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吴蓉主任医师 上海市第一人民医院（北部） 超声医学科 胆道蛔虫病是肠道蛔虫病中最严重的一种并发症，多见于6～8岁学龄儿童、农民和晚期孕妇，是由于各种原因引起的肠道蛔虫运动较于活跃后钻入胆道而出现的急性上腹痛或胆道感染。发作时病人疼痛难以忍受，大哭大叫，十分痛苦。若治疗措施跟不上，晚期病人可出现不同程度的脱水和酸中毒，甚至危及生命。病因蛔虫成虫寄生于小肠中下段，当人体全身及消化道功能紊乱，如高热、腹泻、饥饿、胃酸度降低、饮食不节、驱虫不当、手术刺激等，均可激惹虫体异常活动，上窜胆道。加之蛔虫有喜碱厌酸、有钻孔习性，在胆管炎、胆囊结石及括约肌松弛等情况下更易引起成虫钻胆。临床表现1.腹痛蛔虫钻入胆道后刺激胆总管的壶腹部括约肌，使之产生痉挛性收缩，因此患者出现剑突下突发性剧烈绞痛、疼痛持续时间不等，而疼痛过后可如常人。患者腹痛的程度和体征不相符，常常腹痛剧烈，但体征轻微。发病初期腹部喜按，但随着胆道炎症的发生而出现拒按。2.恶心、呕吐呕吐物多为胃内容物，可含胆汁，也有可能吐出蛔虫。据报道呕吐出的蛔虫可多达数十条甚至上百条之多，小儿由于咽喉反射敏感性较差，可从鼻腔中爬出蛔虫。3.寒战、发热胆道蛔虫患者的体温多在正常范围之内，当合并感染时，患者可出现畏寒、发热，但体温的上升与腹痛的程度不成比例。蛔虫钻入胆道引起胆管炎，除非虫体退出胆道，炎症缓解，体温多不会自退。4.黄疸单纯的胆道蛔虫因虫体表面光滑，不易形成完全性胆道梗阻。但蛔虫钻入胆道后，若蛔虫的数量多、蛔虫死在胆道内，或反复发作的胆道蛔虫引起胆管炎时，可引起胆道梗阻，在梗阻后24～48小时可出现黄疸。患者还可出现肝大。超声表现1.肝外胆管，特别为胆总管扩张明显，这是胆道蛔虫病的明显声像特征。2.扩张的胆管内有数毫米宽的“双线”状长条形的平行强回声带，又称“通心粉征”，形态自然，边缘光滑，前端圆钝，光带中间可见暗区，是蛔虫的假体腔。3.超声探测到虫体在胆管内移动是具有诊断意义的特异性表现。4.肝内胆道蛔虫，可见肝内胆管明显扩张，可见平行条状强回声带，活虫可见蠕动。5.胆囊内蛔虫，可见弯曲状条状平行强回声带。治疗预防治疗本病的治疗原则是解痉、镇痛、利胆、驱虫、控制感染和纠正水、电解质失调。除非出现严重的并发症，大多数患者可采用非手术治疗。预防1.养成良好的卫生习惯，饭前便后洗手。胆道蛔虫症来源于肠道有蛔虫的病人，而肠蛔虫病是一种传染病，传染源是蛔虫病人或带虫者，感染性虫卵通过口腔吞入肠道而成为带虫者。所以只有把好传染源，切断传播途径才能彻底根除肠道蛔虫的发生。2.肠道有蛔虫的病人，在进行驱虫治疗时，用药剂量要足，以彻底杀死，否则因蛔虫轻度中毒而运动活跃，到处乱窜，极有可能钻入胆道而发生胆道蛔虫症。文章 |李芳排版 | 曹鑫审核 | 陈惠莉2021年06月02日
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2019年09月14日6167
