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王万春主任医师 湘雅二医院 骨科 股骨头坏死究竟是怎样一种疾病？它为什么会找上“好汉”刘欢？日常生活中又有什么方法对其进行有效预防呢？为此，我们遴选出一些读者感兴趣的问题，请骨科专家为大家解答。 问：什么是股骨头坏死？其发病情况有何特点？ 答：股骨头是髋关节的组成部分，外观呈球形，因是股骨的“头部”而得名“股骨头”。股骨头坏死，又称为“股骨头缺血性坏死”，是由于各种原因影响股骨头的血液供应，导致骨骼变性坏死，最终导致骨骼的结构破坏的病理过程。 据统计，我国每年股骨头坏死新发病例在15万-20万之间。而在美国等发达国家，每年新发病例则要少得多，约1万-2万例。其好发年龄为30-50岁之间，男女比例约为7:3。而在每年接受人工髋关节置换术的患者中，有5-12％为股骨头坏死患者。 股骨头坏死导致严重的髋关节疼痛，关节活动功能受到限制，轻者表现为跛行，严重者甚至完全丧失行走功能。由于股骨头坏死的发病年龄较轻，且大多为青壮年男性，致残后严重影响患者生活质量和工作能力，使家庭承受很大的经济负担，有些家庭甚至失去经济来源，导致因病致贫、因病返贫。 问：究竟什么原因导致股骨头坏死？ 答：股骨头坏死的直接原因，是股骨头血液供应的破坏。而外伤、长期大量饮酒以及应用皮质激素，是临床上最常见的致病因素。其它如血友病等血液疾病、溃疡性结肠炎等消化性疾病、甲亢等内分泌疾患，也会直接或间接地影响到股骨头的血液供应，进而导致股骨头坏死。此外，吸烟、放射线照射、潜水工作人员的减压病，以及血液透析均为高危因素。因此以上人群均应警惕股骨头坏死的发生。 问：股骨头坏死具体有哪些临床早期表现？ 答：股骨头坏死的早期表现主要是髋关节酸痛不适，有时表现为间歇性疼痛。疼痛多为隐痛、钝痛，并向腹股沟区域、臀部后外侧或膝内侧放射。活动时疼痛明显，休息后减轻；髋关节僵硬、无力、活动度受限；抬腿不灵活，盘腿、向外撇腿、以及下蹲困难；走起路来患肢不敢用力负重，表现为跛行。如果曾经有过髋部的骨折、脱位或扭伤等外伤病史，或有长期或短期大量使用激素的情况，以及经常大量饮酒的人，出现了以上所描述的髋关节疼痛，就有可能是患上了股骨头坏死症，需要作更仔细的临床观察和检查来排除或确诊。 问：怎样才能早期诊断？ 答：通常早期的股骨头坏死，由于病变较轻，仅通过体格检查和普通X光平片检查，很难明确诊断。而早期诊断对于股骨头坏死的治疗至关重要。医生可能会建议进行核磁共振或同位素扫描检查。一般来说，核磁共振或同位素扫描能够早于普通X线检查至少半年发现可能存在的股骨头坏死，而核磁共振检查对于坏死的诊断意义更要优于同位素扫描。 由于医学发展所限，对于早期的股骨头坏死，医生很难及时做出正确判断。对于那些高度怀疑为股骨头坏死，但在临床上又缺乏客观证据的患者，需要有一段仔细的临床观察随访过程。在这个过程中，医生通常会建议患者改变生活方式，减少患侧髋关节负重，预防性应用一些改善血液流变学的药物，并定期进行有关的影像学检查，这个过程对于早期发现和排除股骨头坏死非常重要，需要患者与医生之间有良好沟通和配合。此外，有很多股骨头坏死通常为双侧。有统计资料显示，最初诊断为单侧股骨头坏死的患者，其中的72％在以后的2年中对侧股的骨头也发现了坏死。因此对于一侧已经确诊为股骨头坏死的患者，要进行严密的临床观察和随访。 问：如何有效地预防？ 答：针对导致股骨头坏死 的主要病因，在日常生活中主要的预防措施包括：避免外伤，在日常生活中，要有自我保护意识；生活中提倡少饮或不饮酒，要避免酗酒；尽量避免不适当的使用激素类药物。做到以上几点，很多的股骨头坏死是可以避免的。 另外，要适当控制体重，过度的肥胖和血脂过高也是股骨头坏死的危险因素。对于一些高危人群，例如因为其他疾患不得不应用激素类药物的患者，以及潜水员，则需定期进行有关的医学观察。 问：股骨头坏死有哪些有效的治疗方法？ 答：针对患者的年龄、职业、生活方式以及股骨头坏死的不同程度，可以选择不同的治疗方法。保守治疗、保髋手术治疗以及人工髋关节置换术等各有其适应症，可以帮助绝大多数患者摆脱病痛，重返正常的生活和工作。 早期患者 此时，坏死还没有真正形成，可通过适当休息，改变生活方式，避免剧烈活动、长时间或长距离行走。