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李铮主任医师 上海市第一人民医院（北部） 男科 每次一提到“肿瘤”，很多年轻人会觉得这都是老年朋友才会出现的疾病，往往都会不在意，但是近几年，肿瘤年轻化的趋势越来越凸显，就比如，我们今天要了解的“睾丸肿瘤”，什么是睾丸肿瘤？睾丸肿瘤就是睾丸癌吗？ 一、什么是睾丸肿瘤？睾丸肿瘤就是发生于睾丸组织的新生物的统称。睾丸肿瘤≠睾丸癌，并不是所有的睾丸肿瘤都是恶性肿瘤。根据肿瘤的组成细胞来源，可将睾丸肿瘤分为生殖细胞肿瘤和非生殖细胞肿瘤，其中95%的是恶性肿瘤，但仍有少部分是良性肿瘤，如表皮样囊肿、良性间皮瘤等，此外畸胎瘤、卵黄囊瘤是“偏良性肿瘤”。二、睾丸肿瘤容易在哪一年龄段高发？目前的发病率是怎样的？睾丸肿瘤可累及各年龄段男性，最常见于20~40岁，确诊时患者的平均年龄为33岁。是20~40岁男性最常见的实体恶性肿瘤；在15~19岁青少年男性中，是第二常见的癌症（仅次于白血病）；在71岁以上男性睾丸肿瘤以淋巴瘤和转移瘤为主。目前发病率大约为5/100,000，且在全球呈增长趋势。三、睾丸肿瘤早期有哪些迹象？多数患者早期无明显症状，早期表现最常见的是无痛性肿块，少部分患者可感觉到阴囊不适、阴囊下坠感、阴囊疼痛等非特异性表现。四、睾丸肿瘤的临床表现和症状有哪些？最常见的临床表现是无痛性睾丸肿块，这类患者多为偶然间发现睾丸肿块，或在行阴囊彩超时偶然发现，或因不育就诊查体时发现。此外，部分患者可表现为阴囊不适、下坠感、疼痛等症状，这可能与恶性肿瘤快速生长引起肿瘤内部缺血坏死、局部压迫等相关。约2%的患者有男性乳腺发育的表现，这多见于Leydig细胞瘤患者。五、睾丸肿瘤和一些睾丸疾病有怎样的不同？（区别于炎性结节、囊肿等）炎性结节：通常由感染所致，常引起阴囊疼痛，表现为逐渐发作，伴或不伴有阴囊肿胀，查体时可见阴囊肿胀和附睾压痛，抬高阴囊可缓解症状；可伴有寒战、发热、尿路感染症状。鞘膜积液：表现为阴囊肿胀，通常无痛，可通过阴囊透光试验、阴囊B超诊断。六、睾丸肿瘤的危害有哪些？近年来睾丸恶性肿瘤的治愈率显著提高，进展期恶性肿瘤经过治疗也能取得较好的预后，仅少数患者因进展期睾丸肿瘤危及生命。目前睾丸肿瘤的主要危害是治疗过程中，生育力的丧失，及切除睾丸后性腺功能减退。引起心理上的创伤。七、睾丸肿瘤患者一般会进行怎样的治疗？术前超声检查（包括超声造影）、肿瘤标记物检验、术中睾丸肿瘤快速冰冻病理等有助于肿瘤良恶性的判断。对于良性肿瘤，可行保留睾丸的肿瘤切除术。对于睾丸恶性肿瘤，经腹股沟根治性睾丸切除术是目前主要的治疗方案。但对于有生育需求的男性患者，若为孤立性睾丸肿瘤、对侧睾丸无功能或双侧睾丸肿瘤，经过充分知情同意后可行显微镜下保留睾丸的睾丸肿瘤切除手术。术前精液精子冻存、术中进行睾丸取精子冻存或睾丸组织冻存是生育力保存的重要措施。术后辅助化疗、放疗是预防复发或进展的重要举措，可提高术后生存率。八、对于睾丸肿瘤，市民朋友有没有办法在家自查？市民朋友在家里可以进行睾丸自检，可在热水浴或淋浴后进行。①将阴茎拉离身体，观察双侧睾丸是否有肿块或肿胀；②用拇指和食指轻轻滚动检查整个睾丸，感觉是否有肿块、肿胀、不适；③检查双侧腹股沟区域，触诊是否有压痛、肿块（肿大的淋巴结）。若发现有肿块（质硬）、肿胀或疼痛，或其他的睾丸改变，应及时就诊。2021年04月28日1605
