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周晓副主任医师 安徽医科大学第二附属医院 胸外科 食管癌、贲门癌术后吻合口狭窄是远期较常见的并发症，严重者患者进食困难，只能进食流质或软食，导致营养不良，出现消瘦、抵抗力低下、体力不支等。 过去由于手术中采取手工吻合或术者技术不到位容易发生，近年来随着采用机械吻合和技术提升，发生率有所下降，但仍然是该类病人术后常见并发症之一。术后病人自己在医生指导下可以通过饮食锻炼，预防食管狭窄。 术后早期（7-14天）尽快进食，采取早期由少到多、食物由稀变干、后期有意思吞咽干硬食物进行自我扩张食管。 术后2周内进食流质饮食或半流质饮食，3-4周进食稀饭面条，4周后进食干饭、馒头、点心，8周后每次先大口进食土豆、红薯、芋头（蒸煮）等干硬食物，或含长纤维蔬菜，不要同时伴饮汤水送服，每次要强咽到流泪为止，通过每天三到五次的食物扩张食管，在食管吻合口最容易形成瘢痕收缩而狭窄的术后3-6个月采取这种办法，保持每天食管得到扩张锻炼，同时口服抑制胃酸的药物防止反流性食管炎(化学性），每天进食后用温盐开水和庆大霉素口服，清洁食管吻合部位，预防细菌性或化学性吻合口炎症，通过这些措施防止吻合口因反复炎症导致的炎性组织增生而狭窄。 总而言之，通过自我食物扩张和防止吻合口炎症的双重作用，几乎都能防止吻合口狭窄的发生。通常1-2年后几乎进食恢复到术前的习惯和通畅。否则，术后半年到一年最易发生吻合口狭窄，严重者只能进食稀饭或半流质饮食，需要多次做食管扩张术（十分痛苦，而且效果不佳）或长期只能进食软食，严重影响营养状况和美食的享受，生活质量低下，免疫功能下降，生存期也会受到影响。2020年05月08日
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 近年来研究发现胃远端癌发病率降低，而近端癌特别是食管胃结合部癌（esophagogastric junction carcinoma，EJC）发生率逐渐增高，随之而来的就是对贲门肿瘤的称谓发生改变，而更多的称为食管-胃交界部肿瘤。且食管-胃交界部肿瘤具有特殊的生物学特性，5年生存率亦较低，因此倾向于将其列为一类特殊类型肿瘤。 目前 EJC 的定义为：肿瘤中心处于食管胃解剖交界上下 5 cm 区间以内，跨越或接触食管胃结合部即为 EJC。Siewert分型是最为常用的，它比较精确地描述了肿瘤的位置，从而可以可以更好地指导治疗。Siewert分型是将病变中心位于胃食管交界线（又称鳞柱交界线、Z线、EGJ线）上下各5cm范围内的肿瘤定义为EJC。其中I型肿瘤中心位于食管胃交界部解剖上1-5cm；II型在EGJ线以上1cm及以下2cm；Ⅲ型在EGJ线下2-5cm。此分型标准最大的意义在于可以指导治疗，除了手术方式的选择不同以外，很多围手术期治疗的选择也建立在此分型基础之上。比如EGJA（I、II型）的主要策略是按照食管癌行围手术期的放化疗，远端（Ⅲ型）则依据胃癌制定不同的方案。 SiewertⅠ型和Ⅱ型的EJC手术方式选择：合理的手术入路应兼顾肿瘤切除、淋巴结清扫、手术切缘及安全性，可选择的手术入路包括左胸单切口、上腹右胸 Ivor-lewis、上腹左胸、颈胸腹三切口 McKeown、左胸腹联合切口及经腹膈肌食管裂孔径路。目前有研究将左开胸，腹腔镜左胸小切口，胸腹腔镜 Ivor-Lewis 和胸腹腔镜 McKeown 进行对比讨论，结果显示： 左开胸组尽管手术时间稍短，但单一切口创伤较大、术后疼痛明显，术后肺炎、肺不张、心律失常等并发症发生率较高，导致住院时间延长。并且由于腹腔暴露视野不佳，腹腔淋巴结清扫不足。 胸腹腔镜 Ivor-Lewis 组及胸腹腔镜 McKeown 组需要更换体位，手术时间稍长，其优势在于彻底的胸腹腔二野淋巴结清扫，而且微创操作创伤小、术后恢复较快，心肺并发症率比左开胸组低。 腹腔镜左胸小切口组属于杂交手术，腹部腔镜游离腹部后，左胸切开小口行食管游离、下纵隔淋巴结清扫再进行吻合。手术时间明显短于胸腹腔镜 Ivor-Lewis 组及胸腹腔镜 McKeown 组，术中出血量与胸腹腔镜 McKeown 组相近，较胸腹腔镜 Ivor-Lewis 组及左开胸组明显减少；不仅胸腹腔二野淋巴结清扫均能得到合理清扫，且术后肺炎及心律失常发生率较低。 所以，根据目前的相关研究，临床实践中应用腹腔镜联合左胸小切口手术方式治疗 EJC，具有微创优势，淋巴结清扫较为彻底，尤其对于心肺功能储备较差的患者，可以缩短麻醉及手术时间，一定程度上减少术后并发症，具有一定的可推广性。2020年04月14日6708