同时，适当应用一些帮助缓解疼痛的药物，以及物理治疗以缓解疼痛及疾病的发展进程。在外科治疗上，钻孔减压术已被证明是很好的改变局部环境，阻断病情发展的有效方法。在已经出现明显坏死，在X光片上有股骨头变形或局部塌陷的表现时，单纯的钻孔减压治疗效果就要差一些了。 青壮年患者 清除局部的坏死骨，并在缺损的空间内植入正常的松质骨，并设法为再造区域提供血液供应，是非常聪明的办法。比如吻合血管的髂骨块移植，腓骨移植，肌骨瓣移植术等技术。其缺点在于手术的创伤较大，需要患者有良好的修复再生能力，所以并不适合年龄较大的患者，如超过45岁者手术失败率较高。 年龄稍大且坏死区域较小的患者―――可以考虑采用金属内置物支撑，并在清除死骨后的空间内植入正常松质骨，以及钻孔减压加钽棒植等保髋的手术治疗。在这个年龄段上，也可以考虑截骨矫形术，通过改变股骨头的位置，减少已坏死区的负荷，得到减轻病痛和减缓病变发展的目的。但是，这些方法很难完全从根本上避免坏死进一步发展成为晚期塌陷的可能性，但能够在一定时期内改善临床症状，减缓疾病的发展，为人工关节置换争取宝贵的时间。 当然，对于疼痛严重，功能严重受限，对于关节功能恢复有较高要求的患者，人工关节置换也是可以考虑的。 晚期患者 人工关节置换已被证明是治疗包括股骨头坏死等髋关节终末期疾病的有效方法，能有效地解除疼痛，同时最大地恢复关节的活动功能，提高患者的生活质量，帮助患者恢复正常的生活和工作。 关节置换术的关键问题在于，关节假体总是有一定的使用寿命。根据临床研究，人工髋关节假体的平均使用寿命为15-20年。所以，一般来说，临床上倾向于为60岁以上的人群选用人工关节置换。当然，随着外科技术的成熟，假体设计和材料学的进步，人工髋关节的使用寿命得到了很大的提高。有些相对年轻的患者，为了获得更好的生活质量也越来越倾向于选择这种治疗方法。此外，对于年纪较轻股骨头坏死程度却较重，股骨头已经塌陷变形形成严重关节炎症状的患者，通过保守治疗或其它保髋的治疗仍存在严重问题时，临床上也会有选择采用这种治疗方式。 总之，股骨头坏死并不可怕，是可防可治的。对于高危人群，如果能够积极地采取恰当的预防措施，防患于未然，通常可以降低其发生率。而对于高度怀疑股骨头坏死的患者，早期诊断至关重要，早期积极地治疗，是可以明显改善患者生活质量的，而对于晚期股骨头坏死的患者，人工髋关节置换手术也能取得良好的治疗效果。2020年06月05日
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王万春主任医师 湘雅二医院 骨科 1、怎样预防股骨头坏死的发生? （1）改变长期持续大剂量喝酒习惯。 （2）避免应用超剂量或长期不正当使用激素类药物，如果不得不使用时，应该补充维生素的摄入，限制脂质过度摄入，可给予高蛋白饮食，或者应用中药调节脂质代谢水平。 （3）避免剧烈超负荷的运动，尽量减少髋关节损伤的机会。 （4）股骨颈骨折病人术后要早锻炼，晚负重。 2、股骨头坏死患者如何自我保护? （1）卧床休息，限制负重，减轻关节囊压力，有助于滑液对软骨的滋养和病变组织的修复，通过休息，可以解除因髋关节的刺激引起的疼痛。 （2）牵引预防：借助牵引力量，可以缓解肌肉的痉挛，将股骨头所受的压力降到最小程度，有助于股骨头的塑形。 3、股骨头坏死患者在天气变化时应如何保护自己? 大部分股骨头坏死患者在天气变化时病情加重，髋部疼痛难忍，其主要原因是潮湿和寒冷两方面因素;潮湿可造成臀部、腿部等处的皮肤呼吸代谢功能失调，以致局部组织血流缓慢而引起微血管充血、瘀血、渗出增加，使患者的症状加重。 因此，在潮湿的条件下，患者除适当活动外，应保持工作和生活环境的干燥，以避免症状加重。寒冷主要是通过对臀部和腿部的血管收缩，而致髋部的瘀血、缺血、水肿等血循环障碍，使患者的病情加重，因此不可在寒冷的地方久坐或睡眠，冬天注意多活动和注意保暖。 4、为什么各家医院对治疗股骨头坏死的说法不一样? 确切的说，目前股骨头坏死的病因还不是十分清楚，大家对它的认识不一致，导致有很多种不同说法。但这众多说法归根起来不外乎三种： （1）完全靠药物治疗，并保证长期服用此药可以根治。这是一种不科学的虚假、吹嘘的说法，带有一定欺诈性质，不现实，不可信。 （2）暂时不用接受任何治疗，想干什么就干什么，任其自由发展，待股骨头完全塌陷后，再行关节置换。或者告诉你晚换不如早换，极力劝你尽早进行人工关节置换。