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张栋梁主任医师 北京口腔医院（王府井部） 口腔正畸科 对于成人来讲，我目前所使用的方法大多数都是拔智齿。我是怎么考虑的呢？有智齿的人是有32颗牙的，而大多数的人他的智齿位置都是不正的是歪的，那么他做不做正畸可能都需要把智齿拔掉，拔完智齿他就剩28颗牙，如果你再拔4颗正畸牙的话，就剩24颗牙，从这数量上来讲其实太可怜了。联合国口腔卫生的一个健康标准是8020，就是说我们每个人在80岁应该还有20颗牙。修复的书里也有说，老年人是可以有短牙弓的，什么概念？20颗牙也算有短牙弓。即便如此，我觉得24颗牙也的确太少了，尤其是你要用一辈子，那你后期的咬合的支撑，垂直高度的支撑、面型的支撑，都会受到影响。虽然从咀嚼功能来讲24颗牙应该是可以的，但是从面容来讲我觉得还是相对有点少，因此我更倾向于选择是使用拔智齿的方式来拔牙。当然，如果你选择拔智齿，肯定会对正畸会带来很大的难度。大家可以想一下，如果你选择拔智齿，还想把牙收回去，想达到和拔牙一样的效果，这是什么概念呢？这意味着你至少要挪14颗牙，从1到7你都要向后挪。但是如果你选择拔四个4号牙，就是所谓的正畸牙，不拔智齿或者连智齿也拔，你会发现，这个病例就会变得很简单，你可能就只需要挪前面6颗牙了。但是我感觉对于成人来说，我说35岁以后的人，一旦你拔中间拔4颗4号牙的时候，你的垂直高度就会降低，当你垂直高度降低的时候，这个口角的支撑可能也就会没有，这意味着什么呢？你照镜子看一下，如果你稍微把鼻子用手往下一坠，会发现什么？法令纹立刻就加深了，所以这也是一个肌肉支撑度的问题。总之对我来讲，35岁以后，我尽量更可能更多思考的是，如何用拔智齿来替代拔正畸牙的方案，当然如果再年轻一点的时候，我觉得可以考虑拔牙，这是没问题的。2022年12月27日
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徐文光主治医师 南京市口腔医院 口腔颌面外科 有些患者在拔牙后可能会出现张口困难，张口受限，张口疼痛，一定程度上影响了拔牙术后的生活质量。一、为什么会出现这种情况呢？1、.反射性肌肉痉挛：在口腔磨牙后区之后有颞肌肌腱附着，在拔除一些复杂牙或阻生智齿时，如果需要切开、翻瓣、去骨，则容易引起颞肌反射性痉挛而出现术后张口困难。2、拔牙术后感染：在拔除复杂牙、阻生智齿、或埋伏智齿时，拔牙创口创伤较大，若发生感染，炎症会侵犯附近的咀嚼肌，引起张口受限。3、颞下颌关节紊乱：若患者本身有颞下颌关节紊乱，拔牙长时间张口容易加重关节紊乱，导致张口受限。二、那么，出现了张口受限，该怎么处理呢？1、若是咀嚼肌的反射性痉挛导致，可以用热毛巾进行局部热敷，配合张口训练。2、若是拔牙术后感染引起的张口受限，建议到医院复诊，彻底搔刮牙槽窝，把牙槽窝内腐败坏死的肉芽组织完全清理干净，配合抗感染治疗，口服药物或静脉输液，感染症状有所缓解后张口受限症状会逐渐改善。3、若是本身存在颞下颌关节紊乱导致，根据具体情况选择局部热敷配合张口训练，必要时颞下颌关节门诊就诊。综上，拔牙后张口受限应及时到医院就诊，明确病因后及时治疗，以免引起不良反应。附：张口训练的具体方法1、主动张口训练：每次训练主动大张口，张口至关节区稍感疼痛为宜，张口到最大位置时需坚持1分钟左右再闭口，每次锻炼个十分钟左右，每天练习个6-10次左右。每次训练后，可以热敷关节区，局部轻柔按摩；2、被动张口训练：若主动训练一段时间后，效果停滞不前，可以配合被动训练，可以将用咬合块（或胡萝卜切成块）放置在上下磨牙之间，至关节区稍感疼痛为宜，每次固定1分钟，左右交替15分钟，每天3次。每次训练后，可以热敷关节区，局部轻柔按摩；张口训练的总体原则：循序渐进、逐步加量，各种方法结合。2022年12月12日460
