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2023年06月20日
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王建明主任医师 中日医院 中医风湿病科 风湿病科有这样一种疾病——反复高热查不出原因，又伴有皮疹、关节痛/关节炎、咽痛等全身不适。以为是小感冒，吃药输液都治不好，怀疑肿瘤血液病，各种检查都没明显异常。要注意，这可能是成人Still病！+++++成人Still病（AOSD）是一种少见的、原因不明的全身性自身炎症性疾病，好发年龄为16～45岁，多见于女性。其临床表现具有较大异质性，以发热、关节痛和（或）关节炎、皮疹为主要特征。病情、病程呈多样性，极易误诊。1、病因及发病机制·成人Still病的病因及发病机制尚不确定。目前认为本病与自身免疫、遗传、感染等相关。某些患者的发病与预防接种、花粉、尘埃或食物过敏有关。2、临床表现发热及皮疹·发热是成人Still病最早出现、最突出的症状，多呈弛张热，体温常达39℃以上。发热时可伴有畏寒、乏力、食欲减退等全身中毒症状，但罕有寒战及意识障碍。热退时可如常人，抗生素治疗无效，激素或非类固醇抗炎药治疗有效。·皮疹常与发热伴行，热退疹消，呈一过性。表现为弥漫性充血性橘红色斑疹或斑丘疹，可逐渐扩大或融合成片，多见于躯干、颈部及四肢近端，消退后不留痕迹，复发时可与前次皮疹不同，一般无瘙痒或皮下结节。除以上典型皮疹外，少数患者可呈荨麻疹样皮疹、靶形疹、V形区醉酒样皮疹等。本病患者常对多种食物或药物过敏，出现形态不一的药疹，易造成误诊。关节及肌肉症状·一般有晨僵、肌痛、关节痛三联征。关节症状一般不单独出现，早期可与发热伴发，多为一过性，随体温下降而缓解。多发生于大关节，以膝、腕、踝关节最早、最易受累，其他四肢关节如肘、肩、远端和近端指间、掌指、跖趾、颞颌、髋关节亦可受累。关节痛可呈游走性或固定性，受累程度一般较轻，反复发作数年后可逐渐出现侵袭性关节炎，导致受累关节强直、活动受限。此外还可出现肌肉疼痛，肌无力等表现。咽痛、淋巴结肿大·咽痛常出现于疾病早期，发热时严重，热退后缓解，体检可见咽部充血、咽后壁淋巴滤泡增生，抗生素治疗一般无效。·AOSD患者可见弥漫性对称性的淋巴结肿大。肝脾、心肺受累·81.3%的AOSD患者可表现出肝脏肿大或肝酶升高。临床表现异质性大，从轻度的肝酶升高至危及生命的暴发性肝衰竭。·心肺累及远不如皮肤关节常见，主要累及浆膜（心包炎、胸膜炎）、肺实质（机化性肺炎、浸润性肺部疾病、肺泡损伤、淀粉样变）等，亦可合并肺动脉高压。3、辅助检查·本病是一种排他性诊断，缺乏特异性指标，主要表现为机体系统性炎症反应和应急反应的相关指标变化。·大多患者外周血白细胞总数及中性粒细胞比例增高，血沉明显增快。·血清铁蛋白可作为本病的预测因子，与其他自身免疫性、感染性和肿瘤性疾病相比，AOSD血清铁蛋白水平更高。血清铁蛋白升高5倍以上时，诊断AOSD的特异度为41%、敏感度为80%。4、诊断·本病目前无特异诊断方法，主要依靠临床诊断，并充分排除其他疾病方能作出正确判断。目前主要使用Yamaguchi标准进行诊断。5、治疗在急性发热炎症期，可使用NSAIDs控制症状。此外由于患者发热症状突出，易大量出汗，应注意纠正水电解质紊乱，避免低蛋白血症。患者常出现肝酶升高，应及时给予降肝酶保肝处理。本病常用的药物治疗主要包括以下几类。·非甾体抗炎药（NSAIDs）：是治疗本病的常用药，可退热止痛。对NSAIDs治疗即可控制病情者，往往提示预后良好。·糖皮质激素：对单用NSAIDs无效，症状控制不好，或减量复发者，或有系统损害、病情较重者应使用糖皮质激素。·改善病情抗风湿药（DMARDs）：用糖皮质激素后仍不能控制发热或糖皮质激素减量即复发者，或关节炎表现明显者应尽早使用DMARDs。首选甲氨蝶呤，病情较轻者可选择羟氯喹治疗。转入慢性期以关节炎为主要表现时可参照类风湿关节炎的DMARDs联合用药。·生物制剂：是难治、复发、重症和高度活动的成人Still病的治疗新途径，主要包括TNF-α拮抗剂、抗IL-1、抗IL-6、抗CD20等。参考文献·[1]苏厚恒,沈玉娟.成人Still病的临床特点[J].山东医药,2008(20):110-111.·[2]李施阳,张晓莉.成人Still病临床诊治的研究进展[J].疑难病杂志,2020,19(05):537-540.·[3]朱小霞,李芹,王悦,赵令,杨程德,赵岩.成人斯蒂尔病诊疗规范[J].中华内科杂志,2022,61(04):370-376.2022年11月14日1383
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2021年11月16日864
