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青岛大学附属医院

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疾病： 骨髓炎
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一场骨髓炎的“生死突围”：从反复溃烂到重获新生患者张某某，男性，36岁，因“左股骨骨折术后伤口破溃、流脓伴活动受限1年余”就诊。??现病史2023年，张先生因高处坠落导致左股骨骨干骨折，当地医院紧急实施了骨折内固定手术。然而术后3个月，伤口突然破溃流脓，清创手术后红肿、渗液仍反复发作。转诊至上级医院后，医生发现更严重的问题：内固定钢板断裂，且确诊为股骨慢性骨髓炎。随后的治疗陷入恶性循环：取出钢板、更换髓内钉、多次清创手术……但感染始终难以控制，伤口经久不愈。直至2024年初，张先生通过线上问诊联系到上海长征医院张荣峰教授团队，跨越2000公里赴沪治疗。术中发现其股骨中上段已出现膨胀性溶骨性破坏，周围软组织严重肿胀。最终，张教授团队通过精准感染控制+骨缺损修复手术，仅两次手术便让张先生重获行走能力。疾病聚焦：为什么骨髓炎如此凶险？1.骨髓炎的本质骨髓炎是骨组织（包括骨髓、骨皮质、骨膜）的细菌感染，常见于开放性骨折、术后感染或血源性播散。张先生的病例属于典型的创伤后骨髓炎，致病菌可能通过手术或伤口侵入。2.三大致命特点隐匿性强：早期症状易被误认为普通伤口感染，延误诊治；破坏性大：细菌在骨内形成“生物膜”，导致骨质溶解、死骨形成；迁延不愈：传统清创难以彻底清除感染灶，易反复发作。3.治疗难点感染骨与健康骨界限模糊，需精准判断清创范围；骨缺损修复需兼顾力学稳定与生物学活性；长期抗生素使用可能导致耐药菌产生。破局关键：张荣峰教授团队的治疗策略1.多学科协作（MDT）精准控感术前通过微生物基因检测（mNGS）锁定致病菌（如奇异变形杆菌，金黄色葡萄球菌等）；结合影像学（DR+CT+MRI）明确感染范围，制定个体化清创方案。2.创新性清创技术“洋葱式”分层清创法：逐层清除坏死骨直至出现“辣椒征”（健康骨渗血）；脉冲灌洗+局部载抗生素骨水泥，彻底杀灭生物膜内细菌。3.骨缺损修复“双保险”一期植入抗生素骨水泥占位器控制感染；二期采用Masquelet诱导膜技术重建骨缺损，联合自体骨移植促进愈合。给骨髓炎患者的科学建议警惕术后“异常信号”：若骨折术后出现持续疼痛、伤口渗液、红肿发热，需立即排查感染；慎用传统“保守疗法”：单纯抗生素或换药对慢性骨髓炎效果有限，可能加速耐药；把握手术黄金期：感染确诊后3-6个月内手术成功率最高，拖延易致骨质广泛破坏；选择专科团队：骨髓炎治疗需骨科、感染科、显微外科等多学科协作，建议优先选择区域性医疗中心。结语：科技赋能下的希望之光张先生的成功治愈，体现了现代骨髓炎治疗的三大突破：分子诊断技术精准锁定病原体；显微外科技术实现精细清创与修复；远程医疗打破地域壁垒，让优质资源惠及偏远地区患者。骨髓炎虽凶险，但通过科学治疗与医患协作，完全可能实现功能重建与长期治愈。正如张教授所言：“这场与骨髓炎的战争，最终赢在信任与技术的双重力量。”（本文基于真实病例改编，为保护隐私已隐去患者个人信息）作者注：慢性骨髓炎的治疗需严格遵循个体化原则，本文内容不可替代专业诊疗方案。如有疑似症状，请及时至正规医院就诊。