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李男男副主任医师 吉林大学口腔医院 口腔颌面外一科与口腔整形美容外科 在我的门诊中，经常会有患者拿着X光片来询问：拔牙医生告诉我，我的智齿挨着神经，拔这颗牙会损伤神经，导致口角歪斜、下唇无知觉。患者由此也十分焦虑，甚至面对必须要拔的智齿打起了退堂鼓。 真的会是这样吗？首先，和智齿相邻的神经都是感觉神经，不会引起口角的歪斜，可能会导致下唇或舌体的麻木。根据损伤程度的不同，麻木恢复的时间也不同。 那么该如何评估这种风险呢？是不是只要在X光片上看到牙根与神经重叠，拔牙后就会出现麻木症状呢？在二维的X光片上观察到的牙根与神经毗邻，大多数情况牙根和神经在三维空间上是错开的，在片子上表现为二者重叠。只有极少数牙根相邻、压迫甚至缠绕神经。有经验的颌面外科医生会通过X光片判断出来，从而在拔牙过程中采取规避措施。 如果判断出牙根与神经关系密切，拔牙时要注意，采用微创的拔牙方法，精准地将牙根“取”出来，避免向下加压压迫神经，而不是用暴力将牙根“刨”出来。医生要熟悉牙齿与神经的走行特点，拔牙施力的方向，微创工具的使用等操作来规避神经损伤的风险，这也需要医生升级打怪多年才能修炼出来。一旦出现下唇及舌体麻木等神经症状也不要慌张，因为除了等待，没有其他的办法。可以口服一些营养神经的药物，随着时间的推移，大多都可自行恢复，只是这个时间可能是1周，1个月甚至是半年到1年。拔智齿是个高级任务，应该留给有经验的口腔外科医生操作。2022年11月17日245
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徐文光主治医师 南京市口腔医院 口腔颌面外科 双膦酸盐类药物（bisphosphonates，BPs）因具有强大的抗骨吸收作用，临床上广泛应用于骨质疏松、恶性肿瘤骨转移等疾病的防治。然而在BPs的长期使用中，可能发生颌骨坏死并发症，其临床表现为颌面部死骨暴露及经久不愈的瘘管等。2007年，美国颌面外科医师协会（AmericanAssociationofOralandMaxillofacialSurgeons，AAOMS）正式将此类病症定义为双膦酸盐相关性颌骨坏死（bisphosphonaterelatedosteonecrosisofthejaws，BRONJ）。近年来，学者们发现除了BPs，迪诺塞麦、地舒单抗等其他抗骨吸收药物以及肿瘤治疗中抗血管生成的靶向药物也会引起类似的颌骨坏死，故AAOMS将BRONJ更名为药物相关性颌骨坏死（medication-relatedosteonecrosisofthejaws，MRONJ），临床上该类患者显著增加。MRONJ一旦发生将会对患者的生活质量产生严重影响，带来巨大的痛苦，但目前尚无有效治疗手段。拔牙手术是MRONJ常见诱因之一，术后常出现拔牙创经久不愈，最终导致颌骨坏死的情况。据相关研究报道，有60%~70%的MRONJ患者在发病前接受了拔牙手术。另有报道证实，有MRONJ相关药物治疗病史的患者接受拔牙手术后，发病率为5.9%。因此，尽管绝大部分MRONJ患者发病的主要诱因为拔牙手术，但使用相关药物的患者接受拔牙手术后发生MRONJ的概率并不高，而不进行拔牙手术亦可能因为局部感染诱发MRONJ，因此，BPs及其他MRONJ相关药物使用史并不是拔牙手术的绝对禁忌证。那么，使用过双膦酸盐类药物的患者停用多久可以拔牙呢？