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孔维萍主任医师 中日医院 中医风湿病科 成人斯蒂尔病是以长期持续或间歇性发热，反复出现一过性皮疹，伴有肝、脾、淋巴结肿大，贫血，白细胞增多，多发性大、中、小关节炎，肌肉病变等为主要临床表现的全身性自身免疫病。过去曾认为成人斯蒂尔病是类风湿关节炎的一种特殊类型，现在大多认为成人斯蒂尔病的发病情况、受累人群、HLA分型、关节受累特征、抗核抗体、类风湿因子阴性以及病情预后等都与类风湿关节炎明显不同，它们是两种不同的疾病。本病的病因和发病机制目前尚不清楚，一般认为与感染、遗传和免疫异常相关。中医认为本病属于“热痹”的范畴，病因包括内因、外因，病性可见实证、虚证、虚实夹杂，病机总以热邪致痹为基础，治疗本病根据患者体质之不同，辨证论治。2020年07月30日2912
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徐瑞荣主任医师 山东中医药大学附属医院 血液病科 一、概述变应性亚败血症又叫成人斯蒂尔病，本病是一种病因未明的以长期间歇性发热、一过性多形性皮疹、关节炎或关节痛、咽痛为主要临床表现，并伴有周围血白细胞总数及粒细胞增高和肝功能受损等系统受累的临床综合征，自Wissler（1943）首先报告后，Fanconi（1946）相继描述，因其临床酷似败血症或感染引志的变态反应，故称之为“变应性亚败血症”。现有观点认为本病是一种介于风湿热与幼年型类风湿性关节炎之间的变应性疾病，与幼年型类风湿性关节炎的急性全身型（Still病）极相似。也有认为可能是类风关的一个临床阶段或是其一种临床变异型。但经长期观察，大多患者不遗留关节强直、畸形等后遗症。发病年龄14－83岁，16－35岁青壮年多发，男女基本相等，病程2个月－14年。二、临床表现及特点（一）发热：见于98%-100%的患者，是最常见、最早见的症状，以弛张热多见，多在39～40℃以上，一日内体温波动在2℃以上，偶见高热稽留数日。约半数热前畏寒，可持续数天至数年，反复发作，抗菌素无效，激素或非甾体抗炎药有效。发热持续1～2周后自行消退，热退后犹如常人，间歇1周至数周后复发。无明显毒血症症状。（二）皮疹：整个病程中几乎所有患者会出现皮疹，常随发热出现，皮疹可“忽隐忽现”短暂存在呈一过性，随热退而消散。多昼隐夜现，有koebner现象，消退后不留痕迹，少数遗有色素沉着。皮疹的显现常为发热的先兆。发热和皮疹是本症最为突出的临床表现。皮疹的特点为反复发作性，多形性及多变性，皮疹的形态以散在的点状和小片红斑、斑丘疹为多见，可呈猩红热样、麻疹样、荨麻疹样、多形红斑、结节红斑等多种表现。消退后常不留痕迹或有轻微色素沉着。（三）关节和肌肉症状：多较隐匿、发展缓慢，尤其在儿童患者中易被忽视。经累及大关节为主，如膝、肘、腕、踝、髋关节等，也可侵犯指、趾、颈椎等关节。表现为关节压痛、疼痛，肿胀较少。一般无明显骨质损害。发热时多伴肌肉酸痛，多无肌酶升高。这些症状在发热时发作或加剧，持续数天到数周后自行缓解，多数恢复正常，个别病例可遗留关节变形。（四）咽痛：见于50%的患者，发热时伴咽痛者占64%、多在早期出现，做咽拭子培养阴性，抗菌素无效。（五）淋巴结肿大：半数以上有全身淋巴结肿大，活检多为反应性增生。以儿童病例为常见。多见于颈部、腋下和腹股沟处，境界清楚无压痛。累及肠系膜淋巴结时，可致急性腹痛，易误诊为急腹症，肿大淋巴结在热退时可随之缩小。（六）肝脾大：肝大见于33%-39%的患者，脾大见于50%-95%的患者，3/4患者有肝功异常。肝脾肿大时质软无压痛，热退后可缩小。（七）其他临床表现：心脏病变中以心包炎为常见，且多伴胸膜炎（多浆膜腔炎），偶可合并心肌炎。反复发作者，少数病人可发生内脏淀粉样变，累及肾脏则出现蛋白尿和水肿，严重者出现在肾病综合征，乃至尿毒症。神经系统累及可出现在脑膜刺激症状及脑病的表现，如头痛、呕吐、抽搐、脑脊液压力增高及脑电图改变。5岁以下幼儿长期发病者可致生长发育障碍。临床特点：起病急骤，主要有长期持续或间歇性发热；反复出现一过性皮疹；游走性关节痛疼及淋巴节肿大，肝脾肿大；周围血白细胞明显增高，核左移，血沉增快，血培养阴性；抗生素治疗无效，皮质类固醇激素能使症状缓解，但减量或停用激素时症状常可复发。辅助检查及诊断标准三、辅助检查1、血常规和骨髓检查：急性发作或发热时，患者白细胞总数均增高：一般（10～20）×109/L、最高达50×109/L。分类中性粒细胞增多、核左移。久病者可出现轻到中度贫血：90%-100% 多为低色素性贫血。 50%血小板增高。骨髓检查显示粒细胞增生，胞浆有毒性颗粒及空泡，提示感染性骨髓象，易被报告为感染性骨髓像。骨髓培养阴性。高热时要有蛋白尿出现，热退后可消失，持续不消者应考虑肾累及可能。2、血清铁蛋白升高：与疾病活动正相关，见于80%以上，可作为本病的参考点，其敏感性特异性分别为74.8%和83.2%。3、血沉明显增快、CRP升高，即使在不发热期或间歇期亦然。4、各项血清及免疫学检查均无特异性。病变活动期者IgG可增高，血清C反应蛋白及粘蛋白的增高常作为活动指标。5、滑液呈炎性改变。6、血培养阴性。7、类风湿因子多为阴性，少数可为弱阳性。8、肝功能检查多有不同程度的异常。诊断标准现无明显特异性诊断指标，为排除性诊断，实验室做PET检查，血沉指标等可辅助诊断，骨髓象有时可正常。高热、类特异性皮疹、关节痛和白细胞增高，4条中符合3条，并排除其他原因如感染、肿瘤等原因引起发热后才能诊断成人斯蒂尔病。