血管甲状腺乳腺外科

1. 什么是甲状腺结节？ 甲状腺结节是指在甲状腺腺体内的肿块，是甲状腺疾病最常见的表现形式。可由多种病因引起，如碘的过少或过多摄入、甲状腺自身的炎症改变、甲状腺良性或恶性肿瘤、甲状腺退行性变等都可以导致甲状腺结节的产生。甲状腺结节可以单发，也可以多发，多发结节比单发结节的发病率高。 2. 为什么甲状腺结节的发病率逐年升高？ 这与现代生活方式、夜生活增多、精神压力增大、过量碘盐摄入相关，同时也与彩超分辨率越来越高有很大关系，因为超声下 2-3mm 的病变都能看到了。 3.甲状腺结节恶变率高吗？如何判定良恶性？ 临床中只有 5% ~15% 的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌。甲状腺结节的良恶性的鉴定在临床主要看彩超结果，根据彩超结果上结节是否有砂砾状钙化、界限是否清楚、周围血流是否丰富来判断。一般来讲，如果彩超报告单上出现以下描述: 单一结节、结节内有砂砾样钙化、结节的 BIRADS 血流分级大于 Ⅳ 级，符合上述一条就高度怀疑恶性结节了。反之， 甲状腺结节在彩超上没有上述几条表现，一般都是良性的，但还是要半年左右复查甲状腺彩超。另外强调一点，结节大小不是良恶性鉴别的标准，临床上 3 mm ~ 4 mm 的甲状腺癌也不少见。 结节的良、恶性与结节的大小无关；与结节是否可触及无关；与结节单发或多发无关；与结节是否合并囊性变无关。 4. 颈部增粗的原因都是甲状腺结节吗？ 颈部增粗的原因很多，肥胖、局部炎症导致淋巴结肿大、青春期甲状腺代偿性增大、甲状舌骨囊肿、皮下纤维瘤、脂肪瘤等都可以导致颈部增粗。真正的甲状腺结节，一般体积较小，只有直径大于 1.0 cm，且体型较瘦的人才有明显表现，大部分人还需到医院查甲状腺彩超，以协助明确颈部增粗是否是由于甲状腺引起。 5. 筛查甲状腺结节什么设备最准确？ 彩超检查最准确。99.9% 以上的结节都可以被彩超发现，前提是你得到正规医院去检查。CT 可以做，但不作为首选。普通的 X 光片，无法明确甲状腺的情况，但是可以判断甲状腺周围的器官，如气管等有没有受压移位，是甲状腺手术前必要的检查。

乳头溢液在乳腺外科门诊中，占乳腺就诊主诉5%的比例。单纯的乳头溢液不容易引起人们的重视，但是乳头溢液可以是乳腺导管内癌早期表现之一，所以应该引起女性朋友关注。只是略加关注，掌握相关知识，适时就诊便可以了，而决不是说，一旦出现乳头溢液就等于得了癌症。 下面是关于乳头溢液的相关知识： 在非妊娠期和非哺乳期，挤捏乳头时有液体流出称为乳头溢液。乳头溢液是乳腺疾病的常见症状之一，发生率仅次于乳腺肿块和乳房疼痛。 首先我们应该观察乳头溢液出现时的具体情况，并加以判断： 一、溢液是真性还是假性。真性溢液是指液体从乳腺导管内流出。假性溢液常见于乳头凹陷者，由于乳头表皮脱落细胞积存于凹陷处，引起少量形似液性豆渣样的渗出，时常有臭味。一旦拉出凹陷乳头，保持局部清洁，“溢液”即会消失。 二、溢液是双侧还是单侧。双侧性溢液则是生理性的，如停止哺乳一年内，多数妇女仍会有少量乳汁分泌。妊娠中晚期，一些孕妇的双乳可挤出少许清淡色的初乳。