在临床实践中，其策略建议如下：1）口服BPs<4年，临床危险因素较低：手术不需更改或延迟；2）口服BPs<4年，同时伴有全身基础疾病（如使用类固醇激素、糖尿病等），如果全身情况允许，牙科手术前3~6个月中断BPs，术后随访至少8+周或至少黏膜愈合；3）口服BPs>4年或静脉用药期间，伴或不伴有全身基础疾病，至少停药3~6个月后才考虑可能拔牙，同时必须与患者充分沟通停药及发生严重口腔并发症之间的收益比。但总体来说，由于BPs类药物与骨骼结合紧密，终末半衰期可达10年，因此，短期停药的效果可能欠佳。不同于BPs药物，地诺单抗等抗骨吸收药物不会沉积在骨骼上，因此，该类药物停用6个月后骨吸收抑制作用会明显减弱，可能对预防MRONJ具有较大意义。总之，对于使用过双膦酸盐类药物的患者，拔牙手术都应谨慎，能保守治疗最好；到了非拔不可的地步，在进行拔牙手术之前，充分的医患沟通非常重要，患者需要了解手术获益、MRONJ发生风险及后续治疗，并做出选择。同时，在拔牙手术前，可征求患者内科主诊医生建议，是否可暂时停用BPs类药物，以利于MRONJ的预防。【参考文献】潘剑,刘济远.药物相关性颌骨坏死的发病机制及其防治[J].华西口腔医学杂志,2021,39(3):10.2022年11月03日1262
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谢尚副主任医师 北大口腔医院 颌面外科 ⑩月更新版———@———好多人咨询我拔牙、挂号或加号的事情，在此统一说下，我目前只在自己单位（北京大学口腔医院，总院）出诊，遇到我的方式有三种，具体如下：1.每个周六下午在我们医院总院急诊科出周末加班门诊，可以在Haodaifu平台预约加号（周末加班门诊，只拔牙，包括智齿、正畸牙、坏牙等，只看自己的预约加号或复查患者。流程：经同意来就诊后，先到诊室拿加号条，然后去挂号；挂号后返回诊室开检查单，拍x线片（有牙片的，需要和医生确认是否需要重新拍片）。拍片后再找大夫阅片，并决定当日拔除还是择日拔除）。大部分情况可以当天拔牙，部分特别复杂的，可能需要加拍CBCT（工作日才可以拍CT）后另约时间，必要时改约门诊拔除。拔牙费用和平时差别不大，复杂的智齿会涉及高质耗材而有所差别。温馨提示：很复杂的智齿，请勿约本门诊（周末急诊，部分器械不全，不适合拔特别复杂的低位埋伏牙，可以约我门诊号拔除）。备注：时间比较紧迫，没有太多时间闲聊，拔牙后，请参照我个人制作的拔牙后注意事项即可。2.周日上午本门诊主要也是拔牙。在口腔医院总院门诊楼六楼综合二科外科诊室出诊，需要大家通过北京大学口腔医院的医院官网或者微信小程序（搜索北京大学口腔医院/口腔外科专业/综合治疗二科口腔外科门诊）挂号。该门诊，不加号，但复诊患者可以和我预约加号（首次就诊拍片，后续可以加号复诊，予以阅片，拔牙等）。官网会提前一天放号。3.周三下午的颌面外科专家门诊本门诊，位于综合楼三楼激光门诊，主要看口腔肿瘤、颌骨囊肿、拔牙（微创拔牙、正畸减数、复杂牙、智齿等）。挂号方式：微信小程序，搜索北京大学口腔医院，口腔颌面外科专业（标注不拔牙，但有时间的话，会给复诊患者拔牙），肿瘤门诊（综合楼三楼专家门诊）。正常对外挂号，不加号，但复诊患者可以预约加号，包括复诊拔牙的患者。该门诊提前三天和一天放号。医生患者共同的敌人是疾病，为每个患者提供高质量的医疗救助和就医体验，是我的初衷，但，医疗存在不确定性，也存在很多意想不到的困难，每个不完美的细节，都可能出现意外。所以，需要医患联手，共克疾患。最后，感谢大家的关注。＃智齿＃拔阻生智齿＃拔牙＃拔牙智齿＃正畸拔牙＃加号＃周末加班2022年10月29日943
