肝胆外科

胆囊切除后有啥影响呢，这是每位患有胆囊疾病的朋友最关心的问题。 1、腹泻。胆囊切除后，胆囊的存储凝缩胆汁功能没有了，肝脏分泌胆汁是持续的，每天分泌的胆汁量达到600-1000ml，胆囊切除术后短期进食高脂食物可能容易出现腹泻，因为此时胆汁不是浓缩的，进餐时间所内分泌的胆汁相对不足，导致脂肪为充分消化而引起腹泻。但不要太担心，并非所有人都会发生，即便发生，过段时间大多数患者的腹泻可以通过自身调节而消失。 2、关于大肠癌与胆囊切除：有人说胆囊切除后会增加大肠癌的发病风险，但这只是一个现象，至于因果关系并在没有得到有力的证据支持。个人认为可能与术后腹泻，肠镜检查比例高有关。对此患者应该适时做肠镜检查，而不必要因此而拒绝必须的胆囊切除手术。 3、关于术后结石复发：外科手术不是一劳永逸的，而且成石原因并未去除，所以应该定期复查，间断用些利胆药物。防病比治病更重要。 本文系寇建涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

胆囊腺肌症（adenomyomatosis of gallbladder）为黏膜上皮局部变化、肌纤维增生与局限性腺肌增生，又称腺肌增生症（adenomyomatosis），病理表现为病变局部内膜上皮腺

胆囊息肉样病变（polypoid lesions of gallbladder, PLGs）是胆囊黏膜的囊隆起样病变，的总称，是形态学的名称。随着影像学技术在临床上广泛应用，胆囊息肉样病变的检出率逐渐增多，在接受腹部超声检查的成人中的发现率为4%~7%。PLG所包含的疾病种类也逐渐增多，包括肿瘤性和非肿瘤性病变，肿瘤性病变包括腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、神经纤维瘤等，非肿瘤性病变包括胆固醇息肉、炎性息肉人、胆囊腺肌增生症等。大多数偶然发现的息肉样病变是良性病变，极少数为恶性或癌前病变。（一）流行病学文献报道健康人群中PLG发病率差异很大，国内报道有学者报道3 510个成人中发病率为6.3%，国外发病率为5%～7%，多发生于中年患者，女性多见，亦有报道男女发病比例为3.9：1。在胆囊切除的标本中PLG检出率是3%～12%。在一些大宗报道中PLG的常见的是胆固醇性息肉，而恶性病变的发病率约为3%~8%。（二）分类胆囊息肉样病变中绝大多数为良性病变，国内报道82%～87%为良性。病理上可分为肿瘤性息肉，包括腺瘤和腺癌、较少见的有脂肪瘤、血管瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤等；非肿瘤性息肉，包括胆固醇性息肉、炎性息肉、腺肌增生以及腺瘤样增生、黄色肉芽肿、异位胃黏膜或胰脾组织等。目前应用较广泛的是Christenen和Ishak分类法，表17.1.1。表17.1.1 胆囊息肉样病变的病理分型（Christenen和Ishak分类法）良性病变恶性病变1.腺瘤1.腺瘤癌变1.1 单纯性腺瘤1.1 单纯腺瘤癌变1.2 乳头状腺瘤1.2 乳头状腺瘤癌2.平滑肌瘤2.腺癌3.胆固醇性息肉2.1 乳头状腺癌4.炎性息肉2.2. 中分化腺癌5.腺肌瘤2.3 低分化腺癌6.腺瘤样增生3.低分化鳞癌7.囊壁淋巴结慢性增生4.