少数妇女在强烈的性高潮后，由于乳房血管高度充血，乳房胀大，乳头勃起，也会出现短时间的溢乳。妇女进入更年期，由于内分泌紊乱会使部分妇女分泌少量乳汁。以上都属生理情况，不是病态。但双侧乳头溢液也可以是病理的，如一种叫闭经—溢乳综合征的病，是由于垂体微腺瘤引起，除溢乳外还伴有闭经、头痛、视野变窄，血中催乳素升高等。脑部CT检查可确诊。另一种双乳头溢液见于少许乳腺增生的病人。 三、溢液是单孔还是多孔。乳头有15～20个乳管的开口。出现溢液时要观察液体从哪一个或几个开口溢出。单孔溢液多为乳腺导管内乳头状瘤。多孔溢液可能是生理性的、药物性的、全身良性疾病或乳腺增生症。 四、溢液是自行外溢还是挤压后溢出的。前者多为病理性的，乳癌病人约有13%有自发性溢液史。良性或生理性溢液以挤压后溢液多见。 五、溢液的性状。乳房不同的疾病，其溢液时的性状也不一致。如： (1)乳汁样。多为生理性，如断奶后或流产后的近期，不是癌症的表现。 (2)脓性溢液，多为导管扩张症、浆细胞性乳腺炎。 (3)淡黄色溢液是最常见的一种溢液，几乎见于各种乳腺疾病，以乳腺增生症为多见。也有一部分为导管内乳头状瘤或乳腺癌。因此，这是需要提高警惕的。 (4)血性溢液，可为鲜红色、咖啡色、淡黄色、褐色等不同的颜色。此种溢液是危险的信号，应高度警惕，其中50%～75%为导管内乳头状瘤，15%的乳腺癌。如血性溢液发生于绝经后，则75%是乳癌。 (5)清水性溢液，无色透明，偶有黏性，溢出后不留痕迹。这种溢液可能是乳腺癌的信号，应进一步检查。 如果出现的乳头溢液是单乳头溢液者，多数跟以下几种乳房疾病有关： 1.乳腺导管扩张症：患有此病的部分病人，早期首发症状为乳头溢液。溢液的颜色多为棕色，少数为血性；溢液化验检查可见有大量浆细胞、淋巴细胞而无瘤细胞。此病好发于40岁以上非哺乳期或绝经期妇女。发生溢液的乳晕区有与皮肤黏连的肿块，直径常小于3厘米，同侧腋窝淋巴结可肿大、质软、有触痛。若并发感染时，肿块局部有红、肿、热、痛的炎症表现。 2.乳管内乳头状瘤：此病以40岁～50岁者多见，75%的瘤体发生在邻近乳头的部位，瘤体很小，带蒂而有绒毛，且有很多壁薄的血管，故易出血。化验检查溢液内可找到瘤细胞。有时病人仔细触扪乳房，可发现乳晕下有樱桃大的包块，质软、光滑、活动。 3.乳腺囊性增生：以育龄妇女多见。部分病人乳头溢液为黄绿色、棕色、血性或无色浆液样，化验检查溢液内无瘤细胞存在。此病有两个特点：一是表现为乳房周期性胀痛，好发或加重于月经前期，轻者多不被病人介意，重者可影响工作及生活。二是乳房肿块常为多发，可见于一侧或双侧，也可局限于乳房的一部分或分散于整个乳房。肿块呈结节状且大小不一，质韧不硬，与皮肤无黏连，与周围组织界限不清，肿块在月经后可有缩小。 4.乳腺癌：部分乳腺癌病人有鲜红或暗红色的乳头溢液，有时会产生清水性溢液，无色透明，偶有黏性，溢出后不留痕迹，化验检查溢液内可找到癌细胞。45岁～49岁、60岁～64岁为此病的两个发病高峰。其起病缓慢，病人在无意中可发现乳房肿块，多位于内上限或外上限，无痛，渐大。晚期病变部位出现橘皮样皮肤改变及卫星结节。腋窝淋巴结肿大、质硬，随病程进展彼此融合成团。 总之，乳头溢液是一个重要的乳房症状，其中10%～15%可能是乳癌。出现症状要及时到正规医院的乳腺专科就诊，视具体情况做相关检查，比如：B超检查、钼靶照片有相当的准确率。选择性病变导管乳管镜检查可以作为乳头溢液的一种检查方法，对有乳头溢液的良恶性的鉴别诊断具有一定的价值。