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张栋梁主任医师 北京口腔医院（王府井部） 口腔正畸科 牙齿矫正到底要不要拔牙？拔牙好还是不拔牙好？其实临床上也有很多家长来问，我孩子的情况可不可以不拔牙，当然现在我看到很多年轻人能慢慢接受拔牙这件事儿，大家的回答里也有说拔牙好，也有说不拔牙好的情况，但是不论如何，拔牙正畸对于患者和正畸医生仍然是慎重考虑的。我的技术这些年也在逐步的改变和变化的，当然变化的一个最重要的一个驱动力，还是我们患者本身的要求，那么越来越多的患者期望是不拔牙。我能理解呀，如果是孩子拔四颗牙，那家长很心疼毕竟是四颗好牙，那对于成人呢？我在临床中慢慢观察到35岁以上的女性，一旦拔了四颗牙，会导致垂直向是降低的，一旦垂直向降低，面容肌肉会立刻塌陷撑不住，所以我想这些都是拔牙带来的一些问题，可以这么说，不是所有的嘴突等错颌畸形情况都需要拔牙。但是并不是说拔牙就一定不好，虽然我说拔牙可能会带来垂直向的降低，可能会带来面容的塌陷，但这也是分人的，有的人天生就是脸非常的长，而且脸也很宽，他是能撑得住的，所以还是要临床医生去鉴别，我觉得还是跟医生的技术水平有直接的关系，比如种植钉的使用，比如说隐形牙套的使用。我觉得无托槽矫治器大大提高了不拔牙正畸的比例，我可以这样说，有很多案例是介于可拔牙可不拔牙之间的，如果你使用金属牙套，很多时候这种案例就会拔牙正畸，如果这种案例使用隐形牙套的话，就可以不拔牙正畸。哪些情况不适合拔牙正畸？1、35岁以上的患者这个年龄段其实颞肌有点凹了，颊侧骨壁薄，脸比较细比较瘦，颧骨比较高，肌肉的饱满度会越来越弱，那可能就并不适合拔牙，如果年龄再大些，可能还会有牙周问题啊，我觉得牙周不好也不适合拔牙。目前我大多数的所使用的方法都是在拔智齿，利用后部智齿的空间。你比如说我们有32颗牙，而大多数的人他的智齿位置都是不正的，你做不做正畸可能都要把智齿拔掉，如果拔完智齿了，你就剩28颗牙，此时选择正畸你再拔4颗牙的话，就剩24颗牙，我觉得24颗牙其实就挺少了。尤其是你们要过一辈子，那你后期的咬合的支撑、垂直高度的支撑、面型的支撑都会受到影响，从咀嚼功能来讲二十四颗牙应该是可以的，但是从面容来讲，我觉得还是相对有点少，因此我更倾向于选择拔智齿的方式来拔牙。2、低角面型的患者我们就想低角面型是什么样的？下颌拐角这比较宽、深覆合的情况，另外低角就意味着患者的垂直高度是相对比较低的，如果你再拔牙的话，你有没有想过会出现什么问题呢？打个比方，我们的口内就是屋子，我们的牙齿就相当于承重墙，如果你把承重墙打塌了，这个房顶一定会掉下来。一个道理，如果你是拔牙的案例，拔完牙之后垂直高度自然就会降低，当垂直高度降低的时候咬合会更深，咬合更深的时候，这个脸盘会显得更宽，所以对于低角的患者，宽脸盘的患者尽量都是不拔牙，这是一个主要的一个原因，我们作为正畸医生也要考虑到前后向的变化、矢状向的变化和对垂直向变化的影响。3、介于拔牙和不拔牙之间的患者取决于你选择的正畸医生的技术水平和他的习惯，当然最重要的还是患者自己的要求，如果是这种临界病例的话，那我的建议是尽量不拔牙。每个案例都是有它的一个临界区域的，而在这个临界区域内，如果你接受拔牙，那么这个案例对正畸医生技术水平的要求，就立刻就降低了，总之你就记住拔牙其实是正畸医生的一个非常好的朋友，如果你有这个朋友帮助，那么正畸医生完成你的案例，就会相对会简单一些。但是我们都知道拔牙毕竟对患者自己是一个很大的损伤，有的患者愿不愿意接受这点是很重要的，那如果一个正畸医生不拔牙正畸，能不能达到患者的主观的要求呢？其实这是一个临界的一个模糊的地带，而这个地带在我看来，他更重要是考量正畸医生的技术水平，还考量患者对自己的美观的要求接受程度。