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刘俊举主任医师 扬州大学附属医院 儿科 轮状病毒肠炎轮状病毒肠炎是由轮状病毒感染所致的急性消化道传染病,是儿童腹泻的最常见原因,5岁以下儿童大约90%患过轮状病毒肠炎。主要经粪-口传播,也可通过气溶胶形式经呼吸道感染而致病。多发生在6月龄~2岁婴幼儿,5岁以上儿童少见。潜伏期1~3天,起病急,临床症状以腹泻为主,常伴呕吐、发热和上呼吸道感染症状。病初1~2天80%~90%的患儿出现呕吐,超过1/3的患儿发热。大便次数多、量多、水分多,黄色水样或蛋花样便带少量粘液,无脓血,无腥臭味。常并发脱水、酸中毒及电解质紊乱。本病为自限性疾病,0.5~1.5天后呕吐停止,腹泻持续约3~8天,少数较长。近年研究发现,轮状病毒感染是一种全身感染性疾病,不仅可引起肠道感染,还可致心脏、肾脏、肝脏、呼吸系统、神经系统等多个肠外器官及系统损伤。并发严重脱水、酸中毒、电解质紊乱、脑炎、心肌炎是本病的主要死因。治疗1.饮食疗法:强调继续饮食,满足生理需要。有严重呕吐者,暂时禁食禁水4~6小时,大多不再呕吐。由于患儿多有继发性乳糖酶缺乏,加服乳糖酶,可以减轻腹泻,缩短病程。腹泻严重者可暂停母乳或普通配方奶粉喂养而改吃去乳糖配方奶粉。2.纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡(1)口服补液:ORSⅢ可用于腹泻时预防脱水及纠正轻、中度脱水。(2)静脉补液:适用于中度以上脱水、吐泻严重或腹胀的患儿。3.补钙、补镁治疗4.药物治疗(1)控制感染:迄今为止,没有特效的抗轮状病毒药物。(2)肠道微生态疗法:有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡,抑制病原菌定植和侵袭,控制腹泻。常用双岐杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌、需氧芽胞杆菌、腊样芽胞杆菌制剂。(3)肠黏膜保护剂:能吸附病原体和毒素,维持肠细胞的吸收和分泌功能,与肠道粘液糖蛋白相互作用可增强其屏障功能,阻止病原微生物的攻击,如蒙脱石散。(4)抗分泌治疗:能明显缩短急性水样腹泻患儿的病程,如消旋卡多曲。(5)避免用止泻剂:如洛哌丁醇,因为它抑制胃肠动力的作用,增加细菌繁殖和毒素的吸收,对于感染性腹泻有时是很危险的。(6)补锌治疗:急性腹泻时大便丢失锌增加、负锌平衡、组织锌减少,补锌治疗有助于缩短腹泻病程。对于急性腹泻患儿,应每天给予元素锌20mg(>6个月),6个月以下婴儿每天10mg,疗程10~14天。(元素锌20mg相当于硫酸锌100mg,葡糖糖酸锌140mg)2019年04月02日 3599 0 6
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李侗曾主任医师 北京佑安医院 感染综合科 一、什么是轮状病毒感染腹泻腹泻病是造成5岁以下儿童死亡的第二大原因,轮状病毒感染是严重腹泻的最常见原因,这种病毒外观像车轮,所以叫做轮状病毒,儿童是轮状病毒感染的易感人群,加上传染性强,几乎所有人都在儿童时期感染过轮状病毒。儿童患者的典型症状和体征包括呕吐、腹泻和发热,严重病例可发生脱水、惊厥甚至死。