“肿瘤病人大约有30％～40％是被治疗死的，有30％多是吓死的，只有30％是因恶性肿瘤疾病死亡的!”何裕民教授出语惊人。初次见面，记者就被他的坦率和正直所吸引。身为中华医学会心身医学研究会主任、博士生导师的他，对当前肿瘤患者的过度治疗和不当治疗问题，感慨颇深。 据何裕民教授介绍，在我国，肿瘤治疗存在着相当大的随意性和不规范性。 一位患晚期结肠癌的护士，已经多部位转移，不再是手术适应症了，可是仍然进行了结肠手术切除。术后不久，癌细胞转移到小肠，又切除小肠；不久又转移到胃部，又切除胃。最后，这位护士受尽折磨，瘦得皮包骨，体重只剩下几十斤，每天只能靠静脉输入全营养液维持。最后一次手术后，她只活了3个月。 一位80多岁的老人突患复混型白血病，本来已经回天无术。可是，医生不顾老人年迈体衰，仍然采用化疗的方法。化疗三天，老人就不能进食，赶紧停药，可是已经晚了。8天以后，老人去世。一位老中医闻讯后痛悔地说，对待这样高龄的衰弱老人，怎么能用虎狼之药呢? 在大多数人的心目中，认为得了癌症，只有手术切除或者放疗化疗，才能将癌细胞杀死，才能康复——这也是大多数患者和家属的希望。其实，癌症患者病情错综复杂，对癌症治疗应该有正确的理解和认识，该采用哪种治疗方法，需要根据病情来定，并非像一般人想像得那么简单。如果是早期癌症，可以手术切除病灶，加上化疗或者放疗，有可能根治。如果是晚期已经发生癌症转移的患者，已经不适宜于做手术。如果硬要手术，不仅达不到治疗效果，反而会增加病人的痛苦，降低生存质量，浪费金钱，最后还是人财两失。 按照美国癌症综合网络的肿瘤治疗指南，晚期肺癌患者或者手术后肺癌患者，化疗周期一般不应超过4～6个周期。可是在我国，长达10个甚至20个周期的化疗也一样普遍存在。按照美国的这一治疗指南，年龄超过60岁、已达到3A期，即局部晚期的肺癌患者，不宜进行放射治疗，因为这些患者免疫力极弱，如经放射治疗，很容易出现放射性肺炎，将加速患者死亡。但在我国，不少医院为了经济利益，对70岁以上甚至80岁以上的患者进行放射治疗的比比皆是，这是极不正常的现象。这也是医疗产业化、医院市场化出现的不正常现象，已经引起了中央领导的注意。 出现过度治疗的另一个原因是错误医疗观念的误导，医生治病“以病为本”，而不是“以人为本”，因而过度强调肿瘤的消除和癌细胞的杀灭，盲目地认为肿瘤没有了，病就好了。而结果往往是“肿瘤还在，钱没有了，人也没有了”。癌症多是人体内循环失调引起的，如果致癌因素不清除，机体的生理和代谢没有恢复正常，即使我们有能力把肿瘤完全彻底地消灭，但病人身体内仍然处于“宜癌”状态，最终难以逃脱癌症再生或者复发的厄运。 还有一个原因促使过度治疗现象的出现，那就是患者本人和家属以及亲友治病、保命心切，不惜血本使用各种大量的价格不菲的进口药、新药、营养药，甚至病急乱投医，胡乱下药，造成胡乱治疗、过度治疗，有时候反而加重了病情。