因此很多成人正畸，那我最大体会就是不拔牙，这是一个很重要的一个治疗方向，我也通过不拔牙的方法给患者朋友做了正畸。那么最终的正畸效果也都达到了患者的最初预期要求。但是我再说一遍，就是有些话是有一定前提的，并不是说百分之百，我也接到很多包括看过我文章的患者朋友，或者是我自己的病人看过我的文章，就会特别恐慌的来找我，张大夫我看到你文章是这么说的，其实我只能说，对于正畸医生而言，他有个治疗的总体的思路，但是还是要因人而异的，前提不一样，方法不一样。2022年10月20日617
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杨善麟副主任医师 上海阿特蒙医院 口腔科 杨医生，我的奶奶呢，嘴巴里面有很多烂牙根，呃，需要拔吗？大家好，我是杨医生，在接诊过程当中，很多老年人他们嘴里多多少少都会有残根残冠，那么到底需要不需要拔掉呢？一般来说，这些残根残冠都是牙齿取坏以后留下来的，通常都是牙体取损比较大，如果说这些牙的根尖有炎症或者有牙周病变，那么建议把它拔除，相反这些牙齿的牙周情况非常好，根尖也没有炎症，那么我们也会建议先做根管治疗，保护这个肠根肠冠，看看是否可以做一个装合罐，从而恢复这个牙体的形态，是是没有部位位置，也可以把这个牙根埋在骨头里面，保留这个牙根周围的牙槽骨，从而恢复这个牙体的形态，即使是没有过位的位置，也是可以把这个残根留下来，埋在骨头里面保留。 这个残根周围的牙槽骨，防止它的一个萎缩和吸收，对于必须拔除的残根残冠，我们也不要舍不得，因为很可能会刮蹭到你的口腔粘膜，造成溃疡，并且引发炎症，还有食物嵌塞等各种问题。因此该拔的该留的还是尽早去医院好好检查再决定吧。2022年10月17日65
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王小芳副主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 高血压患者在血压控制不佳或明显波动时不适宜拔牙，因为此时拔牙容易因疼痛刺激导致血压急骤升高，引起脑血管，心血管损害。也不是所有高血压患者都不能拔牙，但是前提条件是在拔牙之前应当将血压控制在理想的范围之内。在拔牙前应多次监测血压，如果血压能稳定在140/90mmHg以下，且血常规，肝肾功能检查未发现异常，就可以在监测的过程中拔牙。拔牙以后还应当密切监测血压的变化，要适当的进行止痛等对症治疗，防止血压出现波动。高血压患者拔牙前，在家里吃上降压药，出门前测量好血压，控制血压在160/100毫米汞柱以内，到医院后坐着休息半个小时以上避免激烈运动引起的血压升高。高血压患者在拔牙时要配合医生，尽量放松心情。有些老年高血压病人容易情绪激动，难以自我控制，医生会根据患者的情况，在拔牙前给予适量镇静药。另外，长期服用阿司匹林等抗凝药的老年患者，拔牙前应停药两周，拔牙当天最好能做血常规和凝血试验检查。总之，高血压患者在拔牙之前一定要和医生说明自身情况，根据医生的建议进行治疗。2022年09月27日360
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刘博闻主治医师 北京口腔医院（天坛部） 口腔颌面外科 大家好，我是刘大夫，今天说一个很严肃的问题啊，呃，刘大夫是一个外科医生，主要的工作就是拔牙，种植牙，但其实我们虽然吃这口饭啊，但是我经常劝患者千万不要轻易去拔牙，为什么呢？有的人他就是这个牙齿疼或者不舒服，就多多少少可能有一点点残缺，他说这刘大夫你把这牙给我拔了吧，那我就说那这个真的是胡闹吗？那为什么？