这种说法都是不负责任的。 （3）根据疾病不同发展阶段，结合股骨头坏死情况，分期采用不同方法进行有限治疗，这样可以减缓疾病的发展过程，尽量延长手术治疗的时间，如果股骨头彻底塌陷，再行股骨头置换不迟。这是比较科学的方案，也是我们一贯主张的治疗方法。 5、治疗过程中为什么有些病人症状减轻，而有些病人症状加重? 股骨头坏死患者经过系统的治疗，大部分患者临床症状和体征都有所改善，但部分患者所诉说髋关节疼痛加剧，心理压力很大，失去了治疗的信心，但X线显示好转。其实髋关节疼痛不完全标志着病情加重，骨质在修复过程中也会出现这种现象。靠近关节面的坏死骨被吸收，产生酶类和蛋白的分解产物，这些毒素进入关节腔刺激滑膜，便产生了剧烈疼痛。死骨吸收后，疼痛便会减轻消失。 6、为什么有些病人在服用正规批号药后，症状减轻，而X线表现上反而不断加重? 股骨头坏死的治疗是一个综合的过程，在股骨头坏死后用药的过程中股骨头内部一直存在着死骨的吸收和新骨的形成的过程。在用药后，由于疼痛减轻，病人活动量可能加大，使得股骨头所受的应力增加，使得这两个过程都减慢，所以病人可能出现症状减轻，而体征反而不断加重。这是一种正常的情况，一般较少见。常见的就是有些人在看似正规药(包括中成药制剂，祖传秘方等)其中含有止痛药、激素的药物，服用药物后症状明显减轻，但事实上是这些药物起作用，让你暂时不感觉到疼痛了，但是X线表现上反而不断加重。 7、为什么有的病人在髋关节活动时，有“咔吧”响声? 当Ⅲ期以上患者的股骨头大块塌陷和伴有关节软骨下坏死骨块裸露，或有碎骨块进出时，活动髋关节会出现“咔吧”等异常响声，并可能出现疼痛等功能障碍，如长时间内治疗不能消失，可做为手术治疗的指征之一。 8、股骨头坏死的程度与临床表现不一致是怎么回事? 由于患髋关节囊内有无积液，患者对疼痛反应的个体差异，往往表现出对坏死程度表现不一致的现象。无塌陷或塌陷较轻，但关节腔内积液过多，病人会感觉疼痛很重;塌陷较重，病情相对静止，病人因久经疼痛对疼痛耐受力提高，会表现出相对较轻症状。 9、得了股骨头坏死后一定会残废吗? 股骨头坏死是否会残废与坏死的程度、部位及治疗的情况有明显差别。如果坏死范围较小，治疗及时，没有明显的塌陷情况，完全可以避免最终致残的可能；但是，如果患者不能及时的诊断，乱服用一些含有激素的治疗药物，或者继续大量长期喝酒，进行不正当的活动锻炼，出现大面积的坏死是不可避免的。 治疗不当还可以出现塌陷，如果出现后期股骨头塌陷、碎裂，股骨头将变成扁平状失去同心圆结构、关节间隙变小、肢体短缩，髋关节活动明显受限，严重者髋关节功能完全丧失。 10、不负重坏死的股骨头就能避免塌陷吗? 人们的常规理解，好像卧床休息就是不负重，没有应力的刺激就可以避免塌陷。但是这种理解是不完全正确的。因为人们的肌肉一直处于肌张力收缩状态，它可以给予髋臼和股骨头之间的正常应力。 病人在床上进行功能锻炼时，如果进行错误的动作，在肌肉强力牵拉的作用下，股骨头受到的压应力明显增高，出现股骨头塌陷。 11、股骨头坏死患者是否应绝对卧床休息? 许多患者以为患了股骨头坏死不能够负重、就意味着卧床休息，这种想法是不对的。股骨头坏死的形成是各种原因引起的局部缺血，坏死形成后，由于疼痛等原因限制了活动，导致肌肉收缩力下降，关节活动障碍等一系列变化。 在此基础上，更减少了活动、这样形成了恶性循环，最终导致局部血液循环障碍，坏死继续发展。由此看来，患病后不活动的思想是错误的、通过活动既改善了血液循环，又可预防并发症的发生，有利于股骨头的修复，但功能活动时注意在不负重的前提下进行，辐度不宜过大，用力不可过猛。 12、股骨头坏死患者需要限制活动吗? 过分限制下肢活动容易导致肌肉废用性萎缩、骨质疏松等。这又容易加重股骨头坏死。因此最好在不负重的情况下进行一些功能锻炼，如：髋关节悬吊运动、空登车轮、游泳等。2020年05月22日1739
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2020年04月14日2403
