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北京大学第一医院

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疾病： 眼眶肿瘤
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敬畏疾病，克服不必要的外观焦虑＆ 眼周皮肤的特性决定了严重疤痕非常少见本文提供一例眼眶肿物术后皮肤伤口的恢复过程，希望在切口选择和外观影响方面，减少患者和家属术前很多不必要的担心和焦虑。患者是前文眼眶孤立性纤维瘤SFT的第一例手术患者，术后还补充了放疗。由于第一次外院手术未能完整取出肿瘤，第二次在我院选择眼眶內上方皮肤入路。很多眼眶内侧肿瘤选择结膜入路手术，有美其名曰为“微创”，其实由来已久，能否采用代替皮肤切口，其核心在于：A：疾病的性质是否合适；B：肿物的大小是否可行；C：医生个人的能力是否达到；D：术中出血等突发情况是否有能力把控。本例患者第一次手术通过结膜入路也有可能完整摘除，但毫无疑问难度、挑战更大。面对二次手术，肿物包膜已经不完整，选择更充分长度的皮肤入路才更有机会完整摘除残留肿瘤。由于病理性质和补充放疗的原因，患者一直严格按照医嘱随访，因此有机会随访到患者伤口逐步恢复的情况。从早期的回流障碍引起的水肿和重力性轻度上睑下垂；到放疗后的皮肤充血和水肿改变；直到后面伤口水肿逐步消退；三年后即使面对面看，伤口也不大明显，倘若借助一些所谓的淡妆，或者佩戴框架眼镜，更加让人不易察觉。任何一个学过医学的人都知道，上下眼睑的皮肤是人类皮肤组织最薄的部位，眶周皮肤包括眉弓下，内外眦处等手术入路处次之。眼睑皮肤的特性决定了，只要切口操作层次分明，缝合对位准确、留下明显疤痕的机会很小，绝大多数是淡淡的印子。如果患者没有疤痕体质，多数伤口可以忽略不计，自称有疤痕体质的人，印子在眼部明显的也不多，更何况术后在2-5个月疤痕增值期也有许多方法可以明显改善。这也是为什么双眼皮手术和皮肤入路眼袋手术，以及儿童下睑倒睫手术，医生很少就切口疤痕问题强调再三，因为疤痕在此类手术后发生概率甚小，过多讨论只会徒增烦恼。术后眶周皮肤真正需要干预的，在我30年的临床工作中遇到的不超过5%，只要跟医生做好良好沟通衔接，在术后疤痕的增生期，及时干预，可以把那一小部分患者进一步控制到疤痕最少的状态。所以绝不能因为顾虑到所谓的可能皮肤疤痕而忽视了疾病治疗的本身，那就本末倒置了。需要注意的是：术前主刀医生读片和对手术进程的预判能力很多时候引导了患者的决定。医生这一方给出最佳建议极其重要！很多时候普通百姓对于眼周皮肤疤痕的印象其实来自于外伤病例：A：外伤伤口各不相同，缺少规律，和手术切口相比复杂的多；B：急诊缝合对位准确的水平参差不齐，尤其涉及睑缘、深层和组织缺失的复杂眼睑外伤；C：缝线选择是否合适，麻醉方式和是否得当，缝合医生的科室和专业都有关系今后专门科普。近年随着自媒体、短视频的时代到来，物质水平的丰富，人们对美的追求到达前所未有的新高度，微整和许多连医学毕业的医生都不曾听说的名词大行其道，对于医疗美容行为的风险，轻描淡写的风气不时能感受到，因此工作以来遇到了：A：一种新的眼眶疾病，和脂肪填充注射有关；B：玻尿酸注射导致的视网膜动脉栓塞完全失明和分支动脉栓塞导致的视野缺失；C：20岁女生玻尿酸注射导致眼球萎缩进而不得不眼球摘除联合义眼植入术；D：各类眼睑美容手术后带来的舒适度和外观问题…..今后陆续科普。这样的大环境氛围人到中年甚至一些年轻女性或多或少存在容貌焦虑，爱美之心可以理解，但毫无风险的说辞请千万谨慎。尤其面对疾病，特别是眼眶肿瘤时，需要敬畏疾病，理性对待微创，医生的预见性可以让患者规避风险，患者的合理选择才能让自己少走弯路。最后，再次感谢患者提供的外观照片，希望在我们的共同努力下，最终战胜肿瘤！虽然门诊的感受永远嘈杂忙乱，但医疗核心的内容袁医生从来不会忽略。