转移性癌8.囊壁小血肿4.1 腺癌9.胆固醇性肉芽肿4.2 透明细胞癌10.炎性肉芽肿11.瘢痕组织增生12.慢性胆囊炎（三）胆囊息肉样病变的形成因素1.常见胆囊息肉样病变的形成因素（1）胆固醇息肉：胆固醇息肉是PLG常见类型，主要为胆汁中脂质代谢异常尤其是胆固醇代谢障碍，胆汁除水分外，还有胆色素、胆盐、胆固醇、卵磷脂、脂肪酸、无机盐等成分。胆汁中无消化酶，但有其特殊作用。有学者研究结果发现，胆囊切除为大肠癌的高危因素。生理状态下各成分按一定比例溶于胆汁中，并处于一种平衡状态。当平衡打破时，胆汁中胆固醇主动或被动转运至胆囊黏膜上皮细胞的过程增强，沉积于胆囊黏膜固有层，侵及黏膜间隙，并被巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞。泡沫细胞在间质层大量聚集，使增生的黏膜隆起而突入胆囊内，即形成胆固醇息肉。（2）炎性息肉：炎性息肉在PLG良性病变中居第2位，生物性因子、化学性因子等因素长期刺激胆囊，可引起胆囊慢性炎症，慢性炎症损伤和修复的过程促进了胆囊炎性息肉形成。其隆起物由毛细血管、成纤维细胞和慢性炎症细胞所组成。息肉周围的胆囊有明显炎症，非真正意义上的肿瘤，无恶变记载。（3）胆囊腺肌增生症：又称腺肌瘤性增生，是一种以黏膜上皮和肌层增生为主的胆囊良性病变，以上皮和平滑肌增生为特征，在胆囊切除术中占8.7%以上，女性患胆囊腺肌增生症多于男性，病因尚无定论。多数学者认为该病是由于胆囊黏膜增生、面积加大和平滑肌增生所致胆囊壁肥厚，加上胆囊壁的神经纤维异常增生及在胆囊胚芽囊化不全基础上逐渐演变的结果。也有学者认为本病的发生可能是在慢性炎症基础上，胆囊神经原性功能障碍，由此导致胆囊动力异常，尤其是胆囊颈部括约肌痉挛性收缩，使胆汁排出受限，囊内压力异常升高，黏膜陷入肌层形成憩室和诱导肌层增生肥厚。（4）胆囊腺瘤：有学者认为慢性炎症和胆囊结石与胆囊腺瘤的发生密切相关，长期慢性炎症刺激和结石的机械性损伤，胆囊黏膜上皮在反复磨损、再生、修复过程中出现较为明显的纤维结缔组织、血管以及上皮细胞、腺体和实质细胞的增生，最终造成增生物突出到胆囊腔内形成息肉。2.PLG其他发病因素（1）吸烟和饮酒与PLG的关系：吸烟可能为PLG的易感因素，吸烟者PLG 发病率较不吸烟者明显增高。吸烟引起PLG可能机制：吸烟可能激活释放尼古丁的神经末端尼古丁受体，而胆囊松弛反应正是由尼古丁受体所介导，使胆囊排空延缓，胆汁潴留，刺激黏膜上皮增生及肌层增厚，形成PLG。有学者发现中年女性饮酒对胆囊疾病具有保护作用，饮酒量越大，患胆囊疾病的危险越低。亦有学者提出长期饮酒引起体内代谢紊乱，乙醇可抑制大脑高级功能，使神经中枢及调节胆囊活动的神经受到慢性抑制，胆汁排出受限，胆汁瘀滞沉积在胆囊黏膜易形成息肉，长期瘀滞易诱发胆囊炎，而炎症刺激又可在胆囊黏膜上形成胆囊炎性息肉。（2）年龄和性别与PLG关系：有研究对9 750个不同年龄、性别的健康人群体检结果显示，各年龄组男性和女性PLG发生率比较差异均有统计学意义；不同年龄组男性和女性PLG发生率比较差异均有统计学意义，分析结果还显示随年龄增长，PLG 发生率有升高趋势，且年龄＞50岁组PLG发生率高于其他年龄组。