肿瘤内科

现在大家慢慢意识到查体的必要性，在进行每年常规体检而进行胸部CT检查时，如果发现肺部存在结节，有可能会遇到这样的情况：第一次报告显示结节存在，第二次报告结节就莫名其妙的消失了；又或者第一次检查时结节很小，第二次筛查时结节很大，这种情况到底是什么原因呢？这种结节我们该不该关注呢？首先我们来看一张肺部的恶性肿瘤的图像，CT上看到的恶性肺结节的一般为不规则生长，如分叶、毛刺、胸膜凹陷征。而在诊断过程中，两种情况是我们不愿意看到的：一是根据影像学看到的是恶性，但开刀后是良性，虽然结果是好的，但是会让患者心理存在一些严重的负担。二则是恶性被诊断为良性，这种会致使病灶漏掉，造成病变不能及时发现及治疗，可能会错过最佳的治疗时间甚至危及生命。而在病情的诊断中影像学占有自己独特的地位。这是一张单一层面的CT影像，其中展示了一些数据，包括：CT的时间（如果遇到影像不小心搞混，可以通过时间来进行整理）、刻度尺以及层厚等。结节的大小为什么可变呢？层厚的参数就我们上述所提出的疑问密切相关，那为什么不同次的CT层面会致使结节大小的改变呢？我们用一张图来给大家解释一下：CT的原理就类似于切羊肉片。首先，我们进行CT照射的层厚为5 mm，并且假设结节的最大径为4 mm。图中的蓝色形状代表的是肺结节，①②③④分别代表的是不同次进行的CT，当射线处于①方式进行“切割”结节时，结节会被漏掉，当处于②③时虽然可以“切”到结节，但是横截面所对应的直径并不是结节的最大直径。所以就会出现上述的情况，可能就会出现三年进行CT检查时，结节直径忽大忽小，从而就有可能影响诊断。出现这种现象的原因就是由于CT层厚过大，会导致结节未被切到相对较大的直径，或者直接漏掉。为了避免造成这样的情况，所以我们一般会通过降低层厚来明确结节的大小，比如选用低剂量CT或薄层CT，而在临床上我们一般推荐的是低剂量CT。低剂量CT的优缺点胸部低剂量CT是不使用造影剂的，因为辐射量的大小也是大家所关注的方向，常规一次扫描辐射量大概是7 mSv（毫西弗是辐射剂量的基本单位之一）。而低剂量CT通过降低管电压、管电流或者改变螺距等方式降低了辐射量后大概是1.5 mSv，但随着剂量的减小，噪声度会增加因而其成像的清晰度并不是很好，而纵膈内的情况判断不清晰也是由于这个原因。但低剂量CT作为筛查其实现在也并没有广泛使用，可能是由于各地医院设备普及度不同，低剂量CT还未进到所有医院。但美国国立综合癌症网络（NCCN）及美国癌症学会（ACS）分别于2011年及2013年推荐在肺癌高危人群中采用低剂量CT作为肺癌的筛查。NLST也有明确的研究指低剂量CT进行筛查后，使肺癌死亡率下降了20%[1]。肺癌的治疗效果与病变的发现早晚密切相关，肺部疾患如果能够早期发现和干预，那么结局可能会截然不同[2-3]。低剂量CT/薄层CT是如何显示微小结节的呢？当我们发现一个结节的时候，虽然他的直径过小，但是我们也并不能确认它就是好的，因为如果射线正处于上述的①②等情况，实际上结节的大小也没被真实测得，那为什么低剂量CT就相对准确的能显示微小结节呢？比如我们同样拿刚才的相同的结节来说明，此时我们假设此CT的层厚为1 mm。当层厚减小时，结节被分割的更加细致，便能能够捕捉到的最大横截面，从而可以避免大结节被切到小直径层面的情况。所以也就是说，对于层厚的降低可以避免对结节的真实大小误判以及遗漏。肺癌高危人群根据美国国立综合癌症网的指南， 年龄＞50岁，而且，吸烟＞20 包年或成功戒烟但戒烟时间＜15年的高危人群每年要做胸部低剂量CT。当然还有一些因素比如长期暴露在二手烟、粉尘接触或厨房油烟等环境下，也会明显增加患癌风险，虽然指南没有提出必需每年进行筛查，但大家也要高度重视。2020NCCN指南肺结节筛查更新在2020年NCCN指南最新更新的版本中，我们摘取了有关肺结节筛查部分的内容。当偶然发现结节怀疑为肺癌时，按照2020.V4版NCCN指南更新，对于实性结节和亚实性结节的随访如下图我们从图中可以看到6 mm是一个分界线，上面我们也有说到实际就是考虑到层厚对于结节大小的影响，当结节大小大于等于6 mm是可以通过普通CT来观测到的。

