骨科

●如果疼痛严重，可以先使用鲑降钙素，商品名叫密盖息，包装规格是一支1ml(50IU，IU的意思就是internationalunit,国际单位的意思)，皮下注射或者肌肉注射，每次一支，每日一次或者隔日一次(如果隔日一次的话，每次使用2支100IU)。先用2周左右。一般来说，一周左右疼痛就有缓解了。鲑鱼降钙素使用一般最长使用不超过3个月，我个人给患者每次使用2周，如果疼痛严重，则使用1个月。鲑降钙素(密盖息)，1ml50IU/支，47.07元/支，如果使用15天的话，47.0715=706.05元。还有一种就是鲑降钙素的鼻喷剂，我没给病人推荐和使用过，因为我认为鼻喷剂作用不大，也不推荐使用。如果鲑降钙素过敏，则改用国产药：依降钙素，用法如上。我个人没用过依降钙素，有患者反应效果不好。如果没有那么严重的疼痛，不至于痛不欲生的时候，就没必要用鲑降钙素注射针了。●使用口服药治疗骨质疏松。口服药物有：阿仑膦酸钠片，商品名福善美，这个是进口药，也有国产药阿仑膦酸钠片，商品名叫固邦，还有一些其他国产厂商仿制药，叫其他名字，只要药物成分是阿仑膦酸钠，含量也是每片70mg即可，每片70毫克，每次一片，每周一次，早晨起床后空腹服用，服用后半小时不能平卧。或坐或站或走。长期服用。阿仑膦酸钠片(默沙东-福善美)，70mg/片，1片/盒，58.46元/片/盒1片/1次/周，1年52周，所以1年的费用是：58.46元52周=3039.92元/年阿仑膦酸钠片(石药集团欧意-固邦)，70mg/片，4片/盒，81.6元/盒1片/1次/周，1年52周，所以1年的费用是：(81.6/4)元52周=1,060.8元/年很多患者口服药物依从性不好(也就是说不听话)，而且到了中老年，大部分患者服用很多药物，比如治疗高血压的药物，治疗冠心病的药物，治疗糖尿病的药物，治疗高血脂的药物等等，患者会担心不同药物之间是否存在反应或者禁忌，以及过多药物是否会对胃肠道造成损伤。也有些患者一旦症状缓解了，就不坚持用药了。因此为了增加患者的依从性以及用药安全，可使用间隔期较长的替代药物。可替代阿仑膦酸钠片的有唑来膦酸钠注射液(进口的商品名是密固达，国产的有固邦、依固等)，瓶装，100ml5mg，静脉注射，一年一次，注射唑来膦酸注射液的前后各用一瓶250ml的生理盐水冲管用（也就是说，先输一瓶生理盐水，然后再输唑来膦酸注射液，然后再输一瓶生理盐水）。注射前服用塞来西布，降低副作用，有些病人有副作用，犹如感冒，全身酸痛难受，过几天就会好，也有一些患者这个副作用持续时间比较长的。用此药时应该查一下肾脏功能，如果肾脏功能不好的话慎用。为了降低唑来膦酸注射液的副作用，可以先口服阿仑膦酸钠片1-2月后再开始使用唑来膦酸注射液，这样的话，后者输液后的反应就会小很多。严重肾功能不全患者(肌酐清除率小于35ml/min)不建议使用唑来膦酸注射液。唑来膦酸注射液(诺华-密固达)，100ml5mg/瓶，2449.72元/瓶，2449.72元/年。唑来膦酸注射液(四川海蓉),100ml5mg/瓶，365元/瓶，365元/年唑来膦酸注射液(正大天晴)，100ml5mg/瓶，436元/瓶，436元/年根据患者的需求以及经济条件选择其中一种。第二个液体剂型治疗骨质疏松的药物是特立帕肽(重组人甲状旁腺激素)。特立帕肽(进口药，商品名：复泰奥，成分就是重组的人甲状旁腺激素)：是首个美国FDA批准促新骨形成的药物(通俗地讲就是长骨头);能够提高骨量，改善骨质量。