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叶云林副主任医师 中山大学肿瘤防治中心 泌尿外科 睾丸肿瘤是2岁以前儿童和中青年最常见的实体瘤，但发病率并不是很高（0.1-1/10万）。因其少见，很多医疗中心的认识还不全面，诊治常规也不统一，同时存在不规范的风险，譬如：睾丸癌的误诊（当做睾丸附睾炎抗感染治疗）、经阴囊切除、活检、穿刺（导致后续治疗效果变差），以及后续的辅助治疗后随访追踪。一、诊断儿童和中青年是睾丸肿瘤的高发人群，儿童尚在父母的悉心照顾下，出现睾丸肿大，大多能及时就医，发现时大多是早期，肿瘤也还比较小，有不少是良性肿瘤；青少年因为害羞，不少是肿瘤异常肿大，被家人发现后才来就医的---有的甚至是出现转移症状咯血、腹痛才来就医；当然也有一些被当做睾丸附睾炎治疗，推迟手术时间1-2周，这个对治疗效果一般影响不大。所以，一旦出现睾丸肿物，做个简单的阴囊彩超是必须的，能够有效的鉴别肿瘤和炎症，确定肿瘤的位置和大小，对良恶性的判断也十分重要。另外，睾丸癌相关的肿瘤标志物也是必须检查，有助于肿瘤的诊断和追踪随访；一旦确定是恶性肿瘤，胸腹部CT或MR可以进一步评估是否存在转移的病灶。二、治疗根据术前检查的评估，大致分为良性肿瘤，可疑良性肿瘤，恶性肿瘤。良性肿瘤：经腹股沟切口，睾丸肿瘤剜除术，保留正常睾丸，术中快速冰冻病理检查再次确认，结束手术，待术后石蜡病理切片最终确认。可疑良性肿瘤：经腹股沟切口，睾丸肿瘤切除术（周围有正常睾丸组织包裹），保留正常睾丸，术中快速冰冻病理检查再次确认（良性则保留睾丸；可疑恶性则切除睾丸，行根治术），结束手术，待术后石蜡病理切片最终确认。恶性肿瘤：经腹股沟的睾丸癌根治术，鞘膜外完整切除睾丸及精索，直达内环口。根据术后石蜡病理结果和影像学检查（CT/MR），确定分类、分期、分级以及其他危险因素，制定进一步治疗方案（腹膜后淋巴结清扫、放疗、化疗、观察）。三、随访良性肿瘤：主要随访是否存在术后睾丸萎缩的问题，良性肿瘤复发的机会极少。睾丸癌：根据病理类型、分期等不同，治疗不一样，但均需长期随访，可以尽早发现肿瘤的复发转移。值得一提的是：睾丸癌即使复发、转移，综合治疗的效果依然非常好，90%可以治愈，希望大家（尤其是患儿家属）不要轻易放弃，化疗的副作用远没有大家想象的那么恐怖。横纹肌肉瘤：比较常见的间叶来源的恶性睾丸肿瘤，发病率更低，恶性度较高，需要比较复杂的综合治疗，密切随访。2021年12月31日2127
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杜跃军主治医师 南方医科大学南方医院 泌尿外科 本篇酝酿行文之际，欣见中国泌尿外科和男科疾病诊疗指南2019版发布，时隔6年，继2014版之后我们自己的指南终于进行了再次更新。因此，在今后的一段时间终于可以不再依赖欧美指南，而是以这本更为贴近中国国情的指南为蓝本，结合最新的欧美指南对泌尿系统的相关疾病进行一些通俗化的解读了。 尽管被兴奋剂丑闻黯淡了光彩，出生于1971年的阿姆斯特朗始终是自行车运动史上难以抹去的一段传奇。