主要条件：1、发热≥39℃，并持续一周以上；2、关节痛持续2周以上；3、典型皮疹；4、白细胞增高≥10×109/L，包括中性粒细胞≥0.80次要条件：咽痛；淋巴结肿大和/或脾肿大；肝功能异常；类风湿因子和抗核抗体阴性；排除：感染性疾病（尤其是败血症和传染性单核细胞增多症）；恶性肿瘤（尤其是恶性淋巴瘤，白血病）；风湿病（尤其是多动脉炎，伴有关节外征象的风湿性血管炎）。具有以上主要和次要条件的5项或5项以上标准，其中应有至少2项主要标准，并排除上述所列疾病者，可确立诊断。四、治疗常用的药物有非甾类抗炎药（NSAIDS）、糖皮质激素、改善病情抗风湿药（DMARDS）等。1.非甾类抗炎药（NSAIDs）：急性发热炎症期可首先使用NSAIDs，一般需用较大剂量，病情缓解后应继续使用1~3个月，再逐渐减量。定期复查肝肾功能及血常规，注意不良反应。成人斯蒂尔病患者约有1/4左右经合理使用NSAIDs可以控制症状，使病情缓解，通常这类患者预后良好。2.糖皮质激素对单用NSAIDs无效，症状控制不好，或减量复发者，或有系统损害、病情较重者应使用糖皮质激素。常用泼尼松0.5~1mg/kg/d。待症状控制、病情稳定1个月以后可逐渐减量，然后以最小有效量维持。病情严重者需用大剂量激素（泼尼松≥1.0mg/kg/d），也可用甲基泼尼松龙冲击治疗，通常剂量500-1000mg/次，缓慢静滴，可连用3天。必要时1-3周后可重复，间隔期和冲击后继续口服泼尼松。长期服用激素者应注意感染、骨质疏松等并发症。及时补充防治骨质疏松的相关药物，如抑制破骨细胞的二磷酸盐、活性维生素D。3.改善病情抗风湿药物（DMARDs）激素仍不能控制发热或激素减量即复发者；或关节炎表现明显者应尽早加用DMARDs。中医认识中医对本病的认识，一是认为本病属“温病”范畴，主要依据是证见壮热，发热时烦躁不宁，口不甚渴，斑疹时隐时现，舌质红绛，脉细数等症状为主，病势在气营之间徘徊，或是气营两燔之象。二是认为本病应归属“痹症”、“厉节风”的范畴，结合本病关节病变以疼痛为主，间有游走或肿胀等特点，认为是寒邪为主，可分属风寒也痛、寒湿痹痛范畴。其病机为寒湿内闭，侵袭肌骨，阻滞经络，格阳于外，逼阴于内，久之化热伤阴而成本病。其临床分型也并非固定不变，常常是热盛时处气营两燔之势，热降之后呈气阴两虚之象，故在治疗时必须顾及祛邪，调正阴阳两方面。变应性亚败血症根据临床表现可分为：风热犯卫型、气营两燔型、湿热蕴毒型和阴虚内热型等型。1、风热犯卫型【证见】发热恶寒，汗出，头痛，全身酸痛，咽痛，瘰疬肿痛，口干微渴，关节焮肿灼痛，屈伸不利，胸前颈背可见红色皮疹，随热退而消，舌边尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数。本证为外感风热病邪，攻注骨节，痹阻经络，犯及关节、皮肉、筋脉，使血脉痹阻，津液凝聚。病在肺卫，为实证;高热、咽痛、关节焮肿灼痛及胸前颈背可见红色皮疹、随热追而消为辨证要点。2、气营两燔型【证见】高热不退，汗出、小恶寒，渴甚喜冷饮，颜面红赤，烦躁不安，或神昏谵语，红斑红疹.咽痛甚、吞咽困难，关节疼痛较甚，溲黄，便干。舌红苔黄或舌红绛少苔，脉滑数或洪数。本证为热毒炽盛，气营两燔，并在气营，为实证;高热、神昏及皮肤红疹及瘀点改变为辨证要点。3、湿热蕴毒型【证见】日晡潮热，四肢沉重酸胀，关节灼痛，浮肿或关节积液，以下肢为重，全身困乏无力，咽干口苦，瘰疬不消，纳呆恶心，尿黄赤.大便不爽，舌苔黄腻，脉滑数。乃为素日过食膏粱辛辣，脾为湿困，湿热内生，脾胃蕴热，复感外邪，内外相引，热毒重可生湿，湿邪盛可化热，湿热毒交炽，留滞经络、筋脉、皮肉和骨节。病在脾胃，为实证;日晡潮热、关节肿痛积液及四肢沉重酸胀为辨证要点。4、阴虚内热型【证见】感受风湿热邪，或感受时疫毒邪暑湿，或湿热蕴结日久，以及失治误治均可导致耗伤津液，致阴血不足，邪气阻滞经络关节，日久也致血脉不利，而致低热昼轻夜重，盗汗、口干咽燥，手足心热，面色潮红，瘰疬肿痛，腰痛酸软，关节炽痛，腿足消瘦，筋骨痿软，或有肌肉萎缩，斑疹鲜红，胸痛心悸，小便赤涩，大便干秘，舌红苔少，脉细数。病在肝、脾、肾，为虚证;潮热盗汗、关节炽痛、腰背酸软和筋骨痿软为辨证要点。2019年05月12日4397
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2019年02月11日4388
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叶寰主任医师 北京胸科医院 呼吸与危重症医学科 近来部分患者多次咨询我关于成人斯蒂尔病的概念，现给予大家一个较详细的介绍。成人斯蒂尔病是以发热、皮疹、关节痛／炎为三大临床表现，常有单核-吞噬系统累及(如咽峡炎、淋巴结、肝脾肿大)，以急性时相反应为突出的实验室特征(白细胞、血清铁蛋白增高)的系统性风湿病。从1897年病理学家GeorgeF．Still首先报道，到1971年EricBywaters正式定名本病，至今对该病仍然知之甚少，发病机制还不清楚，诊断目前还是排除性的，主要还是经验性的治疗。 诊断标准：主要参照Cush等标准和日本标准。Fautrel等于2002年提出了一个新的分类标准，将发热≥39℃、关节痛、咽峡炎、一过性皮疹、中性粒细胞≥80％、糖基化铁蛋白≤20％列为主要标准；白细胞≥10×109／L，固定的斑丘疹作为次要标准。认为≥4条主要标准，或3条主要标准＋2条次要标准就可诊断本病，且无须排除其他疾病。 本文由复兴医院感染内科网站（http://ganran.lingdi.net/）提供。2012年08月29日14433