轮状病毒腹泻主要是发生在秋季,又称为秋季腹泻,但是近年来在冬季也经常见到。6个月到2岁儿童是轮状病毒腹泻的易感人群。二、临床表现轮状病毒腹泻的潜伏期1~3天,主要症状是发热和呕吐、腹泻,轮状病毒腹泻的典型症状是大便像水一样,或者像蛋花汤一样,也称为水样便。每天数次甚至10~20次的水样大便,以及腹胀腹痛和咳嗽流涕等症状。如果孩子腹泻次数多,喝水少,又出现尿量减少、尿少深黄、嘴唇干裂、囟门凹陷、哭时眼泪减少、眼窝凹陷等,可能就存在脱水了。需要及时口服或者静脉补液。严重的轮状病毒肠炎除了导致脱水,还可能导致电解质紊乱、酸碱平衡紊乱、惊厥、肠套叠肠梗阻等并发症,腹泻持续时间长还会并发营养不良、乳糖不耐受,少数重症病例可导致严重并发症甚至死亡。所见家长既不用对轮状病毒太过焦虑,也不能掉以轻心,在家一定要好好观察患儿的症状表现,观察并记录孩子的体、腹泻次数、每次的腹泻量、呕吐次数、呕吐量,进食水情况,尿量尿的颜色、神志情况等。患者症状的平均持续时间可能为5~10日,轻症可能仅持续几日,如果持续时间长则可发生迁延性疾病。少数患儿可出现神经系统并发症,其中惊厥是最常见的表现,少数患儿并发急性脑炎。三、轮状病毒腹泻应该如何治疗轮状病毒腹泻并没有有效的抗病毒药物,现有的抗病毒药物没有作用,抗生素对病毒感染更没有帮助,还可能加重肠道菌群紊乱。治疗主要是隔离观察和对症处理,大部分轮状病毒腹泻都可以自行缓解,发热伴有因发热导致的不适可以用布洛芬或者对乙醯氨基酚退热。护理要点是保证腹泻、呕吐的儿童每天有足够液体摄入避免脱水。腹泻次数多的,可以给患儿喝“口服补液溶液”。孩子如果呕吐伴随腹泻,可以分次频繁喂水。口服补液溶液通常比果汁的效果更好,但是一岁以下儿童不建议和果汁,而且果汁有时会加重腹泻。母乳喂养的孩子可以继续母乳喂养。通常不建议使用止泻药物,止泻药物可能延长腹泻时间。如果孩子出现严重吐泻并有脱水表现,则建议到医院就诊。必要时需要下胃管补液或者静脉补液。四、什么时候需要带孩子就医呢?1.持续高热超过3天;2.腹泻或者呕吐加剧,包括次数增多,呕吐腹泻的量大;3.进食水差;4.大便中有粘液、大便带血;5.有脱水症状:口唇干裂、眼圈凹陷、烦躁、萎靡不振、尿量减少、尿色深黄、哭时无泪等;6.如果超过4小时无尿需要及时就诊。7.年龄较小,尤其6月龄以下儿童的呕吐、腹泻;8.出现嗜睡、精神萎靡、烦躁不安、深大呼吸、抽搐、惊厥等症状;9.其他无法处理的情况.五、如何预防轮状病毒腹泻?1.通过接种预防轮状病毒疫苗预防;2.注意手卫生是预防感染的最重要措施,家长在为孩子准备食物前认真洗手,所以食品确保卫生,生熟食分开加工。3.如果家中有一个宝宝患轮状病毒腹泻,家长需要做好防护措施避免传染其他孩子,例如给孩子更换尿布后用肥皂清洗双手,不要在做饭区域附近更换患儿的尿布,将更换下来的尿布放到密封袋中再扔出去,使用酒精或用漂白剂与水的混合液来清洗尿布。2019年01月27日 3735 1 3