细菌培养阴性能否排除骨髓炎？——科学解析骨髓炎的诊断复杂性骨髓炎（Osteomyelitis）是一种由细菌或者其他致病微生物病菌侵入骨组织引发的感染性疾病，其诊断和治疗具有较高挑战性。细菌培养作为临床检测感染的常用手段，常被视为“金标准”。然而，在骨髓炎诊断中，细菌培养阴性是否足以排除感染？本文从科学角度剖析其局限性，并探讨多模态诊断的必要性。一、细菌培养的局限性：为何阴性结果不能“一锤定音”？细菌培养是通过体外分离、扩增病原体的方法检测感染，但其结果受多重因素制约：1.病原体的生物学特性苛养菌与特殊培养需求：一大类对生长环境、营养要求较苛刻的细菌称为苛养菌，需特定培养条件，如厌氧菌、结核菌等需要在无氧环境、LowensteinJensen培养基才能生长。常规实验室若缺乏相应技术，易导致漏检。2.抗生素的干扰作用抗生素使用可显著降低细菌活性，导致细菌培养的假阴性。研究显示，患者在接受抗生素治疗24小时后，血培养阳性率下降50%以上（参考文献：JClinMicrobiol,2018）。3.样本采集的准确性骨髓炎病灶常呈局灶性分布，若不能精准取材，可能无法获取感染组织，导致假阴性结果。文献研究显示：影像引导下的活检可将诊断敏感性从60%提升至85%（Radiology,2019）。4.生物膜的形成金黄色葡萄球菌等多种病原体可在死骨或植入物表面形成生物膜（Biofilm），细菌潜藏在生物膜内，进入代谢休眠状态，常规培养难以检出。二、骨髓炎诊断：需多维度证据链支持根据《骨与关节感染诊断国际共识》（2021），骨髓炎的诊断需综合以下证据：1.临床表现与病史典型症状：局部骨痛、红肿、窦道形成、发热（急性期）；慢性期以反复流脓、骨破坏为主。高危因素：糖尿病、开放性骨折等。2.影像学技术的关键作用X线平片:早期敏感性低（约14%），2-4周后可见骨膜反应、骨质破坏。MRI:敏感性达90%，可识别早期骨髓水肿及软组织脓肿（T2加权像高信号）。核医学检查：如PET-CT，适用于复杂解剖部位或植入物干扰的病例。3.实验室检查的辅助价值炎症标志物：C反应蛋白（CRP）和血沉（ESR）升高提示感染活动性，但缺乏特异性。分子诊断技术：16SrRNA基因测序、宏基因组测序（mNGS）可提高病原体检出率，尤其适用于培养阴性病例。4.病理学检查：诊断“金标准”骨组织活检的病理学特征（如炎性细胞浸润、骨坏死）联合微生物检测，诊断特异性接近100%。三、特殊类型骨髓炎的诊断挑战非细菌性骨髓炎真菌感染：念珠菌、曲霉菌常见于免疫抑制患者，需依赖G试验、GM试验及组织病理。病毒性骨髓炎：如乙肝病毒相关性骨髓炎，需通过血清学与PCR确诊。四、临床建议：如何应对培养阴性但疑似骨髓炎？1.重复培养与延长培养时间：疑似厌氧菌感染，需要在无氧环境下才能培养出来，培养时间需要5-7天，结核培养需4-8周。2.多部位联合采样：采集多部位病灶组织及周围软组织样本，提高检出率。3.结合分子生物学技术：对常规培养阴性者，推荐使用mNGS检测。五、结语细菌培养阴性不能作为排除骨髓炎的依据。该病的诊断需整合临床、影像、实验室及病理证据，形成完整证据链。对于高度疑似病例，即使培养阴性，也应启动经验性抗感染治疗并持续追踪。未来，随着分子诊断技术的普及，骨髓炎的精准诊断率有望进一步提升。
骨髓炎＆骨感染骨髓炎为一种骨的感染和破坏，可由需氧或厌氧菌，分枝杆菌及真菌引起。骨髓炎好发于长骨，糖尿病患者的足部或由于外伤或手术引起的穿透性骨损伤部位。儿童最常见部位为血供良好的长骨，如胫骨或股骨的干骺端。感染由血源性微生物引起（血源性骨髓炎）；从感染组织扩散而来，包括置换关节的感染，污染性骨折及骨手术。最常见的病原体是革兰阳性菌。革兰阴性菌引起的骨髓炎可见于吸毒者，镰状细胞血症患者和严重的糖尿病或外伤患者。真菌和分枝杆菌感染者病变往往局限于骨，并引起无痛性的慢性感染。危险因素包括消耗性疾病，放射治疗，恶性肿瘤，糖尿病，血液透析及静脉用药。对于儿童，任何引起菌血症的过程都可能诱发骨髓炎。临床表现骨髓炎是指化脓性细菌感染骨髓、骨皮质和骨膜而引起的炎症性疾病，多数由血源性引起，也多由外伤或手术感染引起，多由疖痈或其他病灶的化脓菌毒进入血液而达骨组织。四肢骨两端最易受侵，尤以髋关节为最常见。临床上常见有反复发作，严重影响身心健康和劳动能力。急性骨髓炎起病时高热、局部疼痛，转为慢性骨髓炎时会有溃破、流脓、有死骨或空洞形成。重症患者常危及生命，有时不得不采取截肢的应急办法，致患者终生残疾。1.实验室检查血白细胞计数可以正常。但ESR和C-反应蛋白增高。2.X线检查X线变化在感染后3～4周出现，表现为骨质不规则增厚和硬化，有残留的骨吸收区或空洞，其中可有大小不等的死骨，有时看不到骨髓腔。