而这段传奇中最为浓墨重彩的一段，无疑是他在现代医疗技术的帮助下战胜了致命的转移性睾丸癌，重返赛场并勇夺自行车运动巅峰赛事环法七冠王的故事。阿姆斯特朗在1996年10月参加世界顶级公路赛时被诊断出患了睾丸癌，并且癌细胞已扩散到了肺部和大脑，甚至连医生也对其病情不甚乐观。但在切除病变一侧的睾丸后，经过十二个星期的化疗和一年多的停赛休养，阿姆斯特朗于1998年2月重返赛场，并在1999年到2005年间创造了七连冠的“环法疯狂”。并且还在1998年喜结良缘，与当时的妻子克里斯汀使用治疗前冷冻的精子，通过人工授精先后孕育了3个子女。由于隐私保护，我们对于这位自行车之神的诊疗细节难知其详，但借着这个医疗奇迹，我们不妨来了解一下睾丸肿瘤诊疗的来龙去脉。 睾丸肿瘤总体少见，仅占全部男性实体肿瘤的近1%，但是它又是20-34岁男性最常见的实体肿瘤。绝大多数睾丸肿瘤都是原发的，罕见的继发性肿瘤多来源于白血病、淋巴瘤等系统性肿瘤，主要需行内科综合治疗。原发睾丸肿瘤多为单侧恶性病变，其中生殖细胞肿瘤约占95%，其余为非生殖细胞瘤，包括了间质细胞瘤及支持细胞瘤等。生殖细胞肿瘤中近半为精原细胞瘤；非精原细胞瘤比较少见，但恶性程度相对也更高，其主要类型包括胚胎性癌（20%～30%）、畸胎瘤（10%）及绒毛膜癌、卵黄囊瘤等更为少见的类型，其中卵黄囊瘤多见于婴幼儿期。 睾丸肿瘤的发病原因迄今不明，外部高危因素中以隐睾最为明确，隐睾可导致肿瘤发生机会比正常人大10倍以上，隐睾的位置越高、治疗越晚，其致癌风险也越高，因此尽早发现并治疗隐睾是预防睾丸癌的重要举措。一些研究显示睾丸下降固定术可能并不降低已经升高的恶变风险，但可以使相应风险不再累积升高并使肿瘤更易被发现。因此，对于隐睾患儿，出生后6-12个月为治疗的最佳时间，而最晚则不应超过18个月，并且在手术归位后也应该定期进行睾丸的自查，如有异常及时就医。 无痛性的质硬睾丸肿物是睾丸肿瘤的典型症状。与“疝气“及鞘膜积液等常见的阴囊良性病变不同，体格检查时实性的睾丸肿瘤在挤压后不会缩小，在光源的抵近照射下也不易透光，结合超声检查，绝大多数典型睾丸肿瘤的初步诊断并不困难。此外，为准确分期，临床上还推荐以下检查：1）腹部、盆腔和胸部CT评估是否有区域内外淋巴结及肺部、肝脏等远隔器官转移；2）睾丸切除前后甲胎蛋白（AFP）、人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）及乳酸脱氢酶（LDH）等血清肿瘤标志物水平；3）当有骨痛症状时，需行骨扫描等检查排除骨转移；4）当存在可疑的脑转移症状，或高β-HCG及多发肺转移等高危因素时，需行颅脑CT或MR检查。血清肿瘤标志物对睾丸肿瘤的诊疗及预后判断有重要的参考价值。总体而言。只有约30%的精原细胞瘤有肿瘤标志物升高，而高达90%的非精原细胞瘤可出现瘤标升高，其中AFP升高约占50%-70%，而β-HCG升高约占40%-60%。LDH则与肿瘤类型关联较小，但LDH升高往往提示肿瘤负荷高，可发生于约80%的进展期睾丸肿瘤。 一旦临床确诊为睾丸癌，首先应切除病变睾丸，之后根据病理TNM分期和瘤标水平（S）将睾丸癌分为三期以指导进一步治疗。