PLG与年龄有密切关系，在＞50岁人群中肿瘤性息肉较非肿瘤性息肉发病率高，即随着年龄增长癌性息肉的危险性越大，但年龄＜50岁则相反。（3）饮食与PLG关系：对诊断为胆囊息肉的157例患者进行研究，收集其性别、年龄、职业、营养状况等11项因素，多因素Logistic回归分析结果显示，患者血清胆固醇含量和营养状况对PLG的发生有明显影响。不吃早餐、热卡不足、维生素Ｃ缺乏、蔗糖、精致的淀粉、少纤维素的食品使胆囊内胆汁不能及时排空，易形成PLG。（4）慢性肝炎病毒与PLG关系：有学者认为慢性肝炎患者易患胆囊疾病。其发生原因：①胆固醇代谢和胆汁分泌改变：肝脏是体内胆固醇代谢主要场所，乙型肝炎病毒通过影响肝细胞的正常代谢功能，导致肝脏对体内胆固醇发生代谢紊乱，引起肝细胞分泌胆汁成分、量发生改变，使胆汁中胆固醇含量增高和易于析出（当胆汁中胆盐与磷脂的比例为2：1～3：1时，胆固醇溶解度最大，在胆囊壁形成异常沉积；②炎症：乙型肝炎病毒寄居在人体肝细胞内，激活机体免疫系统产生自身免疫性炎症，引起胆囊内巨噬细胞吞噬胆囊内胆固醇活性增强；③胃肠激素分泌和代谢紊乱，引起Oddi括约肌张力调节障碍，胆汁黏稠，排泄不畅，胆囊黏膜上的巨噬细胞吞食胆固醇。（四）临床表现胆囊息肉样病变患者多无症状，少数患者无自觉症状，仅在超声检查时偶然发现。常见症状有：右上腹不适、隐痛、腹胀，右肩部放射痛，可伴恶心、厌食、腹胀不适。少数可有发热、黄疸等症状。阳性体征主要有右上腹压痛。国内报道大多数病人有不同程度的上述症状及体征，年轻病人可无不适感或症状轻微，随着年龄的增加，不少病人的临床症状逐渐明显。多认为息肉样病变不引起临床症状，但缺乏确切证据。临床症状同息肉的位置、大小是否相关未见报道。（五）诊断胆囊息肉样病变的诊断主要依靠影像学检查，包括影像学检查，包括超声、CT和胆囊造影等。（1）超声检查：超声论断的核心问题是腺瘤与非腺瘤性息肉相鉴别。病变不移动、无声影、与胆汁相比呈高回声、与胆囊壁相连。超声检查应描述病变的大小、数目、是否合并胆囊结石，两个以上的息肉样病变应描述最大病变的直径。胆固醇样息肉的特点是多发性小息肉，超声检查显示胆囊壁上有1个或多个直径0.2～12.5px大小恒定强光团和稀疏光团，不移动，无声影。有蒂，单发，直径＞10mm，表面分叶提示腺瘤性息肉可能性大。（2）超声造影：与彩色多普勒超声相比超声造影可清楚地显示出病灶内的血流信号和微血管循环情况，即病变的血供丰富与否，同时还可增强病变周围组织的灰阶信号来判断病变的性质。超声造影有两种表现：①是病变血供不丰富，造影全程可见造影剂充盈，动脉期与周围胆囊壁呈同步均匀增强，但增强高于同期肝实质，在延迟期也始终表现为均匀增强；②病变血供丰富，动脉期呈快速且不均匀增强，增强程度强于周围胆囊壁，门脉期及延迟期呈快速不均匀廓清，其廓清早于周边正常肝实质及胆囊壁，有时胆囊壁与周边肝脏组织分界不清。一般来说对于胆囊息肉样病变呈现上述第一种表现者不论其病变是否大于10mm可考虑非手术的保守治疗，大于10mm者仍应严密随访，可考虑3个月复查一次；小于10mm者，可考虑6个月随诊一次。而对于超声造影呈现上述第二种表现者，无论病变大小均应及早手术。（3）内镜超声检查：内镜超声（endoscopic ultrasonography, EUS）可清楚辨明胆囊息肉样病变的内部结构，是否有蒂以及与胆囊壁的关系。