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赵谦副主任医师 天津医院 运动损伤与关节镜科 前两天在门诊，来了一名髋痛患者，是个40岁左右的护士，2003年参加抗击非典一线工作不幸感染，经过抗病毒、激素冲击治疗，成功治愈SARS，现在诊断是：非典后遗症—股骨头坏死III期， 一直药物对症治疗。询问她当年抗击非典时情形及现在生活情况，貌似轻松的表情中却透露出痛苦和无奈。诊室其他的病人见状就问我，网上说新冠病毒与非典冠状病毒差不多，还用激素，那这次新冠肺炎还会导致股骨头坏死吗？作为骨科医生，我们都大概明白怎么回事，但对于普通人及新冠肺炎患者，他们是不是有此顾虑呢？今天就和大家说一说非典后遗症——股骨头坏死的前因后果。 提起非典及非典后遗症，大家难免想起2003年那个恐慌的春天，那时的我还是一名在校医学生，带给我最深的记忆就是大学停课、放假，学校与外界隔离，我是疫情结束了才返校。当年的信息传播还没现在这么发达，疫情通报没有现在这么及时，普通民众对疫情严重程度也了解甚少，也没有达到人人佩戴口罩这种程度。但经历这场战役的医务人员回忆都描述为：非典遭遇战。为什么这么说呢？因为冠状病毒传染性强，很多接诊的医务人员也被感染，病程进展快，很快就导致高热、“白肺”和急性呼吸窘迫综合症而致死，引起社会巨大的恐慌。面对未知病原体及学界的质疑，钟南山院士挺身而出，率先摸索出一套防治非典的方案，成为当时全世界抗击非典的通用救治方案。为找出真正的病原体，钟南山带领专家组与香港合作，最终分离出两株冠状病毒，找到非典真凶。在全社会的努力下，最终非典疫情被遏制（图1）。但非典治愈病人留下的后遗症——股骨头坏死同样引起很多的争议。 图1 2003年抗非英雄-钟南山 在钟南山院士发明的通用救治方案中，最著名的应该是激素冲击治疗。他提出建议应用激素的指征为：有严重中毒症状；达到重症病例标准者；应有规律使用，具体剂量根据病情来调整；儿童慎用。2003年，SARS在北京、广州等地暴发流行时，绝大部分SARS患者在接受治疗的过程中都使用了不同剂量及疗程的糖皮质激素制剂。但在治疗方案推行中，不同地方和医院对皮质激素的使用时机、剂量及时间的掌控不一，“尽早、足量、长时间使用激素”的错误情况也不在少数，因此出现了非典治愈病人股骨头坏死的情况。广东的非典病人股骨头坏死发生率最低，只有2.4%，其他医院报道发生率高达30%，甚至50%。香港曾有一起官司，有个患者得了SARS被救活，可后来得了股骨头坏死，丧失了劳动能力，要告医生。后来钟南山院士在接受采访时是这样回答的：当时大家都没什么经验，发现使用激素在抢救重病人时的确有帮助，但用量过大会导致股骨头坏死，可究竟是命重要还是股骨头坏死的问题重要呢？ 那么激素治疗SARS的依据是什么呢？SARS致死患者尸体解剖研究证实，致死患者肺部存在弥漫性肺泡损伤伴早期机化改变，可见肺泡水肿，局灶性出血和肺透明膜形成。进一步研究发现肺泡上皮细胞、内皮细胞均为SARS病毒的靶细胞，肺泡毛细血管屏障遭到破坏，导致通透性增加，导致肺泡内大量渗出水肿液，导致氧合能力下降，呼吸衰竭，危及生命。我们都知道糖皮质激素是典型的免疫抑制剂，可以抑制炎症反应，还可以控制体温，作用机理如下：(1)肺泡细胞一旦感染病毒，会成为过敏原，会诱发机体自身超敏反应攻击肺泡，而激素可抑制免疫系统，减轻超敏反应，减轻自体免疫系统对肺的损伤；(2)抑制多种炎性介质及多种细胞因子(如TNF、IL-1和IL-6)的产生，以降低肺泡上皮和肺泡毛细血管的通透性，减轻肺的渗出，可防止弥漫性肺损伤的发生；(3)稳定溶酶体膜而减少内源性致热源的释放，并抑制下丘脑体温调节中枢对致热源的反应，从而使SARS患者的体温下降。对重症SARS患者及时合理使用糖皮质激素可改善患者的一般状况，控制病情，为患者康复争取时间。因此激素是很多疾病进展期的重要药物，如器官移植、急性脑损伤、血液病、红斑狼疮等的治疗中都需要使用激素。 但糖皮质激素是“天使与魔鬼的合体”，犹如一把“双刃剑”，把握不好，可引起许多负面影响，甚至是更严重的后果，包括：（1）继发感染：糖皮质激素本身没有抗病毒和抗菌作用。糖皮质激素在抑制免疫反应、对抗炎症和缓解症状的同时，也不同程度地削弱机体的防御功能，降低机体的免疫力，从而使SARS患者的免疫功能进一步降低，可继发细菌及真菌感染，使病情加重，甚至导致死亡。 （2）骨坏死：最常见的是股骨头坏死，也可发生膝关节周围的胫骨、股骨及肱骨头等骨坏死，其机理尚未完全清楚。