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邱海波副主任医师 中山大学肿瘤防治中心 胃外科 胃底贲门癌，肿瘤长在贲门处，贲门是连接食管与胃的一个结构，这个结构包含了重要的贲门括约肌，这相当于一个开关，人体非常巧妙，即吞咽动作可以把开关“打开” 使食物从食管通过贲门顺利进入胃，从而进入食物消化吸收的环节。然而，一般情况下，括约肌这个开关是关闭的，胃的内容物不能进入食管，偶尔进入了就会导致我们所说的“返流”，就会有不舒服症状，导致胸骨后“烧心样”疼痛，这是因为胃液是酸性的，进入食管，会有灼烧感。因此，这个小小的括约肌，功能非常重要，实际上，人体的括约肌都是非常重要（包括肛门括约肌、十二指肠大乳头等），如果没有了这个开关，那么胃酸就毫无障碍的返流食管了，就会长期导致胸骨后的灼烧感疼痛。然而，贲门长了肿瘤，不得不把贲门这个开关切掉的时候，那我们怎么选择手术方式，如何尽量做得肿瘤完全切除干净，又尽量减少返流呢，有不同的手术方式选择2020年04月02日11380
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李丹副主任医师 河南省人民医院 胃肠外科 袁某，男，67岁，以“确诊胃食管结合部腺癌2月余”为主诉入院。2月余前患者因“进食哽咽感伴上腹部不适”在驻马店市中医院就诊，胃镜（2019-10-06，驻马店市中医院 W9204）：镜下诊断：1.贲门癌；2.慢性浅表性胃炎；病理诊断：（贲门）低分化腺癌。CT（2019-10-16 河南省肿瘤医院 793960）：1.贲门部胃壁粘膜增厚并强化明显，建议结合胃镜；2.肝内散在稍低密度结节，转移待排，建议结合MR；3.贲门旁小淋巴结。MRI（2019-10-22 河南省肿瘤医院 787330）：1.胃贲门处、胃底壁增厚，请结合胃镜；2.肝S7结节，考虑血管瘤；肝S2类圆形影：不典型血管瘤？转移待排，建议随治疗周期复查。S6动脉期强化结节，性质待定，建议随治疗周期复查。我院（河南省肿瘤医院）MDT诊断及意见：1.贲门癌（cT2-3N1M0），基因检测：B-raf野生型；Her-2基因（+）；2.建议行术前新辅助治疗；3.手术治疗。告知患者及家属相关方案利弊后，同意行术前新辅助治疗，于2019-10-24始行“XELOX+曲妥珠单抗”方案第1周期治疗，具体：“奥沙利铂200mg d1+卡培他滨片 1.5g bid d1-d14+曲妥珠单抗528mg d1 q21d”。2019-11-18入院后因既往心动过缓，结合超声心动图，考虑“曲妥珠单抗”心脏毒性，遂停止靶向治疗，更改化疗方案治疗，于2019-11-21行“XELOX”方案进行第2周期新辅助治疗。2019-12-12第三次入院，复查CT（2019-12-16 河南省肿瘤医院）：1.贲门部胃壁粘膜增厚，范围较前相仿；2.肝内散在稍低密度结节，性质待定，范围较前相仿；3.贲门旁小淋巴结，部分较前缩小。经MDT讨论，考虑患者行2周期化疗后，病灶范围较前未见明显缩小，建议行手术治疗。2019-12-27在全麻下行“腹腔镜探查加根治性全胃切除术”，手术过程顺利，术后病理示（2020-01-02，河南省肿瘤医院）：（全胃）食管胃交界处溃疡型低-中分化腺癌，部分为粘液腺癌。侵及深肌层，脉管癌栓（-）。（两切缘）干净。（大网膜）未见癌。（贲门旁淋巴结）0/12。（小弯测淋巴结）0/4。（幽门下淋巴结）0/3。（大弯侧淋巴结）0/2。（另送食管旁淋巴结）0/1。（另送8组淋巴结）0/6。（另送11组淋巴结）0/3。（另送12组淋巴结）0/4。术后给予补液、营养支持、预防性抗感染等治疗后，患者恢复可，后顺利出院。通过该患者的治疗我们思考以下3点：1.关于胃癌的新辅助化疗，目前已较多的应用于临床，但是“新辅助化疗+靶向治疗”的新治疗方案尚处于萌芽发展阶段，此例病例第一周起治疗期间，患者出现心动过缓，考虑为：曲妥珠单抗的心脏毒性。曲妥珠单抗最主要的不良反应即是心脏毒性，治疗期间应密切关注患者心功能，若不能耐受，应及时更改治疗方案；2.手术时机的选择，目前我们多进行2:2的对照，既以2个周期为一个单元组，观察化疗疗效，制定下步治疗计划；3.目前针对胃癌患者的每个个体，尚没有更加详细的个体化治疗方案出台，仍是我们需要探索的方向。2020年01月29日1702
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邢象斌主任医师 中山一院 消化内科 贲门癌诊断以后，首先我们要明确它是一个早期的贲门癌，还是一个进展期的贲门癌。如果是早期的贲门癌，我们可以采取内镜下的剥离手术也就是ESD的手术，来进行一个治疗的，然后术后进行内镜下的随访，如果是进展期的贲门癌，我们大部分就要采取其它的治疗办法。首先我们要评估进展期贲门癌有没有转移，有没有周围淋巴结转移，有没有远处的器官的转移。如果没有远处转移，我们可以建议患者进行外科的手术治疗，术后有可能会辅助其它的一些像化疗这些辅助治疗。邢象斌 ，中山一院消化科，医学博士，主任医师，擅长消化内镜下微创手术治疗。如需就诊，可登录邢象斌医生网站https://xxbken.haodf.com免费预约或预先问诊咨询。2019年09月14日3676
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