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陈晨主任医师 湖南省人民医院 肝胆胰脾外科 湖南54岁男子肝内取出251克结石 罪魁祸首竟是儿时未驱干净的蛔虫 湖南省人民医院 08-06 18:09 近日，湖南常宁男子齐忠良的肝内取出半斤结石，而罪魁祸首竟是蛔虫！据悉，54岁的齐忠良曾在七八岁时就患过胆道蛔虫，不仅呕出死的蛔虫，吃了驱虫药后还拉出大量活的蛔虫。 由于胆结石，齐忠良在8年前做了开腹手术切除胆囊；6年前又做了腹腔镜胆道探查手术。2018年7月初，齐忠良出现发热和右上腹、肩背部疼痛，输液后有所缓解，半个月后复发，在当地医院做B超发现“肝内胆管结石”。由于病情较重，于7月19日转往长沙，住进湖南省人民医院胆道外二科病房。 入院完善相关检查后，齐忠良被诊断为“肝胆管结石、胆道梗阻、胆源性肝硬化、右后叶胆管狭窄”。 从CT片上可以看到，他的整个肝脏布满结石，最大的石头直径有50mm；同时左肝肥大、右肝萎缩，肝内胆管极度扩张——原本直径只有5～6mm的胆管，最粗直径竟然达到30mm。不仅如此，齐忠良的胆管先天变异——右肝管缺如，右后叶胆管开口在左肝管上。如果不及时手术，病情进一步发展，将导致胆道休克、肝昏迷、肝衰竭，危及生命。 在反复讨论病情、制订周密的手术方案后，7月24日，胆道外二科陈晨副主任医师为患者施行手术。由于患者曾经做过手术，腹腔内粘连严重；经历过胆囊次全切手术，导致胆囊分离困难；右肝管狭窄，常规途径（肝圆韧带途径、胆囊床途径）无法进入肝脏。 在此情况下，手术团队只得另辟蹊径，采用胆管高位切开、肝门胆管成形、盆式内引流术，结合硬质胆道内镜钬激光碎石，解除肝门部胆管的狭窄，重建新的胆管流出通道，充分取出结石。经过近10个小时的手术，最终取出251g结石，创下近年医院肝胆管结石手术重量之最。 “过去，我国农村生产、生活条件较差，胆道蛔虫发病率很高”，陈晨教授介绍，导致齐忠良肝胆管结石的罪魁祸首就是“胆道蛔虫病”。此病在上世纪六七十年代多发，与当时的农村生活条件和卫生习惯较差有着密不可分的关系，因此被称为“穷病”。 蛔虫成虫通常寄生于人体的小肠中下段，因其喜欢昏暗、偏碱性的环境，尤其喜欢钻孔，所以在人体内游走。尤其在受到驱虫药或其他方式的激惹后，蛔虫会极力上钻，进入胆总管。时间久了，经过医学治疗，蛔虫被杀死，但蛔虫尸体的碎片、角皮、虫卵等逐渐堆积，最终在肝胆管内形成结石。 陈晨教授提醒，不明原因的上腹疼痛要及时就医；在儿童期进行驱虫时，应遵循医嘱用药，因为有些药物在驱虫时，可能会在未杀死蛔虫的情况下激惹蛔虫，致使它们上钻游离，进入胆道，从而引发其他疾病。 陈晨副主任医师2018年08月07日1730
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李广阔主任医师 成都市第二人民医院 普外科 一、概述 胆道蛔虫症是肠道蛔虫病的一种最严重并发症。多见于6～8岁学龄儿童、农民和晚期孕妇。它是由各种原因引起的肠道蛔虫运动活跃，并钻入胆道而出现的急性上腹痛或胆道感染。发作时病人疼痛难以忍受，大哭大叫，十分痛苦。若治疗措施跟不上，晚期病人可出现不同程度的脱水和酸中毒，甚至危及生命。二、病因病理 蛔虫成虫寄生于小肠中下段，当人体全身及消化道功能紊乱，如高热、腹泻、饥饿、胃酸度降低、饮食不节、驱虫不当、手术刺激等，均可激惹虫体异常活动，上窜胆道；加之蛔虫有喜碱厌酸、有钻孔习性，在胆管炎、结石及括约肌松弛等更易引起成虫钻胆。窜入胆道者80％在胆管内，可为1～100余条。蛔虫进入胆道后，其机械刺激，引起括约肌强烈痉挛收缩，出现胆绞痛，尤其部分钻入者，刺激症状更频发，在其完全进入胆道或自行退出，症状可缓解或消失。