消化内科

痛风是一种单钠尿酸盐沉积在关节所致的晶体相关性关节病，属代谢性风湿病。痛风非药物治疗的总体原则是管理生活方式。首先，饮食控制、减少饮酒、运动、肥胖者减轻体重等；其次，控制痛风相关伴发病及危险因素，如高脂血症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟。饮食方面需限制高嘌呤的动物性食品，如动物内脏、贝壳和沙丁鱼等，减少中等量嘌呤食品的摄入。除了酒类，含有高果糖浆的饮料亦会导致血尿酸升高，应限制饮用。此外，无论疾病活动与否，不推荐痛风患者补充维生素C制剂。需要强调的是，饮食控制不能代替降尿酸药物治疗。1.降尿酸治疗的指征➤痛风性关节炎发作≥2次；或➤痛风性关节炎发作1次且同时合并下述任意一项：年龄<40岁、血尿酸>480μmol/L、有痛风石或关节腔尿酸盐沉积证据、尿酸性肾石症或肾功能损害［估算肾小球滤过率（eGFR）<90ml/min］、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全。2.降尿酸治疗的时机➤血尿酸波动可导致痛风急性发作，因此既往大多数痛风指南不建议在急性发作期开始时降尿酸，须在抗炎、镇痛治疗2周后再酌情使用。➤如在稳定的降尿酸治疗过程中痛风急性发作，则无须停用降尿酸药物，可同时进行抗炎、镇痛治疗。3.降尿酸治疗的目标和疗程➤降尿酸治疗目标为血尿酸<360μmol/L，并长期维持；➤若患者已出现痛风石、慢性痛风性关节炎或痛风性关节炎频繁发作，降尿酸治疗目标则降为血尿酸<300μmol/L，直至痛风石完全溶解且关节炎频繁发作症状改善，可将治疗目标改为血尿酸<360μmol/L，并长期维持。4.降尿酸治疗降尿酸药物的选择需个体化。目前国内常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成（别嘌醇和非布司他）和促进尿酸排泄（苯溴马隆）两类。➤别嘌醇：一线治疗药物。成人初始剂量50~100mg/d，每4周左右监测血尿酸水平1次，未达标者每次可递增50~100mg，最大剂量600mg/d，分3次口服。注意事项：肾功能不全者需谨慎，起始剂量每日不超过1.5mg/eGFR，缓慢增加剂量。eGFR为15~45ml/min者推荐剂量为50~100mg/d；eGFR<15ml/min者禁用。如条件允许，建议治疗前行HLA⁃B5801基因检测。➤非布司他：初始剂量20~40mg/d，每4周左右评估血尿酸水平，不达标者可逐渐递增剂量，最大剂量80mg/d。轻中度肾功能不全（eGFR≥30ml/min）者无须调整剂量，重度肾功能不全（eGFR<30ml/min）者慎用。虽然非布司他是否增加合并心血管疾病的痛风患者的死亡风险尚无定论，但对有心血管疾病病史或新发心血管疾病者，需谨慎使用。➤苯溴马隆：成人起始剂量25~50mg/d，每4周左右监测血尿酸水平，若不达标，则缓慢递增剂量至75~100mg/d。可用于轻中度肾功能异常或肾移植患者，eGFR为20~60ml/min者推荐剂量不超过50mg/d；eGFR<20ml/min或尿酸性肾石症患者禁用。若患者合并尿酸性肾结石，和/或尿pH值小于5，建议给予适当碱化尿液治疗。