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罗燕军主任医师 湖北省妇幼保健院 小儿内科 本来说是轮状病毒胃肠炎,就是吐泻,怎么还抽起来了呢? 这是因为感染轮状病毒后,有6%~7%患儿还可发生病毒血症,从而出现多系统损害,如呼吸道、心脏、肝脏和中枢神经系统等的并发症。免疫低下、肠道混合感染是诱发和加重轮状病毒肠道外扩散和感染的重要原因。 1. 中枢神经系统损害:轮状病毒感染可与良性无热/有热惊厥、脑膜炎、瑞氏综合征、类脊髓灰质炎综合征、格林-巴利综合征等有关,引起抽搐。还可同时出现皮疹。脑脊液及血常规、生化检查可无明显异常发现,细菌培养亦阴性,难以检出轮状病毒。只有出现有脑炎症状时,可在脑脊液中可检出轮状病毒-DNA。 轮状病毒感染所致中枢神经系统损害多数不需特殊治疗,症状数天即可消失,也有病程长达1 个月者。一般预后较好,无明显后遗症,仅有少数出现后遗症,罕见死亡病例。 2. 呼吸系统损害:40% 轮状病毒感染者出现呼吸道症状,且有22%患者仅有上呼吸道感染症状而无腹泻。鼻炎、咽炎、扁桃体炎、喉炎及支气管肺炎、毛细血管炎、间质性肺炎等均可出现。 3. 血液、循环系统损害:轮状病毒感染还可损伤心肌和血管内皮细胞,引起心肌受损(发生率>50%)、弥漫性血管内凝血、血小板减少性紫癜、溶血性贫血等,并有引发猝死的病例报道。电解质、酸碱失衡以及轮状病毒病毒血症对心肌的直接损伤和对心肌血管的间接影响可导致心肌细胞受损。患者可无明显临床表现,或有精神萎靡、心率增快、心音低钝等症状,严重者出现心功能不全甚至心源性休克。血生化检查发现心肌酶升高外,心电图可有ST-T 段改变,甚至心脏超声发现心脏扩大。故对精神萎靡、心率快、心音低钝的患儿,应及时检查心电图、心肌酶谱,以发现心肌损害。大多数患者预后良好,严重者可出现爆发性心肌炎,导致猝死。 4. 肝胆损伤:轮状病毒具有嗜肝性,可在人类肝细胞内复制,损伤肝细胞。临床约30% 的轮状病毒胃肠炎患儿病程中出现一过性肝酶升高,部分患儿还可出现高脂血症和脂肪肝。围生期轮状病毒感染可能与新生儿胆道闭锁有关,这一损伤发生在生后12h 内,>12h 的新生儿及婴幼儿感染轮状病毒后均未有胆道病变。 5. 胰腺损伤:约1.6%的轮状病毒胃肠炎患儿病程中出现胰淀粉酶明显升高并腹痛,可引起急性胰腺炎、胰高血糖素血症等。轮状病毒还可以触发或加重胰岛的自身免疫损伤,使遗传易感儿童发生I 型糖尿病。 6. 其他:新生儿轮状病毒感染可导致呼吸暂停-心动过缓发作、低钙血症、出血性坏死性肠炎、小肠梗阻、中耳炎、颈淋巴结炎、急性一过性良性肌炎的情况等。 本文系罗燕军医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年09月11日 17684 0 0
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张磊副主任医师 上海儿童医学中心 呼吸科 每年夏秋交替时,都是小儿疾病高发时。秋季怎么预防小儿常见病的发生?■轮状病毒肠炎轮状病毒是秋、冬季小儿腹泻最常见的病原,故又称秋季腹泻,一般经粪-口传播。潜伏期1-3天,多发生在6-24个月婴幼儿,4岁以上者少见。起病急,常伴发热和上呼吸道感染症状,无明显中毒症状。早期的主要症状是呕吐,体温在38℃~39℃之间,继而出现腹泻。大便次数多、量多、水分多,黄色水样或蛋花样便带少量粘液,无腥臭味。由于患儿大量失水,很快发生脱水现象,出现精神萎靡,表情淡漠,嗜睡,面色灰白,前囟和眼窝下陷,皮肤松弛,皮肤弹性差,尿少,口腔粘膜干燥等症状,严重腹泻可引起脱水、酸中毒及电解质紊乱。本病为自限性疾病,数日后呕吐渐停,腹泻减轻,自然病程约3-8天,少数较长。目前,杀灭轮状病毒尚无特效药物,现在使用的各种抗菌药物都对病毒无效,正确的治疗方法是尽快纠正脱水、酸中毒。