一般用于重度骨质疏松症，T值低于-3.5，某个部位发生骨质疏松性骨折的患者。一个患者一生仅用两年；像胰岛素一样预充式的包装，冷藏储存，一支(2.4ml/支)里面含有28天的量，每天20ug(80ul)皮下注射(腹部或大腿外侧)，每天换针头。一个月内疼痛缓解，半年内骨头矿化后，做骨密度检查才能看到提示；需要说明一下，这个药，真的很贵，一年62400元)，而且一般的医院药房都没有药。只能在外面药店自己花钱买，而且还只是在很少的药店有药。这个药也有国产仿制药，但药效咋样，不清楚，没用过。特立帕肽注射液(礼来-复泰奥)，20ug/支，5200元/支，62400元/年。使用特立帕肽药物之前，需要化验检查一些项目：1.骨密度。2.肝功16项，碱性磷酸酶异常升高的患者，需要排除Paget‘s等代谢性骨病。3.肾功7项:肌酐清除率＜30ml/min时不可使用。4.钙、磷等电解质和维生素D。5.骨代谢标志物(I型胶原、beta胶原特殊序列等四项)。6.甲状旁腺激素PTH.第三个液体剂型治疗骨质疏松的药物是地舒单抗.地舒单抗可减少破骨细胞形成、功能及存活，抑制骨吸收。地舒单抗像胰岛素一样预充式的包装，冷藏储存，60mg/支，皮下注射，1次/半年，治疗5年。地舒单抗总体安全性较好，治疗前要注意纠正低钙血症，补充充足的钙剂和维生素D。不良反应主要包括低钙血症、严重感染(膀胱炎、呼吸道感染、皮肤蜂窝织炎等)、皮疹、皮肤瘙痒、肌痛或骨痛等；长期用药者有出现下颌骨坏死及非典型股骨骨折的个例报告。地舒单抗对于肾脏功能无特殊要求，因此，有严重肾功能不全的患者可以使用。地舒单抗(美国安进)，60mg/支，623.53元/支，2次/年，1247.06元/年。骨质疏松治疗的药物，还有很多厂家生产的其他药物，我就不一一推荐了。我也很少使用其他药物，特别是神药。所有的药物，请到医院找专业的医生，进行确诊诊断，然后根据病情进行开药，此处不提供诊疗服务，不是开医嘱，更不是建议按照这个方法去治疗，而只是给一些专业性的仅供参考的建议(虽然我自认为是专业性的建议，但在有些医生的眼里，可能我的这些也是很业余的，或者不正确的)。别到时候你吃药吃出问题了，来找我的麻烦。好心办成了坏事儿了。服用任何药物，请详细阅读药品使用说明书。药品使用说明书，不仅仅是给医生看的，更是给服用药物的患者看的。切记、切记、切记。还有一个配套基础药，就是阿法骨化醇软胶囊，成分是1-羟基维生素D3,每粒0.25微克，每次两粒，每日一次。只要是维生素D3类的药物，实际上都是可以的。阿法骨化醇软胶囊，有进口的，叫阿法迪三，有国产的，叫法能，还有一些其他很多厂家仿制生产的，只要成分一样就行。还有一种可以直接吸收的维生素D3类药物，叫骨化三醇胶丸，进口的商品名叫罗盖全，国产山寨之一的，直接叫骨化三醇胶丸，肯定还有一些其他国内厂商山寨的产品，就不一一列举了。只要成分一样就行。不管是用阿法骨化醇软胶囊，还是骨化三醇胶丸，选其一就可以了。无需重叠使用。对于老年人吸收功能不好的患者来说，骨化三醇胶丸理论上要好一些，因为直接吸收使用，无需通过肝肾的加工再造。理论上讲，使用这些药物治疗时，每个月要抽血查血钙浓度。或者每间隔3个月复查血钙。但实际上没那么严格。因为每个病人也不愿意那么频繁地抽血。所以，如果觉得有啥不舒服，最佳的选择，就是赶紧去医院找医生看。下面罗列几个我们医院门诊有，我个人用过的治疗骨质疏松症的药物及现在的价格。1.鲑降钙素(密盖息)，1ml50IU/支，47.07元/支2.