进入胆道的蛔虫大多数死在胆道内，其尸体碎片、角皮、虫卵将成为以后结石的核心。蛔虫钻入胆道所引起的胆管阻塞是不完全的，故甚少发生黄疸，主要是蛔虫带入的细菌导致胆管炎症，且可引起急性重症胆管炎、肝脓肿、膈下脓肿、胆汁性腹膜炎、急性胰腺炎、胆道出血、中毒性休克，以至死亡。三、临床表现 多有不当驱蛔虫史或有全身及消化道紊乱史，曾有便、吐蛔虫史。本病初发时剧烈腹痛与体征不成比例，出现并发症时则症状体征复杂，应仔细分析。㈠症状 1．腹痛常为突然发作的剑突下钻顶样剧烈绞痛，病人面色苍白、坐卧不宁、大汗淋漓、弯腰捧腹、哭喊不止、十分痛苦；腹部绞痛时可向右肩背部放射，但也可突然缓解。腹痛多为阵发性、间歇发作，持续时间长短不一，疼痛过后，可如常人安静或戏耍，或精神萎糜。这种症状是胆道蛔虫病的特点，有助诊断。绞痛常因虫体嵌顿于括约肌处或多数成虫络绎不绝进入胆道所致，甚至绞痛频频发作、难以缓解。当括约肌疲劳、松弛、蛔虫全部进入胆道或退出胆道，暂时静止时，症状可暂时缓解。出现胆道感染时，则腹痛持续。当合并肝脓肿时，可有肝区、腰背部胀痛。合并急性胰腺炎时，腹痛可扩展到上腹中部、左上腹及腰背部。若蛔虫致胆道穿孔，可出现全腹持续剧烈腹痛及腹膜刺激征。当蛔虫引起胆道出血时，可有上腹爆炸性疼痛、轻度黄疸和上消化道大出血三联征。胆道感染严重时，可出现败血症等。 2．恶心呕吐常有发生，多在绞痛时，相伴发生，吐出物中可含胆汁或黄染蛔虫。有的为“干呕”，病人不能正常进食。 3．全身症状早期无明显发冷发热，当并发急性化脓性胆管炎、胆囊炎时可有发冷、发热和黄疸。如并发肝脓肿、膈下感染、败血症等，则出现寒战、高热，甚至中毒性休克等。㈡体征 早期虽然上腹绞痛，但腹软或仅上腹深在轻微压痛，无肌紧张，与其他急腹症显著不同。晚期如出现肝、胆化脓性感染、腹膜炎，可有腹膜刺激征：腹部压痛、反跳痛和肌紧张。或可触及肿大而有压痛的肝脏、胆囊等。由于胆道蛔虫堵塞或胆石并存，或肝脏中毒性损害，可有不同程度的黄疸。㈢化验检查 早期白细胞及中性白细胞计数正常或轻度升高，当出现合并症时则显著增高，嗜酸白细胞多增高。呕吐物、十二指肠引流液、胆汁或粪便中可查见蛔虫虫卵。合并胰腺炎时，血、尿液粉酶可升高。败血症时，血培养可为阳性。后期可有肝功损害和继发性贫血。四、鉴别诊断 根据有不良驱虫等病史，和上腹阵发性绞痛而检查仅有上腹偏右轻微压痛、并无肌紧张的“症征不符”的特点，结合呕吐物中有黄染或有环形压痕的蛔虫，多可作出诊断。对可疑、不典型病例，可作如下检查：①十二指肠引流液镜检查有无虫卵；②钡餐检查可能见到十二指肠内蛔虫阴影，且此透明影指向十二指肠乳头处；静脉胆道造影，可发现胆管内有虫体条状影；③B型超声波可见胆道内典型的蛔虫声像图等。均可确诊。如有并发症，则应与胆囊炎胆石症、急性腹腺炎、胃十二指肠溃疡病急性穿孔、肠蛔虫病、泌尿系结石、肠痉挛等鉴别，对上述诸病之鉴别，只要仔细询问胆道蛔虫病早期的“症征不符”的特点和绞痛忽起忽止，止后若无其事的特征，虽因并发症的出现而掩盖，也是能够作出正确诊断的。五、治疗 采用中西医结合非手术疗法多可治愈，仅少数伴有严重并发症者需手术治疗。㈠中西医结合治疗 1．解痉止痛针刺：鸠尾、上脘、足三里、太冲、肝俞、内关等穴，宜配合应用。亦可用耳针肝胆、交感、神门、肾上腺等穴，或埋针，或施电兴奋，均有良好效果。常用药物有：阿托品、654－2等一次性肌注或静脉注射，可解除平滑肌痉挛所引起的绞痛。