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中国医学科学院阜外医院

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疾病： 心脏瓣膜性疾病
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微创不开胸——高龄高危心脏瓣膜病患者的“生命重启”技术
检查发现心脏瓣膜反流，需要管吗？在门诊经常会遇到这样的情况，患者拿着一张心脏彩超报告单或者朋友发一张心脏彩超报告单前来咨询：“医生，我的这个心脏瓣膜反流是心脏病吗？严不严重？需要治疗吗？怎么治疗？”今天就来给大家科普下心脏瓣膜反流。1什么是心脏瓣膜？我们的心脏就像是上下两层的大房子，上层叫心房，下层叫心室，心房又分为左心房、右心房，心室分为左心室、右心室；左心房与左心室，右心房与右心室之间、心室与动脉之间有一个单向活动的“门”，保证血液往同一个方向流动，我们称这个“门”叫做瓣膜。而这些“门”都有自己固定的名字：左心房与左心室之间的“门”叫做“二尖瓣”；右心房与右心室之间的“门”叫做“三尖瓣”；左心室与主动脉之间的“门”叫做“主动脉瓣”；右心室与肺动脉之间的“门”叫做“肺动脉瓣”。2什么是心脏瓣膜反流？如果某种原因导致房室之间或心室与动脉之间的“门”有缝隙或者压力太高，导致心脏内的“门”（单向阀门）在关闭状态下部分血液发生了倒流，但这种反流一般分为两种情况，一种是生理性的（正常人可以存在的），一种是病理性的。生理性瓣膜反流常见于很多正常人中，这些人心脏和瓣膜的结构都是正常的，只是瓣膜关闭时没那么严密，漏了那么一点点缝隙，产生很轻微的反流，一般不会引起不适症状，常见于三尖瓣、肺动脉瓣反流。病理性瓣膜反流就是“门”或其相关结构损坏致使门不能完全关闭。首先，门叶（瓣膜）损坏，即瓣膜本身病变、变形了，功能受损，导致的门关不严。如各种心瓣膜病，瓣膜钙化、僵硬、畸形、变形或破损等，都会影响瓣膜关闭。其次，门框（瓣环）损坏，即瓣环扩大。如果心脏腔室扩大了（如扩张型心脏病、缺血性心脏病等）或动脉增宽，心脏的门框（瓣环）就扩大了，相当于门框大了，门没有变大，门当然也关不严了。再次，门轴、合页、弹簧（腱索、乳头肌）损坏。正常情况下，瓣膜开放、关闭时，都由心脏乳头肌牵拉腱索，使瓣膜关闭时正好关到合适的位置。若牵得松了（腱索松弛，肌肉无力），门荡出去（瓣膜脱垂）关不严；若牵得紧了（腱索硬化、挛缩），关不上；若完全牵不住了（腱索断裂），瓣膜就“飘”出去了。3不同程度的瓣膜反流如何治疗呢？根据2021中国成人心脏瓣膜病超声心动图规范化检查专家共识，不同瓣膜反流程度的分级标准参考如下：不同程度的瓣膜反流干预措施不同，推荐如下：所以，我们在发现心脏超声报告单上显示心脏瓣膜反流时，不用紧张，轻度的瓣膜反流很常见，一般没有特别症状，不影响心脏的正常功能，也没有心脏结构的改变，大多属于生理性的反流，不需要特殊治疗或干预，定期复查心脏超声。如果瓣膜返流量较大，达到中度甚至重度反流，则需要到专科门诊就诊，进一步明确原因，经过专科医生综合评估，决定是否进行治疗或干预。
如果得了瓣膜病，选择微创还是常规开刀？得了瓣膜病，病人会比较恐惧，各种担心，是可以理解的，但归根到底，病人及家属肯定是要一个好的手术结果，把疾病治愈了，也是安全的完成这件事情。因此，这个问题的实质就是如何平衡安全性与有效性的问题。从美学角度讲，自然是微创切口小，美观。但不能一概而论！任何事情都是有两面性的！常规开刀（胸骨正中切口）至今仍然是瓣膜手术的金标准。因为疗效是肯定的，安全性也是尽力几十年的考验，死亡率低。缺点是：老百姓一听到胸骨要锯开，就比较恐惧，因为刀口相对比较大。至于微创呢，有很多方式，胸腔镜，小切口等等吧。优点自然是美观，缺点在于与常规开刀比较，以下方面不能与常规开刀相提并论，如心肌保护的确实，低温能否真正落实，外周体外循环插管的限制和可能的致命并发症，胸腔并发症，心内排气是否确实，临时起搏器导线很难缝合等等。当然，微创是未来的方向，应该医生同行积极改进微创的缺点，努力向金标准靠近！而且，国内目前有单位已经做的很好！简言之，微创还不能实现完全的同步于常规开刀的安全性。当病人面临选择时，应该实事求是，而不是一味追求微创。需要根据病人，具体进行决策！