目前研究表明，糖皮质激素导致股骨头坏死的主要原因是血流减少，激素可以通过多种途径引起血流减少，包括骨髓脂肪细胞增生压迫静脉窦，静脉狭窄，甚至静脉堵塞，或脂肪微血栓或含脂肪血小板造成动脉栓塞。其次是糖皮质激素抑制成骨细胞发育和增殖，逆转正常成骨过程，加快破骨细胞代谢（图2）。 （3）其他不良反应：骨质疏松、高血糖、高血压、满月脸、消化道出血等等。因此，十余年来，国内外对于应用大剂量激素治疗非典的方法争议不断，世界卫生组织提出：缺少循证医学证据，甚至有的文章持全盘否定的观点。 图2 激素导致股骨头坏死示意图 当然关于03非典的消失，有人说“是非典放过了我们。”这句话虽然不准确，但也有一定的道理。此次新冠肺炎，在非典过后17年再度来袭，中国依然是主战场，其传染性甚至强于SARS病毒，但是由于疫情早期判断失误及防控不及时，此次新冠病毒肺炎确诊及致死病例远超非典（图3）。研究表明：新型冠状病毒为β属冠状病毒，虽然不是SARS病毒，但高度同源，且尸体病理解剖结果相似。解放军总医院第五中心医院王福生院士团队于2020年2月17日在《The Lancet》杂志发表了新冠肺炎死亡患者病理解剖：也是弥漫性肺泡损伤和肺透明膜形成，符合急性呼吸窘迫综合征（ARDS）表现，总体病理学表现也与SARS相似。ARDS是危重症肺炎患者死亡的重要原因，目前研究表明 “炎症风暴”是新冠肺炎患者由轻症向危重症转化的重要节点，出现“炎症风暴”后，会出现ARDS、急性肾损伤、感染性休克以及多脏器功能衰竭等。临床上也称之为“细胞因子风暴”，医学上普遍认为其是促炎细胞因子过度表达或过度释放，使机体感染微生物后引起的体液中多种细胞因子如肿瘤坏死因子、白介素、干扰素等迅速大量产生的现象。一旦发生“炎症风暴”，没有特效药物，主要以针对其并发症进行支持治疗为主。临床上最常采用的是激素治疗和呼吸机或人工膜肺支持。最新版本治疗方案中提到的瑞德西韦和磷酸氯喹，系抗病毒药物，对“炎症风暴”无用。所以，虽然国内外对激素治疗非典肺炎的争议不断，但此次抗击新冠肺炎，尤其是重型及危重型，仍把激素治疗列入其中，在《新冠肺炎诊疗方案》试行第3到6版都把激素治疗放在其他治疗措施中，并明确指出激素的治疗指征：对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者，酌情短期内（3～5日）使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2 mg/kg/日，应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用，会延缓对冠状病毒的清除。 图3 2020年新冠病毒疫情形势严峻 通过解读《新冠肺炎诊疗方案》第六版，我们可以得出，此次抗击新冠肺炎，只是对于重型、危重型出现呼吸窘迫综合症的患者，需要大剂量激素治疗以稳定病情，但对激素的使用剂量及时间提出明确要求，而非“尽早、大剂量、长时间使用激素”，所以此次战“疫”过后，理论上股骨头坏死的发生率应该低于非典时期。但也需要疫情结束后进一步验证。对于需要大剂量激素治疗的患者，病情改善或稳定后，要及时调整激素剂量或停药。激素治疗期间应注意预防股骨头坏死，建议应用改善微循环药物，口服降脂药、二磷酸盐、维生素D及钙片。对出现关节疼痛的患者，尤其是髋关节前方腹股沟区疼痛，应及时进行MRI检查，早发现，早拄拐，早治疗，可口服前列环素类药物、抗凝药、降脂药、二磷酸盐，配合高压氧、冲击波等非手术治疗。若股骨头坏死非手术治疗效果不佳，股骨头塌陷前（MRI提示股骨头坏死系I/II期-图4）可以行保髋治疗，包括：髓芯减压术、植骨术和截骨术（图5-7），其中髓芯减压和植骨术可通过微创手术完成。但一旦X线出现新月征（III期-图8）及股骨头塌陷、变形（IV期-图9），最终只能行髋关节置换手术（图10）。 图4 MRI提示：股骨头坏死II期，出现囊性及硬化病灶 图5 股骨头坏死早期行髓芯减压术示意图 图6 股骨头坏死早期行髓芯减压自体腓骨植入示意图 图7 股骨头坏死早期行股骨近端截骨术示意图 图8 X线：股骨头坏死III期，新月征 图9 股骨头坏死IV期 塌陷变形 图10 全髋关节置换术 最后引用上海医疗救治专家、华山医院感染科主任张文宏的一首诗：“冬将尽，春可期，山河无恙，人间皆安”，期待疫情早点结束，战友早日凯旋归来，一切步入正轨。2020年03月23日4499