绞痛剧烈，在诊断明确时可配合应用杜冷丁、异丙嗪、苯巴比妥等。2．驱虫排虫乌梅丸（汤）和胆道驱蛔汤加减等作驱虫治疗有较好效果。主药乌梅的作用是使胆汁偏酸、增加胆汁分泌量、对虫体有麻痹和抑制作用，使Oddi括约肌松弛。沿用至今，收效良好。也有用阿斯匹林0.5，3次/日和食醋100～150ml，加温水服，等等。均可制蛔。排虫可用胆道排虫汤，效果较满意。此外，还可用33％～50％硫酸镁10ml，3次／日。症状消退后，仍须坚持利胆排虫1～2周，同时用甲苯咪唑200mg顿服、或驱蛔灵、氧气驱净肠道蛔虫，直至粪便虫卵转阴。 3．消炎利胆病初可暂不用抗生素，如并发胆道感染则使用抗生素。胆道排虫汤也可抗炎，感染重时可加用清热解毒药。同时给予去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片等。 4．维持营养、水电解质和酸碱平衡：对胆道感染者，全身中毒症状严重，或腹痛、呕吐频繁或出现并发症者，应予以禁食、输液、给予维生素，并根据血化学补充有关电解质和维持酸碱平衡的药物。必要时给予氨基酸、输血、血浆等。 5．经纤维十二指肠镜，置于圈套器将蛔虫体套住后取出，对嵌顿在十二指肠乳头或钻入胆总管内的蛔虫均可取出。㈡手术治疗 手术指征：①本病合并急性化脓性胆管炎、胆囊炎，非手术治疗中病情恶化者；②本病合并肝脓肿、胆道出血、腹膜炎、败血症、中毒性休克者；③合并有急性胰腺炎或胆道蛔虫与结石并存者；④非手术治疗5～7天不能缓解并有病情恶化者。基本手术方式为胆总管探查、取净肝内外胆管中蛔虫或结石、引流胆管，以减轻中毒症状。胆囊一般勿需切除，除非病变严重，或为蛔虫侵入者，应切除胆囊。情况不允许者应行胆囊造瘘。对所出现的有关并发症均应作相应处理。六、并发症 1．胆道细菌性感染 胆道蛔虫病患者如果腹痛等症状不缓解，则提示有并发胆道细菌性感染； 2．化脓性胆管炎与蛔虫性肝脓肿 蛔虫全部钻入肝外或肝内胆管后可引起化脓性胆管炎与蛔虫性肝脓肿，患者出现发热、局部腹膜刺激征，肝脏进行性肿大与压痛,白细胞显著增多等； 3．胆道出血 个别病例并发胆道大量出血，出现便血或兼有呕血等症状； 4．胆道穿孔； 5．中毒性休克、败血症等。七、预后及预防 1．养成良好的卫生习惯，饭前便后洗手。胆道蛔虫症来源于肠道有蛔虫的病人，而肠蛔虫病是一种传染病，传染源是蛔虫病人或带虫者，感染性虫卵通过口腔吞入肠道而成为带虫者。所以只有把好传染源，切断传播途径才能彻底根除肠道蛔虫的发生。 2．肠道有蛔虫的病人，在进行驱虫治疗时，用药剂量要足，以彻底杀死，否则因蛔虫轻度中毒而运动活跃，到处乱窜，极有可能钻入胆道而发生胆道蛔虫症。【微创化治疗经典案例】 我院对胆道蛔虫均采取早期B超诊断，随后进行十二指肠镜下的取蛔虫，成功率达95％以上。图1展示的是镜下操作的基本过程。图1.①松弛的乳头；②球囊拖出蛔虫；③露出乳头的蛔虫；④圈套器套住的蛔虫；⑤经十二指肠镜取出的蛔虫成虫（近30cm）。全文亦可参见http://www.mini-surgery.com/minisurgery/news_view.asp?newsid=208更多专业性知识可登陆http://www.mini-surgery.com/minisurgery/default.asp2010年04月04日5580
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