1期是指没有区域淋巴（N0）及远处转移(M0)的局部病变，其中又把病变局限于睾丸和附睾者（T1）定为1A期，病变浸润血管/淋巴管、突破睾丸鞘膜，甚至侵犯精索或阴囊(T2-4)的定为1B期，而睾丸切除后仍有不同程度血清瘤标升高（S1-3）的则定为1S期。2期是指没有远处转移（M0）但有区域淋巴结转移（N1-3）的患者，瘤标可正常（S0）或轻度升高（S1），其中把淋巴结转移不超过5个，最大者小于2cm（N1）的定为2A，把淋巴结转移超过5个，大小介于2-5cm之间（N2）及最大淋巴结大于5cm（N3）的定为2B。而出现远处转移(M1)的即进入3期，其中3A指患者有区域外淋巴转移（M1a）且瘤标正常或轻度升高（S0-1），3B指出现淋巴转移（N1-3或M1a）并有瘤标中度升高（S2），而只要出现远隔器官转移（M1b）或淋巴转移（N1-3或M1a）并有瘤标严重升高（S3）的则归入3C期。 精原细胞瘤对放化疗均高度敏感。1期患者，对于切除标本病理显示病变局限的（T1-2）可以仅进行密切监测，其他患者则推荐单周期卡铂化疗。2期精原细胞瘤患者需综合考虑放疗和/或多个周期联合化疗，对于2A期相对倾向于放疗，而2B期则优先考虑联合化疗。 非精原细胞瘤对化疗也较为敏感。对于1A期的低危患者，可仅进行密切监测或进行单周期联合化疗，而1B期者则主张进行单周期联合化疗，部分抗拒化疗者也可考虑严密监测。部分对于化疗及监测均不能配合的患者，则可进行保留神经的腹膜后淋巴清扫术，在经验丰富的医疗中心，目前这一手术多可通过传统腹腔镜或机器人辅助腹腔镜微创进行。对于2A及2B期非精原细胞瘤，3-4个周期的联合化疗及保留神经的腹膜后淋巴清扫在治愈率上均在98%左右，但其并发症和副反应有所不同。一般对于睾丸切除后瘤标正常的患者首选淋巴清扫术，而对于瘤标升高者则推荐首先化疗，其后进行疗效评估，约30%的患者不能完全缓解需考虑残存肿瘤切除。 无论是精原还是非精原细胞瘤，进展至2C及3期的中晚期患者都应先行3-4周期的联合化疗，随后后进行影像学及肿瘤标志物的评估，如仍有肿瘤残留则需考虑进一步的补救性放、化疗或手术。需要注意的是，在睾丸切除后仍有不同程度血清瘤标升高的1S期患者，也应视为肿瘤持续存在或进展，其基本治疗原则和前述晚期睾丸癌患者类似。 睾丸癌在接受综合性治疗的同时需坚持规范的随访，根据病变的不同类型及分级分期，一般在前两年需进行每2-6个月的规律随访，第3-4年的随访间期一般可延长至4-6个月，而5年以后多数患者保持每年1次的随访即可。经过规范的诊疗及随访，睾丸癌因极高的临床治愈率而堪称实体肿瘤综合治疗模式的典范。对于精原细胞瘤，哪怕包含晚期肿瘤在内，其治愈率也超过90%。而对于早期的精原细胞瘤及非精原细胞瘤，其治愈率更是近乎100%。并且，通过治疗前的精子冻存，有需要的患者还可以保留未来生育的希望。相信随着医疗技术的不断进步，阿姆斯特朗的奇迹终将在越来越多的普通患者身上不断重现。 （杜跃军）2020年11月21日5552