阿仑膦酸钠片(默沙东-福善美)，70mg/片，1片/盒，58.46元/片/盒3.阿仑膦酸钠片(石药集团欧意-固邦)，70mg/片，4片/盒，81.6元/盒4.唑来膦酸注射液(诺华-密固达)，100ml5mg/瓶，2449.72元/瓶5.唑来膦酸注射液(四川海蓉),100ml5mg/瓶，365元/瓶6.唑来膦酸注射液(正大天晴)，100ml5mg/瓶，436元/瓶7.地舒单抗(美国安进)，60mg/支，623.53元/支8.特立帕肽注射液(礼来-复泰奥)，20ug/支，5200元/支9.阿法骨化醇软胶囊(云南贝克诺顿-阿法迪三)，0.25ug20粒/盒，36.48元/盒10.阿法骨化醇软胶囊(南通华山-法能)，0.5ug20粒/盒，19.40元/盒11.阿法骨化醇片(国采)，0.25ug30粒/盒，36.9元/盒12.骨化三醇胶丸(罗氏制药)，0.25ug10粒/盒，49元/盒。13.骨化三醇软胶囊(青岛海尔)，0.25ug10/34.48元/盒14.碳酸钙D3片，600mg30/盒，28.68元/盒15.迪巧钙(维D钙咀嚼片，碳酸钙D3片)，300mg60片/盒，31.98元/盒，2片/次/日16.醋酸钙片，0.667g24/盒，85.79元/盒，0.667g，3/日。17.醋酸钙胶囊，0.6g12/盒，43.06元/盒18.醋酸钙片(国采，海南辉能)，0.667g24/盒，19.19元/盒19.葡萄糖酸钙片，0.5g100片/瓶，0.5，3/日，98元/盒20.维生素D2软胶囊,0.125mg20/97元/盒21.维生素D滴剂，400u24/23.04元/盒22.维生素D2注射液，1ml:5mg/18.1元/支我没用过的药：23.伊班膦酸钠注射液(成都苑东)，1ml1mg/支，297元/支我的习惯：1.在经济条件许可下，使用进口药。2.如果国产药和进口药价格相差不多，选择进口药。3.用法简单，治疗有效。4.最后考虑价格问题。

骨质疏松症（OP）是最常见的骨骼疾病。我国50岁以上人群骨质疏松症患病率女性为20.7%，男性为14.4%。为促进抗骨质疏松的合理使用，中华医学会和中华医学会临床药学分会等制订和发布了《骨质疏松症基层合理用药指南》。一、抗骨质疏松药物的分类骨组织是一个代谢非常旺盛的组织。钙是构成骨骼的主要成分，但骨质疏松（OP）的发生并不都是因为单纯缺钙，主要是由于骨质流失速度超过骨质形成速度。分类​用药目的​推荐药物​备选药物骨营养补充药​用于骨三醇和钙减少所致的骨质疏松症​阿法骨化醇​●碳酸钙（或：碳酸钙+维生素D）●骨化三醇抑制骨吸收药​用于破骨细胞骨吸收功能活跃所致的骨质疏松症​阿仑膦酸钠​●唑来膦酸、利塞膦酸●雷洛昔芬●鲑降钙素、依降钙素促进骨形成药​用于成骨细胞活性减弱所致的骨质疏松症​​●特立帕肽双重功能药​兼用于破骨细胞和成骨细胞功能失调所致的骨质疏松症​​●雷奈酸锶●依普黄酮二、抗骨质疏松药物的选择对低中度骨折风险者，首选口服药物如阿仑膦酸钠治疗。对口服不能耐受、依从性欠佳及高骨折风险者，如多发椎体骨折或髋部骨折的老年患者、骨密度水平极低的患者，可考虑使用注射剂如唑来膦酸、特立帕肽治疗。对于仅存在椎体骨折高风险，而髋部和非椎体骨折风险不高的患者，可考虑选用雌激素或选择性雌激素受体调节药如雷洛昔芬治疗。新发骨折伴疼痛的患者，可考虑短期使用降钙素治疗。降钙素类药物的突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松症及其骨折引起的骨痛有效。