肿瘤科

发热是一个常见症状，通常是指超过正常体温的情况。很多患者往往是因为发热才来医院就诊的。发热是一种保护性反应，是机体的免疫力和病原体（如细菌和病毒）等致热源战斗的结果。有研究证明，一个人如果持续发热3天以上，且体温持续在38-39℃以上，能极大地激发人体的抵抗力，对病原体和体内变异的细胞有很大的杀伤作用。现在的癌症患者越来越多，原因是多方面的，其中一条可能是发烧的人少了。因为各种疫苗的广泛使用，传染病发病率大大下降，天花、水痘、麻疹、痢疾、脊髓灰质炎等等，都已经被消灭或接近被消灭，很多人一辈子没有染上过传染病，没有过持续发高烧的经历。即使偶尔患上感冒，一旦发热就紧张得不行，尤其是小孩，家长马上要用退热药将体温降下来。机体长期无发热，人体的免疫力处于持续休眠状态，不能很好的发挥发现并消灭外来入侵者（病原体）及变异细胞（如癌细胞）的能力，导致癌症发病率上升。临床上也有这样的现象，很多患者一辈子没有进过医院，甚至于很少感冒，但一发病就是癌症晚期。所以说，每年一两次患上感冒发热等“小病”，不一定是坏事。通常，不太高的发热，比如成人不超过38.5℃，小孩不超过38℃，没有明显不适时，对人也没有什么大的危害。因此，不是所有的发热都需要立即退热。当一个较健康的成年人，体温不太高（通常不超过39℃），也没有很不舒服的症状时，多喝水、注意休息即可，不一定非要马上退热治疗。小孩子在体温低于38℃时也是如此。因为退热治疗，除了物理降温如热敷或冰袋降温等以外，发汗是用药物降温的主要方式，而“是药三分毒”，药物总会有副作用，严重时甚至于会危及生命。当然，体温过高，为了防止小孩惊风等严重并发症，或解除痛苦，那就必须用药及时降温。（以上说的体温值仅供参考，不是对所有人都一定100%安全的体温值，请根据患者的个体情况灵活掌握）。顺便提一下，很多感冒药都含有解热镇痛药如对乙酰氨基酚等药物成分，可能导致严重肝毒性。所以感冒药不要过量长期服用，更加不要多种感冒药同时用。曾不时有患者因同时服用两种或多种感冒药导致肝衰竭的事故发生。我的一位朋友的朋友的孩子，正是上高中的青春年华，因为觉得同时服两种感冒药见效快，结果导致肝衰竭，经换肝才保住了生命。但花了约50万医疗费，每年还要花几万元钱抗排异治疗，教训不可谓不惨重。（2022.5.8）