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黄煜华医师 上海市第一人民医院（北部） 男科 肿瘤，是人类健康的天敌，是夺去无数生命的恶魔。精子，是孕育子代的火种，是延续生命的希望。睾丸是精子发生的舞台，当这里出现了肿瘤，变成了生与死之间的纠结和交织。 睾丸肿瘤在一般人群中的发病率为5/100000，是20-35岁育龄男性最常患的肿瘤之一，这个年龄段的男性可能正准备或者还没孕育子代，睾丸肿瘤的出现，对于他们无疑是一个巨大的打击。对于不育和精液异常的男性人群，睾丸肿瘤发生风险高于一般人，这无疑是雪上加霜。 对于睾丸肿瘤，一般采用经腹股沟的根治性切除术。然而，睾丸有着分泌雄激素等功能，并且在生育上面起着举足轻重的作用，有时候单纯的根治手术并不一定能够满足睾丸肿瘤患者的需求。因此，对于睾丸良性肿瘤，或是孤立性睾丸的恶性肿瘤，或是对侧睾丸无功能的睾丸恶性肿瘤，在严格把握适应征、充分征得患者知情同意的前提下，可以考虑采取睾丸的部分切除术。 对于泌尿外科医生而言，部分切除术这个词其实并不陌生，目前有不少肾癌患者都接受了肾部分切除术来治疗肾癌，保留部分肾脏的功能，而睾丸肿瘤的部分切除术也是与之类似。但是，肿瘤的治疗前提毕竟还是完整切除肿瘤，那么切多少、切哪里和怎么切就成了一大难题。另外，睾丸血供丰富，如果止血不够彻底则容易出现血肿，过度止血又会过度损伤剩余组织，影响后续的内分泌和外分泌功能；部分睾丸恶性肿瘤患者同时患有无精子症，他们的精液中很可能自始至终都不会出现精子，而后续的放化疗可能会对他们的生精功能造成进一步的影响，精子获取困难重重；通过显微取精术获取的精子，可能数量很少，形态和活力不够理想，它们的冻存也是一个难题。 作为男科医生的向导，超声一直在男科诊疗中起着举足轻重的作用，而当一位男科医生掌握了超声技术，无疑就是为自己开了第一只“天眼”，在术前精确评估，术中精确切除。而显微镜，则是男科医生的第二只天眼，它能让男科医生仔细观察手术区域和器官，做到精准切除、精细止血，将损伤最小化。通过术前的超声，我们可以仔细评估肿瘤的大小和位置，一来是判断是否适合部分切除，二来则可以对睾丸肿瘤大致定位，再在充分暴露睾丸后，结合术中超声在白膜标记出切口位置。而在显微镜的指引下，我们可以很清晰的看清楚睾丸，从而让肿瘤能够附带周围少量正常组织被完整切除，在避免肿瘤残留的情况下保留部分正常睾丸组织，之后若是术中冰冻正面切缘确实没有肿瘤残留，就可以在显微镜下精细止血，最大限度的保护剩下的睾丸组织，保留睾丸功能。 若是合并无精子症，则在切除睾丸肿瘤的同时，还可以用显微镜去观察睾丸里面的生精小管，将较饱满的生精小管取出、剪碎，将里面的精子或生精细胞进行观察和培养，并且利用生育力保存技术进行冻存，作为患者的一道保险，保证后续的辅助生殖。 上海交通大学附属第一人民医院泌尿中心男科团队在李铮教授的带领下，长期奋斗于显微男科、微创男科、整形男科和康复男科四大领域，熟练掌握显微外科、男科超声和生育力保存的技术，并将各项技术相结合，用于保障和提高男性健康。对于睾丸肿瘤的患者，上海市一男科团队在充分考虑其肿瘤根治、生育需求和心理健康之后，征得患者充分的知情同意，已经完成数例睾丸肿瘤精准切除术。 睾丸肿瘤剜除术，旨在尽可能保留睾丸的内分泌和外分泌功能，尽可能提高患者的生育力、性功能等各方面的功能，提高其生活治疗，但是也要面临肿瘤残余、进一步发展或远处转移等风险，需要严格把握手术指征，并且手术的进行有赖于手术显微镜、双极电凝等先进的设备和熟练的显微外科技术，获取精子后又必须进行生育力保存或辅助生殖技术，需要实验室有成熟的精子冷冻技术。