三、抗骨质疏松药的联合用药不建议联合应用相同作用机制的药物。钙剂及维生素D作为基础治疗药物，可以与抑制骨吸收药或促进骨形成药联合使用。四、抗骨质疏松症药物疗程个体化。所有治疗应至少持续1年。建议静脉双膦酸盐治疗3年，口服双膦酸盐治疗5年，疗程结束后对骨折风险进行评估，如为低风险，可考虑实施药物假期；如骨折风险仍高，可以继续使用双膦酸盐或换用其他抗骨质疏松症药物。特立帕肽疗程为18~24个月。降钙素连续使用时间一般不超过3个月。五、常用治疗药物及注意事项1、骨营养补充药​阿法骨化醇​骨化三醇用药目的​用于提高骨密度​用于提高骨密度用法用量​口服，0.5μg/次，qd​口服，0.25μg/次，bid药动学​在肝中活化为骨化三醇​不需要活化临床疗效​适当剂量的活性维生素D能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收;有研究表明，活性维生素D对增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒风险，进而降低骨折风险​不良反应​长期大剂量用药可能会引起高血钙综合征或钙中毒，建议定期检查患者血钙或尿钙水平。​相互作用​与钙剂合用可能会引起血钙升高；与大剂量磷剂合用可诱发高磷血症；与噻嗪类利尿剂合用有发生高钙血症的危险；与洋地黄毒苷类药物合用若出现高钙血症易诱发心律失常​阿法骨化醇、骨化三醇：在治疗骨质疏松症时，可与其他抗骨质疏松药物联合应用。2、抑制骨吸收药1）双膦酸盐类​阿仑膦酸钠​唑来膦酸​利塞膦酸钠用药目的​用于预防骨质疏松症引起的骨折​同阿仑膦酸钠​用于治疗和预防绝经后妇女的骨质疏松症用法用量​口服，70mg/次，1次/周，早餐前至少30min空腹用200ml温开水送服​静滴，5mg/次，1次/年，静脉滴注不得小于15min​口服，5mg/次，1次/d，餐前30min直立位200ml清水送服药动学​在骨内的半衰期约10年以上​血浆清除半衰期为146h​血浆中终末半衰期达480h临床疗效​双膦酸盐能够特异性结合到骨重建活跃的骨表面，抑制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收。可增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体、非椎体和髋部骨折的风险​​不良反应​上腹疼痛、反酸等症状；一过性“流感样”症状（发热、骨痛、肌痛等），症状明显者可用解热镇痛药对症治疗；罕见下颌骨坏死，对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者，不建议使用该类药物。​​相互作用​与钙剂、抗酸剂、含二价阳离子药同服会影响吸收；与氨基糖苷类合用会诱发低钙血症。​​2）降钙素类鉴于鼻喷剂型鲑降钙素具有潜在增加肿瘤风险的可能，鲑降钙素连续使用时间一般不超过3个月。​鲑降钙素​依降钙素用药目的​用于降低破骨细胞活性和数目，直接抑制骨吸收，减慢骨转换​用于治疗骨质疏松症及骨质疏松引起的疼痛用法用量​皮下或肌内注射：50IU/d或隔日100IU。喷鼻：每日或隔日100~200IU，单次或分次给药​肌内注射，10IU/次，2次/周。药动学​肌内注射，半衰期为1.0h；皮下注射，半衰期为1.0~1.5h；鼻黏膜给药，半衰期约为20min。