因为牙它是一个器官呐，你不是说你拔掉一个牙放弃它就可以了，你放弃不了它，为什么？因为整个这个牙核，或者说牙齿这个是一个整个一个系统，你去掉一颗牙齿，那这个旁边的牙齿它会慢慢的变形，咬核会出现问题的，所以说拔牙之后呢，你还需要花更多的时间精力和金钱去把这个牙齿补上，不管是做固定移植也好，还是做活动移植也好，还是做种植牙也好，那还是没有天然牙好，如果是牙齿出现了问题，比如说疼，不舒服，或者是它崩掉一点，不要简单的去处理，把这牙。 拔掉了一定是到正规的医疗机构呢，先去看能不能通过治疗打针牙齿啊，让他不疼，没有再不舒服，如果是可以的话，恢复他的咬喝，这样才是最好的。所以刘大夫虽然是靠拔牙吃饭，但是不建议患者轻易的拔掉一颗牙齿，不要放弃每一颗牙齿。2022年09月20日324
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徐华生主治医师 广西壮族自治区民族医院 口腔科 最近有很多人会问我说，自己好像长智齿了，问我多大年纪过来拔才合适呢？首先，智齿是指人类口腔内牙槽骨上最里面的第三颗磨牙，从中间的第一个牙往里数到第八颗牙齿就是智齿，当然也不排除还有第九颗第十颗的罕见病例，我们也统称为智齿。由于智齿萌出时间很晚，一般在16～25岁间萌出，以往的人都认为这个年纪的人长大成人了，开始显现其个人的聪明才智，因此这个时候萌出的牙齿被俗称为“智齿”。口腔界医生统一认为，智齿是人类进化的残余产物，类似于尾椎骨（丢失的尾巴的残余）。关于一个人到底会长几个智齿，个体有很大差异，通常情况下一般是上下左右对称的长4颗智齿，有的少于4颗甚至没有，极少数人会多于4颗。萌出的年龄差异也很大，有的人20岁之前萌出，有人40、50岁才长或者终生不长，这都是正常现象。但是自己肉眼看不到并不代表自己没有长，很有可能是完全埋伏的智齿，这种需要去口腔科行曲面断层片检查才知道。完全埋伏阻生智齿，肉眼无法观察到我们在吃饭时很少能够用到智齿，由于智齿位置特殊，形态各异，往往对我们的咀嚼起不到有利的作用，我们平时所用的牙刷很难有足够的活动空间来完成清洁。时间久了，智齿周围堆积的食物残渣，往往会引起口腔炎症，如智齿冠周炎等。而一旦智齿发生冠周炎，往往炎症会导致智齿周围盲袋的形成，即使这次冠周炎症通过口服抗生素得到了缓解，下次仍有极大的感染几率。由于我们日常生活中，智齿在我们吃东西行使咀嚼时基本没什么用处，又有发炎疼痛的风险，所以口腔医生们建议大部分人直接拔除智齿，避免由智齿引发的口腔疾病。那么有人就会问了，多大年纪去拔智齿最合适呢?口腔医学界专家们认为，16～30岁是拔智齿的最佳年龄。对大部分人来说，在30岁前拔智齿比较合适的，40岁后再拔创伤会增大，这个年纪身体会合并有其他并发症，拔智齿的风险也会相对增高。而且我发现很多人都是智齿疼的时候才想着过来拔，不疼的时候又不想拔了，最后越拖越久，我遇到的最大年纪的有位86岁老人来拔智齿，往往又因身体状况不允许而不能拔，还有就是有想要怀孕生小孩的女性朋友，备孕前一定要先拔出智齿，不然等到孕期，由于体内激素水平变化，极易引起智齿发炎，这个时候又没办法拔牙，用药也要十分小心，这时就会引发很严重的后果了。有的智齿已经把旁边的牙齿顶坏掉，到时不得不连同旁边那颗牙一起拔掉，那时就亏大了。口腔医师们建议年满16～18岁的年轻人尽量去做个牙齿检查，一旦发现智齿发育不良，应尽早拔除！青少年时期，智齿根部还没有形成，选择这个时候拔智齿，手术创伤小、术后恢复快，拔完一了百了，妈妈再也不用担心我智齿发炎痛了！2022年09月19日1270
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