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北京朝阳医院

肝胆外科

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疾病： 胰腺癌
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胰腺癌肝转移优化治疗策略胰腺癌肝转移（PCLM）这种病很严重，治疗效果不好。治疗时需要考虑肿瘤大小、肝功能、身体状况和多个科室的合作。治疗方法主要是“局部控制加全身治疗”，先看手术能不能做，然后再结合其他治疗手段，具体如下：????一、治疗前要评估：看看患者能不能从治疗中受益????在治疗前，要从多个方面评估患者，确定他们的分层，为制定治疗方案提供依据。关键评估包括：????1.肿瘤评估：只有10%-20%的患者适合手术，需要肝功能正常、体能好（ECOG0-1分）、肝转移灶局限、原发灶能根治切除；肿瘤的大小、数量、血供等也要考虑；肿瘤标志物有CA19-9、乳酸脱氢酶。????2.患者基础状态评估：包括肝功能（Child-PughA/B级可耐受局部治疗，C级需要先改善）、体能状态（ECOG评分0-2分可耐受积极治疗，3-4分以姑息治疗为主）、合并症（糖尿病、慢性胰腺炎需同步管理）。????二、分层治疗策略：从根治性到姑息性的选择????1.潜在根治性治疗：只适用于少数高度选择的患者????1、手术切除：这是唯一可能实现长期生存的手段。适用于局限肝转移、原发灶能根治切除、肝功能Child-PughA级、体能好（ECOG0-1分）的患者。手术模式有同期手术（原发灶加肝转移灶切除，新辅助化疗有效者生存期更长）和异时性手术（原发灶术后复发孤立性肝转移且转移灶出现距原发灶手术≥6个月，术后生存期优于单纯化疗）。新辅助治疗对初始交界可切除患者，术前化疗可使30%-50%的患者获手术机会，术后生存期最长达51个月。????2、局部消融联合化疗：手术的替代方案。适用于肝转移灶≤3个、最大径≤3-5cm或邻近大血管/胆胰管，无法或拒绝手术的患者。治疗方案为射频或微波消融联合全身化疗，肿瘤完全消融率达94.5%，联合化疗后生存期显著优于单纯化疗。特殊技术IRE（纳米刀）不产热，适用于肝门区等转移灶，联合化疗可使病灶消失，生存期达12个月。2.局部控制治疗：以介入治疗为核心改善肝内病灶负荷，适用于不能手术切除、以肝转移为主的患者，分血管性和非血管性介入，需结合病灶血供及肝功能选择。-血管性介入：优先控制富血供/多发转移灶。-肝动脉化疗栓塞（TACE）：适用于肝转移灶富血供、多发（＞3个）、直径＞5cm，或手术/消融后复发者。采用吉西他滨+顺铂+碘化油栓塞，中位生存期12-19个月，疾病控制率（DCR）71.87%-78.26%，转移灶数目不影响疗效。关键技术为超选择性插管、精细化栓塞，每4-8周重复治疗至病灶稳定。-肝动脉灌注化疗（HAIC）：适用于肝转移灶乏血供、肝功能储备差，或TACE疗效不佳者，也可用于胰腺癌术后预防肝转移。FUDR联合全身化疗，肝内客观缓解率（ORR）66.1%，中位生存期14个月；术后预防性HAIC可提升5年无肝转移生存率。优势是持续灌注提高肿瘤局部药物浓度，降低全身毒副反应。-选择性内放射治疗（SIRT）：适用于肝转移灶局限、对化疗耐药，或需诱导肝组织代偿性增生以争取手术机会者。Y-90微球联合吉西他滨，肝内DCR45%-93%，中位生存期7-12.5个月，3年生存率达26%，可使部分患者肝转移灶缩小转化为可手术切除。需严格控制放射剂量，术中避免异位栓塞。-非血管性介入：补充控制寡转移/小病灶。-125I粒子植入：适用于胰腺原发灶合并肝转移、伴癌痛患者，联合吉西他滨化疗后，1年生存率68.6%，多数患者癌痛缓解。-氩氦冷冻消融：暂未直接用于PCLM，但在结直肠癌肝转移中联合FOLFOX方案有效率72.7%，推测对胰源性肝转移灶（直径＞5cm）有潜力，需进一步研究验证。3.全身治疗：贯穿全程，控制肝外转移及微病灶。所有分期患者均需联合全身治疗，以化疗为基础，靶向/免疫为补充，依基因状态及体能调整方案。-一线化疗方案：FOLFIRINOX方案适用于体能良好（ECOG0-1分）、无明显肝损伤者，中位生存期8-11个月，ORR31%-38%，毒副反应高，需剂量调整；吉西他滨为基础方案适用于体能中等（ECOG1-2分）、肝功能不全者，包括单药及联合白蛋白结合型紫杉醇方案，毒副反应轻。-靶向/免疫治疗：仅适用于特定分子亚型。靶向治疗中，BRCA1/2突变患者用奥拉帕利维持治疗，PFS7.4个月；NTRK融合患者可选拉罗替尼。免疫治疗仅MSI-H/dMMR患者有效，PD-1单抗可使DCR30%-40%，但适用人群有限。4.姑息治疗：改善症状，提高生活质量。适用于晚期患者，以缓解黄疸、疼痛、消化道梗阻为核心。胆道梗阻优先ERCP，无法内镜治疗行PTCD；癌痛控制以阿片类药物为基础，联合EUS引导下腹腔神经丛消融；营养支持补充胰酶制剂、肠内营养，纠正营养不良。三、多学科协作（MDT）：PCLM治疗需MDT团队共同制定方案。初始评估由影像科明确转移灶范围，病理科确认亚型；方案选择上，可切除患者由外科主导，不可切除患者由介入科和肿瘤科主导；疗效监测每2-3个月复查CA199+增强MRI，及时调整方案。四、总结：分层推荐最佳治疗路径。潜在根治路径：局限肝转移→新辅助化疗→手术切除→术后辅助化疗；或无法手术者→消融+化疗，中位生存期目标12-51个月。局部控制路径：多发/乏血供转移→HAIC；多发/富血供转移→TACE；化疗耐药→SIRT，中位生存期目标10-19个月。姑息路径：肝外转移广泛→一线化疗+姑息介入，目标延长生存期至6-8个月，改善生活质量。未来方向：探索TACE/HAIC联合靶向或免疫治疗，需大规模随机对照试验验证新技术长期安全性。
局部晚期胰腺癌的新选择：电场治疗 ——我们中心的临床研究正在招募中，免费使用新仪器。2025年的ASCO大会上报道了电场治疗在局部晚期胰腺癌中的疗效：在AG化疗的基础上联合电场治疗可以显著延长患者的生存期，主要的不良反应就是佩戴仪器的部位的过敏性皮炎。我们中心目前正在进行一项“肿瘤电场治疗仪联合吉西他滨和白蛋白结合型紫杉醇一线治疗局部进展期胰腺癌的临床研究”。如果您或您的周围有局部晚期胰腺癌的患者，并希望了解本临床研究的相关事宜（包括试验相关的获益与风险）请联系我们。
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