​肌内注射，消除半衰期为41.7min临床疗效​能抑制破骨细胞的生物活性、减少破骨细胞数量，减少骨量丢失并增加骨量；依降钙素：降低椎体骨折的风险；鲑降钙素：降低椎体及非椎体(不包括髋部)骨折的风险​不良反应​少数患者注射药物后出现面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，按照药品说明书的要求，确定是否做过敏试验​相互作用​依降钙素：与双膦酸盐类骨吸收抑制剂合用，可能出现低钙血症​3）选择性雌激素受体调节剂类代表药物：雷洛昔芬。选择性雌激素受体调节剂类，不是雌激素，在骨骼与雌激素受体结合，发挥类雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎体骨折发生的风险;而在乳腺和子宫则发挥拮抗雌激素的作用，因而不刺激乳腺和子宫。​雷洛昔芬用药目的​用于治疗和预防绝经后妇女的骨质疏松症用法用量​口服，60mg/次，1次/d药动学​口服后吸收迅速，存在首过效应和肝肠循环，血浆清除半衰期为27.7h临床疗效​降低骨转换至女性绝经前水平，阻止骨丢失，增加骨密度，降低发生椎体骨折的风险。不良反应​常见不良反应有潮热出汗、腿部痉挛，绝大多数不良反应无需停止治疗；严重不良反应有深静脉血栓形成、静脉血栓栓塞、脑血管意外、肺栓塞。相互作用​与消胆胺（或其他阴离子交换树脂）同时服用可显著减低雷洛昔芬的吸收和肠肝循环；雷洛昔芬可轻度增加激素结合球蛋白的浓度。3、促进骨形成药甲状旁腺素类似物是当前促骨形成的代表性药物，国内已上市药物为特立帕肽。​特立帕肽用药目的​用于降低骨折高发风险的绝经后妇女椎骨和非椎骨骨折风险用法用量​大腿或腹部皮下注射，20μg/次，1次/d药动学​经肝脏和肝外两条途径清除，皮下给药半衰期为1h临床疗效​能有效地治疗绝经后严重骨质疏松，提高骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生的危险。不良反应​少数患者注射特立帕肽后血钙浓度有一过性轻度升高，并在16到24h内回到基线水平。用药期间应监测血钙水平，防止高钙血症的发生；治疗时间不超过2年。相互作用​特立帕肽能瞬时提高血钙水平，高血钙可能导致患者洋地黄中毒，因此使用洋地黄的患者应慎用特立帕肽。4、双重功能药本类药物可同时作用于成骨细胞和破骨细胞，具有抑制骨吸收和促进骨形成的双重作用，可降低椎体和非椎体骨折的发生风险。​雷奈酸锶​依普黄酮用药目的​用于治疗绝经后骨质疏松症以降低椎体和髋部骨折的危险性​用于改善骨质疏松症的骨量减少用法用量​睡前口服，2g/次，1次/d​饭后口服，200mg/次，3次/d药动学​半衰期为60h，不经肝脏代谢，主要以原型通过肾脏和胃肠道清除​半衰期9.8h，经肾脏清除临床疗效​能显著提高骨密度，改善骨微结构，降低发生椎体和非椎体骨折的风险。​直接抑制骨的吸收；通过雌激素样作用增加降钙素的分泌，间接产生抗骨吸收作用；促进骨的形成。不良反应​可能引起心脑血管严重不良反应，如果患者发生了缺血性心脏病、外周血管病或脑血管疾病，或高血压未得到控制，应停用雷奈酸锶。​常见的不良反应有胃纳减退、恶心、呕吐、腹痛、腹胀。相互作用​食物、牛奶，以及含有钙的药品降低雷奈酸锶生物利用度，需间隔2h服用；与四环素和喹诺酮类抗菌药物合用可减少它们的吸收。​与雌激素、茶碱和香豆素类抗凝剂合用时，会增强它们的作用，应慎用