➤其他降尿酸药物：对难治性痛风、其他药物疗效不佳或存在禁忌证、血液系统恶性肿瘤或放化疗所致的急性血尿酸显著升高，可考虑使用尿酸酶，包括拉布立酶（rasburicase）和普瑞凯希（pegloticase），但不建议将其作为一线用药。新型降尿酸药物RDEA594（lesinurad），可用于单一足量使用黄嘌呤氧化酶抑制剂治疗仍不能达标的痛风患者，可与黄嘌呤氧化酶抑制剂联合使用。急性期治疗原则是快速控制关节炎症和疼痛。应卧床休息，抬高患肢，最好在发作24h内开始应用控制急性炎症的药物。一线治疗药物有秋水仙碱和非甾体抗炎药，当存在治疗禁忌或治疗效果不佳时，亦可考虑短期应用糖皮质激素抗炎治疗。对上述药物不耐受或有禁忌时，IL-1受体拮抗剂或作为二线痛风急性发作期的治疗。➤秋水仙碱：建议应用低剂量，首剂1mg，1h后增加0.5mg，12h后按照0.5mg，1~3次/d。最宜在痛风急性发作12h内开始用药，超过36h效果明显下降。当eGFR为30~60ml/min时，秋水仙碱最大剂量0.5mg/d；eGFR为15~30ml/min时，秋水仙碱最大剂量每两天0.5mg；eGFR<15ml/min者或透析患者禁用。➤非甾体抗炎药：痛风急性发作应尽早应用足量非甾体抗炎药的速效剂型。该类药物可能导致肾损害，应注意监测肾功能；肾功能异常者应充分水化，并监测肾功能，eGFR<30ml/min且未行透析者不宜使用。➤糖皮质激素：主要用于急性痛风发作伴全身症状、或秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或使用禁忌、或肾功能不全者。一般推荐泼尼松0.5mg/kg/d连续用药5~10d停药，或用药2~5d后逐渐减量，总疗程7~10d，不宜长期使用。降尿酸治疗期间易导致反复出现急性发作症状，可给予预防治疗。在初始降尿酸治疗的3~6个月，口服小剂量秋水仙碱0.5mg，1~2次/d。当秋水仙碱无效或存在用药禁忌时，考虑低剂量非甾体抗炎药作为预防性治疗。上述两药使用存在禁忌或疗效不佳时，亦可应用小剂量泼尼松（5~10mg/d）预防发作。此外，有研究认为，采用小剂量起始、缓慢滴定的药物降尿酸方案，可明显减少痛风发作，可代替药物预防治疗。

在人体的胸腔与腹腔之间，有一膈肌，它将胸腹腔分开。和所有脏器一样，膈肌也有神经支配，既可接受各种刺激，也可接受“上级神经”命令而收缩。膈肌突然收缩，继之喉头立即关闭，有时软腭及辅助呼吸肌也配合而收缩，这些都被延髓中枢所协调，于是打嗝就产生了。“打嗝”这个通俗称呼很形象，不但描述了症状，也告诉我们产生这种症状的直接脏器——膈。顽固性呃逆的治疗应注意以下几点：①积极治疗原发病；②针对不同个体，选择适宜的治疗方法；③强调中西医结合治疗。一般疗法深吸气后屏气法采用深吸气后迅速用力屏气或以纸袋置于鼻口周围，造成局部二氧化碳增高的小环境，以达到通过增加二氧化碳的浓度来刺激呼吸中枢，消除病理性兴奋的目的。指压耳轮脚法患者取仰卧位，术者位于患者的头顶侧或面对患者，用两个大拇指腹同时按压患者两侧耳轮脚，由轻到重，持续加压直到呃逆终止。按压双眼球法患者闭目，术者将双手拇指置于患者双侧眼球上，按顺时针方向适度揉压眼球上部，直到呃逆停止。此法多用于上腹部手术患者，但青光眼、高度近视患者忌用，心脏病患者慎用。