对于症状轻的孩子可用口服补液的方法进行纠正,常用的是世界卫生组织推荐的口服补液盐(ORS),配方为:氯化钠3.5克,碳酸氢钠2.5克,枸橼酸钾1.5克,葡萄糖20克加水至1000毫升,可让孩子当水喝。症状重一些的孩子可用静脉输液的方法纠正脱水和酸中毒。另外选用微生态调节剂(如妈咪爱或培菲康等)和粘膜保护剂(如思密达等),大多数患儿可以治愈。秋季腹泻是婴幼儿最常见的疾病之一,多数发生在家中,正确的生活护理至关重要。首先要注意观察孩子的神志、精神状态、面容、四肢温度、脉搏等变化,注意脱水是否改善或加重;观察大便次数、量及性状,并认真做好各项记录;保留一些新鲜大便送到附近医院化验,有助于病因诊断,为疾病治疗提供可靠依据;做好床边隔离,护理患儿前后都要认真洗手,防止交叉感染;每次大便后清洗臀部,防止发生尿布皮炎,注意有无排尿。■呼吸道感染“一场秋雨一场寒”。入秋后,由于天气变化大,早晚温差悬殊,人容易着凉,秋季干燥的气候也容易使人体的呼吸道受到感染,加上婴幼儿抵抗能力弱,极易引发呼吸道疾病。这个季节儿童易患上的呼吸道疾病有上呼吸道感染引发的感冒、支气管炎、支气管哮喘等。由病毒、细菌感染引发的呼吸道疾病主要表现为发热、咳嗽、打喷嚏、流鼻涕、咽喉发炎、扁桃腺肿大等。秋季天气多变,儿童的抵抗力弱,要注意护理。早晚要注意保暖,及时加减衣服,在干燥的天气里要让孩子多喝水,保持呼吸道湿润。对于由花粉过敏引起的哮喘的孩子,家长应尽量减少孩子的户外活动。对于反复呼吸道感染的患儿,可以适当添加增加免疫力的制剂。如果家长一旦发现孩子有不适症状,应立即到医院就诊。■支气管哮喘儿童支气管哮喘的发病与气候有密切的关系。秋季空气干燥,过敏源较多,极易侵犯一些过敏体质的人,引发支气管哮喘。由于有哮喘病史的人对大气的温度、湿度等变化极为敏感,而且适应能力弱,极易因上呼吸道感染而诱发支气管哮喘。表现为咳嗽、胸闷、喘息及呼吸困难,特别是上述症状反复出现并常于夜间或清晨加重。有哮喘病史的孩子应尽量查出可能引起哮喘的致敏原因,避免与致敏物质接触。房间内要保持通风、干燥,床上用品应该经常曝晒和清洗,将可能诱发哮喘的尘土、皮屑、螨虫等去除掉,床罩以及床上用品应定期用开水烫洗以杀死尘螨。同时,孩子运动时不要过于劳累,注意天气变化,及时增添衣服、被褥,避免着凉而患感冒,还要加强营养,重视锻炼身体。本文系张磊医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2009年10月03日 7427 6 2
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张占卿主任医师 上海市公共卫生临床中心 肝胆内科 1968年,美国俄亥俄州的诺瓦克(Norwalk)地区的一所小学爆发冬季呕吐病,1972年,Kapikian等用免疫电镜从患者的粪便中检测到直径为27 nm的病毒颗粒,谓之诺瓦克病毒(Norwalk virus)。此后,世界各地陆续自非细菌性胃肠炎患者粪便中分离出多种形态与诺瓦克病毒相似但抗原性略异的病毒颗粒,均以发现地命名。1982年后,人们逐渐将形态与诺瓦克病毒相似但抗原性略异的病毒颗粒统称为诺瓦克样病毒(Norwalk-like viruses)。2002年第八届国际病毒命名委员会将诺瓦克样病毒改称为诺如病毒。