所谓“过度治疗”，就是指医生给予患者的治疗强度超过病情治疗的需要，其结果不仅给患者造成不必要的痛苦和身心伤害，无益于病情，也浪费了医疗资源和医疗费用。 何裕民教授认为，癌症治疗一定要从病因、病机人手，治疗上要做到“以人为本”，要以最大限度延长患者生命、提高生存质量为终极目的。对晚期癌症患者应该针对病情，采取不同的对症治疗方法，以改善症状，减轻痛苦，让癌症患者与癌“和平共处”，从而达到延长寿命、提高生存质量的目的。 有人认为，对晚期癌症患者实行对症治疗、姑息癌症病灶存在的姑息治疗方式，似乎不太人道。对此，何教授说，这时候的防守就是最积极的进攻。如果对病人过度治疗，对晚期癌症患者来说无异于雪上加霜。目前西医外科治疗癌症的方法，无非是手术、放疗和化疗，被称为治疗癌症的“三板斧”，但却不一定适合晚期癌症患者。例如对高龄癌症患者，治疗就需要特别谨慎，因为很大一部分高龄患者通常可以“带癌生存”，这时候如果强求手术、放疗或化疗，反而会促其使病情恶化。临床常常可以见到，癌症病人的死亡不是因为癌症本身造成的，而是由于过度的积极的杀伤性治疗所致。比如，肝癌合并肝腹水、黄疸患者，仍然手术和化疗药物介入，结果常常是导致病人因肝功能衰竭而死。还有，肺癌肺气肿淋巴结转移患者，肺叶切除后再化疗，结果病人呼吸衰竭更严重；白细胞过低仍然坚持高强度化疗，结果患者骨髓衰竭合并感染高热而死亡等等。 让癌症患者与癌“和平共处”，是现代医学治疗癌症观念的一种根本转变，是以提高临床获益率为根本目的。 带癌生存不仅是可能的，也是现实的。上海有一位“抗癌明星”叫张柏鼎，40多年前的他大学毕业不久就发现患上了淋巴癌。这种癌症转移很快，死亡率也很高。他从此踏上了求医治癌的路程。十几年间，历尽千辛万苦，病情多次反复，危险时，曾经浑身淋巴结肿大，一度出现腹膜并肝脾肿大，十分凶险，令他痛不欲生。但是他咬紧牙关坚持着，他坚信自己一定会好。坚持住一定会挺过去的，忍一时之痛，换回来的是生命。经上海肿瘤医院医生的精心治疗，又采用中医、草药和偏方治疗，终于奇迹般地痊愈了。可是，没想到的是，1991年，他又得了第二原发性肝癌，而且体积大得惊人，真是福无双至、祸不单行。他在医院先后做了两次手术，忍受了常人难以忍受的痛苦。经过中西医结合治疗，他又奇迹般地挺过来了。他后来给癌症患者作介绍时说，除了树立战胜癌症的信心以外，情绪好坏和治疗效果有密切的关系。如果整天愁眉不展、伤心过度、悲观失望，就会造成身心功能的不平衡，降低自身免疫力，给癌细胞以可乘之机。张柏鼎还介绍，多年的抗癌经验，使他明白了科学合理的饮食十分重要，他经常吃精肉、淡水鱼、虾、蔬菜、水果和一些高蛋白食物，忌食那些所谓“发物”——海产品、辛辣食品等。补品中也只服用那些平和的、滋阴的，不服用或者不敢服用那些燥热的、大补的。 张柏鼎的抗癌经验说明，“带癌生存不是梦”!何裕民教授还提出了一些与癌症“和平共处”的要诀：首先是“信心第一”，有时候，病人的精神状态决定病情恶化的进度。把生死置之度外固然很难，可是真的不怕死了，树立起战胜癌症的信心，心胸大度、性格开朗，有很多时候癌症反而退却了。相反，如果听说患上癌症，立刻精神崩溃、痛不欲生，肌体内部环境更加失调，反而帮了癌细胞的大忙。前边说有很多癌症患者“是吓死的”，就是说的这些人。