吞食烟雾法用一较长的圆形硬纸空盒，一端开口，用火点燃纸屑，放入盒内，使其熄灭产生烟雾，立即将纸盒开口紧压患者口唇周围，留出鼻孔，嘱患者张口如吃食物动作，把烟雾吞咽下去，但忌用抽吸的方法，1~2分钟呃逆即可停止。牵舌法患者取仰卧位、半卧位或端坐位，全身放松，伸出舌头，操作者用湿毛巾或消毒湿纱布包住患者舌头，双手握住向外牵拉，以患者稍有痛感为度，持续30秒左右，松手使舌体复位。干扰法干扰正常呼吸，如嘱患者打喷嚏、咳嗽、屏气或过度换气或用一吸痰管沿鼻腔刺激等。药物治疗西药治疗氯丙嗪  氯丙嗪是美国FDA唯一批准的用于治疗顽固性呃逆的药物，通过拮抗中枢多巴胺受体而发挥作用。但有许多副作用：低血压、尿潴留、青光眼、躁狂。由于这些副作用，临床上氯丙嗪已不作为一线用药。临床使用剂量一般为一天4次，每次25mg，有需要可适当增加到50mg。多虑平　该药具有降低迷走神经张力，抑制膈肌痉挛的作用，可用于治疗由胃肠胀气、消化道肿瘤、脑炎、脑梗死等疾病引起的顽固性呃逆。其用法是25mg/次，1~2次/日，口服。另外，有规律发作的顽固性呃逆患者可在呃逆发作前0.5小时服用该药。利多卡因　该药具有调节植物神经功能、降低膈神经兴奋性的作用，可用于治疗由胃肠胀气、消化道肿瘤等疾病引起的顽固性呃逆。其用法是将50~100mg的利多卡因加入到5%的葡萄糖溶液40~100ml中静脉注射。静脉注射利多卡因能有效终止术后病人的呃逆反应。但对有心血管和神经系统基础疾病的病人要慎用，可能会引发毒性反应。胶囊制剂对于反射弧的作用更有效，副反应的研究和控制也更良好，但要注意胶囊制剂误吸入呼吸系统的风险。    巴氯酚芬  在几个小型的对照试验和病例系列研究中，5mg/次、每天2次~20mg/次、每天3次的剂量能有效地缓解呃逆。巴氯酚是通过阻滞中枢的突触传递从而发挥抗呃逆的作用。不良反应包括谵妄、镇静、共济失调和眩晕。在肾衰竭的病人中容易产生巴氯酚相关性谵妄。    乙酰唑胺 乙酰唑胺又叫醋氮酰胺。该药具有抑制迷走神经和膈神经的作用，可用于治疗由肝硬化、腹部肿瘤、肺心病和脑梗死等疾病引起的顽固性呃逆。其用法是0.25~0.5g/次，5次/日，口服。需要注意的是，个别患者在服用该药后可出现轻度的头晕、困倦等症状，但停药后这些症状即可消失。磷酸可待因　该药具有解除膈肌痉挛的作用，可用于治疗由尿毒症、肝硬化、胃癌、急性胃炎、脑梗死等疾病引起的顽固性呃逆。顽固性呃逆患者在首次服用该药时可先服用0.03g，然后观察0.5小时，0.5小时后若呃逆的症状没有减轻，可加服该药0.03g，然后再观察6小时，6小时后若呃逆的症状已消失，可不必再服药；6小时后若呃逆的症状仅为减轻或仍无好转的迹象，那么该患者就应连续服用此药2~3天，3次/日口服，0.03g/次。　　氟哌啶醇　该药具有镇静的作用，可用于治疗由各种脑血管疾病引起的顽固性呃逆。其用法：2次/日，口服，5mg/次，可连服2~3天。利他林　该药具有抑制膈神经兴奋的作用，可用于治疗由胃肠胀气、脑炎、脑梗死等疾病引起的顽固性呃逆。其用法是肌内注射利他林注射液20mg/次，可反复注射，2次注射的间隔时间应>2小时。需要注意的是，高血压、青光眼和癫痫病患者应禁用此药。　　华蟾素 该药可调节人体的中枢神经系统，并有一定的抗肿瘤作用，可用于治疗由胃癌、肝癌、冠心病、脑梗死、肺心病等疾病引起的顽固性呃逆。其用法是肌内注射华蟾素注射液2~4ml/次，2~3次/日。