肠粘连

术后肠粘连，是腹部手术导致的腹腔粘连所引发的相关病症，主要表现有慢性腹痛和反复发作的机械性小肠梗阻两种类型。粘连伴随腹膜的创伤炎症愈合过程而形成，有手术就有术后粘连，问题由来已久。其诊疗一直处于落后的停滞状态，是现代医学待开垦的处女地。由于术后慢性腹痛病因广泛，难以探寻其真正原因，而粘连性肠梗阻，有较稳定的病程和发病规律，而成为临床研究的突破口。 术后发生腹腔粘连的脏器、组织，其本身结构正常，粘连只涉及表面的浆膜层，因此不会形成容积性改变，各种影像形态学检查，无法区隔是正常的脏器贴附，还是粘连。钡餐，超声依据些间接征象判断粘连的存在，既不直观，也不可靠，且操作繁琐费时。或剖腹探查，或腹腔镜检的临床直视检查，尽管有较大的创伤性，实施条件要求高，无法作为常规检查手段应用于临床，仍是当前腹腔粘连诊断的金标准。 现行的粘连性肠梗阻诊断标准，本质是机械性肠梗阻的诊断标准，并无多少涉及病因特异性的内容。粘连诊断是基于概率的判断，无法提供粘连的部位、范围、严重程度。缺乏粘连引发梗阻机制的实质性信息，病因诊断对临床处置只是原则性指导，难有具体针对性措施，尤其是手术干预的技术环节，帮助有限。术后肠粘连，医家不作为，尚不构成大的社会问题。协商性的平诊医疗，是医患间的你情我愿。然而患者机械性肠梗阻急诊发作，诊疗需求和问题解决成为医患绕不过的坎。粘连性肠梗阻，虽是手术适应症，但轻易手术结局并不乐观。医生手术忙乎半天，限于腹腔病理状态，术后往往不能有效地改善患者的生活质量。而术后近期再粘连的不幸结局，更是医患双方难以承受的隐忧。因此在病情许可的范围内，进行非手术的保守治疗，是普遍采取的医疗对策。 粘连性肠梗阻，多半是肠内容物“别住”的梗阻机制，有较大的自发性缓解倾向，使得保守治疗盛行其道。治疗首先是绝对化的停止胃肠道摄入，并通过鼻胃管或鼻肠管置入，抽吸梗阻近端集聚的胃肠道内容物，进一步减轻梗阻近端的胃肠道负担，期待肠道梗阻的自然缓解。同时静脉输注水电解质能量物质，用支持替代治疗维持生命的持续。由于这种梗阻解除是不可控的概率事件，因此手术治疗成为不可或缺的后备手段。小肠减压管的普遍应用，提高了保守治疗的缓解率。然而保守治疗，患者要承受长时间的禁食禁饮，胃肠减压和静脉营养支持，这些代价并不总能带来好运。梗阻最终难以自行缓解，或是肠道血运障碍的绞窄性肠梗阻，手术治疗求得是更恶劣条件下进行的最后一搏。 手术治疗的困境在于腹腔粘连病理信息的缺失，手术操作的针对性预判差，而梗阻时肠管扩张充盈，肠壁充血水肿脆弱，均使得术中处置的技术难度加大，创伤性大而安全性低，术后再发腹腔粘连往往难以避免。保守治疗无望的手术，局面则更加困难，要承担更差的预后风险，医患双方均有悔不当初的纠结。因此，粘连性肠梗阻临床充满着挑战和不确定性，无论手术治疗抑或非手术治疗，医患双方均是煎熬和考验。 规避此种尴尬困局最简明的方法，是手术治疗窗口的前移，在非梗阻的静息期，进行腹腔粘连的手术松解。而腹腔镜微创手术干预方式和腹腔粘连的检查诊断技术突破，使得这一方案有了现实的可行性，展现出前所未有的美好愿景。术后肠粘连的择期手术治疗和粘连性肠梗阻的急症手术治疗，基本操作虽然相同，都是松解腹腔粘连，但工作环境、目标要求和产出效能是有泥云之别。二者区别可形象比作冬修水利和夏季抗洪。冬修水利，规划设计从容，施工条件优良，资源投入少，工程质量高，易达到预期目标。