冠心病是妈妈,是总称,心绞痛、心梗是其儿子。如果说冠心病是一个土匪母亲,那么心肌梗死、心绞痛就是她的儿子们。目前,按照第九版内科学的分类方法,冠心病的儿子们主要有4个,还有一些不常见的儿子放在以后讨论。老大,急性ST段抬高型心肌梗死:做事高调,杀伤力大,是众多儿子当中最有能力的一个。急性ST段抬高型心肌梗死即STEMI,就是大家口中的常说的心梗,急性心梗、急性心肌梗死都是这个名字,名字这么绕口是因为心电图上有一个ST段,而这种心梗主要表现为ST段的抬高,故而因此得名,它也是冠心病里最危险的一种状态。此病的本质是冠脉血管的完全闭塞,病人往往表现为持续性的胸痛,心电图和肌钙蛋白往往有特异性的表现,猝死率极高,所以说他做事高调(易被识别),杀伤力大(死亡率高)。老二,急性非ST段抬高心肌梗死:做事低调,心狠毒辣,能力不在大哥之下。急性非ST段抬高型心肌梗死即NSTEMI,顾名思义,该病心电图上ST段没有抬高。其胸痛表现也不特异,可持续疼痛,也可间断疼痛;心电图也不特异,ST段不抬高,可有压低;甚至肌钙蛋白也不特异,可升高也可正常。此病的本质是冠脉尚未完全闭塞,尚有一丝血流,但不足以维持心肌细胞的需要。该病常常有三支血管的病变,发病后随时可以进展为ST段抬高型心肌梗死。所以说其变化多端(表现及检查都不典型),为人阴险毒辣(三支冠脉血管病变有时候比ST抬高型心梗更麻烦)。老三,不稳定型心绞痛:非常活泼,能力虽不及大哥二哥,但常惹是生非,各种捣乱。不稳定型心绞痛即UA,表现与其二哥NSTEMI极其相似,亦假亦真,临床上总是傻傻分不清楚。胸痛、胸闷非持续性且不典型,目前临床上对UA与NSTEMI区分尚无统一标准,常一起来谈,他们都是冠心病进展过程中的一个阶段,没有明确的界限。可以简单的把UA理解为NSTEMI稍轻一点的状态,但依然还是很危险的,常需要积极治疗。老四,稳定型心绞痛:性格沉稳,默不作声,做事有原则,还有点小善良,能力与危险性均不及其三个哥哥。稳定型心绞痛是在冠脉粥样硬化的基础上,当出现活动量增加或任何原因引起的心脏耗氧量增加后表现出的心绞痛,常在休息后缓解或服用硝酸甘油后缓解。其本质是冠状动脉的狭窄,但狭窄处的斑块较稳定,平时无症状,心电图及相关辅助检查也无阳性表现,冠脉造影可见血管明显狭窄。所以说,稳定型心绞痛性格沉稳(平时无症状),做事有原则(不增加劳动不犯病,增加心肌氧耗才闹事儿),善良(可自行缓解,也可以服用硝酸酯类药物后缓解)。临床上,我们把ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、不稳定型心绞痛(UA)合称急性冠脉综合征。这三种疾病实则是冠心病由轻到重的一个过程,是冠心病的危急状态,只是因为不同阶段血管的病变程度不一样,治疗方案也略有区别,所以既要一起谈,又要分开看。在家一般处理:当出现急性的胸痛,尤其是超过10分钟以上不能缓解的胸痛、憋闷,常考虑是此三剑客在作祟。此时应立刻停止一切活动,立刻拨打120求救,有条件者可测量血压,不可乱服用药物,以免用药不当。除非有经验的医生在场且心电图判定为心肌梗死,可嚼服阿司匹林300mg,否则,宁可不吃药。最安全的方式就是打120后听急救医生的指导。入院后的处理:入院患者应口服一包药(阿司匹林300mg/替格瑞洛180mg、瑞舒伐他汀钙20mg),抗凝剂早期抗凝,建立静脉通路。如果是“老大”ST抬高型心肌梗死,应立即启动导管室,进行介入治疗(关键点就是大家口中常说的放置支架),如果是“老二、老三”非ST段抬高型心肌梗死、不稳定型心绞痛,则根据GRACE评分进行危险分层,决定是否介入以及何时介入治疗。GRACE评分见下图。稳定期冠心病的治疗:“老四”脾气好,只要把药吃好、改善不良生活习惯,可如常人般生活。但乱服药物,或者随意停止规范的服药是不可取的,应该在主治大夫的指导下长期服药、随访,不可自作主张。
