感染内科

HBV经母婴传播、血液（包括皮肤和黏膜微小创伤）和性接触传播。儿童期感染主要以母婴传播为主，成人主要通过血液和性接触传播。因此，日常生活中有可能导致感染乙肝的途径有针刺伤、修脚、纹身、扎耳洞、共同剃须刀、共用牙具、不洁口腔治疗等。

答案是：有我们一般说的单纯性多发肝囊肿发病率较高高，患者没有家族史，男女发病率相近，一般不伴有多囊肾。大多数患者终生都可能没有任何临床症状，也无需治疗，仅需定期随访监测囊肿变化情况。我们重点说一下多囊肝。多囊肝（polycysticliverdisease，PLD）与单纯性肝多发囊肿不同。多囊肝虽然是良性疾病，但是让医生非常头疼，因为它的囊肿是在进行性增多增大的。多囊肝是一种罕见的遗传性疾病，多见于女性，一般肝囊肿数量大于20个。患者可以表现为孤立性多囊肝，即患者只有肝脏是多发囊肿；另一种情况是合并多囊肾，即患者同时有肾多发囊肿，这种情况还可以分为常染色体显性多囊肾和常染色体隐性多囊肾两种，后一种类型比较少见，多见于儿童。尽管PLD可由多种不同的基因突变所导致，但是表型十分一致，临床表现为胆管细胞来源、充满囊液的肝囊肿的进行性发展。而多囊肝（PLD）以前也被认为是ADPKD的一种，但是现在发现PLD与ADPKD是不同的疾病：PLD可以不合并多囊肾，而且致病基因不同（虽然二者都是常染色体显性遗传），目前已有多个基因位点被证实：PRKCSH（约占ADPLD病例的20%）和SEC63（约占ADPLD病例的15%）等，它们编码的是hepatocystin蛋白。大多数PLD患者无症状，但随着囊肿数量及体积的不断增大，可造成以下危害：①压迫周围器官从而导致腹胀、喘憋、腹痛等症状。②囊肿长期持续压迫肝组织，可造成肝硬化和门静脉高压症，甚至肝功能衰竭（文中开头提到的那位女士就是这样的发展病程）。③囊肿继发破裂、感染、出血等。④因多囊肝的患者多合并多囊肾，因此PLD患者可同时伴有肾功能损害。

小黄体检的时候被告知可能肝上有问题，让他到大医院进一步检查。小黄自诉没有任何不适症状，其他各项检查包括血常规、肝功能、肾功能等指标都是正常的。医生为小黄进一步做了上腹部增强CT，有经验的CT医生报告了：肝内胆管多发扩张，Caroli病可能。医生为小黄进一步完善基因检测，结果显示：患者携带PKHD1基因上2个杂合突变，均为致病突变，考虑是多囊肾4型伴有或不伴有多囊肝，这是一种罕见的常染色体隐性遗传病。小黄明明发现了肝脏胆管方面的问题，为什么做出来的基因却是多囊肾呢？这之间有什么关系吗？其实，“常染色体隐性遗传多囊肾（ARPKD）”“Caroli病”“Caroli综合征”“先天性肝纤维化（CHF）”这一系列疾病是有密切关联的，它们之间可能会互相重叠，而且它们的根本病因大多是PKHD1基因突变导致胚胎时期的胆管板发育畸形。最新研究发现，除了这个基因，现在也发现还有少部分其他基因位点突变。PKHD1基因编码fibroystin，这个蛋白的功能异常将导致纤毛信号异常，而这个信号是肾和胆管上皮细胞的分化和增殖的基础。胆管板是胆道系统的来源，这就导致胚胎胆管过多和门静脉分支发育异常。而这种畸形在不同的胎儿发育阶段导致的后果也不一样。“常染色体隐性遗传多囊肾（ARPKD）”与PKHD1基因有关，表现为围生期出现双侧肾脏增大和严重肾衰竭，也叫“婴儿型多囊肾”。虽然不是所有PKHD1基因突变都会导致这一严重后果，但这些患者大多数会进展为终末期肾病（ESRD），但是年龄不固定。本例患者目前肾功能正常，但需要定期监测。“先天性肝纤维化（CHF）”是典型的与PKHD1基因突变有关的疾病。CHF患者的临床表现复杂多变（可表现为肝脏、泌尿系统、中枢神经系统等异常），与肝脏相关的表现主要有发热、腹痛、黄疸等胆管炎表现及呕血、黑便、脾大、脾亢等门静脉高压表现。因此根据其临床表现，CHF可分为门静脉高压型（最常见）、胆管炎型、混合型（兼具门静脉高压及胆管炎型表现）及隐匿型。“Caroli病”和“Caroli综合征”也是与PKHD1基因突变有关的疾病，有人认为它是常染色体隐性遗传多囊肾（ARPKD）的一种，但可能不伴随肾脏的损害。“Caroli综合征”是指有“Caroli病”同时伴有“先天性肝纤维化（CHF）。”这部分病人可能会出现反复的发热、腹痛、胆道梗阻和复发性胆管炎的表现，同时胆管上皮癌的风险也会增加。一般认为晚期的胆管板成熟异常是先天性肝纤维化（CHF）的发病机制之一，而中期的胆管板成熟异常更多导致先天性肝内胆管囊性扩张症（Caroli病）的发生，两种发育异常同时存在时可共同表现为Caroli综合征，但往往Caroli病的临床表现更为突出，以至于共存的CHF易被忽视。因此，所有疑似Caroli病的患者均需行肝脏组织病理活检，以确认是否存在CHF。综上，（1）基本上所有的ARPKD病例都不同程度地伴随CHF（2）许多ARPKD病例与Caroli疾病有关，但Caroli可不伴随ARPKD。（本例的小黄目前不伴随肾脏改变，也希望他未来不会进展为肾病）（3）CHF经常伴随Caroli疾病，即Caroli综合征。（遗憾的是，由于小黄的胆管扩张比较严重，安全起见未行肝穿刺活检。）参考文献：张一博,李新华.先天性肝纤维化现状和研究进展[J].临床内科杂志,2024,41(4):245-248.《肝脏病理学Liverpathology》