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张华勇主任医师 南京鼓楼医院 风湿免疫科 来源：中华医学会风湿病学分会【概述】斯蒂尔病本是指系统型起病的幼年型慢性关节炎，但相似的疾病也可发生于成年人，称为成人斯蒂尔病（adult onsetstill’s disease AOSD）。本病曾称为“变应性亚败血症”，1987年以后统一称为成人斯蒂尔病。本病病因尚不清楚。临床特征为发热、关节痛和/或关节炎、皮疹、肌痛、咽痛、淋巴结肿大、中性粒细胞增多以及血小板增多，严重者可伴系统损害。由于无特异性的诊断方法和标准，需排除感染、肿瘤以及其他结缔组织病后才考虑其诊断。某些患者即便诊断为成人斯蒂尔病，也需要在治疗中密切随诊，以进一步除外上述疾病的可能。本病男女患病率相近，散布世界各地，无地域差异。好发年龄为16-35岁，高龄发病亦可见到。【临床表现】1、症状和体征（1）发热是本病最常见、最早出现的症状。其他表现如皮疹、关节肌肉症状、外周血白细胞增高等可能在出现发热数周甚至数月后才陆续表现出来。80%以上的患者呈典型的弛张热（remittentfever），通常於傍晚体温骤然升高，达39℃以上，伴或不伴寒战，但未经退热处理次日清晨体温可自行降至正常。通常体温高峰每日一次，每日二次者少见。 （2）皮疹 是本病的另一主要表现，约见于85%以上患者，典型皮疹为橘红色斑疹或斑丘疹，有时皮疹形态多变，可呈荨麻疹样皮疹。皮疹主要分布于躯干、四肢，也可见于面部。本病皮疹的特征是常与发热伴行，常在傍晚开始发热时出现，次日晨热退后皮疹亦消失。另一皮肤异常是由于衣服、被褥皱折、搓抓等机械刺激或热水浴，使得相应部位皮肤呈弥漫红斑并可伴有轻度瘙痒，这一现象即Koebner现象，约见于1/3的患者。（3）关节及肌肉几乎100%患者有关节疼痛，关节炎在90%以上。膝、腕关节最常累及，其次为踝、肩、肘关节，近端指间关节、掌指关节及远端指间关节亦可受累。发病早期受累关节少，以后可增多呈多关节炎。不少患者受累关节的软骨及骨组织可出现侵蚀破坏，故晚期有可能出现关节僵直、畸形。肌肉疼痛常见，约占80%以上。多数患者发热时出现不同程度肌肉酸痛，部分患者出现肌无力及肌酶轻度增高。（4）咽痛多数患者在疾病早期有咽痛，有时存在于整个病程中，发热时咽痛出现或加重，退热后缓解。可有咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生及扁桃体肿大，咽拭子培养阴性，抗菌素治疗无效。（5）其他临床表现可出现周围淋巴结肿大、肝脾大、腹痛（少数似急腹症）、胸膜炎、心包积液、心肌炎、肺炎。较少见的有肾、中枢神经异常、周围神经损害。少数患者可出现急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、缩窄性心包炎、弥漫性血管内凝血（DIC）、严重贫血及坏死性淋巴结病。2、实验室检查（1）血常规在疾病活动期，90%以上患者中性粒细胞增高，80%左右的患者血白细胞计数≥15×109/L。约50%患者血小板计数升高，嗜酸粒细胞无改变。可合并正细胞正色素性贫血。几乎100%患者血沉增快。（2）部分患者肝酶轻度增高。（3）血液细菌培养阴性。（4）类风湿因子和抗核抗体阴性，仅少数人可呈低滴度阳性。血补体水平正常或偏高。（5）血清铁蛋白（serum ferritin SF）本病SF水平增高，且其水平与病情活动呈正相关。因此SF不仅有助于本病诊断，而且对判断病情是否活动及评价治疗效果有一定意义。 （6）滑液和浆膜腔积液白细胞增高，呈炎性改变，其中以中性粒细胞增高为主。3、放射学表现在有关节炎的患者，可有关节周围软组织肿胀和关节骨端骨质疏松。随病情发展，可出现关节软骨破坏，关节间隙狭窄，这种改变最易在腕关节出现。软骨下骨也可破坏，最终可致关节僵直、畸形。【诊断及鉴别诊断】1、诊断要点 如出现下列临床表现及阳性的实验室检查结果，应疑及本病。（1）发热是本病最突出的症状，出现也最早，典型的热型呈弛张热，一般每日1次。（2）皮疹于躯干及四肢多见，也可见于面部，呈橘红色斑疹或斑丘疹，通常与发热伴行，呈一过性。（3）通常有关节痛和/或关节炎，早期呈少关节炎，也可发展为多关节炎。肌痛症状也很常见。 （4）外周血白细胞显著增高，主要为中性粒细胞增高，血培养阴性。（5）血清学检查：多数患者类风湿因子和抗核抗体均阴性。 （6）多种抗菌素治疗无效，而糖皮质激素有效。2、诊断标准本病无特异性诊断方法，国内外曾制定了许多诊断或分类标准，但至今仍未有公认的统一标准。推荐应用较多的美国Cush标准和日本标准。