眼科

患者中年女性，外院完成泪道手术后，流泪改善。泪道冲洗也通畅，然而分泌物仍然偏多，各方深感困惑，转诊而来。检查后发现吻合口总体良好，泪道冲洗通畅。但内侧结膜充血，分泌物多，上睑内侧局部充血。通过相关影像检查，证实为泪小管炎。采取手术局部清理结石、肉芽，置管的方式，控制炎症问题，争取泪道通畅。术后分泌物明显减少。并未产生流泪症状。由于泪小管炎的发病率远低于泪道阻塞。对于工作5~10年的年轻医生来讲，有时候甚至未曾见过一例。因此值得注意的临床特点在于1、尽管使用各类抗生素滴眼液。但分泌物总是存在，且内侧出现和积聚；2、眼部检查发现：A、结膜充血以内侧为主；B、按压内侧泪小点处有分泌物；C、泪小点处有黄色颗粒样物质（结石）或者红色肉芽D、上和/或下泪小管处存在肿胀、充血等表现。这些现象都需要警惕泪小管炎的存在，严重者不容易漏诊，轻微者通过影像学可以找到更充分的依据。而手术是唯一能解决问题的方式。常见的误区是泪道冲洗通畅，就不考虑泪道起源的感染了。而泪小管炎，大部份泪道冲洗就是通畅的。而医护人员对于该病的充分认知才是避免漏诊的关键。，这个行业始终需要学习进步。

患者局部的色素痣存在已久，因担心术后的外观以及流泪可能，始终犹豫不决。近期病变有所扩大，再次就诊。肿物累及睑缘及结膜面，切除后具体缺损多少只有术中确定，进而根据眼睑重建原则进行手术；术前谈话必然涉及到其他部位取材；有可能分期手术；内眦角的重建等内容肿物切除后既可以影响泪点，也可能影响泪小管，术者必须具有泪道手术的功底才能有备无患，在术中随机应变地应对。既往泪小管断裂的外伤急诊手术的锻炼，让我们可以从容应对各种泪道受累的情况。最终的治疗比预计要简单，无需复杂的植片，仅对泪小点做了相应的处理预防术后流泪。医生具备眼睑和泪道手术的足够能力，给患者信心，最终敢于迈出这一步。避免肿物持续增大，今后治疗更为复杂。

我们的眼白表面有一层半透明带血管的组织称为结膜，和皮肤一样，可以长色素性病变。有的患者因为美观需求而就诊，有的因为持续的增大或者颜色变化而就诊。对医生而言，借助于放大系统可以更清楚的看到病变的细节：是否侵及角膜？是否累及睑结膜？是否累及睑缘甚至眼睑皮肤？是否存在囊样变？有无异常血管和溃疡？有无卫星灶或者伪足？厚度如何？因为垂直性生长更有鉴别意义。色素痣也并非都是黑色，少色素或者无色素的也有，以上每一条都有鉴别意义。对患者来讲需要提供病史，如起病年龄既往情况，有照片当然更好；否则的话，生长速度？有无异常色素增生？厚度增加？有无颜色变化、溃疡或者出血....结膜色素痣，通常发现年龄较早，彻底切除后很少复发，偶有恶变（1%）。结膜黑变病专业名称为：原发性获得性黑色素增多症(PrimaryAcquiredMelanosis,PAM)本质上是一种癌前期病变，通常患者自行网上查询相关知识都会被吓一跳。病理上非典型的PAM，有50%的可能性转化为恶性黑色素瘤。PAM即使切除彻底，眼内任何其他结膜部位仍然可以生长，需要密切随访，关注其变化，及时诊治。后续专门发文。当病变范围已经很大，表现典型的时候，其实诊断并无疑问。困难的是早期病例。根据病变的位置范围厚度生长方式以及上述疾病特点，通常临床上会有倾向性意见，但是最可靠的诊断仍然是病理，因为有时候看起来很接近！手术时务必遵循眼表肿物手术的非接触原则，预防性处理切缘，根据缺失范围合理修补，以期达到更好的外观效果，今后专门发文。