洪水来临的抢险，投入不计成本，任务紧迫，分秒必争，稍有迟疑，错失战机，则损失更大。冬修水利是长远利益的努力和付出，短期不易感受即时到效益，却是无上功德。抗洪抢险虽然损失惨重，常留有后患，但生死已然看淡，现场获得感丰富。 手术松解粘连，本质上是以暴易暴，术后仍存在再粘连的风险。手术松解粘连，越做越粘。这样的认知，是有一定的实践基础的。尤其是过去开腹手术的年代，这样的问题更加突出，给医患双方留下强烈的整体印象。腹腔镜手术为代表的微创外科到来，为肠粘连的外科治疗开创新局面。只需腹部数个穿刺孔，替代剖腹手术腹壁完整性破坏的手术入路，对腹腔有较大机动性观察和操作的能力。粘连松解一般不涉及重要的解剖结构，较少发生风险性出血，也不涉及标本移出腹腔的强制性要求。因此腹腔镜下局限性粘连松解术，有较高的性价比，迎来肠粘连手术治疗的希望。然而术前检查诊断技术的落后，腹腔粘连诊疗一体化的捆绑模式，手术台上转圜空间小。此外腹腔镜手术入路的盲行风险，腹腔粘连波及范围和严重程度，超出了镜下处置能力，使腹腔镜手术成为碰运气的下注，弄不好目标不能达到，反添创伤，结局和开腹手术无异。诊断技术上的缺陷，成为限制腹腔粘连外科发展的短板。  气腹造影CT扫描是专为解决腹腔粘连而设计的检查方法。人工气腹是传统的临床操作，通过腹壁微细针管穿刺完成腹腔充气，腹壁膨隆形成气腹空间。与腹壁粘连的组织脏器，即被拉伸展开，形成穿越气腹空间的异常悬挂结构，而成为CT影像的诊断基础。而气腹空间改变了腹腔脏器生理性的分布固定状态，在多体位扫描时，脏器组织显著的重力位移，气腹空间的形态变化，可以提供更多的腹腔形态学信息。尤其是依照3D打印技术原理的气腹空间VR成像，实现了腹膜腔形态结构的可视化，其整体环境和局部细节，和腹腔镜手术时的气腹环境高度吻合。这种腹膜腔三维成像技术，操作简便安全，很好地解决了腹腔粘连精准诊断难题。随着知识的传播普及，更多的医家和患方会心悦诚服地接受这一理念，并运用于临床实践中去。  主动性的腹腔粘连择期手术，挑战医学难题，满足患者生活质量改善的期待，绝非易事。不仅医者要有科学严谨实事求是探索态度，患方也要有奉献和牺牲合作精神。手术治疗能否取得预期结果，是无法确认的实践性活动。若患者对医学抱有不切实际的过高期望，将医者视为神人，术前全然听凭医生处置，效果好心安理得地享受成果，效果不好，则抱怨医闹，发泄负面情绪，全无责任心和担当精神，将严重挫伤医者探求真理的积极性。透明行医是保证探索研究过程平顺的重要临床制度。  透明行医，是已故医学大家张金哲院士大力提倡的行医理念，其内容有二，一是循证。诊疗步步规范，有依据有出处，都是当前最认可的方式方法。其二是公开。诊疗过程步骤完全向病家公开，并寻求患方的认可支持，共同承担风险和利益。透明行医，对医疗行为的程序和落实起到了监督作用，让不负责任的粗心大意无所藏匿。医方的压力和要求大增，但它同时消除了患方的猜疑，身心舒畅地积极主动配合诊疗工作，打消不良的主观执念和妄想。当效果和努力一致时，医患共同喝彩，分享喜悦。困难时相互安慰，不生怨望，理解支持。创造出有利于业务进取，不断探索求精的医疗环境。 肠粘连能不手术就不手术的认识误区，是长期形成的惯性思维，严重阻碍了术后肠粘连临床探究工作的开展。透明行医对公众的知识普及和宣教，正是对错误认知的针对性破解。它使得术后肠粘连临床探索研究中，医患双方各自严守底线，充分保障彼此权益，成为化解临床风险的金钟罩和护身符。