骨质疏松症（osteoporosis）是一种以骨量低下，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）》中关于9大类抗骨质疏松症药物的应用，主要涉及以下内容。1.双膦酸盐类双膦酸盐是目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松症药物，主要包括：阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠和米诺膦酸等。指南指出，不同双膦酸盐抑制骨吸收的效力存在明显差别，使用剂量及用法也有所差异（见下表）。➤安全性/用药注意：双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点值得关注。（1）胃肠道不良反应：少数患者口服双膦酸盐后可能发生轻度胃肠道反应，包括上腹不适、腹胀、反酸等症状。建议严格按照说明书的服药方法服药，有活动性胃及十二指肠溃疡、反流性食道炎、功能性食管活动障碍者慎用。（2）急性期反应：部分患者首次口服或静脉输注双膦酸盐后可能出现一过性发热、骨痛、肌痛等一过性“类流感样”症状，多在用药3d内自行缓解，症状明显者可予非甾体类解热镇痛药对症治疗。（3）肾功能损伤：进入血液的双膦酸盐类药物约60%以原形从肾脏排泄，对于肾功能异常的患者，应慎用此类药物或酌情减少药物剂量。特别是静脉输注的双膦酸盐类药物，每次给药前应检测肾功能，肌酐清除率＜35mL/min的患者禁用。尽可能充分水化，静脉输注唑来膦酸的时间应不少于15min，伊班膦酸钠不应少于2h。（4）颌骨坏死（ONJ）：双膦酸盐相关的ONJ罕见，骨质疏松症患者ONJ的发病率仅为0.001%~0.01%，略高于正常人群（＜0.001%）。超过90%的ONJ发生于恶性肿瘤患者应用大剂量静脉输注双膦酸盐后，发生率约1%~15%;也可见于存在严重口腔疾患者，如严重牙周病或多次牙科手术等。对患有严重口腔疾病或需接受牙科手术患者，不建议使用此类药物。降低ONJ风险的措施：在开始双膦酸盐治疗前完成必要的口腔手术，在拔牙后正确闭合创面，手术前后使用抗生素，采用抗菌漱口液，保持良好的口腔卫生。已使用双膦酸盐治疗患者，需行复杂侵入性口腔手术时，建议暂停双膦酸盐治疗3~6个月，再实施口腔手术，术后3个月如无口腔特殊情况，可恢复使用双膦酸盐类药物。（5）非典型性股骨骨折（AFF）：即在低暴力下发生在股骨小转子到股骨髁上之间的骨折。AFF在使用双膦酸盐类药物的患者中，绝对风险非常低（3.2~50例/10万人年）。其发生可能与应用双膦酸盐类药物疗程时长有关，对于应用超过3年以上的患者，一旦出现大腿或者腹股沟部位疼痛，应行双侧股骨正、侧位X线片检查，明确是否存在AFF；核素骨扫描或MRI均有助于AFF的确诊。一旦发生AFF，应立即停用双膦酸盐等骨吸收抑制剂，停药后AFF风险迅速下降。2.RANKL单克隆抗体地舒单抗是一种RANKL抑制剂，为特异性RANKL的完全人源化单克隆抗体，能够抑制RANKL与其受体RANK结合，减少破骨细胞形成、功能和存活，从而降低骨吸收、增加骨密度、改善皮质骨和松质骨的强度，降低骨折发生风险。➤安全性/用药注意：地舒单抗总体安全性良好，长期应用略增加ONJ或AFF的发生风险。同时，应注意地舒单抗为短效作用药物，不存在药物假期，一旦停用，需要序贯双膦酸盐类或其他药物，以防止骨密度下降或骨折风险增加。3.