小骨腔和小死骨在硬化骨中有的不能显影，所以实际存在的数目往往比照片上所显示的多。3.CT检查若X线表现不明确，可行CT检查以确定病变骨及显示椎旁脓肿的形成，放射骨扫描在病变早期即有反映，但无法区别感染。4.活检对于骨折和肿瘤，可通过椎间盘间隙或感染骨的穿刺活检和手术活检。可行细菌培养和药敏试验。5.碘油造影为了明确死骨或骨腔与窦道的关系，可用碘油或12.5%碘化钠溶液作窦道造影。诊断本病患者常出现局限性骨痛、发热和不适，提示骨髓炎可能。血白细胞计数可正常。但血沉和C-反应蛋白增高。X线检查变化在感染后3～4周出现。可见骨破坏、软组织肿胀、软骨下骨板侵袭。椎间盘间隙变窄和骨质破坏伴椎骨变短。若X线表现不明确，可行CT检查以确定病变骨及显示椎旁脓肿的形成，放射骨扫描在病变早期即有反映，但无法区别感染、骨折和肿瘤，通过椎间盘间隙或感染骨的穿刺活检和手术活检。临床上需对骨髓炎的类型及与骨髓炎有相似临床表现的疾病进行鉴别：1.对于血源性骨髓炎，临床上主要分为三种类型（1）急性血源性骨髓炎其特点是具全身性症状，发病10天内X线检查无改变，大多数病例没有既往发作的病史。（2）亚急性血源性骨髓炎其特点是不具全身中毒症状，发病时已出现X线改变，病程超过10天，没有既往发作的病史。（3）慢性血源性骨髓炎其特点是依据病情变化全身症状可有可无，X线改变常见，有既往感染发作的病史。2.急性骨髓炎需鉴别的疾病从全身来看，应于急性风湿热、急性白血病鉴别，从局部及X线所见，应与骨肉瘤、Ewing肉瘤、骨组织细胞增多症鉴别：（1）骨肉瘤通常好发于10～20岁，在四肢骨，大部分发生在长骨干骨骺部；偶尔发生在骨干部，和骨髓炎相比，其骨破坏、骨膜反应的范围比较局限，但有时X线鉴别困难；通过CT、MRI检查及活体组织检查鉴别是必要的。（2）Ewing肉瘤常常与骨髓炎难以鉴别。Ewing肉瘤发病部位在四肢骨的骨干部；有时有剧痛，伴发热及局部热感；血沉升高；白细胞升高；CRP阳性，呈炎症反应。X线上，早期以骨膜反应为主，骨髓内缺乏变化，诊断困难。骨膜反应与骨髓炎相比，规则，多半呈葱皮状骨膜反应，这是特征。必须活检证实诊断。（3）骨组织细胞增多症根据发病部位，显示种种X线像。发生在四肢长管状骨时，有高度的骨质破坏及显著的骨膜反应，因局部及全身均有轻度的炎症症状，骨组织细胞增多症与骨髓炎相比，骨破坏的范围及骨膜反应都是局限性的；如从死骨上看，有时也不出现硬化像。（4）骨样骨瘤有时与骨髓炎难以鉴别。X线上，常发生在长管状骨的偏在性（即发生在中央偏上，或下）X线显示高度骨膜反应及骨皮质肥厚，如果细心观察，其中可见病灶的骨透亮像。并发症慢性骨髓炎可能发生的并发症有以下几种：1.畸形由于骨骺受炎症的刺激，使患肢过度生长而变长，或因骨骺板破坏，影响发育，结果肢体短缩，骨骺板一侧受破坏，发育不对称，使关节呈内翻或外翻畸形；由于软组织瘢痕挛缩，也可引起屈曲畸形。2.关节强直由于感染扩散到关节内，关节软骨面破坏，使关节呈纤维性或骨性强直。3.癌变窦道口皮肤由于不断受刺激，可合并癌变，常见为鳞状上皮癌。治疗病灶彻底清除、开放性松质骨植骨及反复冲洗是目前最常用的治疗方法。1.穿刺吸引术为减轻骨髓腔压力，防止炎症在骨髓腔上下扩散，对病灶处可进行穿刺吸引，同时还可向腔内注入抗生素。2.开窗引流术在X线检查显示骨质局部已有破坏及骨髓腔阴影增宽者，可在骨髓腔内积脓部位进行骨皮质钻孔或开窗，防止炎症扩散，以利分泌物引流。或进行创腔的上下给抗生素闭式灌洗治疗。3.死骨取出术对死骨较大、已具备手术时机者可将死骨取出，是治疗慢性骨炎最常见和最基本的手术方法。4.带蒂肌肉瓣充填术因骨腔大为，消灭骨空洞，窦道久治不愈，将较近的正常肌组织松质骨充填与缺损处等。5.截肢术适用于一肢多处骨髓炎，合并多数窦道，久治不愈或因慢性炎症长期刺激局部皮肤发生恶变者。6.大块病骨切除术一般适用慢性血源性骨髓炎，病骨已明显硬化，或局部瘢痕多，久治不愈，某些不负重也无重要功能的慢性骨髓炎患者。