每当患者要接受腹部手术，术前谈话有关并发症问题医生均会提及手术创伤引发腹腔粘连的风险。腹腔粘连是个病理学名词，引发的病症大致就是术后肠粘连吧，大众基本就是这样认识的。专业医生为何要这样有区别地使用，这里反映了一个临床疾患的名实差异。若不深思，怕是答不好这个问题。病理学是研究人体疾病发生的原因、发生机制、发展规律以及疾病过程中机体的形态结构，功能代谢变化和病变转归的一门医学基础学科。它研究病患和人体身体异常变化的对应关系。如癌肿患者身体特定部位脏器出现了异常增生性肿块，就是体内的病理改变。与病理学对应的学科是生理学。生理学是研究生物机体的各种生命现象，特别是机体各组成部分的功能及实现其功能内在机制的基础学科。正常人体形态结构出现的变化，我们就称作生理性改变。人体病态时出现的形态结构变化，就称作病理学改变。腹腔粘连指的是腹腔光滑且紧贴在一起的脏器相互间或是和腹壁发生纤维性连接，相互愈着不能分离的状态。它起因于腹腔内的炎症创伤，是腹膜修复愈合过程留存下来的永久性标记，有如体表皮肤创伤留下的瘢痕。粘连往往是腹膜严重创伤愈合的常见形态，它本身无致病性，但会发生瘢痕性挛缩，造成腹内脏器尤其是小肠肠管的牵拉压迫，有引发肠内容物运行机械性障碍的风险。因此腹部手术后腹腔粘连，既可以是腹部术后创伤愈合的生理性改变，也可以说是术后肠粘连（粘连性肠梗阻）的病理性改变，这取决于腹腔粘连形成后，是否导致病态引发临床症状。从治疗学角度来说，生理学改变无需干预，病理学改变才有干预的必要。腹部手术是因为原发病不得不进行的有创治疗。程度不轻的手术创伤，必然引发患者诸多的不适痛苦和功能障碍，包括胃肠功能紊乱。若是没有并发症的成功手术，经过围手术期的康复，创伤反应逐渐消退，身体日渐复原，患者恢复正常的生活，但永远不可能回归到术前的健康状态。这个过程个体的认知和主观感受，存在较大的个体差异。一些患者感受腹胀腹痛，食物停顿感，腹部鼓包胀气、便秘、排便困难，甚至反复的机械性肠梗阻等。除了机械性肠梗阻，其它症状和胃肠功能紊乱接近，却缺乏具体病理异常的指向性，临床各项检查均无异常发现。在检查诊断毫无进展的情况下，身心异常痛苦的患者就有腹腔粘连引发病痛的臆断。面对患者无穷追问时，肠粘连也成为不少医者的无奈呓语。当医生也接受这样的病名时，患者往往兴奋不已，以为寻找到答案了，结果仍是画饼充饥。说到底，除了粘连性肠梗阻，术后肠粘连有名无实，没得到专业临床的普遍认可，多是有症状无体征检查诊断又无法落实的临床疑案。满足患者的临床需求是医者职责使命，要研究解决这样的问题，首先就必须让术后肠粘连诊疗名副其实。确认疑诊患者腹腔粘连是否真实存在。把术后的心理疾患、脏器功能紊乱和器质性的腹腔粘连病理区隔开来。只有在统一的腹腔粘连病理学诊断标准下，进行各类粘连的形态性质的分析比较，有效干预，依据疗效反馈进一步探索，才能不断破解术后肠粘连谜团，推进临床认识。现在有了人工气腹CT检查诊断腹腔粘连的新技术，又有腹腔镜微创手术这样的外科干预工具，克服了术后肠粘连临床治疗越做越粘的悖论，深入探究腹腔粘连和术后肠粘连的名实关系，客观条件已经具备，只待我们脚踏实地不断努力，不负韶华，去完成时代的使命担当。