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叶阮炷主任医师 梅州市中医医院 骨伤一科（创伤、关节一科） 张某，男性，56岁，有“酗酒史”30余年，约8两/日，2年前开始出现右髋部疼痛不适，在家自行外敷药膏、口服“曹清华”、“风舒克”等药物治疗，初始症状可缓解，但反复发作，近半年出现跛行，再次自行口服上述药物，症状一直无明显缓解，夜间疼痛，行走只能借助拐杖，遂到梅州市第二中医医院骨三科就诊，行X光片提示“右股骨头坏死”，于2019年01月在梅州市第二中医医院骨三科行了“右人工全髋关节置换术”，手术耗时约1小时（除外麻醉及皮肤消毒时间）。术后该患者恢复良好，术后第2天即可下地负重行走，术后2周出院。疗效明显。术中操作术前术后X光线片对比股骨头坏死又称股骨头缺血性坏死，是由于多种原因导致的股骨头局部血运不良，从而引起骨细胞缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的一种病变。酒精性股骨头坏死就是因为大量酗酒而引起的一种股骨头坏死。酗酒之所以会对股骨头产生破坏作用，是因为酒精会增加血液的粘稠度，股骨头这个位置血运本来就不好，血液的粘稠度如果还不断升高，这个位置的微循环就容易出现问题，进一步出现坏死症状。临床表现股骨头坏死早期临床症状并不典型，患者常自觉患肢无力，内旋髋关节引疼痛，可放射到膝关节、大腿内侧及腹股沟部；中晚期股骨头塌陷后，可出现髋关节活动范围受限，局部深压痛，髋关节外展、外旋或内旋活动受限，患肢可以缩短，肌肉萎缩，甚至半脱位。自我检测股骨头坏死早期症状主要是感到髋部的钝痛，通过“4字试验”也可以初步判断是否有股骨头坏死。所谓“4字试验”，即躺在平坦的地面或床上，把患肢如“4字”般放到另一侧下肢上。如果是健康的，盘起的一侧的膝盖是能够轻易碰到床面或地面的，如果是股骨头坏死的患者则无法把做到这一点。（如下图）4字试验辅助检查：股骨头坏死的检查一般以X线摄片为主，推荐取双髋正位和蛙式侧位进行X线摄片，后者能更清楚显示股骨头坏死区的改变。但因X光片检查对早期股骨头坏死敏感性差，当X光片检查无明显异常，需进一步明确检查时，可选择MRI扫描；而CT检查常用于中晚期，可清楚显示坏死灶的边界、面积、硬化带、病灶自行修复及软骨下骨等情况。诊断治疗目前尚无能治愈酒精性股骨头坏死的方法。制订合理的治疗方案应综合考虑分期、坏死体积、关节功能以及患者年龄、职业等。非手术治疗1.保护性负重 使用双拐可有效减少疼痛，但不提倡使用轮椅。2.药物治疗 适用于早期，可采用消炎止痛、抗骨质疏松及扩血管药物对症治疗。3.物理治疗 包括体外震波、高频电场、高压氧、磁疗等，对缓解疼痛、促进骨修复有益。手术治疗多数患者会面临手术治疗，手术包括保留患者自身股骨头手术和人工髋关节置换术两大类。保留股骨头手术包括髓芯减压术、植骨术、截骨术等，适用于早期股骨头坏死体积在15%以上的，但未塌陷的患者。如果方法适当，可避免或推迟行人工关节置换术。人工关节置换术，股骨头一旦塌陷较重，出现关节功能或疼痛较重，应选择人工关节置换术。人工关节置换术对晚期股骨头坏死有肯定疗效。预防1、尽量不要长期大量饮酒。2、饮食上不吃辣椒，不过量饮酒，不吃激素类药物，注意增加钙的摄人量，食用新鲜蔬菜和水果，多晒太阳，防止负重，经常活动等对股骨头坏死均有预防作用。3、长期喝酒的人员——如商务人员，注意肝脏保护，可以使用一些中药保护肝脏，调节血脂。2020年02月27日1043
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李天宇副主任医师 固镇县人民医院 骨科 股骨头坏死，又称股骨头缺血性坏死，为常见的骨关节病之一，在大家眼中股骨头坏死被称为是“不死的癌症”，更有不少人认为这个病是十病九瘫。 一、病因 股骨头坏死的原因包括长期饮酒、激素类药物以及不明原因引发等。 酒精性股骨头坏死：长期大量的饮酒而造成酒精在体内的蓄积，导致血脂增高和肝功能的损害。