视力、眼球、生命＆每一步的选择都很艰难，而明确眼眶肿物的性质需要放在首位 患者年轻女性，两年前因为眼球突出就诊，检查发现眼眶肿物，病变位于视神经内侧，当时医生沟通如果选择完整摘除病变，存在失明的风险。患者心理存在压力，多处就医，有医生提议采用伽马刀放疗控制病情，然而此时并未明确肿物的病理性质。在眼眶肿物的影像学检查中，某些肿瘤如血管瘤、神经鞘瘤、黑色素瘤、泪腺肿瘤等有一定特征性改变，医生在术前会给出倾向性意见，但有时也会出现出乎意料的情况。而多数病理类型的瘤体核磁共振信号接近，并不容易鉴别。当与常见肿瘤表现不一致时，更要提高警惕。在放疗后两年随访过程中，患者眼球突出、视力下降，回流障碍表现愈发加重。复查影像片肿物的范围明显扩大。此时想要彻底切除，而不危及视力几无可能，而之前手术只是影响视力有风险。患者在有失明的心理准备下手术，然而术中发现粘连紧密，病变没有包膜，已经不存在彻底切除的可能，巨检表现恶性可能大，和家属沟通后活检明确性质。可能是之前做过伽马刀放疗的原因，不仅术中组织粘连严重，术后病理诊断也存难度，经过会诊提示恶性肿瘤，但细胞来源不确切。完成全身检查后发现目前尚无其他部位转移。眼眶骨壁有一定的屏障作用，为防止病变进入颅内、鼻腔甚至远处转移，建议患者必须当机立断完成眼眶内容剜除术，眼球不能保留。患者纠结了很久方同意手术，毕竟年纪很轻；毕竟还有视力；毕竟今后外观影响巨大……但此时再不放弃眼球。彻底根治病变，恐怕就要危及生命了。而即使手术后也需要密切随访3~5年，术后给予放化疗的补充治疗。在眼部恶性肿瘤的治疗中，遵循的原则一定是：生命重于眼球，眼球重于视力。本病例的启示在于：不到那一步，任何一个人做选择都很艰难。谁肯轻易接受失明？谁会轻易放弃眼球？事后复盘，最佳选择是在2022年的时候承受一定的失明风险，完整摘除病变。但如果当时真的术后视力丧失，患者能够接受吗？能够理解医护人员做出的努力么？很多时候即使不考虑视力问题，在有限的空间中完整摘除病变也很艰难。如果病理证实为良性病变，会觉得懊恼么？但不首先明确肿物性质，步步退防，最终只会把问题更为复杂化。而第一次手术如果为了保留视力，选择部分切除，最终的结果也不理想。
眼部恶性肿瘤切净后的规范治疗＆一例青少年眼眶横纹肌肉瘤复发的启示患者，中学女生，两年前在疫情期间因眼眶肿物来诊，影像学特点与常见的儿童眼眶肿瘤，比如皮样囊肿，血管淋巴管瘤等常见类型不同。这种“什么都不像”的肿瘤在儿童和青少年发生，尤其需要警惕横纹肌肉瘤和转移性肿瘤。前者高度恶性，可以危及生命，不容漏诊。临床医生要有独立判断能力，读片报告只能作为参考！病理最终证实术前判断为横纹肌肉瘤。或许是受疫情影响，或许是患者家属并没有听清楚医生的嘱咐，两年后再次来诊时发现肿物复发，术后未做任何规范的放化疗。临床上各种恶性肿瘤的后续治疗并不一样：1、多数眼睑恶性肿瘤，切缘阴性，只需要定期复查即可；2、泪腺恶性肿瘤，即使完整切除，因为安全切缘不足，仍然需要补充放化疗；3、对于视网膜母细胞瘤，是在术后根据病理切片有无高危因素决定是否需要补充化疗或者放疗；4、泪囊区恶性肿瘤，因为泪道是连续的粘膜管道，只要病理类型对放疗敏感。即使切缘阴性，多数应该补充放疗；5、对于已经明确有转移扩散或者切不尽、切缘阳性者，后续治疗必须尽快跟上。6、本例眼眶横纹肌肉瘤非常特殊。其实眼眶和眼球内只有平滑肌，为何会发生横纹肌肉瘤，至今病因不明。术后即时完整摘除，也需要按照规范进行化疗。因为该病高度恶性，容易复发、转移的特点。术后根据疾病的病理类型分期，有无转移，至少要完成12次以上的化疗，部分患者还要接受放疗，而且即使完整摘除的病例都需要每三个月完成增强核磁共振，坚持3-5年，以便早期发现复发。第一次手术恢复良好，疤痕几乎可以忽略不计。二次手术依旧超越肿瘤范围完整摘除，术后出现的上睑下垂仍有机会自行恢复，再次提醒患儿家长：克服一切困难，暂时搁置学习，务必按照恶性肿瘤治疗规范完成全疗程化疗，以避免肿瘤转移而危及生命。