（1）Cush标准必备条件发热≥39℃关节痛或关节炎类风湿因子<1：80抗核抗体<1：100另需具备下列任何两项血白细胞≥15×109/L皮疹胸膜炎或心包炎 肝大或脾大或淋巴结肿大（2）日本初步诊断标准主要条件发热≥39℃并持续一周以上关节痛持续两周以上典型皮疹白血细胞≥15×109/L次要条件咽痛淋巴结和/或脾肿大肝功能异常 类风湿因子和抗核抗体阴性此标准需排除：感染性疾病、恶性肿瘤、其他风湿病。符合5项或更多条件（至少含两项主要条件），可做出诊断。3、鉴别诊断 在诊断成人斯蒂尔病之前应注意排除下列疾病：（1）感染性疾病：病毒感染（乙肝病毒、风疹病毒、微小病毒、可萨奇病毒、EB病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒等），亚急性细菌性心内膜炎，脑膜炎双球菌菌血症，淋球菌菌血症及其它细菌引起的菌血症或败血症，结核病，莱姆病（Lyme病），梅毒和风湿热等。（2）恶性肿瘤：白血病，淋巴瘤等。 （3）结缔组织病：系统性红斑狼疮，原发性干燥综合征，混合性结缔组织病等。 （4）血管炎：结节性多动脉炎，韦格纳肉芽肿，血栓性血小板减少性紫癜，大动脉炎等。（5）其他疾病：血清病，结节病，原发性肉芽肿性肝炎，克罗恩氏病（Crohn氏病）等。【治疗原则及方案】本病尚无根治方法，但如能及早诊断，合理治疗可以控制发作，防止复发，用药方法同类风湿关节炎。 常用的药物有非甾类抗炎药（NSAIDS）、糖皮质激素、改善病情抗风湿药（DMARDS）等。1非甾类抗炎药（NSAIDs）：急性发热炎症期可首先使用NSAIDs，一般需用较大剂量，病情缓解后应继续使用1~3个月，再逐渐减量。定期复查肝肾功能及血常规，注意不良反应。常用的NSAIDs详见类风湿关节炎。成人斯蒂尔病患者约有1/4左右经合理使用NSAIDs可以控制症状，使病情缓解，通常这类患者预后良好。 2糖皮质激素对单用NSAIDs无效，症状控制不好，或减量复发者，或有系统损害、病情较重者应使用糖皮质激素。常用泼尼松0.5~1mg/kg/d。待症状控制、病情稳定1个月以后可逐渐减量，然后以最小有效量维持。病情严重者需用大剂量激素（泼尼松≥1.0mg/kg/d），也可用甲基泼尼松龙冲击治疗，通常剂量500-1000mg/次，缓慢静滴，可连用3天。必要时1-3周后可重复，间隔期和冲击后继续口服泼尼松。长期服用激素者应注意感染、骨质疏松等并发症。及时补充防治骨质疏松的相关药物，如抑制破骨细胞的二磷酸盐、活性维生素D。 3改善病情抗风湿药物（DMARDs） 激素仍不能控制发热或激素减量即复发者；或关节炎表现明显者应尽早加用DMARDs。常用的DMARDs见下表使用DMARDs时，首选甲氨蝶呤（MTX），剂量7.5-15mg/周，病情严重者可适当加大剂量。病情较轻者可用羟基氯喹。对顽固病例选用硫唑嘌呤、环磷酰胺及环孢素。使用环磷酰胺时，有冲击疗法及小剂量用法，两者相比较，冲击疗法副作用小。临床上还可根据病情在使用MTX基础上联合使用其他DMARDs。当转入以关节炎为主要表现的慢性期时，其治疗可参照类风湿关节炎：DMARDs联合用药有MTX+SASP；MTX+HCQ；MTX+青霉胺；MTX+金制剂等。在多种药物治疗难以缓解时也可MTX+CYC。如患者对MTX不能耐受或疗效不佳可改用来氟米特（LEF），在使用LEF基础上还可与其他DMARDs联合。用药过程中，应密切观察所用药物的不良反应，如定期观察血象、血沉、肝肾功能。还可定期观察铁蛋白（SF），如临床症状和体征消失，血象正常、血沉正常，SF降至正常水平，则提示病情缓解。病情缓解后首先要将激素减量，但为继续控制病情防止复发，DMARDs应继续应用较长时间，剂量可酌减。4植物制剂部分植物制剂，如雷公藤多甙、青藤碱、白芍总甙已在多种风湿性疾病治疗中应用。本病慢性期，以关节炎为主要表现时亦可使用（详见类风湿关节炎用药）。【预后】患者病情、病程呈多样性，反映了本病的异质性。少部分患者一次发作缓解后不再发作，有自限倾向。而多数患者缓解后易反复发作。还有慢性持续活动的类型，最终表现为慢性关节炎，出现软骨和骨质破坏，酷似类风湿关节炎。须强调指出的是成人斯蒂尔病是一种排除性疾病，至今仍无特定的统一诊断标准，即使在确诊后，仍要在治疗、随访过程中随时调整药物，以改善预后并经常注意排除感染、肿瘤和其他疾病，从而修订诊断，改变治疗方案。2012年03月21日9060
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张学武主任医师 北京大学人民医院 风湿免疫科 斯蒂尔病本是指系统型起病的幼年型关节炎，但相似的疾病也可发生于成年人，称为成人斯蒂尔病（AOSD）。曾用名“变应性亚败血症” 。 本病病因尚不清楚，临床特征为发热、关节痛和/或关节炎、皮疹、肌痛、咽痛、淋巴结肿大、白细胞总数和中性粒细胞增多以及血小板增多，严重者伴系统损害。由于无特异诊断标准，常常需排除感染、肿瘤和其他结缔组织病后后才考虑其诊断。某些病人即便诊断为成人斯蒂尔病，还需要在治疗中密切随诊，以进一步除外上述疾病的可能。本病男女患病率相近，散布世界各地，无地域差异。好发年龄在16~35岁，高龄发病亦可见到。