普通患者可在呃逆症状停止后的3天内停药，癌症患者则应连续注射该药2~4个月。硝苯地平　该药具有抑制膈神经兴奋的作用，可用于治疗由胃肠胀气、胸膜炎、肺炎和酒精中毒等疾病引起的顽固性呃逆。其用法是将药物咬碎后舌下含服，含服10mg/次，2次/日。但容易导致低血压，特别是在低容量的病人身上使用更加要谨慎。    联合用药  有病例报道称联合用药可明显改善药物的临床疗效，如巴氯酚和奥美拉唑，加巴喷丁和西沙比利，或者以上四种药物联用都可取得较好疗效。西沙比利由于其严重的副作用已很少用。在临床上联合用药必须考虑到各自的副反应，特别是在有基础疾病且长期服用其他药物的患者群体上。中药治疗顽固性呃逆仅用西药治疗有时疗效不佳或无效，或当时有效后易复发，而中西医结合治疗，远期治疗效果满意。中药治疗应辨证寒热虚实及兼症，治以和胃、降逆、平呃为主，兼以补虚攻实、温寒清热、活血化瘀、疏肝解郁等。代表性的方剂有旋覆代赭汤加减、丁香柿蒂汤加减、血府逐瘀汤加减。经穴疗法针灸疗法　针灸疗法治疗顽固性呃逆，常能取得较好疗效。　　穴位注射疗法　据报道，取双侧膈俞、内关、足三里穴，经提、插、捻、转等手法，回抽无血后缓慢注入氯丙嗪，总有效率为96%；有学者治疗顽固性呃逆患者50例，经双后溪穴注射氟哌啶醇2.5mg，并静脉注射麻黄素15mg，加用东莨菪碱疗法（入睡前静脉注射东莨菪碱1.2mg），结果治疗1次呃逆消失20例，总有效率96%。还有一种方法是取双侧内关、足三里穴，用柿蒂汤配合异丙嗪注射，总有效率96.42%。手术与物理治疗方法超声引导下的膈神经传出支阻滞对卒中后顽固型呃逆有良好的效果。若膈神经阻滞失败，则通过神经刺激阻滞迷走神经左升支。激光治疗也被证实有一定的疗效，可能与促进局部血液循环有关。

对于活检，一些患者也存有误解，认为活检就是有了问题了，甚至是严重的疾病，导致心情不好，极度抑郁。实际上，胃肠镜是为了早期发现病变，但早期消化道肿瘤在胃肠镜下一般表现为溃疡、隆起、糜烂、粘膜异常等，仅凭肉眼难以明确其性质，一定要取活检送病理检查，才能明确疾病的性质的。第一，什么是活检？活检是一种病理学检查。在胃肠镜检查中，对于一些可疑的消化道病变，可以使用活检钳取得这些病变的粘膜标本，然后对标本进行病理学检测，以鉴别病变的性质，评估良性恶性，为胃肠镜的诊断提供病理依据。第二，哪些情况需要活检？如果在胃肠镜下看到明显的溃疡、糜烂或者肿块，通常都是要病理活检，从而明确性质和问题：比如，溃疡是良性还是恶性，肿块是息肉还是肿瘤，息肉是炎性息肉、增生性息肉还是腺瘤性息肉，胃肠黏膜的炎症程度是否伴有肠上皮化生或者不典型增生，肠化以及不典型增生的程度如何等。另外，胃黏膜有明显萎缩、肠化的表现，或者存在胃肠癌家族史的患者，也常常需要病理活检。第三，取活检会不会很疼？不用过于担心，因为取活检的过程是用活检钳夹取胃内黏膜去进行病理化验，夹取的组织仅有几毫米，创伤非常小，患者不会有明显疼痛的感觉，创面也会很快修复。第四，做胃肠镜活检后的注意事项①通常休息2小时，2小时之内不要进食，2小时后可以进流食易消化食物，如牛奶、稀饭、面条之类；②不要进食辛辣、刺激性食物，不要喝酒；③避免剧烈运动；④注意大便颜色的改变，如果大便颜色发黑，或呈柏油样大便，要引起重视，可能是一种活动性出血，及时到医院复查，在医生专业指导下进行检查、排除和治疗。