胆固醇息肉的特点是呈有蒂的多数为颗粒状均匀强回声，在蒂附着部胆囊壁各层结构较清晰。胆囊癌的隆起样病变回声多不均匀，附着部胆囊壁黏膜紊乱或出现局部结构不清。腺肌瘤样病变常呈低回声。小的腺瘤仅限于胆囊壁的第一层隆起。EUS比超声更准确。（4）CT：平扫时常因病灶较小及病变与胆汁的密度差异小而难发现与胆汁的密度差异小而难发现。多数 CT 平扫仅可见乳头状、桑葚状高密度灶。增强扫描动脉期病灶轻度强化，静脉期较动脉期强化明显，良性的胆囊息肉样病变一般静脉期较平扫病灶增高 10 HU 左右，胆囊壁均匀强化，呈蛋壳样；而恶性的胆囊息肉样病变动脉期病灶明显强化， 静脉期病灶进一步强化，一般静脉期较平扫病灶增高 30 HU 左右。CT检查可以明确肝内浸润和淋巴结转移等情况，但对微小隆起样病变意义不大。（六）治疗胆囊息肉样病变的治疗重点是术前区分良、恶性。1989年全国第四届胆道外道会议提出了在PLG中识别肿瘤危险因素的4指标：单发病变，病变直径大于10mm，广基，有增大趋势。亦有学者提出凡息肉大于8mm，不论单发还是多发，也不论是存在症状，其恶性的可能性较大，都应手术切除。一般认为胆囊息肉大于10mm、病人年龄大于50岁是恶性危险性两个重要的预测因子，合并胆囊结石、孤立的PLG和有症状的息肉是另外恶性危险风险预测因子。也有人认为根据超声检查发现如直径≤10mm的PLG可以安全地观察，直径＜6mm的PLG极少为真正的肿瘤性息肉，而直径＞10mm的病变存在潜在的恶变可能、虽然发生率罕见仍应行胆囊切除术。1.目前一般认为由于PLG绝大多数为良性病变，大多数可保守治疗（或不做处理或给予利胆、消炎等对症治疗），不无需手术，但需定期超声检查（3～6个月一次）。具备下列条件时需手术治疗：①病变直径大于10mm；②广基单发病变；有③增大趋势；④年龄大于50岁；④胆囊息肉样病变合并胆囊结石。2.对胆固醇性息肉，大多数病人无临床症状或症状轻微，而且胆囊功能良好，目前尚未发现恶性变的病例，有学者通过对胆固醇沉着病 前瞻性观察后分析本病不会恶性变、不增加胆囊结石的发病率，少数病例可自愈。对胆固醇性息肉的手术指征应从严掌握，对该类病人以非手术治疗为主；对年轻无症状者可不作任何处理，仅需定期超声检查；对症状轻微者，可给予利胆、消炎等对症治疗，但需注意观察病情变化；对临床症状明显甚至影响日常生活或者年龄较大（大于50岁）的病人，则需要考虑手术治疗。也有学者认为胆固醇息肉可以并发腺瘤，甚至进一步发生癌变的报道，进而提出适当放宽手术指征。目前对该类病变的治疗趋势是：保守治疗为主，定期（3～6个月）复查超声，动态观察病情变化，如出现下列情况时需要手术治疗：①对诊断发生疑问者；②出现明显临床症状者；③合并胆囊结石者；④病变明显增大者。3.对良性非胆固醇性息肉病变的需要根据病变性质不同区别对待；腺瘤是公认的癌前病变，癌变率在10%左右。越来越多的证据表明腺肌增生症也有潜在癌变的危险，对这些病变尤其是腺瘤，应采取积极的手术治疗。对其他良性病变者可密切观察或给予利胆、消炎等对症治疗；但对年龄较大、症状明显、基底部较宽或合并结石者，需积极手术治疗。4.对息肉型早期胆囊癌的治疗：一旦怀疑，即应限期行开腹胆囊癌根治术、术中快速冰冻病理检查并备扩大胆囊癌根治术，术后根据病理检查情况决定是否给予化疗或放疗。