一、病史采集要点1、现病史（1）详述起病过程：起病缓急，发热时间、波动范围、热型、伴随症状；皮疹形态、分布、持续时间、与发热的关系；有无多关节痛和肌肉疼痛，部位、程度、持续时间及与发热的关系；有无咽痛。已做检查如常规检查、血清学检查、X线等的结果，已用治疗（特别是抗生素及糖皮质激素）及其治疗反应。（2）内脏受累的症状及表现：皮肤巩膜发黄、胸闷、气短、心悸、水肿、腹痛等症状。（3）目前患者的症状及一般情况。2、既往史：出疹前的用药史。3、家族史：直系亲属中有无自身免疫病病史。二、体格检查要点1、皮肤粘膜：皮疹的特点、分布、范围、程度，有无koebner现象等。有无皮肤粘膜苍白、黄染等。2、各系统检查：有无咽部充血、扁桃腺肿大、异常分泌物等。有无肝、脾、淋巴结大。肺受累可闻及啰音。心脏查体可有窦性心动过速等，偶可闻及心包摩擦音。3、四肢关节：有无关节肿胀、压痛、畸形和功能受限，有无肌肉压痛，肌力是否异常，腱反射是否正常对称。感觉是否正常。4、注意寻找感染病灶，如副鼻窦、扁桃体、肝胆及泌尿系统等。三、辅助检查1、化验检查（1）血尿便常规、生化全项、ESR、CRP、嗜酸粒细胞计数、Ig、蛋白电泳、等。在疾病活动期，90%以上患者中性粒细胞增高，80%左右的患者血白细胞计数≥15×109/L。（2）免疫学检测：抗核抗体、抗ENA七项、RF、抗mDNA、ANCA、抗着丝点抗体、冷球蛋白、ASO等。（3）血清铁蛋白（SF）：显著增高，且其水平与病情活动相关。（4）感染相关检查：血（或骨髓）、中段尿及咽拭子培养；抗EBV/CMV/细小病毒抗体，抗支原体/衣原体/军团菌抗体，肥达外斐反应等。2、特殊检查（1）PPD试验。（2）X线片检查：肺及病变关节。（3）B超：肝、胆、胰、脾、双肾及腹腔淋巴结。（4）骨髓涂片检查，包括常规分类及找寄生虫(必要时行骨髓培养)。（5）淋巴结或皮疹活检，关节腔穿刺及关节液培养（必要时）。四、诊断与鉴别诊断要点1、诊断要点 本病无特异性诊断方法，国内外曾制定了许多诊断或分类标准，但至今仍未有公认的统一标准。推荐应用较多的美国Cush标准（见表11-1），日本标准（见表11-2）和美国风湿病学会制订的诊断标准（见表11-3）。表11-1 Cush标准必备条件发热≥39℃关节痛或关节炎类风湿因子<1：80抗核抗体<1：100另需具备下列任何两项血白细胞≥15×109/L皮疹胸膜炎或心包炎肝大或脾大或淋巴结肿大 表11-2 日本初步诊断标准 主要条件发热≥39℃并持续1周以上关节痛持续2周以上典型皮疹 白血细胞≥15×109/L次要条件咽痛淋巴结和/或脾肿大肝功能异常类风湿因子和抗核抗体阴性 此标准需排除：感染性疾病、恶性肿瘤、其他风湿病。符合5项或更多条件（至少含两项主要条件），可做出诊断。 表11-3 美国风湿病学会制订的诊断标准（1987年）主要条件持续性或间断性发热一过性的橙红色皮疹或斑丘疹多/少关节炎白细胞或中性粒细胞增高次要条件咽痛、肝功能异常、淋巴结肿大、脾大及其他器官受累具有上述4项主要条件者可确诊。具有发热和皮疹中2项主要条件，再加上1项以上次要条件可怀疑本病。 必须强调指出的是成人斯蒂尔病是排除性诊断，至今仍无特定的统一诊断标准，即使在确诊后，仍要在治疗、随访过程中随时观察病情变化。2、常见鉴别诊断（1）感染性疾病：病毒感染（乙肝病毒、风疹、微小病毒、可萨奇病毒、EB病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒等）、感染性心内膜炎、脑膜炎球菌菌血症、淋球菌菌血症及其他细菌引起的菌血症或败血症、结核病、莱姆病、梅毒和风湿热等。（2）恶性肿瘤：白血病、淋巴瘤、免疫母细胞淋巴结病。（3）结缔组织病：系统性红斑狼疮、原发干燥综合征、混合性结缔组织病等血管炎类的结节性多动脉炎、韦格内肉芽肿、血栓性血小板减少性紫癜、大动脉炎等。（4）其他疾病：血清病、结节病、原发性肉芽肿性肝炎、克罗恩病，药物过敏。五、治疗计划1、药物治疗（1）非甾类抗炎药（NSAIDs）：急性发热炎症期可首先使用NSAIDs，一般需用较大剂量，病情缓解后应继续使用1~3个月，再逐渐减量。有胃肠疾病的病人应优先选用选择性COX-2抑制剂。（2）肾上腺糖皮质激素：对单用NSAIDs不起效，症状控制不好，或减量复发者，或有系统性损害、病情较重者应使用糖皮质激素。常用泼尼松每日0.5 mg～1mg/kg。待症状控制、病情稳定1个月以后可逐渐减量，以最小有效量维持。对重症者可用甲基泼尼松龙冲击治疗。（3）改善病情抗风湿药物（DMARDs）：用激素后仍不能控制发热或激素减量即复发者；或关节炎表现明显者应尽早加用DMARDs。病情较轻者的慢性系统性病变，如发热、乏力、皮疹、浆膜炎等可用羟氯喹。关节病变明显者首选甲氨蝶呤（MTX），剂量7.5～20mg/周。还可根据病情在MTX基础上联合使用其他DMARDs。如病人对MTX不能耐受可换用来氟米特（LEF），在使用LEF基础上也可与其他DMARDs联合。对较顽固病例可考虑使用环磷酰胺、硫唑嘌呤及环孢素A。当转入慢性期以关节炎为主要表现时，可参照类风湿关节炎DMARDs联合用药。在多种药物治疗难以缓解时也可MTX+CTX。（4）植物制剂：在本病慢性期，以关节炎为主要表现时亦可观察使用，如雷公藤多苷30 mg～60mg/日；青藤碱20 mg～80mg，3次/日；白药总苷600 mg 2～3次/日。