只有完成术前的全面评估和知情同意、术中的精细操作，术后的精心护理，才能让患者术后得到了良好的恢复，并且尽可能地改善了他们的生育结局。 作者简介：黄煜华，浙江温州人，博士，上海交通大学附属第一人民医院医师，毕业于上海交通大学医学院，主要研究方向为无精子症规范化诊疗和男性不育显微外科，参与《无精子症规范化诊疗专家共识》、《勃起功能障碍专家共识》等论著的编写。 泌尿男科专病门诊时间：周三全天 门诊地址：上海市虹口区武进路86号2020年11月16日1100
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宿恒川副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 泌尿外科 睾丸肿瘤是泌尿外科中常见的肿瘤之一，占泌尿系统肿瘤的5%，其中生殖细胞肿瘤为主，占90%～95%。在生殖细胞肿瘤中，精原细胞瘤最为常见，其次为胚胎性癌及畸胎瘤。目前认为睾丸癌发病与遗传及后天因素均有关系，其中与隐睾关系最为密切。临床表现上，最常见症状为睾丸渐进性、无痛性增大，并有沉重感。部分患者会因睾丸内出血或梗死而感觉疼痛，10%的患者可能出现转移症状。体检可触及患侧睾丸肿大，质韧，有沉重感，透光试验阴性。睾丸肿瘤标记物人绒毛膜促性腺激素（HCG）、甲胎蛋白（AFP）及乳酸脱氢酶浓度可能会增高。B超显示睾丸均匀性增大。CT检查可清楚显示肿瘤与周围组织的关系，确定有无腹膜后淋巴结转移的情况。一旦确定为睾丸肿瘤，均应先行根治性睾丸切除术，之后根据病理检查结果决定进一步治疗方案。睾丸癌对放化疗较为敏感，最有效的三联药物是顺铂、博来霉素和依托泊甙（BEP化疗），缓解率约90%，但对畸胎瘤效果较差，目前病理若诊断为畸胎瘤，建议手术治疗。对于睾丸根治切除术后，若为非精原细胞瘤，若患者瘤标升高，建议行BEP化疗。若残留病灶小于1cm，建议随访观察。若残留病灶>1cm，建议行腹膜后淋巴结清扫术，单侧或双侧清扫，需结合患者淋巴结残留体积大小。以下我中心整理的目前国际比较认可的睾丸癌术后腹膜后淋巴结清扫指征。目前对于化疗后行腹膜后淋巴结清扫的患者，术后可根据肿瘤病灶大小行单侧改良清扫或双侧清扫术，术后患者复发率较低。根据发表在国际著名期刊《EJSO》的文章，开放手术组复发率为11.2%，单侧改良清扫组复发率为3.1%。在长期控瘤率上，发表在《JCO》的文章发现，十年总生存率在98%。接受化疗不会明显增加腹膜后淋巴结清扫手术并发症，手术安全有效。复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科每年诊治睾丸癌患者上百例，根据患者疾病状况不同给予包括手术、化疗、放疗在内的综合治疗方案，患者均取得较好的治疗效果，十年总生存率均在90%以上。睾丸癌患者可至周一周三上午宿医生门诊咨询，或好大夫留言。2020年05月06日4570