任何医疗行为总是充斥着各种各样大大小小的风险，有些甚至是致命的。如果患者和家属总是要求医生万无一失，医生既做不到，还会束缚医生的手脚，导致稍有风险的医疗措施医生都不敢采用，一些患者可能就失去了得到最佳诊疗的机会，甚至于失去生命。日前的一次风险治疗选择，让我感慨良多。事情是这样的：我的一位晚期恶性淋巴瘤患者，必须使用一种叫做利妥昔单抗（美罗华）的进口药，价格昂贵，一次用药就需要1.2万余元。第一次使用该药要求第一小时50mg，如果没有不适，第二小时100mg，以后逐渐增加。患者使用第一小时没有任何不适，但在第二小时加量后约20分钟，出现了严重的寒战。经对症治疗后寒战缓解，又出现了发热，体温超过了38.5℃。下一步该怎么办？对于医生最简单最安全的办法就是停用，毕竟患者出现了严重副反应，而且就算不用这种药，也不是就毫无办法，只是疗效可能会差一些，所以停用无可厚非，甚至于可以说名正言顺。但药品的使用量还只有约1/10，剩余1万多元钱的药就浪费了，而且以后还用不用这种药了？患者下阶段的治疗又要怎么办？且不说这种药是患者家属历尽千辛万苦、费了许多波折好不容易才买到的（正常情况下购买使用该药很方便的，个中因由不便细说）。首先要搞清楚患者出现寒战究竟属于过敏反应还是输注反应，因为两者的表现几乎相同，很多情况下很难准确区分。如果是过敏反应甚至于超敏反应，毫无疑问不能继续使用，否则会有生命危险。但如果属于输注反应，通常也应该停用，因为说明书中明确指出美罗华“在上市后使用中，有报告了致死的严重输注相关反应。”就算是同样的药物也只有换药换药瓶后才可使用。我仔细分析了患者寒战发生的经过和表现，患者在开始的1个多小时，完全没有任何不良反应。只是在加量后才出现严重的寒战。没有出现过敏反应常见的皮疹、瘙痒、心慌、呼吸困难、血压下降、神志不清等情况。我考虑患者寒战属于输注反应而不是过敏反应，更不是超敏反应。我再次研读了美罗华的使用说明书：“在临床上，可能无法区别严重的输注反应与过敏反应”。“输注相关反应：临床试验中有超过50%的患者报道了输注相关反应的体征和症状，并主要在首次输注时发生。低血压、发热、畏寒、寒战、荨麻疹、支气管痉挛、舌或喉部肿胀感（血管性水肿）、恶心、疲乏、头痛、瘙痒、呼吸困难、鼻炎、呕吐、颜面潮红和病变部位疼痛等与利妥昔单抗输注有关，属输注相关综合征。以上这些输注反应和过敏反应难以区分。”幸好，该患者的表现和以上描述还是有区别，给了我准确判断的可能。说明书明确指出：“在大部分病例中，当症状完全缓解以后，可以减慢50%的速度重新开始输注治疗（例如从100mg/h降低到50mg/h）。大部分发生非致命性输注反应的患者都能完成整个疗程的利妥昔单抗治疗。症状和体征完全缓解后，患者继续接受治疗很少再次出现严重输注相关反应。”同时说明书也明确指出：“肿瘤负荷较高的患者，发生严重输注相关反应的风险相对较高，应特别谨慎处置。”该患者所患的疾病就是肿瘤负荷特别高的晚期非霍奇金淋巴瘤。谁又能告诉我患者再次使用如果发生不良反应，是不是致命性的？鉴于以上情况，我力排众议，决定继续使用美罗华，当然是将剂量减至50mg/小时。但我也做好了充分准备。首先，向患者家属说明了继续使用的风险，如果属于过敏反应，则可能危及生命。家属在这个时候表现得很理智，让人觉得特别温暖，毫不犹豫的在知情同意书上签字，声明一切责任自负，与医院及医务人员无关，给了我很大的信心和勇气。其次，我做好了急救的充分准备，将抢救过敏性休克的药品器物搬到了患者床边，我寸步不离的守在床边。但是，好像故意为难我一样，患者血压只有90/60mmHg,再下降一些就是休克血压了。要知道，患者刚发生寒战时，测血压是170/100mmHg，突然下降这么多，已经几乎可算是休克了。我分析了患者的情况，平时血压也就在90-100/60-70mmHg之间，当时血压那么高可能是因患者紧张所致，患者现在也没有休克的表现。于是还是按照50mg/小时的“初始速度”再次开始缓慢静滴。刚把美罗华打上，考验再次来临。为了防止可能的输注及过敏反应，开始输注美罗华前就给患者肌注了盐酸异丙嗪（有镇静催眠作用）25mg，在出现寒战后又再次肌注了25mg，患者现在昏昏欲睡，我生怕患者睡过去，不断地叫醒患者，不断地询问有无不适。深怕患者在睡梦中出现不良反应而耽误了及时处理。我还抑制住了加量的冲动，始终按照该速度输注。谢天谢地，经过了漫长的等待，到次日凌晨4:30，患者终于顺利输完了全部剩余的美罗华，且再没有出现任何不适。第二天，患者的肿块就明显缩小了。我的冒险得到了回报！单纯从医学角度来说，对该患者的处理实在没什么值得夸耀的，因为我始终是按照说明书和诊疗规范来操作。也没有采用什么高精尖的技术。但是，这件事还是发人深省。假如患者家属在出现寒战的时候就开始质疑药品使用不当；在再次使用的时候一遍遍追问有没有副作用，有没有风险；甚至于威胁：只要病人有个三长两短，明年今日就是你的忌日（这样的话绝不是我的杜撰，经常见诸公开报道）。就算借我100个豹子胆，我也是绝对不敢冒险再次使用的。所有的医疗行为都有风险，医生也永远不可能治愈所有患者。患者及家属一旦对疗效不满意，甚至于出现正常的药物毒副作用，就要追究医务人员的责任，甚至于打杀医务人员，是社会文明的倒退。实际上，医务人员和患者家属本应是一条战壕里的战友，面对的共同敌人是疾病，共同的目标是治好患者。可是现在演变成了消费关系、合同关系，甚至于是敌对关系。患者处处防备医生，医生时时提防患者。一小撮“医闹”寒了医务人员的心，社会破坏了医生冒险的环境，医生失去了冒险的勇气，患者失去了最后的治疗机会。受伤害的是整个社会，归根结蒂，受害的是我们每个人，是我们自己！2018-5-25

这次我医院请了我的老师--国医大师张学文教授率专家团队来青岛市海慈医院（青岛市中医医院）讲学、门诊。青岛患者在家门口就能找全国顶尖的专家看病，省钱省时省事，我很为给青岛老百姓办了这件大好事、大实事、大福利而自豪。但有一位患者的遭遇却令人唏嘘。她花了200元钱挂号费，找了张老师团队一位著名专家看了病，为了省钱，去社区医院拿的中药（可以报销）。但社区医院药不齐，又去某大药店抓了部分中药。服了第一剂还没什么事，但服第二剂还不到2小时，就上吐下泻。几天后还出现了急性脑梗塞，急送医院抢救，总算捡回了一条命。患者拿着药来医院找我咨询，是否药物有问题。我给找了中药鉴定专家，查看了患者的中药。结果令人震惊：至少有一味药没有（缺货），至少一味假药（伪品代替），至少一味劣药（质量不好），还至少有一味药长毛（发霉变质）。患者自己很仔细，计算应该每剂中药重量是220g左右，但自己称量最重的一剂有250多克，最轻的一剂才180多克，没有两剂药重量相同。这样的药吃下去只会有害处没有好处。我们理解老百姓的不易，收入有限，钱易花难挣。虽然医院的药可能会稍比药店贵一些（好货不便宜啊）（现在已经反过来了，医院执行0差率，多数药要比药店便宜），也不敢保证患者吃了就没有毒副作用（是药三分毒啊），但货真价实，更有效，更安全。再好的专家也要用好药才有好的疗效。建议患者尽可能在正规大医院买药，以免把一手好牌打烂。（修订于2020.4.23）