（5）其他药物 抗肿瘤坏死因子-国外已有应用。静脉注射丙种球蛋白尚有争议。2、手术治疗 以关节炎为主要表现的成人斯蒂尔病患者应定期对受累关节拍摄X照片，如有关节侵蚀破坏或畸形者，应参照类风湿关节炎的手术治疗，行关节成形术、软组织分解或修复术及关节融合术，但术后仍需药物治疗。六、预后估计 患者病情、病程呈多样性。少部分患者一次发作缓解后不再发作，多数患者缓解后易反复发作。40％-50％患者有自限倾向，也有慢性持续活动的类型，无皮疹、HLA-B35阳性者病情较轻。20％发生慢性关节炎，出现软骨和骨质破坏。死亡原因多种多样，主要由于继发感染、糖皮质激素不良反应、肝功能衰竭等多脏器损害。幼年有Still病、持续RF、ANA阳性、HLA-DR6阳性提示预后较差。2011年11月30日11866
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胡敢副主任医师 重医附二院 皮肤科 变应性亚败血症又叫成人斯蒂尔病，本病是一种病因未明的以长期间歇性发热、一过性多形性皮疹、关节炎或关节痛、咽痛为主要临床表现，并伴有周围血白细胞总数及粒细胞增高和肝功能受损等系统受累的临床综合征，自Wissler（1943）首先报告后，Fanconi（1946）相继描述，因其临床酷似败血症或感染引志的变态反应，故称之为“变应性亚败血症”。基本概述1995年以来的文献报告已有500例，未报告的病例更多，所以是较常见的疾病。该命名早已相继为国际及国内所废用，统一称为成人Still病，或更确切地称为成人起病Still病（Adult onset Still's disease，AOSD）。以儿童为多见，从国内的报告来看，在成人中也不少见。 现有观点认为本证是一种介于风湿热与幼年型类风湿性关节炎之间的变应性疾病，与幼年型类风湿性关节炎的急性全身型（Still病）极相似。也有认为可能是类风关的一个临床阶段或是其一种临床变异型。但经长期观察，大多患者不遗留关节强直、畸形等后遗症。其临床特点：起病急骤，主要有长期持续或间歇性发热；反复出现一过性皮疹；游走性关节痛疼及淋巴节肿大，肝脾肿大；周围血白细胞明显增高，核左移，血沉增快，血培养阴性；抗生素治疗无效，皮质类固醇激素能使症状缓解，但减量或停用激素时症状常可复发。病因和发病机制尚不肯定。根据从许多患者的齿槽中培养出溶血性链球菌，某些患者的发病与预防接种，花粉，尘埃或食物过敏有关，临床上多侵犯关节和浆膜组织，呈急性炎症上过程，具有全身受累的表现及免疫异常，抗生素无效而肾上皮质激素有效，故认为是一种感染性变态反应。感染在急性期起一定作用，变态反应则在整个病程中起作用。病理 皮损活组织检查显示真皮胶原纤维水肿，毛细血管周围中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。关节滑膜肥厚水肿、细胞增殖、血管增生、内皮细胞肿胀、淋巴细胞和浆细胞浸润，纤维蛋白沉积。浅表淋巴结示非特异慢性炎症。流行病学 发病年龄14－83岁，16－35岁青壮年多发，男女基本相等。病程2个月－14年。发病率：法国：0.16／10万，日本：0.22／10万，0.34／10万。患病率：日本男女分别为：日本：0.73／10万，1.47／10万。过敏史占23％。临床表现 （一）发热：见于98％-100％的患者，是最常见、最早见的症状，以弛张热多见，多在39～40℃以上，一日内体温波动在2℃以上，偶见高热稽留数日。约半数热前畏寒，可持续数天至数年，反复发作，抗菌素无效，激素或非甾体抗炎药有效。发热持续1～2周后自行消退，热退后犹如常人，间歇1周至数周后复发。无明显毒血症症状。 （二）皮疹：整个病程中几乎所有患者会出现皮疹，常随发热出现，皮疹可“忽隐忽现”短暂存在呈一过性，随热退而消散。多昼隐夜现，有koebner现象，消退后不留痕迹，少数遗有色素沉着。皮疹的显现常为发热的先兆。发热和皮疹是本症最为突出的临床表现。皮疹的特点为反复发作性，多形性及多变性，皮疹的形态以散在的点状和小片红斑、斑丘疹为多见，可呈猩红热样、麻疹样、荨麻疹样、多形红斑、结节红斑等多种表现。消退后常不留痕迹或有轻微色素沉着。 （三）关节和肌肉症状：多较隐匿、发展缓慢，尤其在儿童患者中易被忽视。经累及大关节为主，如膝、肘、腕、踝、髋关节等，也可侵犯指、趾、颈椎等关节。表现为关节压痛、疼痛，肿胀较少。一般无明显骨质损害。发热时多伴肌肉酸痛，多无肌酶升高。这些症状在发热时发作或加剧，持续数天到数周后自行缓解，多数恢复正常，个别病例可遗留关节变形。 （四）咽痛：见于50％的患者，发热时伴咽痛者占64％、多在早期出现，做咽拭子培养阴性，抗菌素无效。 （五）淋巴结肿大：半数以上有全身淋巴结肿大，活检多为反应性增生。以儿童病例为常见。多见于颈部、腋下和腹股沟处，境界清楚无压痛。累及肠系膜淋巴结时，可致急性腹痛，易误诊为急腹症，肿大淋巴结在热退时可随之缩小。 （六）肝脾大：肝大见于33％-39％的患者，脾大见于50％-95％的患者，3/4患者有肝功异常。肝脾肿大时质软无压痛，热退后可缩小。 （七）其他临床表现：心脏病变中以心包炎为常见，且多伴胸膜炎（多浆膜腔炎），偶可合并心肌炎。反复发作者，少数病人可发生内脏淀粉样变，累及肾脏则出现蛋白尿和水肿，严重者出现在肾病综合征，乃至尿毒症。神经系统累及可出现在脑膜刺激症状及脑病的表现，如头痛、呕吐、抽搐、脑脊液压力增高及脑电图改变。5岁以下幼儿长期发病者可致生长发育障碍。辅助检查 1、血常规和骨髓检查：急性发作或发热时，患者白细胞总数均增高：一般（10～20）×109/L、最高达50×109/L。分类中性粒细胞增多、核左移。久病者可出现轻到中度贫血：90％-100％ 多为低色素性贫血。 50％血小板增高。骨髓检查显示粒细胞增生，胞浆有毒性颗粒及空泡，提示感染性骨髓象，易被报告为感染性骨髓像。骨髓培养阴性。高热时要有蛋白尿出现，热退后可消失，持续不消者应考虑肾累及可能。 2、血清铁蛋白升高：与疾病活动正相关，见于80％以上，可作为本病的参考点，其敏感性特异性分别为74.8％和83.2％。 3、血沉明显增快、CRP升高，即使在不发热期或间歇期亦然。 4、各项血清及免疫学检查均无特异性。病变活动期者IgG可增高，血清C反应蛋白及粘蛋白的增高常作为活动指标。 5、滑液呈炎性改变。 6、血培养阴性。 7、类风湿因子多为阴性，少数可为弱阳性。 8、肝功能检查多有不同程度的异常。诊断标准 现无明显特异性诊断指标，为排除性诊断，实验室做PET检查，血沉指标等可辅助诊断，骨髓象有时可正常。高热、类特异性皮疹、关节痛和白细胞增高，4条中符合3条，并排除其他原因如感染、肿瘤等原因引起发热后才能诊断成人斯蒂尔病。 主要条件：1、发热≥39℃，并持续一周以上；2、关节痛持续2周以上；3、典型皮疹；4、白细胞增高≥10×109/L，包括中性粒细胞≥0.80 次要条件：咽痛；淋巴结肿大和/或脾肿大；肝功能异常；类风湿因子和抗核抗体阴性； 排除： 感染性疾病（尤其是败血症和传染性单核细胞增多症）； 恶性肿瘤（尤其是恶性淋巴瘤，白血病）； 风湿病（尤其是多动脉炎，伴有关节外征象的风湿性血管炎）。 具有以上主要和次要条件的5项或5项以上标准，其中应有至少2项主要标准，并排除上述所列疾病者，可确立诊断。Cush标准 必备条件 发热≥39℃； 关节痛或关节炎； 类风湿因子＜1：80； 核抗体＜1：100。 另备下列任何两项： 血白细胞≥15×109/L； 皮疹； 胸膜炎或心包炎； 肝大或脾大或淋巴结肿大。 Calabro标准： 无其他原因的高峰热（39℃或更高），每日1-2个高峰； 关节炎或关节痛或肌痛； 抗核抗体和类风湿因子阴性； 本条中至少具有以下2项：类风湿皮疹，全身性淋巴结病，肝肿大，脾肿大，一种心肺表现（胸膜炎、肺炎、心包炎、心肌炎）及中性粒细胞增高排除其他原因的高热、皮疹、关节炎或关节痛。 中医治疗情况可以参看参考资料。其他相关 本病是一种较少见的综合症，以儿童为多见。其临床特点：起病急骤，主要有长期持续或间歇性发热；反复出现一过性皮疹；游走性关节痛疼及淋巴节肿大，肝脾肿大；周围血白细胞明显增高，核左移，血沉增快，血培养阴性；抗生素治疗无效，皮质类固醇激素能使症状缓解，但减量或停用激素时症状常可复发。 现代医学对本病病因尚未完全阐明，多数患者发病前有感染史，尤其是链球菌和葡萄球菌感染，由于血培养阴性，故一些学者认为与感染性变态反应有关。本病诊断主要依据临床特点，由于本病尚无特异性诊断方法，只有排除其它疾病后才能肯定诊断。本病常应与败血症、风湿热、淋巴瘤、系统性红斑狼疮、皮肌炎、类风湿性关节炎，少年类风湿关节炎等疾病相鉴别。现代医学对本病主要采用类固醇抗炎药及非类固醇抗炎药治疗，近年来也有人应用细胞毒药物治疗，但效果却不尽人意。治疗 本病尚无根治方法，但如能及早诊断，合理治疗可以控制发作，防止复发，用药方法同类风湿关节炎。 常用的药物有非甾类抗炎药（NSAIDS）、糖皮质激素、改善病情抗风湿药（DMARDS）等。 1.非甾类抗炎药（NSAIDs）： 急性发热炎症期可首先使用NSAIDs，一般需用较大剂量，病情缓解后应继续使用1~3个月，再逐渐减量。定期复查肝肾功能及血常规，注意不良反应。常用的NSAIDs详见类风湿关节炎。 成人斯蒂尔病患者约有1/4左右经合理使用NSAIDs可以控制症状，使病情缓解，通常这类患者预后良好。 2.糖皮质激素 对单用NSAIDs无效，症状控制不好，或减量复发者，或有系统损害、病情较重者应使用糖皮质激素。常用泼尼松0.5~1mg/kg/d。待症状控制、病情稳定1个月以后可逐渐减量，然后以最小有效量维持。病情严重者需用大剂量激素（泼尼松≥1.0mg/kg/d），也可用甲基泼尼松龙冲击治疗，通常剂量500-1000mg/次，缓慢静滴，可连用3天。必要时1-3周后可重复，间隔期和冲击后继续口服泼尼松。长期服用激素者应注意感染、骨质疏松等并发症。及时补充防治骨质疏松的相关药物，如抑制破骨细胞的二磷酸盐、活性维生素D。 3.改善病情抗风湿药物（DMARDs） 激素仍不能控制发热或激素减量即复发者；或关节炎表现明显者应尽早加用DMARDs。2011年10月25日22597
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