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李彬彬主任医师 佛山市第一人民医院 泌尿外科 一、门诊初识 初识刘生（化名）是在我一个星期四的门诊，刘生今年57岁，他给我的印象很深，高高的个子，瘦削的身材，文质彬彬，很像一个大学教授。他很不好意思的跟我说“下面”长了东西，好多年了，开始才鹌鹑蛋大小，也不痛，一直不好意思过来看，现在那个东西越长越大，走路都碍事，不看不行了，所以才来看医生。当我查体时，一眼看见刘生那肿得巨大的阴囊，也有些吃惊，从医18年了，肿到这么大的阴囊还真是少见，整个阴囊直径将近25厘米，跟个中等大小西瓜那么大！阴囊皮肤颜色正常，第一印象不像炎症，触诊时，阴囊质地坚硬而且很沉重的感觉，也无触痛。这种沉重的感觉很不好，因为大多数睾丸肿瘤的特点就是表现为阴囊内无痛、质硬、沉重肿物，如果是睾丸鞘膜积液的话，质地多为柔软的囊性感，有时候透光试验阳性。再仔细的触诊左侧阴囊内没有触到正常形态的睾丸，右侧阴囊内触到类似睾丸形态的结构，但很小，我考虑右侧睾丸可能萎缩了。双侧腹股沟及锁骨下没有触及肿大的淋巴结（注：阴茎癌或者睾丸癌很容易引起远处转移，导致腹股沟和锁骨下的淋巴结肿大，这对疾病的分期很重要，所以查体时要注意这两处地方，勿遗漏）。 当时我给出阴囊肿物的初步诊断，这个诊断比较笼统，初次就诊没说的很明确是担心会加重刘生的心理负担。但在我心里，左侧睾丸癌这个诊断的可能性已经有了90%。当即开了阴囊彩超、阴囊和盆腔增强CT检查，还有血液的睾丸肿瘤标志物甲胎蛋白（AFP）、人绒毛膜促性腺激素（HCG）和LDL化验。并给了刘生我的好大夫工作站报道条码，嘱咐刘生预约相关检查，尽快把检查结果在好大夫平台拍照上传反馈给我，方便他能第一时间找到我分析结果。 二、好大夫平台网络复诊 第二天，刘生就把他拿到的阴囊超声报告在好大夫平台发送给我，结果显示双侧阴囊内异常回声，考虑恶性病变，建议超声引导下穿刺活检。这个超声报告结果跟我的查体有点出入，因为双侧睾丸同时肿瘤比较少见，当时摸到右侧阴囊有类似睾丸形态的结构，只不过比较小，我考虑可能是左侧阴囊的肿瘤太过巨大，长期挤压右侧睾丸引起睾丸慢性缺血、萎缩，导致超声观察不清。我告诉刘生，超声结果不太乐观，嘱咐他继续完善阴囊及盆腔CT检查进一步明确诊断。 又过了两天，我在影像系统里查阅了刘生的CT报告和影像资料，CT报告结果显示：左侧睾丸巨大肿瘤，右侧睾丸萎缩，盆腔及腹股沟淋巴结未见肿大。这符合了我的首诊判断，血液肿瘤指标结果显示甲胎蛋白AFP和人绒毛膜促性腺激素HCG在正常水平（注：睾丸精原细胞瘤大多数血液肿瘤标志物AFP和HCG都是正常的）。我进一步诊断：左侧睾丸肿瘤：精原细胞瘤待排除。 随即我在好大夫平台联系了刘生，向他解释了目前的病情，建议他尽快手术，刘生表示会积极配合治疗。我马上开了住院卡和新冠肺炎相关核酸筛查单，让他去预约，并预留了床位给他。没多久，筛查结果为阴性，顺利地办好了住院手续。 三、手术治疗（李大夫有话说） 手术原则：对于怀疑睾丸癌的患者，应行睾丸切除术，以明确组织学诊断并提供原发性肿瘤的根治性治疗，标准术式是经腹股沟行根治性睾丸切除术，手术切口要在腹股沟，并在尽量高的位置先结扎精索血管，以防肿瘤细胞种植或转移。因为睾丸肿瘤有局部复发风险，因此不推荐经阴囊切口等操作等范围较小的手术。 刘生的手术采取的是半身麻醉，术中他始终是清醒的。我采取了左侧腹股沟斜切口，打开腹股沟管见到左侧精索变得异常迂曲、粗大的静脉丛，稍有不慎损伤大的血管就有可能造成大出血和肿瘤种植风险。