诺如病毒归属人类杯状病毒科(human caliciviridae),诺瓦克病毒是诺如病毒属的原型代表株。一、生物学性状(一)形态与结构诺如病毒呈球形,二十面体对称,无包膜,表面粗糙,直径约为26~35nm。电镜下缺乏显著的形态学特征,负染色电镜照片具有典型的羽状外缘、表面有凹痕。(二)基因组特征基因组为单股正链RNA,全长约7642bp,包括3 个开放阅读框(ORFs):ORF1编码包括保守的具有RNA多聚酶在内的非结构蛋白,ORF2 编码分子量约56Kda的衣壳蛋白,ORF3 编码一种分子量约为 22.5Kda 的强碱性微小结构蛋白。不同地区、不同时间流行的诺如病毒,其基因RNA多聚酶区序列相对保守。根据RNA多聚酶区核苷酸序列的相似性,诺如病毒被分为5个基因群(genogroup)。同一基因群内的诺如病毒,其主要衣壳蛋白(major capsid protein)氨基酸序列的异质性约为30%,但不同基因群间的诺如病毒,其主要衣壳蛋白(major capsid protein)氨基酸序列的异质性超过50%。目前已知,感染人类的诺如病毒至少包括基因Ⅰ群、Ⅱ群和Ⅳ群;诺瓦克病毒、雪山病毒和札如病毒分别是基因Ⅰ群、Ⅱ群和Ⅳ群的代表株。(三)病毒的复制经过30余年的努力尝试,人们没有找到诺如病毒合适的动物感染模型和体外培养方法。Schwarz等曾设计了一个接近宿主体内生理特点的体外细胞分化模型——旋转式侧壁生物反应器(rotating-wall vessel),在旋转式侧壁生物反应器中,人类肠上皮细胞可以在胶原-I包被的多孔微型载珠(collagen-I- coated porous micro- carrier beads)上立体增殖并分化。最近,Straub等利用该模型,成功培养了基因I群和II群诺如病毒。诺如病毒的复制过程和特点尚未阐明。(四)抵抗力诺如病毒耐热和耐冻,60℃孵育30min仍有感染性,冷冻数年后仍保持活性;对乙醚和酸稳定,20%乙醚4℃处理可存活18h,室温pH2.7环境下可存活3h。诺如病毒对处理污水的10ppm的氯浓度敏感,但对处理饮用水的3.75~6.25ppm的氯浓度耐受。二、致病性(一)致病机制由重组主要衣壳蛋白形成的病毒样颗粒与ABH组织-血型抗原的连接和ABH组织-血型抗血清的阻断实验证实,ABH组织-血型抗原可能为诺如病毒与胃肠道黏膜上皮细胞结合的受体。最近,Harrington等用磁珠-病毒捕获法证实,野型诺如病毒也可与ABH组织-血型抗原结合,进一步证明ABH组织-血型抗原为诺如病毒与胃肠道黏膜上皮细胞结合的受体。不同基因群的诺如病毒,其结合的ABH组织-血型抗原不完全相同,即诺如病毒与ABH组织-血型抗原的结合有相对特异性。诺如病毒与胃、十二指肠上皮细胞结合,将其遗传物质转移至上皮细胞内,在其中复制产生新的病毒,然后再感染十二指肠和空肠上段并造成上皮细胞空泡变性和微绒毛变短。诺如病毒转移其遗传物质的机制尚不清楚,但其直接的致细胞病变效应已显示在细胞培养模型中。主要病变部位在十二指肠和空肠上段。对参加暴露试验的志愿者的活组织病理检查结果指出,诺如病毒性胃肠炎在细胞水平的病变为肠上皮细胞微绒毛变短、隐窝增大和细胞内空泡形成,在组织水平的病变表现为固有层单核细胞浸润;没有观察到肠上皮细胞坏死和肠粘膜下炎性细胞浸润。