降钙素降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性、减少破骨细胞数量，减少骨量丢失并增加骨量。降钙素的另一作用是能有效缓解骨痛。目前应用于临床的降钙素制剂有两种：鳗鱼降钙素类似物依降钙素和鲑降钙素。➤安全性/用药注意：降钙素总体安全性良好。2012年欧洲药品管理局通过荟萃分析发现，长期使用（6个月或更长时间）鲑降钙素口服或鼻喷剂型与恶性肿瘤风险轻微增加相关，但无法肯定该药物与恶性肿瘤间的确切关系。鉴于鼻喷剂型鲑降钙素具有潜在增加肿瘤风险的可能，鲑降钙素连续使用时间一般不超过3个月。4.绝经激素（雌激素）大量循证医学证据表明绝经激素治疗（MHT）能有效减少绝经后妇女骨量丢失，降低椎体、非椎体及髋部骨折的风险，疗效肯定。MHT方案主要包括无子宫妇女单雌激素治疗（ET）、有子宫妇女雌加孕激素治疗（EPT）以及一种独特的MHT药物替勃龙治疗。➤安全性/用药注意：绝经妇女正确使用MHT，总体安全。以下几点为应特别关注的安全性问题。（1）子宫内膜癌：有子宫的妇女长期应用雌激素，缺乏孕激素，会增加子宫内膜癌风险。多项研究明确阐明对有子宫妇女在补充雌激素的同时适当补充足量足疗程的孕激素，子宫内膜癌的风险不再增加。有子宫的妇女应用雌激素治疗时必须联合应用孕激素。（2）乳腺癌：随着循证医学的进展，MHT与乳腺癌风险的关系日渐清晰。国际绝经学会最新推荐中阐述的4点代表了激素治疗与乳腺癌风险的观点：①影响乳腺癌的相关因素很多、很复杂。②与MHT相关的乳腺癌风险很低，小于年龄、肥胖、吸烟等生活方式的影响。停用MHT后，乳腺癌风险下降。③MHT与乳腺癌风险增加主要与孕激素及其应用时间有关。研究表明长期（＞7年）单用雌激素，乳腺癌风险不增加或影响很小；应用雌激素加孕激素5年后乳腺癌风险有所增加，其相对风险＜2，一年的绝对风险＜1/1000。不同的孕激素对乳腺的影响不同，与合成的孕激素相比，微粒化黄体酮和地屈孕酮与雌二醇联合应用，乳腺癌的风险更低。④因缺乏乳腺癌幸存者应用MHT的安全性研究，乳腺癌仍是MHT的禁忌证。（3）心血管疾病：女性绝经后心血管疾病风险明显增加，表明雌激素对女性心血管有一定的保护作用。但这种保护作用主要体现在绝经前及绝经早期，随年龄增长或血管内动脉硬化斑块形成，这种保护作用减弱或消失。关于MHT与心血管疾病风险的最新观点是：绝经早期开始MHT更受益。无心血管疾病高危因素的女性，60岁以前或绝经不到10年开始激素治疗，对心血管有一定的保护作用；但已有心血管病风险或疾病，再开始激素治疗，则不再受益。（4）血栓：口服雌激素轻度增加血栓风险。血栓是激素治疗的禁忌证。非口服雌激素因没有肝脏首过效应，其血栓风险相对较低。（5）体重增加：雌激素为非同化激素，常规剂量没有增加体重的作用。大剂量雌激素会引起水钠潴留、体重增加。MHT使用的雌激素剂量很低，一般不会引起水钠潴留。此外，雌激素对血脂代谢、脂肪分布及胰岛素敏感性有一定的有利影响。鉴于对于上述问题的考虑，建议MHT应遵循以下原则：①有适应证、无禁忌证（保证利＞弊的基础）；②绝经早期开始用（＜60岁或绝经不到10年），收益更大，风险更小；③有子宫妇女一定加用孕激素，尽量选择对乳腺影响小的孕激素；④血栓高危妇女，如需MHT，可选择非口服雌激素；⑤仅泌尿生殖道萎缩局部问题，尽量局部用药治疗；⑥应用最低有效剂量；⑦治疗方案个体化；⑧坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）；⑨对治疗年限无明确限制，是否继续用药，应根据个体的特点和需求及每年体检结果进行利弊评估后做出决定。