我第一时间在内环口高位水平结扎并离断了左侧精索血管和输精管，消除了肿瘤细胞可能通过血流远处播散的可能。之后再想方设法把这么巨大的肿瘤从腹股沟切口取出来，这个着实费了一番功夫。术中探查到左侧睾丸肿瘤还没有侵犯阴囊皮肤，估计还没有进展到晚期。顺利地将肿瘤切除后，考虑到左侧阴囊内巨大的创面会渗血，可能会导致阴囊内血肿形成，遂留置了一条左侧阴囊内负压引流管，从术后每天的引流量来看，留置这个引流管是非常明智的。 刘生术后恢复的很快，第三天拔除了阴囊引流管，第四天就顺利出院了，我嘱咐他过几天门诊查询病理结果。这里提醒一下广大病友，我们佛山市第一人民医院肿瘤的手术，术后病理出报告要7-10个工作日。由于我们泌尿外科优化了手术流程和实施术后快速康复措施，一般术后几天就可以出院了，出院时病理结果还没出，社保由于病种不同报销比例不同的原因，没有病理结果就无法结算，所以出院时先不用结账。可以门诊定期找我随诊病理结果，有结果了再结账。 四、最后诊断 术后病理结合免疫组化诊断：符合左侧睾丸精原细胞瘤，左侧睾丸肿物占据整个睾丸，未见明确脉管侵犯或神经侵犯，附睾及精索未见累及。这个结果说明手术切缘很干净，没有肿瘤的残留，最大限度的降低了肿瘤术后复发的几率。 五、我的经验和建议 1、睾丸生殖细胞肿瘤占睾丸肿瘤的90%~95%，分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤。精原细胞瘤发病年龄多在30~49岁，是最常见的睾丸肿瘤类型，生长缓慢，恶性程度相对较低。睾丸生殖细胞肿瘤是最有可能治愈的实体瘤之一，患者的5年生存率约为95%。 2、睾丸肿瘤早期常缺乏典型症状，多表现为一侧睾丸无痛性肿大或结节。建议广大男性同胞冲凉时可以经常自行触摸阴囊内双侧睾丸有无异常肿大并及时就医。30%~40%患者表现为下腹部、腹股沟、阴囊钝痛或下坠感。近10%表现为下腹部、腹股沟或阴囊急性疼痛。 3、阴囊超声检查是临床上诊断睾丸肿瘤的最常用方法，但诊断的准确性有赖于超声医生的经验。CT和MR（核磁共振）在诊断睾丸肿瘤，鉴别生殖细胞肿瘤病理类型，评估分析等方面具有优势。 4、所有睾丸肿瘤患者均应常规检查血液肿瘤标志物如HCG，AFP，LDL等，瘤标测定不仅对肿瘤病理分型及发病情况、预后有提示意义，也有助于手术治疗后的肿瘤监测。 5、对于年轻、尚未生育患者，对于希望保留生育力的患者，建议在开始治疗之前寻求提供冷冻保存精液的机会。 6、睾丸恶性肿瘤一般采取经腹股沟切口的根治性睾丸切除术确诊，该手术也是原发性睾丸肿瘤的初始治疗方法。 7、 由于精原细胞瘤恶性程度相对低，且对放疗化疗敏感性高，故腹膜后淋巴结清扫术不作为首选。 8、术后需要定期随访，我们会在第1年的第3、6和12个月进行腹部CT，随后在第2年和第3年每6~12个月一次，第4年和第5年每12~24个月一次。根据临床需要加做胸片，并考虑对有症状的患者进行胸部CT扫描。以观察有无局部复发、腹膜后淋巴结、胸部等远处转移。对于复发和转移的患者，及早进行化疗或者放疗。 李彬彬 泌尿外科 佛山市第一人民医院 2020-4-252020年04月25日6219
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