药前 7 d 有饮酒史 , 应禁用该类药 ;对应用头孢类抗生素的患者 , 应当嘱其在停药后禁酒时间不能少于 7 d , 一旦发生双硫仑样反应 , 应立即停药并积极采取相应措施治疗。 四、 出现双硫仑样反应的应对措施 一旦出现双硫仑样反应,应及时停药和停用含乙醇制品,轻者可自行缓解,较重者需吸氧及对症治疗。治疗上可洗胃排除胃内乙醇,减少乙醇吸收,静注地塞米松或肌注纳洛酮等对症处理,静脉输注葡萄糖液、维生素 C 等进行护肝治疗,促进乙醇代谢和排泄。心绞痛患者需改善冠脉循环,血压下降者可应用升压药,数小时内可缓解。 患者就诊后边抢救边询问病史,立即使患者取平卧位、吸氧、测生命体征并记录。对休克的患者迅速建立静脉通路,快速补充晶体液,必要时给予多巴胺等升压药,积极治疗以缩短低血压期。对原有心脑血管疾病患者同时给予心电监护,严密观察心率、心律的变化。对确诊为双硫仑样反应的患者也应作心电图、血常规、电解质检查,以排除多种疾病共存而延误治疗。 因起病突然,症状明显,患者及家属均有紧张、恐惧心理。应对患者及家属做好心理疏导工作,向其说明病因,使其能积极配合治疗及护理,一般 4 -12h 症状逐渐缓解。 五、 总结 除上述常见的能引起双硫仑样反应的抗生素外,另有一些类双硫仑样反应的罕见报道,如喹诺酮类、红霉素等,这些原因未明的类似双硫仑样反应发生机制还有待于临床的进一步证实和进行深入的实验研究。总之,酒后用药,药后饮酒都可能对药效产生较大影响,临床工作中除了积极预防双硫仑反应,更关键的是要意识到这种情况发生的可能性,减少误诊。
大医院的呼吸科会有自己的 RICU,专门收治自己科的危重病人,而在没有 RICU的前提下,这部分病重的患者就由综合性 ICU 接手了。是否需要入住 RICU 或 ICU,似乎是一个简单的问题,病重的就转呗,这有什么好纠结的呢。但事实上,我们并非总能把握这个时机。 理论上来讲,是否需要入住 ICU(包括 RICU),主要根据患者所患疾病和病情的严重程度,对于呼吸科病人来讲,主要取决于患者是否需要密切进行呼吸和血流动力学监测,以及是否需要机械通气和器官支持治疗,通俗粗略地讲就是“患者是否呼吸衰竭了”,而导致呼吸衰竭的原因就比较多了,但最为常见的就是以下几种: AECOPD、II型呼吸衰竭 这几乎是呼吸科最常见的危重病种了,设想这样的场景:70岁男性,老烟枪,慢阻肺病史十几年(或老慢支、肺气肿),近几天咳嗽、咳痰、喘息加重,2个小时前意识逐渐模糊……这就很典型的 AECOPD、II型呼吸衰竭、肺性脑病了,当然在下这个诊断前动脉血气肯定是必须的,而且要排除脑血管意外、心力衰竭、糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷等。对于这样的患者,及时下达病危通知书,并考虑收入 RICU 或 ICU。当然,如果 ICU 没床那就另当别论,但普通病房也要有机械通气条件,对于已经意识模糊的 AECOPD 患者,原则是应该首选有创机械通气,而如果患者家属不同意气管插管,那没办法,只能尝试无创通气,以往认为意识模糊乃至昏迷病人是无创通气禁忌症,但近年来有学者认为并非禁忌症,必要时可以使用。统计数据表明,需转入 ICU 治疗的 AECOPD 患者死亡率在20%-25%。所以与家属充分做好病情沟通工作还是必要的。 重症肺炎、I型呼吸衰竭 重症肺炎的诊断标准尚无绝对统一。美国感染疾病学会/美国胸科学会几经修订,2007年发表的成人 CAP 处理共识指南,其重症肺炎标准如下: 研究数据表明,应用以上标准来鉴定患者需要入住 ICU 的敏感性为92%.设想这样的场景:50岁男性,咳嗽、咳痰、发热数天,胸片提示肺炎,查血提示感染指标高,动脉血气提示I型呼吸衰竭,患者逐渐出现了意识障碍,或者呼吸频率很快(35次/分),或者是血压低至80/40mmHg,或者是开始少尿甚至无尿了……那就要考虑收入 ICU 了,绝大多数患者可能都要气管插管接呼吸机治疗。值得指出的是:这样的患者要随时警惕是否有 ARDS 可能。 急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 但凡确诊或怀疑 ARDS ,都应该入住 ICU 或 RICU。1994年欧美ARDS共识会议同时提出了急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)的概念,ALI 和 ARDS 为同一个疾病两个阶段,ALI 代表早期和病情相对较轻的阶段,而 ARDS是病情严重阶段,统计数据表明55%的 ALI 患者会在3天内发展为 ARDS。2012年柏林定义取消了 ALI 命名,统一成为 ARDS(轻、中、重度)。 ARDS 其实就是一种特殊类型的呼吸衰竭,所以治疗原则与一般急性呼吸衰竭相同,主要是积极治疗原发病、机械通气等,所以必须入住 ICU 或 RICU。 重症哮喘 哮喘急性发作的治疗往往是药物为主,尤其是静脉糖皮质激素,大多数患者在充分静脉/吸入激素、支气管扩张剂、液体管理、抗生素(必要时)等处理下能好转,但如果患者病情危重,充分药物治疗效果不佳,病情继续进展,应及时收入 ICU,给予机械通气治疗,其指征主要包括呼吸肌疲劳、PaCO2 ≥ 45 mmHg、意识改变(需进行有创机械通气)。 待患者出院后,记得制定长期哮喘治疗计划。 参考文献 1. 内科学 . 第八版 2. 呼吸内科临床诊治精要 . 2011 欢迎投稿到小编邮箱:chenxiaoqing@yxj.o
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