血脂的升高，造成了血液粘稠度的增高，血流速度减缓，使血液凝固性改变，因而可使血管堵塞，出血或脂肪栓塞，造成骨坏死 二、激素性股骨头坏死： 长期服用或大量使用糖皮质激素，激素应用可使血液循环系统及股骨头内干细胞代谢发生障碍，进而导致股骨头坏死 三、外伤性股骨头坏死： 由于创伤引起的，创伤多见于股骨头下方的股骨颈，比如股骨颈发生骨折，尤其是错位骨折，会导致附着在股骨颈表面的动脉网发生不同程度的破坏，从而导致股骨头缺血性坏死 四、临床症状 1 、股骨头坏死的患者早期可以完全没有任何症状，所以髋关节受到过外伤、骨折、长期服用大量激素类药物的患者以及长年酗酒的人，最好每半年检查一次股骨头的核磁共振，有助于早期诊断股骨头坏死。 2 、疼痛。疼痛可为间歇性或持续性，行走活动后加重，有时为休息痛。疼痛多为针刺样、钝痛或酸痛不适等，常向腹股沟区，大腿内侧，臀后侧和膝内侧放射，并有该区麻木感。 3 、关节僵硬与活动受限。患髋关节屈伸不利、下蹲困难、不能久站、行走鸭子步。早期症状为外展、外旋活动受限明显。 4 、跛行。为进行性短缩性跛行，由于髋痛及股骨头塌陷，或晚期出现髋关节半脱位所致。早期往往出现间歇性跛行，儿童患者则更为明显。 五、如何预防 1 、注意饮食，少吃辛刺激的食物，增加补充钙的摄入量 2 、少吃或不吃激素类药物 3 、忌烟酒，改掉长期酗酒的不良习惯，清除酒精的化学毒性 4 、加强髋部自我保护意识，走路是要注意脚下，防止摔倒，特别是雨天、雪天路面湿滑。 5 、在扛、背重物时，要避免髋部扭伤，尽量不要干过重的活 六、如何治疗 非手术治疗。非手术治疗包括密切观察、避免负重及药物治疗等。 七、手术治疗。 1、髓芯减压术，可降低骨内压、减轻疼痛、改善静脉回流，有助于血管长入。 2、带血管蒂骨移植，常用带血管蒂髂骨移植，结合显微手术操作。 3、截骨术，常见的术式为经转子间截骨术，及其改良术式。 4、关节融合术，临床目前已经较少应用。 5、关节置换术。对于髋臼及股骨头均受累，出现骨关节炎表现、明显影响病人生活质量者，可考虑行全髋关节置换术2020年02月19日1204
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田明波副主任医师 郑州人民医院 骨科一病区(创伤中心） 大家好，我是郑州人民医院骨科的田医生今天呢跟大家聊一聊股骨头坏死是怎么回事儿。 呃，在平常的门诊上呢，经常会碰到很多病人来讲宽附近疼痛啊，考虑是不是得了股骨头坏死，因为很多人担心得了股骨头坏死，这是一个薄之争啊，非常麻烦。 那么骨头坏死到底是怎么回事儿呢，实际上它是股骨头一个缺血坏死的一个状态。 他的原因呢，主要有创伤性和非创伤性。 创伤性的主要是股骨颈骨折和髋关节脱位。 那么在所有的股骨颈骨折和髋关节脱位中有大约30%可能会出现骨头坏死。 那么非创伤性的呢，主要是酒精性激素性以及减压病。 呃，有统计表明了，如果一个人每周累计的饮酒量超过400毫升，那么他的股骨头坏死。 几率非常高。 如果说应用激素累计达到2000毫克以上。 那么发生股骨头坏死的几率也是非常高的。 当然，对于检验并来讲比较陌生啊，主要在于这个潜水员和喜欢潜水的这个职业或者人群中。 那么股骨头坏死呢，最常见的症状主要是髋关节的疼痛。 跛行。 以及活动障碍。 那么这种疼痛呢，可能是附睾，我们大腿前侧的这个疼痛也可能是放射到膝关节的疼痛，也可。 臀部的一些放射痛2020年02月13日1142
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吴涛主任医师 河北医科大学第三医院 骨病科 一、什么是股骨头坏死? 股骨头坏死因其主要病理系股骨头血运受阻，遭受破坏而引起的头部骨质缺血，故多称为股骨头缺血性坏死或股骨头无菌性坏死。二、为什么会得股骨头坏死? 股骨头坏死常见的原因有: 1.创伤性股骨头坏死。如外力撞击引起股骨颈骨折、髋关节脱位、髋关节扭挫伤等。 2.药物性股骨头坏死。长期服用激素类药物，导致了激素在机体内的积蓄而发病。 3.酒精性股骨头坏死。由于长期大量的饮酒而造成酒精在体内的蓄积，导致血脂增高和肝功能的损害。血脂的升高，造成了血液黏稠度的增高，血流速度减缓，使血液凝固性改变，因而可使血管堵塞，出血或脂肪栓塞，造成骨坏死。三、如何诊断股骨头坏死？ 1.症状（1）疼痛：髋部疼痛可为间歇性或持续性，行走活动后加重，有时为休息痛。疼痛多为针刺样、钝痛或酸痛不适等，常向腹股沟区，大腿内侧，臀后侧和膝内侧放射，并有该区麻木感。（2）关节僵硬与活动受限：患髋关节屈伸不利、下蹲困难、不能久站、行走鸭子步。