临床工作中常常碰到患者咨询他汀类药物的使用时机,前几天有一位来药学门诊咨询的患者手里拿着阿托伐他汀钙说不知道什么时间吃效果好?这位患者自述之前一直使用普伐他汀,医生交代说睡前吃效果好,现在换用了阿托伐他汀还是应该睡前吃吗? 今天我们就一起来聊聊他汀类药物的给药时机问题。 什么是他汀类药物? 他汀类药物是目前临床常用的一线降血脂类药,主要用于血脂高的心脑血管疾病,如高脂血症、高血压、动脉粥样硬化性心脏病等。 胆固醇又称胆甾醇是一种环戊烷多氢菲的衍生物。人体内的胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯的形式存在。 ? 血液中胆固醇的主要来源有两个:一是体内合成;二是饮食摄入。体内合成约占70%-80%(2/3),饮食摄入占20%-30%(1/3)。 胆固醇是动物组织细胞所不可缺少的重要物质,它不仅参与形成细胞膜,而且是合成胆汁酸,维生素D以及甾体激素的原料。 胆固醇经代谢还能转化为胆汁酸、类固醇激素、7-脱氢胆固醇,并且7-脱氢胆固醇经紫外线照射就会转变为维生素D3,所以胆固醇并非是对人体有害的物质。 也就是说,在正常情况下,机体在肝脏中合成将转化为甾体激素或成为细胞膜的组分,并使血液中胆固醇的浓度保持恒定。 而当疾病、药物、不良生活方式及遗传等因素诱发血脂异常时,会使血液中的胆固醇和甘油三酯的浓度升高,并引起一系列的心脑血管疾病。 如何降血脂? 中国成人血脂异常防治指南对于血脂异常的干预措施主要包括以下几个方面: ▌ 非药物干预措施 饮食治疗和生活方式改善是治疗血脂异常的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗,都必须坚持控制饮食和改善生活方式(I类推荐,A级证据)。 良好的生活方式包括坚持心脏健康饮食、规律运动,远离烟草和保持理想体重。 ▌ 药物干预措施 由于自身产生的胆固醇占总胆固醇来源的比例更大,需要降低体内自身合成的胆固醇。肝脏是体内合成胆固醇的主要场所。 其中,3-羟基-3甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶是胆固醇合成的主要限速酶。 而他汀类药物就是通过抑制3-羟基-3甲基戊二酰辅酶A还原酶,而起到降低胆固醇的作用。 他汀类是临床首选的调脂药物(I类推荐,A级证据)。 病理生理学研究发现胆固醇在肝脏的合成具有日夜节律性,正午时最低,午夜(凌晨0:00-3:00)时最高。 所以,从药理学角度,我们希望服用药物后药物的血药浓度恰好在午夜时达到最高,从而得到最大的降胆固醇效果。 而口服药物的血药浓度主要由两方面因素决定: 一方面取决于药物的达峰时间(达峰时间越快,吸收速度越快); 另一方面取决于药物半衰期(是指药物在体内浓度下降一半所需要的时间,也就是说药物的半衰期越长,它在人体内的作用时间就越长)。 因此,什么时间吃药取决于不同他汀类药物的药动学特点(见下表)。 通过上表可以看出,阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的半衰期较长,服药后可在24小时内维持很高的血药浓度,因此无论在一天中任何时间服用,都可在午夜有很高的血药浓度,达到最大降脂效果。 而氟伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、普通片剂口服吸收快,但半衰期较短,为了在午夜有较高的血药浓度从而发挥较好的降脂疗效,需要晚餐后或睡前服用。氟伐他汀缓释片剂型由于具有缓释作用也可在一天中任何时间服用。 洛伐他汀的生物利用度受食物影响,空腹服用会使洛伐他汀的吸收降低30%,因此为了提高药物的生物利用度,建议洛伐他汀应在晚饭时服用(用餐后半小时内)。
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