5.选择性雌激素受体调节剂类选择性雌激素受体调节剂类药物（SERMs）不是雌激素，而是与雌激素受体（ER）结合后，在不同靶组织使ER空间构象发生改变，从而在不同组织发挥类似或拮抗雌激素的不同生物效应。如雷洛昔芬，该药物在骨骼与ER结合，发挥类雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生风险；而在乳腺和子宫，药物则发挥拮抗雌激素的作用，因而不刺激乳腺和子宫，有研究表明该类药物能够降低雌激素受体阳性浸润性乳腺癌的发生风险。➤安全性/用药注意：雷洛昔芬总体安全性良好。国外报告该药轻度增加静脉栓塞的危险性，国内尚未见类似报道。故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者，如长期卧床和久坐者禁用。对心血管疾病高风险的绝经后女性研究显示，雷洛昔芬并不增加冠状动脉疾病和卒中风险。6.甲状旁腺激素类似物甲状旁腺激素类似物（PTHa）是促骨形成药物，国内已上市的特立帕肽是重组人甲状旁腺激素氨基端1-34片段（rhPTH1-34）。间断使用小剂量PTHa能刺激成骨细胞活性，促进骨形成、增加骨密度、改善骨质量、降低椎体和非椎体骨折风险。➤安全性/用药注意：特立帕肽总体安全性良好。常见不良反应为恶心、眩晕等。药物上市后临床监测未发现该药与骨肉瘤存在因果关系。美国FDA已于2020年11月取消了该药物导致骨肉瘤的黑框警示及24个月的疗程限制。我国目前特立帕肽疗程仍限制在24个月，停药后建议序贯骨吸收抑制剂治疗以维持或增加骨密度，持续降低骨折发生风险。7.活性维生素D及其类似物目前国内上市治疗骨质疏松症的活性维生素D及其类似物有阿法骨化醇、骨化三醇及艾地骨化醇。此类药物更适用于老年人、肾功能减退及1α羟化酶缺乏或减少的患者，具有提高骨密度、减少跌倒、降低骨折风险的作用。➤安全性/用药注意：活性维生素D总体安全性良好，但应在医师指导下使用，服药期间不宜同时补充较大剂量的钙剂，并建议定期监测血钙和尿钙水平；特别是艾地骨化醇，常规饮食情况下，服药期间可不必服用钙剂。活性维生素D在治疗骨质疏松症时，可与其他抗骨质疏松症药物联用。8.维生素K类（四烯甲萘醌）四烯甲萘醌是维生素K2的一种同型物，是γ-羧化酶的辅酶，在γ-羧基谷氨酸的形成中起着重要作用。γ-羧基谷氨酸是骨钙素发挥正常生理功能所必须的，具有提高骨量的作用。➤安全性/用药注意：四烯甲萘醌总体安全性良好，上市以来没有严重不良事件发生，也无导致凝血功能障碍的报道。需要注意的是，与华法林合用可影响抗凝药的效果，导致华法林抗凝作用大大减弱，因此服用华法林的患者禁忌使用该药物。9.罗莫佐单抗（romosozumab）罗莫佐单抗是硬骨抑素单克隆抗体，通过抑制硬骨抑素的活性，拮抗其对骨代谢的负向调节作用，在促进骨形成的同时抑制骨吸收。此类药物已经在其他国家或地区上市使用，国内正在进行III期临床试验，预先纳入本指南，临床使用需待该药在我国获得防治骨质疏松症的适应证。➤安全性/用药注意：罗莫佐单抗总体安全性良好。使用时要注意监测心脏不良事件；注意过敏反应：如血管性水肿、多形性红斑、皮炎、皮疹和荨麻疹等,若发生应立即停药，并给予抗过敏治疗；在该药治疗期间，应补充充足的钙剂和维生素D。