肠上皮细胞损伤造成一系列生物大分子的数量和活性发生改变,引起糖类和脂类吸收障碍,导致肠腔渗透压升高,体液进入肠腔,出现呕吐和腹泻。(二)流行病学患者、隐性感染者和健康携带者均可为传染源;人类是诺如病毒性胃肠炎的唯一已知传染源。粪口传播为诺如病毒性胃肠炎的主要传播方式,气溶胶传播和接触传播为诺如病毒性胃肠炎的辅助传播方式。流行地区极为广泛,分布于各大洲。已经证明,诺如病毒感染在我国普遍存在。流行时间表现为全年散发,无明显季节性,但有冬季或冬春季高峰。受累人群以学龄期儿童和成年人为主。基因Ⅰ群感染主要是学龄期儿童和成年人,而基因Ⅱ群感染主要是学龄前期儿童和婴幼儿。诺如病毒感染多以集体机构爆发流行的形式出现。(三)所致疾病诺如病毒是学龄期儿童和成年人腹泻的主要原因。潜伏期通常为12~48小时,平均24~48小时。病程较短,持续12~60小时,平均24~48小时。急性起病,首发症状表现为腹部痉挛、恶心、呕吐或腹泻,其中腹部痉挛出现的比例约占50%,恶心、呕吐或腹泻的出现的比例约65%~75%;约25%~35%的患者伴畏寒、发热、头痛和乏力。原发患者多表现为呕吐,可为唯一症状;成人和续发患者多表现为水样腹泻。儿童患者多表现为呕吐,成人患者多表现为腹泻。严重呕吐和/或腹泻患者可出现脱水,但死亡病例罕见。死亡主要见于出现严重脱水的婴幼儿、体弱或老年患者。没有长期腹泻或后遗症的报道。三、免疫性诺如病毒感染后产生系统或局部免疫。血清流行病学调查表明,诺如病毒抗体在婴儿和幼儿期逐渐获得。约半数患者病后可获得对同株病毒的短期免疫,但不能对其它毒株产生交叉保护作用;由于诺如病毒株的多样性和感染后免疫的短期性,人的一生中多次感染可能发生。四、实验室检查(一) 病毒分离与鉴定电镜检测病毒颗粒是诊断诺如病毒感染的金标准,但灵敏度低,要求样品中病毒≥106/mL,只能用于早期大量排毒时采集的样本,且技术条件要求高;免疫电镜的灵敏度比直接电镜高1000倍。酶联免疫法检测病毒核衣壳抗原操作简单且价格低廉,是目前广泛应用的检测方法,单克隆抗体检测的灵敏度较高,样品中病毒核衣壳抗原≥25pg/mL即可检出,但特异度有限;多克隆抗体检测的灵敏度很高,但也存在特异度有限的问题。放免法检测病毒核衣壳抗原灵敏度比酶免法高10~100倍,但操作复杂且价格昂贵,目前还没有商品化供应。诺如病毒的细胞和组织培养技术尚不完全成熟。(二) 血清学试验 血清学试验不能用于诊断目的;其流行病学意义尚不明确。(三)分子生物学检查反转录PCR检测病毒核酸具有快速、准确,灵敏度高的优点,常规以RNA依赖的RNA多聚酶基因作为检测模板,但近年发现该基因也有显著异质性。五、诊断和鉴别诊断爆发或流行性胃肠炎,学龄期儿童和成年人为主要患病人群,腹泻轻、病程短,应考虑诺如病毒性胃肠炎。诺如病毒性胃肠炎与细菌性、真菌性和原虫性腹泻鉴别比较较易;与其他病毒性胃肠炎的鉴别有一定难度。常见的病毒性胃肠炎中,轮状病毒、腺病毒和星状病毒性胃肠炎主要见于婴幼儿,病程较长,多为1周左右。六、防治原则(一)预防应遵循以切断传播途径为主的综合性原则。最重要的措施是减少水体和食品污染。目前尚无可供使用的疫苗。(二)治疗病程自限,不需使用抗菌药物,绝大多数预后良好。目前无特效的抗病毒药物;因此,对症或支持治疗为主要治疗措施。2009年03月31日 31128 2 0
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