早期症状为外展、外旋活动受限明显。（3）跛行：为进行性短缩性跛行，由于髋痛及股骨头塌陷，或晚期出现髋关节半脱位所致。早期往往出现间歇性跛行，儿童患者则更为明显。 2.影像学检查 X光、CT、MRI等影像学检查。四、股骨头坏死有什么危害? 由于股骨头坏死是一个复杂的病理过程，如早期不能得到及时有效的治疗，就会使股骨头塌陷，关节间隙变窄，最后导致骨关节炎，使患者髋关节功能障碍而致残致瘫。患者在遭受生理病痛的同时，还要遭受心理创伤的煎熬，也给家庭、单位和社会增添了沉重的负担。五、如何预防股骨头坏死? 1.小心摔跤，特别在冬季冰雪地行走时要注意防滑摔倒。 2.在体育运动之前，要充分做好髋部的准备活动、感觉身体发热、四肢灵活为度。 3.髋部受伤后应及时治疗、切不可在病伤未愈情况下,过多行走，以免反复损伤髋关节。 4.在治疗某些疾病上，特别是一些疼痛性疾病时尽量不用或少用激素类药物。若相关疾病必须应用激素时，要掌握短期适量的原则，并配合扩血管药、维生素D、钙剂等，切勿不听医嘱自作主张，滥用激素类药物。 5.不要养成长期大量饮酒的毛病。 6.对股骨颈骨折要立即就诊，通过适当的治疗，防止骨坏死，术后应定期随访，适当口服促进血运的中药和钙剂，预防股骨头缺血性的发生。 7.对职业因素如深水潜水员、高空飞行员、高压工作环境中的人员应注意劳动保护及改善工作条件，确已患病者应改变工种并及时就医。六、得了股骨头坏死怎么办? 1.保守治疗保守治疗主要适应于股骨头未变形的早期患者，其方法包括：（1）尽可能减少激素用量；（2）限制负重、卧床加牵引，髋人字石膏固定等；（3）防治骨质疏松：充分补充钙剂和维生素D，使用一些治疗骨质疏松的药物如降钙素或阿仑膦酸钠等；（4）降脂药和抗凝药：有研究报告认为，在使用激素的同时联合用他汀类药物可以预防骨坏死的发生；（5）物理疗法：主要通过热效应或机械应力，改善局部血液循环。物理疗法包括冲击波、超短波、分米波、电刺激等多种治疗方法。（6）介入治疗：介入治疗是将药物直接注入股骨头供血动脉，或插管灌注配合局部坏死区内注射促骨生长剂，以改善局部血供，促进新骨生长，修复坏死股骨头的目的；（7）高压氧治疗：通过提高血氧分压，改善骨细胞缺氧来促使股骨头修复。 2.手术治疗手术治疗方法多，是股骨头缺血性坏死治疗的主要方法。（1）髓芯减压植骨术：既清除了坏死骨又减轻了骨内压，同时提供了有限的机械支撑，适用于早期，股骨头仍未塌陷的情况；（2）全髋关节置换术：股骨头缺血性坏死的患者，病情发展到晚期，出现髋臼和股骨头严重破坏，关节功能严重障碍，就必须做全髋关节置换术。对有条件的患者建议选用陶瓷界面的髋关节,达到减少假体反应、减低磨损的目的，适用于晚期的患者。七、髋关节置换术后需要注意什么? 髋关节术后如果患肢过度外旋或内收可能发生关节脱位，正确的睡姿是两腿适当分开脚尖向上可防止脱位。术后2周可以拆线了，此时您的人工髋关节应该达到可以伸直，屈曲70度，可适当外展，拄助行器可以行走。正确的侧卧位，健侧在下，两腿间夹枕。通常关节置换4周后能够不用拐行走，您可以从事大多数日常活动。术后6个月内，您不可以蹲便坑，坐矮凳，做低软的沙发，跪姿，盘腿坐，翘二郎腿。还要注意不要过度弯腰拾物，3个月内侧卧时应健肢在下两腿间夹枕头。2019年12月08日1932
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李浪副主任医师 四川大学华西医院西藏成办分院 骨科 股骨头坏死的话分为以下几种，第一种是特发性的股骨头坏死，利用是酒精性的股骨头坏死，还有激素性的股骨头坏死，还有外伤性的股骨头坏死。 第一种，特发性的股骨头坏死的话是没有特殊原因的，他可能跟基因还遗传有很大的关系所以这种没办法预防。 第二种是酒精性的股骨头坏死呢，这种就要避免长期过量的需求。 另外就是激素性的股骨头坏死这种的话就要避免长期大量的服用激素。 还有就是外伤性的股骨头坏死就是我们发生股骨颈骨折。 呃，这种的话尽量要在年轻的时候，如果发生骨折的话就要复位固定。 呃，如果没有复位固定好的，那就要定期的观察，避免大重量的负重要控制体重，不要太胖，这样的话就可以减减少股骨头坏死的几率。2019年10月11日6408
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