影像学是目前疾病诊断和疾病复查的重要方式之一。由于目前大家对于健康问题越来越关注，影像学的辐射问题也成了大家热衷讨论的话题。PET/CT是对肿瘤进行诊断、鉴别肿瘤有无复发、对肿瘤进行分期，寻找肿瘤原发和转移灶的临床的手段，很多人觉得PET/CT辐射量很大，所以在医生建议后能躲避则躲避。那常规影像学检查或者PET/CT是否真的会给身体带来很大的损伤呢？PET/CT的原理PET/CT和CT的区别是什么呢？实际上，简单来说就是 PET/CT就是在CT的基础上复合了PET，但这里面的复合并不是简单的相加而是一种特殊的相互融合。PET和CT各自有什么“职能”呢？ PET （Positron Emission Computed Tomography）的中文全称为正电子发射型计算机断层显像，PET是需要向人体注入显像剂的，临床上最常用的显像剂是18F标的葡萄糖（18F-FDG）有代谢活性的位置就会显像。简单说来就是利用肿瘤爱吃糖，当显像剂（一种葡萄糖类似物）注入到体内后，肿瘤细胞会“拼命”摄取显像剂，吸收后即可显像，进而可以找到病灶。而CT是医学影像层面，通过CT我们可以看到病变的结构。举个例子来说，拿炒熟的红豆（没有活性）和未经处理的红豆（有活性）来代替体内的病灶，当我们选用CT去观察两个病灶时，其实在外观与结构是没有区别的，但如果使用PET/CT就可以很好的区分两者，因为两者一个因高温已经不活跃了，而生豆则还是活跃分子。所以当复合体“PET/CT”出现，我们不仅可以看到病灶的位置结构还能看到病灶详尽的功能与代谢等分子信息，一次显像即可同时获得病灶的精准位置又可以知道病灶的恶性程度。PET/CT辐射量有多少呢？PET/CT的辐射剂量来源于两部分，一部分来源于之前所说的PET显像剂（18F-FDG），另一部分来源于全身低剂量CT。PET显像剂所造成的辐射与所使用的显像剂剂量相关。一般来说，随着患者体重的增加，我们会使用更大量的显像剂（18F-FDG）以保证图像质量。对于一个70kg体重的患者来说，18F-FDG所带来的辐射剂量在7mSv（mSv为衡量辐射剂量的一种单位）左右。对于CT部分，PET/CT中的CT仅作为解剖学定位和衰减矫正使用，一般使用全身低剂量CT，辐射剂量在4-5mSv左右。综上，一次PET/CT检查辐射摄取量大约为11-12 mSv（随着患者体重增加，辐射剂量会有小幅增加，一般不会超过15mSv）。那我们该如何去衡量这个辐射剂量呢？其实，我们日常生活中所处的空间里本来就存在很多来自宇宙的辐射。对一般日常不接触辐射性物质的人来说，每年的正常因环境本底辐射摄取量是每年大概约3毫西弗。什么是本底辐射呢？本地辐射指人类生活环境本来存在的辐射，主要包括宇宙射线和自然界中天然放射性核素发出的射线。生活在地球上的人都受到天然本底辐射,不同地区、不同居住条件下的居民,所接受的天然本底辐射的剂量水平是有很大差异的。各类检查的辐射量辐射到底会不会带来危害呢？辐射所带来的影响其实很复杂，对于大剂量辐射（比如说原子弹爆炸），那肯定是有危害的。但是在低剂量辐射（100mGy以下，绝大部分医学影像技术都在这一范围内）条件下，辐射到底是能危害人的身体健康还是能保护身体健康，目前在科学界仍没有定论。但不管是有害还是有利，我们都需要平淡视之。对于医生和患者来说，在病情需要PET/CT检查时不必因为害怕检查的“辐射风险”而耽误及时的诊疗，也不能因为“低剂量辐射无害”而让患者做不必要的检查。如何有效的降低PET/CT的辐射量（从患者角度）对于PET/CT中的PET部分，我们是可以通过一些简单易行的方法来降低其所带来的辐射的。PET部分所带来的辐射剂量是由显像剂18F-FDG所造成的，其在进入人体之后会迅速经过肾脏/尿液排出，有效半衰期在90分钟左右（最慢不会超过物理半衰期110分钟）。因此，通过大量饮水大量排尿，我们可以帮助身体加速排出显像剂，从而达到降低辐射剂量的目的。一般我们认为10个半衰期（15-20小时）之后由这类辐射所带来的影响就可以忽略不计了。在保护自己的同时，我们也要注意保护其他人。婴幼儿和孕妇对射线较敏感，一般在检查24小时之内尽量避免近距离结束，保持2米以上距离。对于成年人影响很小，无需刻意防护。结语在日常生活中，我们会在不同时刻摄取辐射，比如坐飞机20小时的剂量0.1mSv；每天吸20支烟，一年的剂量0.5-2mSv。所以对待影像学检查所带来的辐射，我们也不要存在过度的恐惧；而是应当依据合适的检查，进行科学防护。